B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

HUY HONG

Đánh giá kết quả nút mạch trong điều trị
chảy máu sau phẫu thuật sỏi đài bể
thận

LUN VN THC S Y HC


H NI - 2017
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

HUY HONG

Đánh giá kết quả nút mạch trong điều trị
chảy máu sau phẫu thuật sỏi đài bể
thận

Chuyờn ngnh: Chn oỏn hỡnh nh
Mó s: 60720166
LUN VN THC S Y HC

Cám ơn người vợ Kim Oanh thân yêu và con trai Minh Hoàng đã luôn ở bên
tôi, ủng hộ và khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập,cho tôi nghị lực để vượt qua
nhiều khó khăn.
Cám ơn tất cả những người bạn thân thiết đã luôn bên tôi!
Hà Nội, tháng 9 năm 2017.
Đỗ Huy Hoàng


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Đỗ Huy Hoàng, học viên lớp Cao học khóa 24. Trường Đại học Y
Hà Nội, chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh, xin cam đoan:
1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của thầy hướng dẫn PGS.TS. Nguyễn Duy Huề.
2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày

tháng 9 năm 2017
Học viên

Đỗ Huy Hoàng


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

AVF


PVA

: Polyvinyl Alcohol


MỤC LỤC
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU DỒ


DANH MỤC HÌNH


11

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi đài bể thận và sỏi đường tiết niệu là nhóm bệnh ngoại khoa phổ
biến ở nước ta, chiếm tỷ lệ 45 – 50% các bệnh tiết niệu ở nước ta: năm 2001 –
2002 tại khoa Tiết niệu Việt Đức có 1121 bệnh nhân sỏi tiết niệu trên tổng số
2137 bệnh nhân, chiếm 52,46% [1]. Phẫu thuật sỏi thận vẫn chiếm một vai trò
không nhỏ, đặc biệt trong những năm gần đây với các kỹ thuật phẫu thuật nội
thận và qua da được ứng dụng và phát triển. Ở các trung tâm tiết niệu lớn,
phẫu thuật sỏi thận vẫn chiếm 60 – 65% [1]. Các can thiệp trên thận khác

thương, bệnh lý u thận, dị dạng mạch thận…, nhưng đến nay vẫn chưa có
nghiên cứu nào đánh giá về vai trò của phương pháp này trong điều trị đái
máu sau phẫu thuật và can thiệp sỏi thận, kết quả điều trị và biến chứng của
phương pháp này ra sao. Với lý do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Đánh giá kết quả nút mạch trong điều trị chảy máu sau phẫu thuật sỏi
đài bể thận” với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh động mạch thận ở bệnh nhân có chảy máu
sau phẫu thuật sỏi đài bể thận trên CLVT và chụp động mạch thận.
2. Đánh giá kết quả ban đầu của can thiệp nút mạch điều trị chảy máu sau
phẫu thuật sỏi đài bể thận.


13

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Tình hình nghiên cứu về nút động mạch thận điều trị đái máu sau
phẫu thuật sỏi đài bể thận.
Trên thế giới
Biến chứng mạch máu luôn là biến chứng được quan tâm nhất đối với
các phẫu thuật và can thiệp qua da vào vùng thận. Clayman và cộng sự (1984)
[6] báo cáo 4 ca biến chứng mạch máu trong 140 bệnh nhân lấy sỏi thận, niệu
quản qua da, trong đó có 3 ca chảy máu ngay sau mổ và 1 ca do vỡ giả phình
mạch. Trường hợp này can thiệp nút mạch không thực hiện được.
Trong các tài liệu được báo cáo, Kessaris và cộng sự (1995) [7] nghiên
cứu trên 2200 ca phẫu thuật qua da vùng thận, mở đầu cho những nghiên cứu
số lượng lớn về các biến chứng mạch máu sau các kỹ thuật mổ thận qua da.
Trong 17 bệnh nhân bị chảy máu cần can thiệp nút mạch, 15 bệnh nhân được
nút mạch thành công, thể hiện khả năng áp dụng cao trong việc điều trị các
biến chứng mạch máu.

bóng, coil. Thực tiễn trong các báo cáo trên thế giới, Coil được coi là vật liệu
nút mạch hàng đầu bởi sự ưu thế trong nút mạch siêu chọn lọc tổn thương và
tiết kiệm được nhu mô thận lành [13]. Tuy nhiên trong kinh nghiệm thực hành
của chúng tôi, keo sinh học cyanoacrylat (Hystoacryl – B Braun) là vật liệu
nút có giá thành kinh tế hơn coil, có khả năng áp dụng cho nhiều dạng tổn
thương với nhiều tỷ lệ trộn với Lipiodol và cho hiệu quả tắc mạch bền vững
cao khi được tiếp cận siêu chọn lọc nhánh tổn thương.
Vấn đề đánh giá kết quả và biến chứng sau nút mạch thận chọn lọc
được rất nhiều tác giả quan tâm. Hầu hết các báo cáo của các tác giả nước
ngoài kết luận không có biến chứng đáng kể sau nút mạch [2], [3], [10]. Trong
các báo cáo của Chatziioannou (2004), sự phục hồi nhu mô thận bị thiếu máu


15

sau nút mạch rất tốt, trong nghiên cứu của mình, tác giả nhận thấy sau nút
mạch thận, 12% nhu mô thận bị thiếu máu, tuy nhiên theo dõi bằng cắt lớp vi
tính, đánh giá lại sau 6 tháng, tỷ lệ này giảm xuống 6% [14]. Tỷ lệ tổn thương
nhu mô thận đánh giá bằng hình ảnh chụp mạch được báo cáo là 5% trong
nghiên cứu của Serkan và cộng sự (2015). Nghiên cứu này cũng kết luận
không có sự khác biệt đáng kể về mức lọc cầu thận và các chỉ số thận trước và
sau can thiệp [3].
Trong nước
Tại Việt Nam, Nguyễn Đình Tuấn và cộng sự đã tiến hành nút động
mạch thận chọn lọc trường hợp đầu tiên năm 1997 [5]. Đến nay tại bệnh viện
Việt Đức, nút động mạch thận điều trị bảo tồn trong chấn thương thận kín đã
trở thành kỹ thuật thường quy. Nhiều đề tài nghiên cứu dựa trên kỹ thuật nút
mạch thận đã được triển khai bao gồm nút mạch điều trị u thận, các dị dạng
mạch thận. Trong số đó, nghiên cứu của Ngô Lê Lâm cùng cộng sự (2008)
thực hiện nút mạch thận chọn lọc – siêu chọn lọc điều trị đái máu sau chấn

Ở trong thận, các động mạch thận không nối với nhau, nhưng ở ngoài
thận, các động mạch tiếp nối với các động mạch lân cận trong lớp mỡ quanh
thận bởi các nhánh bên tạo thành một vòng động mạch ngoài thận [17].
Động mạch thận còn có nguyên ủy từ các động mạch khác như từ động
mạch chủ ngực, động mạch mạc treo tràng trên, động mạch mạc treo tràng
dưới, động mạch chậu gốc, động mạch chậu trong hoặc từ động mạch thận
bên đối diện. Những bất thường về nguyên ủy trên thường gặp trong những
trường hợp thận lạc chỗ không nằm đúng vị trí giải phẫu do rối loạn trong quá
trình phát triển phôi thai [18]
Trường hợp thận có 2 - 3 động mạch tương đối hay gặp, nhiều động
mạch cấp máu ở thận người Việt Nam theo Trịnh Xuân Đàn là 30,3% [16]. Các
tác giả cổ điển vẫn quen gọi là các động mạch thận phụ. Chúng thường tách ra
từ động mạch chủ, ở trên hoặc dưới động mạch chính, hay cũng có thể tách từ
động mạch chậu chung, chậu trong hay các động mạch khác (động mạch thân
tạng, động mạch mạc treo tràng trên…) để cấp máu cho cực trên hoặc cực dưới


17

thận. Việc tìm các động mạch thận phụ có ý nghĩa trong can thiệp nội mạch. Có
trường hợp phát hiện tổn thương mạch máu trên siêu âm Doppler và cắt lớp vi
tính nhưng chụp mạch máu thận không thấy tổn thương. Những biến đổi giải
phẫu này có thể tạo nên âm tính giả của chụp mạch máu thận.

Hình 1.1. Hình ảnh giải phẫu động

Hình 1.2. Hình ảnh chụp động mạch

mạch thận [19]


mặt sau. Đường rạch vào nhu mô được nhiều tác giả cái tiến (Turner, Boyce,
Resnick…) có hiệu quả lấy sỏi nhóm đài dưới khả quan. Tuy nhiên biến
chứng thường gặp và trở ngại lớn nhất của phương pháp là thường làm tổn
thương nhánh động mạch sau bể.
Cắt thận bán phần điều trị sỏi thận (Partial Nephrectomy)
Phẫu thuật cắt thận bán phần được áp dụng lần đầu tiên năm 1884 do
Wells thực hiện và sau đó năm 1887, Czemy lần đầu tiên áp dụng để cắt u
thận. Phương pháp ban đầu không được chấp nhận do nhiều biến chứng và chỉ
định chưa phù hợp, cho tới giai đoạn 1949 – 1972 với sự đóng góp của nhiều
tác giả đã cải tiến áp dụng thành công phương pháp này. Năm 1951 Dufour đã
nêu rằng cắt thận bán phần là một trong những phương pháp phẫu thuật điều
trị sỏi thận. Brisset J.M., Grillot G., Bertin P. cũng nhấn mạnh định nghĩa: cắt
thận bán phần là cắt bỏ một phần nhu mô và một phần của đường bài xuất
nước tiểu tương ứng với phần nhu mô bị cắt bỏ. Như vậy cắt thận bán phần
điều trị sỏi thận là phương pháp phẫu thuật có nhiều ưu điểm, đặc biệt trong
trường hợp sỏi thận tập trung ở một cực thận kết hợp với sự biến đổi hình thái
của vùng đó (giãn đài thận, teo nhu mô)


19

1.3.2. Tình hình phẫu thuật mở lấy sỏi thận hiện nay:
Những năm 1970 – 1980 các phương pháp phẫu thuật sỏi thận phát
triển đến đỉnh cao với các kỹ thuật phẫu thuật nội thận, tạo hình cổ đài, kỹ
thuật hạ nhiệt tại chỗ, các phẫu thuật mở nhu mô thận theo phân bố mạch máu
như kỹ thuật Anatrophic nephrolithotomy…[20]
Từ những năm 1980 trở lại đây, phẫu thuật mở lấy sỏi thận có phần thu
hẹp chỉ định do sự ra đời của và phát triển của các phương pháp điều trị ít
sang chấn. Do sự ra đời và phát triển của các kỹ thuật ít xâm lấn như tán sỏi
ngoài cơ thể, tán sỏi qua da… phẫu thuật mở lấy sỏi thận chỉ còn chiếm tỷ lệ

mạch thận. Theo báo cáo của Vũ Văn Hà (1999), tác giả gặp 2 trường hợp
chảy máu phải mổ lại trong 33 bệnh nhân cắt thận bán phần, khi mổ lại đều
thấy tổn thương chảy máu ở diện cắt phía rốn thận [22]. Tác giả cũng dẫn
chứng nghiên cứu của Nguyễn Mễ (1991) gặp 5/200 trường hợp cắt thận bán
phần chảy máu phải mổ lại để cầm máu. Như vậy tổn thương chính của các
phương pháp cắt thận bán phần và mở nhu mô thường gặp là chảy máu ở diện
cắt thận. Tuy nhiên theo các tác giả nước ngoài, các mạch máu tổn thương sau
khi mổ lại cầm máu về lý thuyết vẫn là nguồn gốc hình thành các giả phình
mạch sau phẫu thuật [23], [24].
Trong những thập kỷ gần đây, can thiệp các bệnh lý thận qua da hiện
được coi là sự lựa chọn đầu tiên để chẩn đoán và điều trị [25], [26], mặc dù kỹ
thuật này được coi là an toàn và hiệu quả, tuy nhiên cũng có một số biến
chứng. Tổn thương động mạch thận gây chảy máu là biến chứng tương đối
thường gặp, có thể gặp ở bất cứ bước nào của quá trình can thiệp, các trường
hợp đái máu phải truyền máu chiếm 1 -11% [3]. Một số yếu tố nguy cơ gây
biến chứng là chọc nhiều lần vào thận hoặc vị trí chọc không tốt (đường vào ở
gần trung tâm hoặc chọc thẳng vào bể thận). Ngoài ra có một số yếu tố thuận
lợi cho các biến chứng này là bệnh xơ cứng động mạch, bệnh nhân lớn tuổi,
tăng huyết áp, đái tháo đường [27] cũng như các bệnh lý viêm mạch hệ thống
như viêm đa động mạch [28]


21

Chảy máu ở thận có thể từ nguyên nhân động mạch hoặc từ tĩnh mạch.
Chảy máu tĩnh mạch thường gặp ở giai đoạn cuối của quá trình can thiệp. Đối
với loại tổn thương này có thể điều trị đơn giản bằng cách cho bệnh nhân nằm
sấp để giảm áp lực trong ổ bụng, đặt dẫn lưu hố thận và dùng bài niệu cưỡng
ép bằng cách truyền nước và dùng manitol [8], [27]
Tổn thương động mạch có thể gây ra chảy mấu cấp tính sau mổ hoặc

mô tả bởi Varela năm 1928 [32] được định nghĩa là có luồng thông trực tiếp từ
động mạch sang tĩnh mạch. Hiện tượng này làm các mạch máu tăng sinh và giãn
to, ở trước chỗ thông là động mạch, sau chỗ thông là các tĩnh mạch, các tĩnh
mạch giãn, thành mỏng làm chảy máu vào đường bài xuất.
Thông động tĩnh mạch ở thận thường gặp thứ phát, chiếm khoảng 75%
sau chấn thương, vết thương hay sau can thiệp y học vào thận như sinh thiết ,
mổ cắt thận bán phần hay mổ lấy sỏi thận [33]. Ngoài ra còn một số nguyên
nhân khác như xâm lấn của ung thư hoặc do nhiễm trùng. Nhóm tổn thương
thông động tĩnh mạch thận do nguyên nhân bẩm sinh hiếm, chiếm khoảng 1,4
– 2,7% [34]. Trong nhóm này vùng tổn thương thường gồm động mạch giãn
ngoằn ngoèo thông với tĩnh mạch. Có thể một hoặc nhiều mạch tham gia vòng
nối. Nhóm tự phát được coi là thông động tĩnh mạch không phải bẩm sinh
nhưng không tìm thấy nguyên nhân chiếm khoảng 2,8%.
1.5.1.1. Lâm sàng của thông động tĩnh mạch
Các triệu chứng có thể gặp: đái máu nhiều, suy tim, tăng huyết áp hoặc
đau bụng. Cần phải chú ý bệnh nhân có thể có tiền sử chấn thương hay các
can thiệp vào thận. Một số trường hợp có thể nghe thấy tiếng thổi ở vùng
bụng, trong trường hợp này cần chẩn đoán phân biệt với hẹp hay phình động
mạch thận. [35]
Mức độ tăng huyết áp dường như có mối liên quan đến kích thước của
khối thông động tĩnh mạch và mức độ thiếu máu thận. Tăng huyết áp do thận
bị thiếu máu dẫn đến kích hoạt hệ Renin – Angiotensin – Aldosterone (RAA)
[36], [37]


23

Hầu hết thông động tĩnh mạch sau sinh thiết thận qua da thường không
có triệu chứng hoặc chỉ biểu hiện triệu chứng thoáng qua, có xu hướng tự
khỏi trong vòng 12 – 18 tháng [38]. Tuy nhiên nó còn phụ thuộc vào kích


Chụp mạch máu là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán thông động tĩnh
mạch. Cũng giống như tổn thương quan sát thấy trên phim cắt lớp vi tính,
động mạch thận giãn to, thì động mạch thấy thuốc sang trực tiếp tĩnh mạch,
nhu mô không ngấm thuốc hay ngấm thuốc rất ít, tĩnh mạch thận cũng giãn to.
1.5.1.3. Điều trị
Để điều trị triệt để, trước đây, chỉ có phương pháp phẫu thuật, trong đó
gồm các kỹ thuật bóc tách nhánh động mạch tổn thương, kẹp tĩnh mạch hoặc
cắt thận bán phần hay toàn bộ. Phương pháp này có hiệu quả đối với những
thông động tĩnh mạch có lưu lượng lớn gây khó khăn khi tiến hành can thiệp
nội mạch, nguy cơ vật liệu nút mạch có thể đi nhanh qua vị trí thông dẫn lưu
vào tĩnh mạch và có thể gây nhồi máu động mạch phổi [39].
Hiện nay, nút thông động tĩnh mạch qua da là phương pháp điều trị
được lựa chọn đầu tiên [38], [40], [41] … Có nhiều chất có thể gây tắc mạch
như: gelatin spongel, hystoacryl, hạt PVA, cục máu đông tự thân, bóng hay
các vòng xoắn kim loại (coils).
Để hạn chế việc cắt thận bán phần hay toàn phần, đối với các tổn
thương thông động tĩnh mạch lớn trong điều trị can thiệp nội mạch, người ta
có thể sử dụng một số vật liệu đặc biệt như coils kim loại Gianturco có đường
kính lớn hơn cuống động mạch nuôi nhằm đảm bảo sự cố định của coil trong
lòng mạch và tránh được sự di chuyển coil vào mạch máu phổi.


25

Hình 1.4. Coil Gianturco

Matos [34] đã sử dụng kỹ thuật “dừng dòng chảy” (stop – flow) để điều
trị can thiệp nội mạch đối với luồng thông động tĩnh mạch lớn. Để tiến hành
kỹ thuật này, tác giả đặt catheter đồng thời ở cả động mạch và tĩnh mạch, sau