ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization - WHO), chảy
máu sau đẻ (CMSĐ) là một trong năm tai biến sản khoa thường gặp, là
nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ sau sinh [19]. Năm 2000, thế giới có
khoảng 13795000 trường hợp CMSĐ trong đó có khoảng 132000 ca tử vong,
chiếm khoảng 28% số ca tử vong mẹ [23].
Tại Mỹ, tỷ lệ tử vong mẹ do CMSĐ chiếm 10,5% trong số các trường
hợp tử vong mẹ do biến chứng sản khoa [20]. Tỷ lệ này ở Nam Phi là 30%
[29], ở Tây Phi là 49,5% [40], ở Hồng Kông tỷ lệ này lên tới 53% [44].
Tại Việt Nam, theo thống kê của Phạm Thị Hải, tại Bệnh viện Phụ sản
Trung ương (BVPSTƯ) từ tháng 7/2004 đến tháng 6/2007 có 490 trường hợp
CMSĐ (chiếm 0,62%) trong đó có 5 trường hợp tử vong (chiếm 1,02%) [7].
Theo Nguyễn Đức Vy, tỷ lệ CMSĐ chiếm 67,4 % của 5 tai biến sản khoa và
tỷ lệ tử vong chiếm 66,8% các trường tử vong do 5 tai biến sản khoa [18].
Có nhiều phương pháp điều trị CMSĐ tùy thuộc vào nguyên nhân gây
chảy máu. Các phương pháp điều trị nội khoa và sản khoa như hồi sức tích
cực, truyền máu và dịch, dùng các thuốc co hồi tử cung, kiểm soát tử cung,
chèn ép và xoa bóp tử cung bằng hai tay, nạo buồng tử cung bằng dụng cụ,
khâu vết rách tầng sinh môn, khâu mũi B-Lynch Các phương pháp ngoại
khoa như: thắt động mạch tử cung (ĐMTC), thắt động mạch chậu trong
(ĐMCT), cắt tử cung (TC) [7], [11].
Phương pháp can thiệp nội mạch bằng cách gây tắc ĐMTC là một
phương pháp an toàn và hiệu quả trong việc cầm máu đối với những trường
hợp CMSĐ đồng thời bảo tồn được TC và khả năng sinh sản cho bệnh nhân
1
(BN) [30], [33]. Năm 1979, Vedantham S đã tiến hành gây tắc ĐMTC để cầm
máu thành công cho BN bị CMSĐ đã được cắt TC trước đó. Năm 1997,
Vedantham và cộng sự đã gây tắc ĐMTC cầm máu thành công cho 49 trường
hợp chảy máu nặng sau đẻ đường âm đạo, 18 trường hợp sau mổ đẻ, kết quả
thành công 100% ở BN sau đẻ đường âm đạo và 85% ở nhóm mổ đẻ [45].
Theo nghiên cứu của G. Gaia và cộng sự tiến hành trên 113 BN CMSĐ được

mạch máu, dò động tĩnh mạch TC, thông động tĩnh mạch mắc phải, giả phình
ĐMTC) [30], [32], [34], [33].
1.2. Giải phẫu mạch máu cấp máu cho tử cung:
1.2.1. Động mạch tử cung:
ĐMTC được tách ra từ ĐMCT dài 10-15cm, chạy ngang từ thành bên
chậu hông đến tử cung. Về liên quan, ĐMTC chia làm ba đoạn:
- Đoạn thành bên chậu hông: ĐM nằm sau mặt trong cân cơ bịt có phúc
mạc phủ lên, tạo nên giới hạn dưới buồng trứng.
3
- Đoạn trong nền dây chằng rộng: ĐM chạy ngang từ ngoài vào trong
nền dây chằng rộng, ở đây ĐM bắt chéo trước niệu quản, chỗ bắt chéo cách
eo TC 1,5 cm.
- Đoạn cạnh TC: Khi chạy đến sát bờ bên của Tc thì ĐM chạy ngược
lên trên theo bờ bên TC, giữa hai lá của dây chằng rộng. Đoạn này ĐM chạy
xoắn như lò xo, khi tới sừng TC thì ĐM bắt chéo ở phía sau dây chằng tròn để
quặt ngang ra ngoài đến vòi trứng.
ĐMTC cho các nhánh bên:
- Nhánh cho niệu quản: tách ra ở nền dây chằng rộng.
- Nhánh cho bàng quang, âm đạo.
- Nhánh cho cổ TC: có 4-5 nhánh chạy xuống dưới, mỗi nhánh chia đôi
chạy vòng mặt trước và sau TC.
- Nhánh thân TC: có rất nhiều nhánh chạy xuyên qua lớp cơ TC.
Nhánh tận:
- Nhánh cho đáy TC, nhánh náy to cấp máu cho TC.
- Nhánh vòi trứng trong: chạy giữa hai lá mạc treo vòi trứng, nối với
nhánh vòi trứng ngoài của ĐM buồng trứng, cấp máu cho vòi trứng, mạc treo
vòi trứng.
- Nhánh buồng trứng trong: chạy theo dây chằng TC - buòng trứng, tiếp
nối với nhánh buồng trứng ngoài của ĐM buồng trứng cấp máu cho buồng
trứng [8].

- TC to.
- Có thể có sản dịch hôi, bẩn kèm theo tình trạng nhiễm trùng trong
trường hợp viêm niêm mạc TC [4].
- Toàn thân: biểu hiện tình trạng thiếu máu (mạch nhanh, da xanh, niêm
mạc nhợt) tùy thuộc vào lượng máu mất, trường hợp mất máu nặng có thể sốc
(mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt, vã mồ hôi, chân tay lạnh, vật vã kích thích
hoặc hôn mê ) [4].
1.3.2. Cận lâm sàng:
- Công thức máu: đánh giá tình trạng mất máu và tình tạng nhiễm trùng
ở những BN CMSĐ muộn.
- Đông máu cơ bản: trong trường hợp CMSĐ nặng có thể có rối loạn
đông máu.
- Các xét nghiệm về chức năng gan, thận nếu cần.
1.3.3. Các thăm khám CĐHA:
1.3.3.1. Siêu âm:
Các dấu hiệu của CMSĐ trên siêu âm gồm có tử cung to, có dịch trong
buồng tử cung, có khối máu cục tăng âm trong buồng tử cung.
6
Đối với siêu âm thường hầu như không có dấu hiệu đặc hiệu để chẩn
đoán nguyên nhân của CMSĐ, một vài dấu hiệu của tổn thương mạch có thể
thấy như: cấu trúc dạng nang trong cơ TC gợi ý đến giả phình ĐMTC, các cấu
trúc hình ống giãn trong thành TC gợi ý đến dị dạng thông động tĩnh mạch
TC. Các nguyên nhân khác của CMSĐ như sót rau, rách động mạch TC,
khó phát hiện [34], [41].

Hình 1.3. Giả phình ĐMTC Hình 1.4. Dị dạng thông động tĩnh
mạch TC mắc phải
1.3.3.2. Siêu âm Doppler:
Siêu âm Doppler rất có giá trị trong việc đánh giá các tổn thương mạch
máu sau đẻ hoặc mổ đẻ. Các tổn thương này thường gặp sau mổ đẻ hoặc sau

mạch TC mắc phải
9
1.4. Các phương pháp điều trị:
1.4.1. Nội khoa:
Cần tiến hành hồi sức nội khoa cho BN song song với việc điều trị cầm
máu, cho BN nằm đầu thấp, thở oxy, giữ ấm, bù khối lượng tuần hoàn bằng
cách truyền dịch Ringer lactat, NaCl 0,9%, Gelafudin, Haesterin, truyền
máu hoặc hồng cầu khối nếu cần. Những trường hợp mất máu nặng, cần làm
các xét nghiệm đông máu để chẩn đoán hoặc loại trừ rối loạn đông máu và
tiến hành điều trị kịp thời [2], [16].
1.4.2. Sản khoa:
1.4.2.1. Kiểm soát tử cung:
Kiểm soát TC để kiểm tra sự toàn vẹn của TC và đường sinh dục, lấy
máu cục và rau sót trong buồng TC, đồng thời phối hợp với các thuốc co hồi
TC [4].
1.4.2.2. Ấn động mạch chủ bụng:
Được sử dụng trong trường hợp chảy máu nhiều để hạn chế chảy máu
tạm thời [4].
1.4.2.3. Chèn ép và xoa bóp tử cung bằng hai tay:
Đây là phương pháp điều trị CMSĐ do đờ TC có hiệu quả cao [25],
[35], [37].Cần đảm bảo bàng quang rỗng vì bàng quang căng sẽ cản trở sự co
hồi tử cung [2].
1.4.2.4. Các thuốc co bóp tử cung:
Sau khi tiến hành các thủ thuật sản khoa như kiểm soát TC, chèn ép và
xoa bóp TC, cần dùng thêm các thuốc co hồi TC như oxytocin, ergotamin,
misoprostol, duratocin, [4]. Hiện nay, các bác sỹ sản khoa thường dùng
Prostaglandine để tăng co hồi TC, Prostaglandine có vai trò quan trọng trong
10
phòng ngừa và điều trị CMSĐ, đồng thời làm giảm đáng kể tỷ lệ can thiệp
ngoại khoa đối với CMSĐ [13], [37], [38].

Năm 1997, B-Lynch C đã mô tả kỹ thuật bảo tồn trong đờ TC dựa trên
nguyên tắc làm giảm máu đến các hồ huyết và gây tắc mạch bằng cách khâu
ép chặt thành trước và thành sau TC. Kết quả đã bảo tồn được TC cho 5 BN
bị CMSĐ đạt tỷ lệ 100%. Trong số 5 BN này thì có 2 BN có con lần sau và
con hoàn toàn khỏe mạnh, 3 BN còn lại có kinh nguyệt trở lại bình thường và
không có bằng chứng gì về kém phát triển TC hay thai nghén lần sau [24].
Wohlmuth CT và cộng sự thực hiện mũi khâu B-Lynch để cầm máu
cho 22 trường hợp bị đờ TC sau mổ lấy thai, kết quả là 17/22 trường hợp cầm
được máu không phải cắt TC [46].
Tại Việt Nam, Trần Sơn Thạch ứng dụng mũi khâu B-Lynch điều trị
chảy máu nặng do đờ TC cho 13 trường hợp, kết quả là 12/13 trường hợp
không phải cắt TC [14].
Các tác giả đều nhận thấy mũi khâu B-Lynch là kỹ thuật ít xâm phạm,
có hồi phục, ngăn chặn được một lượng lớn máu mất, bảo tồn được TC và khả
năng sinh sản cho BN, dễ thực hiện và tỷ lệ thành công cao [14], [46].
1.4.3.4. Cắt TC:
Cắt TC là biện pháp triệt để và cuối cùng để điều trị CMSĐ nhằm bảo
toàn tính mạng cho BN. Có thể cắt TC bán phần trong các trường hợp CMSĐ
do đờ TC hoặc cắt TC toàn bộ trong trường hợp rau cài răng lược, rau tiền
đạo [26].
12
Theo Nguyễn Đức Vy, trong số 134 trường hợp chảy máu do đờ TC sau
đẻ có 74 trường hợp phải cắt TC (chiếm 52,2%). Trong đó, có 6 trường hợp cắt
TC hoàn toàn (4,5%) và 68 trường hợp cắt TC bán phần (50,7%) [18].
1.5. Can thiệp nội mạch:
1.5.1. Lịch sử phát triển:
Can thiệp nội mạch để điều trị cầm máu được thực hiện từ những năm
1960, áp dụng cho những trường hợp chảy máu nặng vùng tiểu khung do khôi
u hoặc do chấn thương vỡ xương chậu.
Năm 1979, trường hợp CMSĐ đầu tiên được điều trị thành công bằng

kích thước từ 150 đến 1000 micro mét (tùy từng loại). Thể tích của các hạt
này tăng lên khi gặp nước, thường được sử dụng qua micro catheter.
Cyanoarcylat (Histoacryl): là một chất keo sinh học, được đưa vào sử
dụng năm 1981, có khả năng tự trùng hợp, tự đông đặc. Về cấu tạo hóa học,
vật liệu này có chứa nhiều điện tử nên khi tiếp xúc với các chất ion hóa (máu,
tế bào nội mô mạch máu) sẽ xảy ra iện tượng trùng hợp, đông đặc Histoacryl
gây tắc mạch. Thời gian đông đặc rất nhanh, tính bằng giây, do đó khi sử
dụng loại vật liệu này đòi hỏi phải có hệ thống đồng trục (coaxial). Histoacryl
thường được pha loãng với Lipiodol với các tỷ lệ khác nhau. Vòng xoắn
kim loại (Coil): là vật liệu gây tắc mạch vĩnh viễn ở các mạch gần, được dùng
trong các tổn thương như phình hay giả phình mạch, dị dạng thông động tĩnh
mạch nhưng giá thành đắt.
Onyx: hiện nay, onyx được coi là vật liệu gây tắc mạch mới không chỉ
sử dụng cho mạch não mà còn được dùng cho các tổn thương mạch máu trong
ổ bụng. Cấu tạo của Onyx gồm 6% ethylene vinyl alcohol hòa với DMSO
(Dimethyl sulfoxide) và bột Tantalum, được cho vào chất trùng hợp trong quá
trình sản xuất làm cho vật liệu co tính chất cản quang. Khi vật liệu này tiếp
xúc với nước hoặc máu sẽ kết tủa do khả năng khuyếch tán nhanh của DMSO.
14
Onyx là vật liệu có thể thay thế coil và là vật liệu lý tưởng dành cho các loại
phình hình túi cổ rộng [9].

Hình 1.9. Spongel (Gelfoam) Hình 1.10. Hạt PVA.

Hình 1.11. Keo Histoacryl Hình 1.12. Coil
15
1.5.4. Biến chứng sau can thiệp:
Được chia thành 2 nhóm: biến chứng sớm và biến chứng muộn
1.5.4.1. Biến chứng sớm:
Là những biến chứng xảy ra trong những ngày đầu sau nút mạch.

cung chảy máu, các tổn thương mạch máu sau đẻ thường hoặc mổ đẻ) điều trị
nội khoa và sản khoa không có kết quả.
+ Hồ sơ bệnh án đầy đủ các thông tin cần thiết cho nghiên cứu.
2.2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
+ Hồ sơ không đầy đủ các thông tin cần thiết cho nghiên cứu.
+ BN CMSĐ do các nguyên nhân không có chỉ định nút mạch như: vỡ
tử cung, lộn tử cung,
2.3. Phương pháp nghiên cứu:
2.3.1. Nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng: nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu.
2.3.2. Các bước tiến hành:
2.3.2.1. Đối với nhóm hồi cứu:
- Thu thập thông tin từ bệnh án dựa vào phiếu thu thập số liệu.
2.3.2.2. Đối với nhóm tiến cứu:
17
- Phương tiện nghiên cứu:
+ Máy chụp mạch số hóa xóa nền
+ Dụng cụ chụp mạch: Désiler 5F, ống thông (catheter) Pigtail 5F,
Cobra 5F, Sidewinder 5F, vi ống thông (microcatheter) 2.7F và các dây dẫn
(guidewire) với kích cỡ tương ứng.
+ Vật liệu nút mạch: Spongel, hạt tinh thể Ivalon (Polyvinyl Alcohol),
keo sinh học Histoacryl, coil.
+ Thuốc:
• Thuốc và các phương tiện chống sốc
• Thuốc tiền mê: Diazepam, Seduxen
• Thuốc chống dị ứng: Adrenalin, Dépersolon 30 mg, Dimedrol
• Thuốc gây tê: Lidocain, Xylocain.
• Thuốc cản quang tan trong nước: Télebrix 350, Hexabrix, Ultravis
• Thuốc chống đông: Héparine 5000 UI.
- Chuẩn bị BN::
+ Đa số là BN cấp cứu nên không cần chuẩn bị.

3.1.1. Tuổi:
Bảng 3.1. Phân bố tuổi BN.
Tuổi BN Số lượng CMSĐ Tỷ lệ %
< 20
20 - 30
> 30
Tổng số
Nhận xét:
- Lứa tuổi thường gặp
- Tuổi trung bình
3.1.2. Cách thức đẻ:
Bảng 3.2. Cách thức đẻ.
Cách thức đẻ Số lượng Tỷ lệ %
Đẻ đường âm đạo
Mổ đẻ
Tổng số
Nhận xét:
3.1.3. Tiền sử sản khoa:
Bảng 3.3. Tiền sử sản khoa.
Tiền sử sản khoa Số lượng Tỷ lệ %
20
Số lần sinh
Số lần sảy thai
Số lần sinh thiếu tháng
Số con sống
Số lần nạo/hút thai
Tổng số
Nhận xét:
3.2. Đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm:
3.2.1. Tình trạng thiếu máu:

3.3.1. Siêu âm:
Bảng 3.8. Các dấu hiệu trên siêu âm.
Các dấu hiệu Số lượng Tỷ lệ %
Tử cung to
Dịch trong buồng TC
Máu trong buồng TC
Nhận xét:
3.3.2. Chụp động mạch:
3.3.2.1. Vị trí tổn thương:
Bảng 3.9. Phân bố vị trí tổn thương mạch.
Vị trí tổn thương Số lượng Tỷ lệ %
ĐMTC phải
ĐMTC trái
Cả hai ĐMTC
Tổng số
Nhận xét:
23
3.3.2.2. Loại tổn thương:
Bảng 3.10. Phân bố loại tổn thương mạch.
Loại tổn thương Số lượng Tỷ lệ %
Không thấy tổn thương mạch
Rách ĐMTC
Dò động tĩnh mạch TC
Dị dạng thông ĐM-TM mắc phải
Giả phình ĐMTC
Tổng số
Nhận xét:
3.4. Gây tắc động mạch:
3.4.1. Vị trí đặt Désiler:
Bảng 3.11. Phân bố vị trí đặt Désiler.