1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hẹp niệu quản được đặc trưng bởi sự thu hẹp của lòng niệu quản, gây
cản trở chức năng dẫn lưu nước tiểu từ thận xuống bàng quang.
Hẹp niệu quản có thể do nguyên phát hoặc thứ phát sau các phẫu thuật,
do sỏi hoặc do bệnh lý của bản thân niệu quản như u niệu quản, lao tiết niệu
và gặp sau điều trị tia xạ [1],[2]. Hẹp niệu quản thứ phát sau phẫu thuật là một
biến chứng thường gặp do các phẫu thuật trên niệu quản, các phẫu thuật trong
ổ bụng, sau phúc mạc và phẫu thuật sản phụ khoa (PTSPK). Theo Đỗ Trường
Thành (2012) trong các trường hợp hẹp niệu quản sau phẫu thuật vùng chậu
có 75% là do PTSPK, sau đó là phẫu thuật sỏi niệu quản (17,33%) và các
phẫu thuật ghép thận [3]. Hiện nay PTSPK và phẫu thuật nội soi ổ bụng được
áp dụng rộng rãi ở các cơ sở khám chữa bệnh, mặt khác trình độ kỹ thuật ở
các tuyến điều trị chưa đồng đều dẫn đến tai biến tiết niệu có xu hướng ngày
càng gia tăng [4].
Tỷ lệ chẩn đoán sớm hẹp niệu quản sau phẫu thuật là rất thấp. Theo
Bennani (1994) [5] và Neumann (1991) [6] thì ngoài những trường hợp thiểu
niệu, vô niệu và rò nước tiểu được chẩn đoán sớm, các tổn thương còn lại đều
chẩn đoán ở giai đoạn muộn sau 1 đến 2 tháng, thậm chí sau 10 năm. Theo Lê
Ngọc Từ trong giai đoạn 1996 - 2001, tất cả 22 bệnh nhân (BN) tổn thương niệu
quản do phẫu thuật sản phụ khoa được điều trị tạo hình cắm lại niệu quản vào
bàng quang tại bệnh viện Việt Đức đều được chẩn đoán ở giai đoạn muộn với
biểu hiện thận to, niệu quản giãn, chức năng thận suy giảm [7].
Điều trị hẹp niệu quản mục đích nhằm giải quyết chỗ hẹp, tái lập lưu
thông dòng nước tiểu để ngăn ngừa các biến chứng giúp bảo tồn chức năng
thận. Hiện nay có nhiều phương pháp điều trị hẹp niệu quản như: nong niệu
quản bằng bóng qua nội soi, nội soi cắt tổ chức xơ hẹp, cắt đoạn - nối niệu
1.1.1. Giải phẫu niệu quản [10],[11],[12]
1.1.1.1. Hình thể chung
Niệu quản (NQ) là ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang
(BQ) dài khoảng 25 - 28cm. Đường kính ngoài của NQ khoảng 4 - 5mm,
trong lòng rộng 2 - 3mm. NQ nằm sau phúc mạc, ép vào thành bụng sau và đi
thẳng xuống eo trên, sau khi bắt chéo động mạch chậu thì chạy vào chậu hông
rồi chếch ra trước để đổ vào bàng quang. Theo chiều dài NQ có 4 chỗ hẹp
sinh lý, chỗ nối tiếp bể thận - niệu quản 2mm, chỗ NQ bắt chéo động mạch
chậu 4mm, đoạn NQ qua thành BQ và cuối cùng là lỗ NQ 3 - 4mm.
Hình 1.1. Niệu quản và các vị trí hẹp [13]
4
1.1.1.2. Liên quan của niệu quản
Niệu quản được chia thành 4 đoạn:
- Đoạn thắt lưng:
Dài 9 - 11cm nằm trước cơ thắt lưng chậu và nhánh thần kinh sinh dục
đùi của đám rối thắt lưng. Phía trong bên trái là động mạch chủ bụng, bên
phải là tĩnh mạch chủ dưới. NQ nằm sau phúc mạc và cùng đi song song
xuống hố chậu với tĩnh mạch sinh dục. Qua phúc mạc NQ liên quan với đại
tràng ở phía trước.
- Đoạn chậu: dài 3 - 4cm có liên quan:
+ Với động mạch chậu: ở bên trái NQ bắt chéo động mạch chậu gốc trên
chỗ phân nhánh 1,5cm, bên phải NQ bắt chéo động mạch chậu ngoài dưới chỗ
phân nhánh 1,5cm. Động mạch chậu gốc là mốc để tìm NQ.
+ Liên quan với phúc mạc: niệu quản nằm sát sau phúc mạc dính vào
mặt sau phúc mạc nên khi đẩy phúc mạc thường đẩy theo cả NQ, đó là một
điểm quan trọng nên nhớ. Bên trong phúc mạc là đại tràng (bên phải là manh
tràng, bên trái là đại tràng sigma). Bên trái có tĩnh mạch mạc treo tràng dưới
6
Trên lâm sàng chia NQ thành ba đoạn: 1/3 trên (từ chỗ nối bể thận - NQ
đến mào chậu), 1/3 giữa (từ mào chậu đến eo chậu bé), 1/3 dưới (phần còn
lại). Đây là cách phân chia hữu ích trên lâm sàng thuận lợi cho việc lựa chọn
các phương pháp mổ và đường mổ [16].
1.1.1.3. Mạch máu và thần kinh của niệu quản.
- Động mạch: NQ được cấp máu từ nhiều nguồn khác nhau gồm 5 động
mạch nhưng có thể thay đổi từ 3 - 9 động mạch [14],[15],[17].
+ Ở 1/3 trên niệu quản được cấp máu bởi nhánh xuất phát từ động mạch
chủ bụng, động mạch thận hoặc động mạch tuyến thượng thận.
+ Ở 1/3 giữa niệu quản được cấp máu bởi nhánh tách ra từ động mạch
chủ bụng, động mạch chậu gốc, động mạch chậu trong hoặc động mạch
sinh dục.
+ Ở 1/3 dưới NQ được cấp máu bởi nhánh tách ra từ động mạch BQ
trên và dưới, động mạch chậu trong, động mạch chậu ngoài, động mạch
thượng vị dưới, động mạch tử cung bịt, động mạch trực tràng giữa hoặc từ
động mạch thẹn trong.
Các động mạch chia nhánh và tạo thành các vòng nối dày đặc quanh
niệu quản cách thân NQ từ 5 - 21mm. Các vòng nối chia thành 3 vòng: vòng
nối ở 1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3 dưới niệu quản [18].
- Tĩnh mạch: Các tĩnh mạch cũng phong phú như động mạch và đi từ
NQ đổ về tĩnh mạch quanh bàng quang, tĩnh mạch chậu ở dưới hoặc tĩnh
mạch thận ở trên.
- Bạch huyết: ở 1/3 trên đổ vào hạch thắt lưng, 1/3 giữa đổ vào hạch
chậu gốc và hạ vị, 1/3 dưới đổ vào các hạch hạ vị bàng quang. Sự phong phú
về hệ bạch mạch cũng tạo điều kiện thuận lợi cho nhiễm khuẩn từ các tạng lân
cận vào NQ.
- Thần kinh: NQ được chi phối bởi những nhánh của thần kinh thận,
dây bàng quang dưới, dây hạ vị, dây tinh, dây mạc treo tràng dưới và đám rối
âm đạo. NQ hoạt động tự động là nhờ một số tế bào đặc biệt nằm trong vùng
xuống NQ và chuyển xuống bàng quang với áp lực 25cm H 2O. Ngày nay các
nghiên cứu đã chứng minh là NQ hoạt động như một máy tạo nhịp. Ngay sau
khi nước tiểu được đẩy từ bể thận xuống NQ, đoạn tiếp nối bể thận niệu quản
đóng lại, sóng nhu động đẩy giọt nước tiểu đi nhưng luôn tạo ra một đoạn
lòng NQ khép lại ở phía trước để ngăn cản nước tiểu trào ngược lại và cứ như
thế một nhu động khác đưa tiếp giọt nước tiểu khác xuống dưới.
Hình 1.5. Sự di chuyển của giọt nước tiểu [19]
A. Giọt nước tiểu di chuyển bình thường.
B. Giọt nước tiểu liền nhau.
C. Giọt nước tiểu gần liên tục khi lợi tiểu.
- Co bóp của NQ là động lực đẩy nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang,
đồng thời có tác dụng chống trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên thận. Áp
10
lực bên trong NQ lúc co bóp chênh lệch nhau khá rõ từ 20 - 30cm H2O ở đoạn
chậu hông.
- Sự hoạt động nhịp nhàng di chuyển nước tiểu trong từng đoạn NQ là
nhờ sự vận động của hệ thống cơ thắt và các thớ cơ tạo thành ống NQ. Hoạt
động co bóp này phụ thuộc vào sự bài tiết của thận và áp lực trong bàng
quang. Tần số co bóp của bể thận có thể tăng gấp 2 - 3 lần khi di chuyển từ
đài bể thận xuống NQ nhưng nhịp độ co bóp của NQ vẫn giữ nguyên. Riêng
thể tích giọt nước tiểu thì ngay sau khi tần số co bóp tăng khối lượng giọt
nước tiểu cũng sẽ tăng lên và như vậy mỗi nhu động co bóp sẽ có thêm một
lượng nước tiểu trong khi tốc độ di chuyển không thay đổi. Các giọt nước tiểu
sẽ dài hơn, rộng hơn nhưng vẫn cách nhau và giữ cho không có hiện tượng
trào ngược. Sự hoạt động này còn phụ thuộc vào điều kiện BQ đầy nước tiểu
hay rỗng cũng như trên đường tiết niệu có bị cản trở hay không.
1.2. SINH LÝ BỆNH, NGUYÊN NHÂN GÂY HẸP NIỆU QUẢN SAU
chức năng.
1.2.2. Nguyên nhân và biện pháp phòng ngừa tổn thương niệu quản trong
phẫu thuật
1.2.2.1. Nguyên nhân
- Tác nhân trực tiếp [15],[24],[25]:
Những tổn thương trực tiếp của NQ thường gặp trong các phẫu thuật
như niệu quản bị khâu thắt một phần hay toàn bộ trong khi cầm máu, bị cắt
rời hay mất đoạn cùng tổ chức bị bệnh, bị thủng, hoại tử do đốt điện. Các tổn
thương này thường do tai biến trong phẫu thuật sản phụ khoa, phẫu thuật tiết
niệu, phẫu thuật vùng tiểu khung và phẫu thuật nội soi.
- Phẫu thuật lấy sỏi:
12
Khi niệu quản bị tổn thương, tại vị trí tổn thương các nguyên bào sợi
(fibroplast) lắng đọng tạo lên quá trình liền sẹo vết thương, cuối cùng dẫn đến
hẹp. Khi có rò nước tiểu nhất là có kèm theo nhiễm khuẩn sự tiến triển mô xơ
càng tăng gây hẹp NQ. Kích thước sỏi, thời gian dính chặt viên sỏi vào thành
NQ, tổn thương các lớp thành NQ, nhiễm khuẩn là những yếu tố gây xơ hóa
làm hẹp NQ.
Đường mổ NQ theo Gilvernet nên sử dụng đường rạch dọc trên sỏi để
tránh gây hẹp. Chất liệu chỉ, cỡ chỉ và phương pháp khâu cũng ảnh hưởng đến
sự liền sẹo vết mổ. Trong trường hợp khâu để rò nước tiểu gây nên tổ chức xơ
hóa quanh NQ, thành NQ bị co kéo dẫn đến hẹp.
Sự phẫu tích niệu quản dài, kéo mạnh làm tổn thương mạch nuôi dưỡng
NQ, vị trí mở NQ trùng với vị trí mở NQ lần mổ trước làm giảm sự liền sẹo
mà hình thành tổ chức xơ gây hẹp thứ phát [26],[27].
- Phẫu thuật sản phụ khoa:
Trong mổ lấy thai rạch ngang đoạn dưới, đường rạch có thể bị xé, phẫu
trường nhiều dịch và máu khó quan sát, NQ có thể bị khâu thắt khi khâu cầm
Đặt ống thông niệu quản dự phòng: đối với các phẫu thuật cắt tử cung
nội soi cần đặt ống thông niệu quản trước qua soi bàng quang [14],[28],[29].
Dự phòng trong mổ: Trước tiên phải tìm và xác định rõ niệu quản, nếu
cần phải phẫu tích bộc lộ niệu quản. Không nên cặp cắt quá nhiều, không đốt
điện cầm máu nhiều gần niệu quản. Khi kết thúc cuộc mổ phải kiểm tra và đặt
lại niệu quản tránh bị gập góc [30].
14
1.3. CHẨN ĐOÁN HẸP NIỆU QUẢN SAU PHẪU THUẬT
1.3.1. Chẩn đoán sớm sau mổ (24 giờ đầu)
- Thiểu niệu, vô niệu sau phẫu thuật: khi bệnh nhân đái số lượng nước
tiểu ít hơn 100 ml/24 giờ là vô niệu và dưới 400 ml/24 giờ là thiểu niệu [31].
Thiểu niệu, vô niệu là triệu chứng giúp chẩn đoán sớm tổn thương niệu quản
sau mổ, thường gặp ở bệnh nhân bị tổn thương cả 2 bên NQ hoặc khi tổn
thương NQ 1 bên và thận bên đối diện chức năng suy giảm.
- Xét nghiệm: ure máu tăng, creatinin máu tăng cao.
- Soi bàng quang với nghiệm pháp màu indigo carmin 6% dùng 10 - 20ml
tiêm tĩnh mạch. Theo dõi phụt chất màu hay không phụt chất màu để xác định
bên niệu quản bị buộc thắt hoặc chất màu tràn ra qua ống dẫn lưu.
1.3.2. Chẩn đoán muộn sau mổ (sau 24 giờ)
1.3.2.1. Triệu chứng lâm sàng
- Đau thắt lưng: thường gặp ở những bệnh nhân tổn thương chít tắc và
hẹp niệu quản làm tăng nhu động. Bệnh nhân thấy đau tức vùng mạn sườn
thắt lưng, đau âm ỉ và tăng khi có sốt kèm theo, ít khi đau dữ dội như cơn đau
do sỏi đường tiết niệu. Đau là triệu chứng thường gặp nhất, là dấu hiệu gợi ý
để chẩn đoán tổn thương NQ sau các phẫu thuật nhất là ở vùng tiểu khung.
- Sốt 38 - 390C kèm theo rét run, sốt kéo dài điều trị kháng sinh không kết
quả. Sốt biểu hiện tình trạng nhiễm khuẩn, đôi khi có đái đục kèm theo.
- Thận to: gặp trong những trường hợp tổn thương gây bít tắc niệu quản
tổn thương. Chụp NQBTND cho biết vị trí niệu quản hẹp, tình trạng lưu
thông của đoạn niệu quản dưới chỗ tổn thương. Đồng thời loại trừ được
những trường hợp nghi ngờ tổn thương NQ do nguyên nhân khác như sỏi, u.
16
- Chụp cắt lớp vi tính (CLVT):
Ngày nay, chụp CLVT được áp dụng khá phổ biến và mang lại lợi ích
lớn. Nguyên lý là một nguồn phát tia X chuyển động quét những lớp cắt
ngang ở những độ khác nhau. Các tia X khi đi qua vùng cơ thể định chụp
được thu vào đầu ghi và được máy tính phân tích xử lý trên cơ sở tỷ trọng tổ
chức và biến đổi thành hình ảnh, do đó giúp ta phân biệt được các thành phần
khác nhau của tổ chức trong cơ thể [32].
Chẩn đoán dựa vào đậm độ trên hình cắt lớp vi tính. Tổ chức nào tỷ
trọng lớn trên hình ảnh CLVT sẽ có hình sáng, tổ chức tỷ trọng thấp trên hình
ảnh CLVT có hình tối. Đơn vị đo đậm độ là Hounsfield.
Chụp CLVT áp dụng trong những trường hợp thận giảm chức năng mà
qua chụp NĐTM, siêu âm, chụp NQBTND chưa đánh giá được tổn thương.
Chụp CLVT giúp chẩn đoán tổn thương, vị trí tổn thương, tình trạng đài bể
thận, nhu mô thận và chức năng thận, đồng thời có thể phát hiện các khối u
sau phúc mạc, u tiểu khung chèn ép niệu quản để chẩn đoán phân biệt theo
tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân.
Những năm gần đây chụp CLVT 64 dãy đã được ứng dụng rộng rãi, là
một trong những phương tiện cận lâm sàng rất có giá trị trong chẩn đoán xác
định, chẩn đoán phân biệt và phát hiện các tổn thương phối hợp.
- Chụp xạ hình thận:
Nguyên lý: dùng chất đồng vị phóng xạ (hippuran) tiêm vào tĩnh
mạch sau đó dùng đầu ghi để ghi lại sự phân bổ và tập trung của các chất
này ở thận [32].
Hình ảnh ghi lại để chẩn đoán có thể là biểu đồ đường cong hoặc nhấp
- Tổn thương 2 bên, tổn thương đơn thuần hoặc phối hợp.
- Tình trạng thận bên có niệu quản hẹp.
- Tình trạng nhiễm khuẩn.
18
1.4.1. Gỡ dính - đặt ống thông niệu quản
Gỡ dính - đặt ống thông niệu quản chỉ định ở bệnh nhân niệu quản bị
chít hẹp do gập góc hoặc bị buộc thắt được phát hiện sớm, sau khi gỡ dính
hoặc cắt chỉ, tổ chức niệu quản hồng trở lại, có nhu động sẽ kết hợp đặt ống
thông niệu quản[11],[20],[34].
1.4.2. Phẫu thuật tạo hình niệu quản [11],[15],[25], [35]
1.4.2.1. Phương pháp tạo hình niệu quản nối tận - tận
- Chỉ định:
+ Phẫu thuật nội soi điều trị hẹp NQ thất bại.
+ Hẹp NQ hoàn toàn.
- Áp dụng trong những tổn thương chít hẹp hoàn toàn, lỗ rò NQ xơ hoá,
niệu quản bị cắt ngang hoặc bị mất một đoạn ngắn (đoạn cắt bỏ không quá
2cm) [15],[16],[25].
Cần giải phóng 2 đầu NQ đảm bảo miệng nối không bị căng, nhưng không
được bóc trần một đoạn NQ dài quá 2cm, có thể kết hợp hạ thận [26],[36].
- Tuỳ vị trí tổn thương của niệu quản mà có đường rạch da khác nhau:
+ Tổn thương 1/3 dưới đường rạch da là đường trắng giữa dưới rốn,
đường chéo hố chậu hay đường Pfannenstiel, bóc tách vào mặt sau của xương
mu, để vào mặt trước của bàng quang và sang hai bên. Nhận thấy NQ bắt
chéo phía trước bó mạch chậu và nằm dính vào phúc mạc sau. Cắt nối tận tận chỉ tiến hành khi đoạn niệu quản còn lại phía bàng quang dài từ 5cm trở
lên, còn lại dưới 5cm thì tốt nhất là cắm lại niệu quản vào bàng quang [37].
+ Tổn thương 1/3 giữa niệu quản đường rạch da là đường bờ ngoài cơ
thẳng to ngang rốn, cuối đường mổ lượn vào trong. Phương pháp khâu, loại
và chất liệu sử dụng ống thông niệu quản là những yếu tố quan trọng.
khi bàng quang co bóp. Theo các tác giả trước đây sau khi phẫu thuật cắm
niệu quản vào bàng quang và theo dõi kết quả lâu dài thường hay gặp chít hẹp
miệng nối và trào ngược bàng quang - niệu quản, đây là hai nguyên nhân dẫn
tới thất bại của tạo hình CNQVBQ. Từ những năm 1950 đến nay có nhiều tác
giả đã phẫu thuật thành công chống trào ngược bàng quang - niệu quản như:
Hutch (1952), Bischoff (1957), Politano - Leadbetter (1958), Paquin (1959),
Gil - Verrnet (1961), Lich - Grégoire (1961).
- Chỉ định CNQVBQ đối với những tổn thương niệu quản sát bàng quang.
- Các phương pháp chia làm 2 loại: không mở bàng quang (Phương
pháp của Lich - Grégoire), mở qua bàng quang (Phương pháp của Bischoff,
Politano - Leadbetter, Hutch).
- Rạch da đường trắng giữa dưới rốn, đường trắng bên kéo xuống dưới
vào giữa (đường Jalaguier) hoặc đường Pfannenstiel vào mặt trước bàng
quang. Sau khi tìm thấy đoạn tổn thương thì cắt niệu quản sát chỗ tổn thương,
đầu dưới được thắt lại, lấy đầu trên để cắm lại vào bàng quang. Nếu miệng
nối niệu quản bàng quang căng thì cố định thành bên bàng quang vào cơ đái
chậu. Cắm niệu quản vào bàng quang với kỹ thuật chống trào ngược gồm:
+ Phương pháp không mở bàng quang (Phẫu thuật Lich - Grégoire):
Lich và cộng sự (1961) đã mô tả phương pháp nối niệu quản bên ngoài
bàng quang. Grégore và cộng sự (1964) đã chỉnh sửa sự chống trào ngược
nước tiểu từ BQ vào NQ bằng cách tạo thêm đường hầm giống như valve.
21
Rạch thanh cơ bàng quang mặt sau theo cơ hướng từ đáy tới cổ bàng
quang dài 3 - 4cm. Đầu dưới của đường rạch càng gần lỗ niệu quản cũ càng tốt.
Mở niêm mạc bàng quang 4 - 6mm cuối đường mở thanh cơ phía cổ bàng
quang, đây là vị trí khâu niệu quản với niêm mạc.
Khâu nối đầu vát của niệu quản với niêm mạc bàng quang bằng chỉ
vicryl 5.0. Khâu vắt nửa chu vi phía trước, đặt ống thông niệu quản 2 đầu chữ
c. Luồn pince từ trong bàng quang ra ngoài BQ để kéo niệu quản vào trong.
d. Kéo niệu quản qua đường hầm dưới niêm mạc xuống lỗ NQ cũ để khâu vào
niêm mạc xung quanh.
1.4.2.3. Phương pháp tạo hình niệu quản bằng quai ruột biệt lập
23
Tạo hình niệu quản bằng quai ruột biệt lập: áp dụng với trường hợp tổn
thương mất một đoạn niệu quản trên 3cm [33],[36],[44].
Torroni Foggi (1888) và Finger (1894) là những người đầu tiên đề xuất
việc dùng quai ruột thay thế niệu quản. Chocmaker (1906) thực nghiệm thành
công trên chó. Inder (1970) thành công dùng quai ruột làm hẹp lại thay thế
niệu quản trên chó. Năm 1906 Melaikoff lần đầu tiên dùng hồi tràng thay thế
niệu quản ở người. Năm 1943 Brisgard dùng ruột thay thế niệu quản ở người.
Ở Việt Nam, 1962 Nguyễn Trinh Cơ dùng hồi tràng thay thế niệu quản.
Nguyễn Bửu Triều, Lê Ngọc Từ (1995) dùng quai hồi tràng làm hẹp lại để
thay thế niệu quản. Nguyễn Tăng Miên (1990) đã tái tạo niệu quản bằng ruột
thừa [45]. Chỉ định của phương pháp này được áp dụng cho những trường
hợp thiếu đoạn dài niệu quản [18],[36],[44],[46].
1.4.2.4. Phương pháp dùng tổ chức bàng quang tạo ống NQ của BoariKuss [33],[36],[44]
Thực nghiệm tiến hành thành công tạo ống niệu quản từ tổ chức bàng
quang trên chó bởi Boari (1894).
Ockerlad (1947) ghi nhận thành công trên bệnh nhân thiếu 10cm NQ.
Ngày nay phương pháp này đã được áp dụng phổ biến để thay thế đoạn NQ
chậu dưới 6cm. Phẫu thuật này chỉ thực hiện khi BQ không teo, chất lượng BQ
còn tốt, không có viêm xơ quanh BQ. Vạt BQ thường được lấy ở mặt sau bên
rộng tối thiểu 4cm, đỉnh 3cm, chiều dài của ống tuỳ thuộc vào đoạn NQ thiếu.
Khâu phục hồi thành BQ bằng chỉ catgut chromic 2.0 hoặc vicryl 2.0 mũi rời.
Cắm NQ với ống BQ bằng đường hầm dưới niêm mạc chống trào ngược, đặt
ống thông NQ cỡ 8Ch và đưa ra ngoài cùng dẫn lưu BQ và rút sau 10 - 14
niệu quản qua bàng quang ra ngoài thành bụng rút sau 2 tuần, dẫn lưu cạnh
thành bàng quang rút sau 5 ngày nếu khô [46],[47],[48].
1.4.2.6. Phẫu thuật nội soi phục hồi tổn thương niệu quản sau mổ [49]
- Được Ramalingam và cộng sự sử dụng cắm niệu quản vào bàng quang
theo phương pháp Lich - Grégoire (2/2006).
- Tư thế BN nghiêng 45o sang bên đối diện.
- Vị trí đặt trocar: 3 vị trí.
+ Vị trí dưới rốn: trocar 10mm.
+ Vị trí trên khớp mu: trocar 5mm.
+ Vị trí điểm Macburney đối với phẫu thuật niệu quản bên phải và lấy
đối xứng qua đường trắng giữa của điểm Macburney (đối với bên trái).
- Vén đại tràng và manh tràng, bộc lộ NQ, phẫu tích và cắt NQ ở trên vị
trí tổn thương, buộc đầu dưới, đầu trên cắm lại vào BQ bằng kỹ thuật tái tạo
ngoài BQ. Rạch thành sau ngoài BQ dài 3cm, mở lỗ BQ ở cuối đường rạch,
khâu nối NQ vào thành trước ngoài lỗ mở BQ bằng các mũi rời, khâu chỉ
Copyright: Tài liệu đại học ©