BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VƯƠNG XUÂN THUỶ §¸NH GI¸ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ SáI NIÖU QU¶N 1/3 TR£N
B»NG PHÉU THUËT NéI SOI NGOμI PHóC M¹C
T¹I BÖNH VIÖN VIÖT §øC GIAI §O¹N 2007 - 2009

Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số : 60.72.07 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
TS.ĐỖ TRƯỜNG THÀNH

HÀ NỘI 2010

Lời cảm ơn! Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này,
tôi đ nhận đợc rất nhiều sự quan tâm, giúp đỡ và chỉ bảo của các thầy cô,

công trình nghiên cứu nào khác.

H Nội, ngày 19 tháng 12 năm 2010 Vơng Xuân Thuỷ

MỤC LỤC 0HĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1:
TỔNG QUAN 3
1.1. Nhắc lại giải phẫu, sinh lý niệu quản 3
1.1.1. Giải phẫu niệu quản 3
1.1.2. Sinh lý niệu quản 7
1.1.3. Sinh lý bệnh đường tiết niệu trên do sỏi niệu quản 8
1.1.4. Biểu hiện lâm sàng các biến chứng chính của sỏi niệu quản 10
1.1.5. Cơ chế tạo sỏi tiết niệu 11
1.2. Triệu chứng của bệnh sỏi niệu quản đoạn 1/3 trên 12
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng 12
1.2.2. Cận lâm sàng 13
1.3. Chẩn đoán sỏi niệu quản đoạn 1/3 trên. 15
1.3.1. Chẩn đoán xác định. 15
1.3.2. Chẩn đoán phân biệt 16
1.4. Điều trị 16
1.4.1. Nguyên tắc điều trị. 16

3.1.4. Bệnh lý phối hợp 43
3.2. Triệu chứng lâm sàng 44
3.3. Kết quả thăm khám chẩn đoán hình ảnh 45
3.3.1. Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị 45
3.3.2. Kết quả chụp niệu đồ tĩnh mạch ( UIV) 47
3.3.3. Kết quả siêu âm hệ tiết niệu 47
3.4. Các xét nghiệm cận lâm sàng 48
3.4.1. Xét nghiệm huyết học 48
3.4.2. Xét nghiệm sinh hóa máu 49
3.4.3. Xét nghiệm nước tiểu 50
3.5. Kết quả phẫu thuật 51
3.5.1. Phương pháp vô cảm 51
3.5.3. Kết quả đặt ống thông niệu quản 52
3.5.4. Phương pháp khâu niệu quản 52

3.5.5. Thời gian phẫu thuật 53
3.5.6. Thời gian rút dẫn lưu sau mổ 53
3.5.7. Số ngày nằm viện sau mổ 54
3.5.8. Tai biến trong khi phẫu thuật 54
3.5.9. Biến chứng sớm sau mổ 55
3.6. Đánh giá kết quả sau mổ 56
3.6.1. Kết quả sớm 56
3.6.2. Kết quả khám lại 57
3.7. Một số yếu tố liên quan đến kết quả PT (tai biến, biến chứng) 60
3.7.1. Các yếu tố liên quan đến tai biến 60
3.7.2. Các yếu tố đơn lẻ liên quan đến từng tai biến 63
3.7.3. Các yếu tố liên quan đến biến chứng 67
3.7.4. Những yếu tố đơn lẻ liên quan đến từng biến chứng 70
CHƯƠNG 4:
BÀN LUẬN 71

CT Scanner : Chụp cắt lớp vi tính ( Computer Tomography Scanner).
HC : Hồng cầu
NKQ : Nội khí quản
NQ : Niệu quản
NS : Nội soi
PT : Phẫu thuật
PTNS : Phẫu thuật nội soi
SPM : Sau phúc mạc
TKDD : Tràn khí dưới da
TSNCT : Tán sỏi ngoài cơ thể
TSNS : Tán sỏi nội soi
TTS : Tê tủy sống
UIV : Chụp niệu đồ tĩnh mạch (Urographie Intra Veineuse )
UPR : Ch
ụp bể thận niệu quản ngược dòng (Urétéro Pyélographie
Retrogarade) DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Phân bố tuổi giới của bệnh nhân theo nhóm 40
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân sỏi niệu quản theo địa dư 41
Bảng 3.3. Tiền sử điều trị nội khoa của bệnh nhân 41
Bảng 3.4. Tiền sử tán sỏi ngoài cơ thể 42
Bảng 3.5. Tiền sử phát hiện bệnh 42
Bảng 3.6. Các bệnh phối hợp 43
Bảng 3.7. Triệu chứng lâm sàng khi nhập viện 44
Bảng 3.8. Phân bố vị trí sỏi niệu quản so với thân đốt sống thắt lưng 45
Bảng 3.9. Kích thước sỏi NQ trên phim chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị 46

Bảng 3.39. Liên quan giữa biến chứng và kết quả xét nghiệm 68
Bảng 3.40. Liên quan giữa biến chứng với đặc điểm X quang và cách thức PT 69
Bảng 3.41. Đặt ống thông NQ liên quan đến từng biến chứng 70
Bảng 4.1. Tỷ lệ về giới so sánh với các tác giả khác 72
Bảng 4.2. Các tai biến của một số tác giả khác 83
Bảng 4.3. Các biến chứng của một số tác giả khác 83
Bảng 4.4. Tỷ lệ biến chứng rò nước tiểu của một số tác giả. 87

DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1 : Niệu quản và liên quan 5
Hình 2.1 : Các dụng cụ phẫu thuật nội soi sau phúc mạc 31
Hình 2.2 : Bóng tạo khoang sau phúc mạc bằng ngón tay găng và ống oxy 16F 322
Hình 2.3 : Mức độ giãn đài bể thận trên siêu âm. 35
Ảnh 3.1. Hình ảnh X quang 60
Ảnh 3.2. Hình ảnh NĐTM trước mổ
59
Ảnh 3.3. Hình ảnh X quang 60
Ảnh 3.4. Hình ảnh NĐTM sau mổ
59 1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi tiết niệu là một bệnh lý thường gặp với tỷ lệ bệnh vào khoảng 2 - 3%
dân số và thay đổi tuỳ theo từng vùng. Tần suất bệnh sỏi tiết niệu thay đổi theo
tuổi, giới, chủng tộc và cao hơn ở những cộng đồng sống ở vùng núi cao, sa
mạc và nhiệt đới. Ở Mỹ tỷ lệ sỏi tiết niệu ở đàn ông là 12%, phụ nữ 6%. T

chuộng vì tính hiệu quả, an toàn và tính thẫm mỹ cao. Phẫu thuật nội soi lấy
sỏi là một trong các phương pháp ít xâm lấn đã được áp dụng phổ biế
n tại
nhiều Bệnh viện trên phạm vi cả nước, và đạt được nhiều kết quả tốt. Qua đó
cũng thể hiện rõ được những lợi thế của phương pháp được xem là thay thế
cho phẫu thuật mở trong những trường hợp thất bại sau tán sỏi ngược dòng,
lấy sỏi qua da
Tại bệnh viện Việt Đức phẫu thuật nội soi lấy sỏi niệ
u quản được thực
hiện từ năm 2004. Hiện nay phẫu thuật nội soi lấy sỏi niệu quản ngoài phúc
mạc được thực hiện thường qui tại nhiều bệnh viện và dần thay thế phẫu thuật
mổ mở vì những ưu điểm vượt trội của nó. Tuy nhiên vẫn chưa có nghiên cứu
nào đánh giá đầy đủ về kết quả của phương pháp phẫu thu
ật này, do vậy
chúng tôi thực hiện đề tài : “ Đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản 1/3 trên
bằng phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc tại Bệnh viện Việt Đức giai đoạn
2007 - 2009” nhằm hai mục đích:
1. Đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản 1/3 trên bằng phẫu thuật nội
soi ngoài phúc mạc.
2. Nhận xét kỹ thuật và các yếu tố
ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật
nội soi ngoài phúc mạc trong điều trị sỏi niệu quản 1/3 trên. 3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Nhắc lại giải phẫu, sinh lý niệu quản.
1.1.1. Giải phẫu niệu quản.

Đoạn này dài khoảng 3 - 4cm. NQ phải bắt chéo động mạch chậu gốc
trên chỗ phân nhánh của động mạch chậu khoảng 1,5cm, NQ trái bắt chéo
động mạch chậu gốc dưới chỗ phân nhánh khoảng 1,5cm.
Cả hai NQ khi bắt chéo động mạch đều cách đường gi
ữa khoảng
4,5cm. Nơi bắt chéo có thể làm mốc để tìm NQ khi phẫu thuật [31], [46].
Niệu quản đoạn này nằm ngay SPM, dính vào mặt SPM, nên khi đẩy
phúc mạc thường đẩy theo NQ, qua phúc mạc, NQ liên quan với đại tràng.
Phẫu thuật bóc tách, giải phóng hay rạch mở NQ đoạn này, đặc biệt khi
NQ bị viêm dính, dễ gây tổn thương động mạch chậu. Ngoài ra có thể tổn
thương đại tràng
* Niệu quản đoạn chậu hông:
Đoạn này dài khoảng 12 - 14cm. NQ nằm sát vào thành bên chậu hông
và chia làm hai khúc liên quan, sự liên quan có khác nhau ở nam và nữ:
+ Khúc thành: NQ chạy dọc theo động mạch chậu trong và liên quan
với mặt bên trực tràng.
+ Khúc tạng:
Ở nam giới, NQ chạy vào mặt trước trực tràng, lách vào giữa bàng
quang và túi tinh. NQ bắt chéo ống dẫn tinh ở phía sau. Ngoài ra còn hệ thống
mạch máu tiểu khung rất phong phú.
Ở nữ giới, NQ sau khi rời thành bụng thì chui vào đáy dây chằng rộng
bắt chéo động mạch tử cung, cách cổ tử cung 15mm, r
ồi đi tới mặt bên âm
đạo để chạy ra phía trước âm đạo và sau bàng quang [31], [46].

5
Phẫu thuật NQ đoạn này còn gặp nhiều khó khăn do NQ nằm sâu trong
hố chậu lại liên quan chặt chẽ với nhiều mạch máu và các tạng sinh dục nên
dễ gây tổn thương các tạng và mạch máu khi bóc tách trong phẫu thuật.
* Niệu quản đoạn bàng quang:

1.1.1.3. Mạch máu niệu quản
Mạch máu nuôi NQ có ý ngh
ĩa rất quan trọng đối với phẫu thuật, vì
thiếu máu nuôi dưỡng là nguyên nhân chính gây hoại tử sau phẫu thuật. NQ
được cung cấp máu bởi nhiều nguồn khác nhau, xuất phát từ động mạch chủ
hoặc các nhánh của nó để tạo nên sự cấp máu hoàn chỉnh dọc theo NQ [31],
[46], [92].
Động mạch: NQ được cung cấp bởi nhiều nguồn, đoạn trên được nuôi
bởi các động mạch tách từ động mạch thận, các nhánh củ
a động mạch chủ,
đoạn dưới được nuôi bởi các nhánh của động mạch trực tràng giữa, động
mạch tử cung, động mạch bàng quang, động mạch chậu.
Tĩnh mạch: Hệ thống tĩnh mạch đổ vào tĩnh mạc chậu, tĩnh mạch bàng
quang ở dưới và tĩnh mạch thận ở trên.
Mạch máu NQ tạo thành một mạng lưới liên tục chạy dọc NQ. Phẫu
thuật làm tổn thương lớp thanh mạc quá dài gây tổn thương mạch máu nuôi
dưỡng dễ làm hoại tử NQ. Ngược lại có thể di chuyển NQ một đoạn khá dài
mà không sợ làm NQ thiếu máu nuôi dưỡng, nếu không làm tổn thương lớp
thanh mạc.
1.1.1.4. Mạch bạch huyết
Niệu quản có hệ thống mạch bạch huyết rất phát triển, nối tiếp với hệ
thống bạch mạch của bàng quang và th
ận.

7
1.1.1.5. Thần kinh [2], [49]
Thần kinh của NQ xuất phát từ đám rối hạ vị – bàng quang. Các sợi
phụ đến tuỷ sống qua hạch D10, D11 và sợi thần kinh của đốt sống L1.
1.1.1.6. Ứng dụng đặc điểm giải phẫu niệu quản trong phẫu thuật.
- Cơ thắt lưng chậu là mốc quan trọng cần phải xác định ngay khi tìm

thận xuống NQ, đoạn tiếp nối bể thận

NQ đóng lại, sóng nhu động đẩy giọt
nước tiểu đi nhưng luôn tạo ra một đoạn lòng NQ khép lại ở phía trước để
ngăn cản nước tiểu trào ngược lại và cứ thế một nhu động khác đưa tiếp giọt
nước tiểu khác xuống dưới.
1.1.3. Sinh lý bệnh đường tiết niệu trên do sỏi niệu quản
Sỏi đường tiết niệu nói chung đều gây biến đổ
i cấu trúc, sinh lý thận và NQ do:
- Tắc nghẽn và ứ đọng
- Nhiễm khuẩn
Các tác động này phối hợp với nhau tạo thành một vòng xoắn bệnh lý
phức tạp. Nếu chưa lấy được sỏi thì không thể giải quyết được những mắt
xích của vòng xoắn và thận càng ngày càng bị tổn thương dẫn đến mất chức
năng. Sơ đồ 1.1 theo Lê Ngọc Từ, [47], [63].

Sơ đồ 1.1. Vòng xoắn bệnh lý của sỏi niệu quản
* Thay đổi chức năng thận:
Tắc nghẽn NQ do sỏi trước tiên gây tăng áp lực trong lòng NQ, bên
trong bể thận rồi lan truyền đến ống thận. Cụ thể sỏi NQ gây tắc đường tiết
niệu sẽ làm thay đổi lớn về chức năng sinh lý của thận, qua nghiên cứu người

thận bị tổn thương và huỷ hoại, chức năng thận bị suy giảm.
Meriel và Galinier đã đo tuần hoàn thận bằng đồng vị phóng xạ, Krypton (1985)
sau khi làm giảm tuần hoàn qua thận cũng đã thấy chức năng thận giảm.
*Ảnh hưởng đến chức năng niệu quản
Gree và Kiviat (1975) quan sát thấy sau 03 ngày NQ bị
tắc, lớp cơ của
NQ phì đại và nhẽo ra. Nếu sỏi vẫn tiếp tục nằm tại vị trí cũ và tiếp tục tắc 02
tuần nữa thì có sự lắng đọng tổ chức liên kết giữa các bó cơ. Và rõ rệt vào
tuần thứ 08, Westbusg (1974) lưu ý sự hiện diện của nhiễm khuẩn làm suy

10
giảm nhanh thêm chức năng của NQ. Nhiễm khuẩn gây viêm bể thận, ứ mủ
thận gây nên phá huỷ thận [18], [19], [40], [43], [62].
Schweizer (1973) và một số tác giả khác [18], [40] nghiên cứu đã đưa
ra kết luận: Chức năng thận, NQ tổn thương sớm. Muốn ngăn ngừa tổn
thương cần phải lấy sỏi sớm trước khi có nhiễm khuẩn.
1.1.4. Biểu hiện lâm sàng các biến chứng chính của sỏi niệu quả
n.
1.1.4.1. Thận to do ứ nước hoặc ứ mủ
Là biến chứng hay gặp, thận to có thể 1 bên hoặc 2 bên do sỏi ở 1 hoặc
2 bên. Theo Vanegas và Pautass có 79/171 trường hợp (46,19%) có thận to.
Cass A.S nghiên cứu có 49 bệnh nhân trong một báo cáo có thận to do sỏi NQ
đã được điều trị cấp bằng tán sỏi. Lê Văn Vệ (1995) [48] thì có 38,62% thận to.
1.1.4.2. Vô niệu và thiểu niệu
Là một biến chứng rất nặng, cần được xử trí cấp cứu g
ặp trong thận độc
nhất hoặc sỏi hai bên NQ. Humburger chỉ gọi là vô niệu khi lượng nước tiểu ít
hơn 100ml/24h và kéo dài ít nhất 4 ngày. Hiện nay, các tác giả hầu hết quan
niệm: Khi lượng nước tiểu ≤ 20ml/1h là vô niệu [20], [25], [40]. Do đặt vấn đề
sớm như vậy nên nhiều BN được điều trị sớm và được cứu sống. Nguyễn Thành

Boyce (1956) đề xuất thuyết “khuôn mẫu”: Chất Muprotein,
Polysaccharite toan dễ kết hợp với canxi niệu tạo thành những hỗn hợp không
tan làm khởi điểm sự kết sỏi. Chất Polysaccharite thuộc loại keo che chở,
ngăn cả
n kết tinh sỏi thì cũng có những Muprotein toan thuộc loại làm hạt
nhân cho sự kết tinh các tinh thể có trong nước tiểu tạo sỏi axit uric [43], [62].
Vermeulen (1996) nêu lý thuyết “kết tinh do tăng tiết”: Khi nước tiểu ở
trong trạng thái bão hoà thì các tinh thể tự chúng sẽ kết tinh lại thành sỏi mà
không cần đến khuân đúc hay một dị vật khác
Ngoài ra một số tác giả đưa ra giả thuyết “các chất ức chế kết tinh”:
Nước tiểu có khả n
ăng hoà tan các tinh thể cao hơn mức bình thường và nước
tiểu thường ở trong trạng thái bão hoà ở mức độ khác nhau. Sở dĩ mắc bệnh

12
sỏi là vì thiếu các chất ức chế sự kết tinh các tinh thể như: Pyrophotphat,
Xitrat, Muplysaccharite, Magie Trên thực tế, các thuyết này bổ xung cho
nhau, như các thí nghiệm về tinh thể học đã chứng minh.
1.2. Triệu chứng của bệnh sỏi niệu quản đoạn 1/3 trên.
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng.
1.2.1.1. Triệu chứng cơ năng.
- Cơn đau quặn thận: Cơn đau này thường rất điển hình, do sỏi thường
bít tắc trong NQ gây thắt NQ. Đau thành từng cơn dữ dội vùng thắt lưng vài
phút, có khi hàng giờ, đau lan từ hố thận, lan theo đường đi NQ xuống hố
chậu và bộ phận sinh dục ngoài.
- Đau âm ỉ vùng thắt lưng: Khi có hiện tượng ứ đọng ở NQ, hoặc khi
lao động nặng hay di chuyển nhiều. Bệnh nhân có cảm giác nặng, căng tức
vùng thắt lưng, khi đau có thể nôn hay chướng bụng
Đ
ái ra máu: Có thể đái máu vi thể hay đại thể

1.2.2.2. Siêu âm đường tiết niệu.
Cho thấy sự ứ nướ
c của thận và đoạn NQ trên sỏi, độ dày mỏng của
nhu mô thận. Siêu âm có thể thấy sỏi NQ nếu vị trí sỏi ở đoạn NQ cao và
không bị hơi trong ruột che khuất.
Siêu âm là phương pháp an toàn và không xâm lấn, có thể cho thấy
những bệnh lý đi kèm ở thận, bàng quang. Tuy nhiên, đối với sỏi niệu, siêu
âm có tính chất định hướng nhiều hơn vì không cho biết được vị trí của sỏi và
chức năng th
ận, đôi khi chẩn đoán không chính xác và nhầm lẫn với nhiều
hình ảnh cản quang khác không phải sỏi. 14
1.2.2.3. Chụp X quang hệ niệu không chuẩn bị.
Cần thụt tháo trước khi chụp để trong ruột không còn phân, cần thụt
tháo 4 - 5 giờ trước khi chụp để tránh hơi còn trong lòng ruột, sỏi không bị
che khuất.
Chụp X quang hệ niệu không chuẩn bị cho phép xác định sự hiện diện
của sỏi NQ, vị trí và kích thước đồng thời cho phép xác định sỏi ở các vị trí
khác của đường tiết niệu. Tuy nhiên Chụp X quang hệ ni
ệu không chuẩn bị
không phát hiện được sỏi không cản quang và không cho biết được chức năng
bài tiết và lưu thông của NQ.
1.2.2.4. Chụp niệu đồ tĩnh mạch (Urographie Intra Veineuse - UIV).
Rất cần trong trường hợp sỏi niệu, nhất là các trường hợp cần can thiệp
phẫu thuật. UIV cho biết 2 điểm rất cơ bản :
- Hình thể của đài bể thận và NQ, nhờ đó có thể biết chính xác vị
trí
của sỏi trong đường tiết niệu, mức độ giãn của đài bể thận.