Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế
Trờng đại học y H Nội
[\
V TH HNG CHNH ĐáNH GIá HIệU QUả của phơng pháp
GÂY TÊ NGOI MNG CứNG trong chuyển dạ đẻ
TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG
LUN VN THC S Y HC
Hà Nội 2010
- Ban Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã tạo mọi điều kiện cho
tôi được tham gia và hoàn thành khóa học này.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới Phó giáo sư- Tiến sĩ
Nguyễn Viết Tiến, Chủ nhiệm bộ môn Phụ Sản trường Đại học Y Hà Nội,
Giám đốc Bệnh viện Phụ Sản Trung ương, Chủ tịch hội Phụ Sản Việt Nam,
người thầy trực tiếp hướng dẫn luận văn cho tôi, đã tận tình dạy dỗ, cung cấp
cho tôi những kiến thức, phương pháp luận quí báu và cho tôi những điều
kiện thuận lợi nhất để thực hiện đề tài.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới PGS.TS Vương Tiến Hòa, PGS.TS Nguyễn Hữu
Tú, TS. Đặng Thị Minh Nguyệt, TS. Phạm Thị Thanh Hiền, TS. Lê Hoàng đã cho
tôi những nhận xét quan trọng, những ý kiến đóng góp giá trị cho luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn
Ban Lãnh Đạo cùng tập thể các CBCNVC
bệnh viện Việt Nam-Thụy Điển-Uông Bí và
ba khoa khối Sản phụ đã tạo mọi
điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới những người thân trong gia
đình, cùng bạn bè, đồng nghiệp đã luôn động viên, khích lệ, giúp đỡ tôi hoàn
thành luận văn.
. Hà Nội, ngày 11 tháng 10 năm 2010 Vũ Thị Hồng Chính
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
1.3. Cảm giác mót rặn 11
1.4. Phương pháp giảm đau trong chuyển dạ đẻ 12
1.4.1 Lịch sử của phương pháp GTNMC. 12
1.4.2. Giải phẫu và sinh lý khoang ngoài màng cứng. 15
1.4.3. Tác dụng của GTNMC trong quá trình chuyể
n dạ 16
1.4.4.Thuốc dùng trong GTNMC 20
1.5. Chỉ định, chống chỉ định của phương pháp 23
1.5.1. Chỉ định 23
1.5.2. Chống chỉ định 23
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24
2.1. Đối tượng nghiên cứu 24
2.1.1. Nhóm gây tê ngoài màng cứng 24
2.1.2. Nhóm không gây tê NMC 25
2.2. Phương pháp nghiên cứu. 25
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu: 25
2.2.2.Cỡ mẫu nghiên cứu: 25
2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu. 26
2.3.1. Chuẩn bị nhân lực 26
2.3.2. Các công cụ trong quá trình nghiên cứu 26
2.3.3. Phương pháp tiến hành 28
2.4. Các biến số và định nghĩa các biến dùng trong nghiên cứu. 31
2.5. Xử lý số liệu 35
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu 35
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 36
3.1.1. Tuổi sản phụ 36
3.1.2. Nghề nghiệp 36
3.1.3. Số lần sinh 37
4.2.3. Thang điểm đau theo VAS. 55
4.2.4. Hiệu quả giảm đau 56
4.2.5. Thờ
i gian chuyển dạ ở pha tích cực. 57
4.2.6. Thời gian sổ thai 57
4.2.7. Cách thức đẻ. 58
4.2.8. Lý do đẻ forceps. 58
4.2.9. Lý do mổ lấy thai 59
4.2.10. Chỉ số Apgar của trẻ sơ sinh sau phút thứ nhất và phút thứ 5 59
4.3. Mức độ an toàn và tác dụng không mong muốn của phương pháp
GTNMC 60
4.3.1. Truyền Oxytocin 60
4.3.2. Thay đổi về mạch, huyết áp của sản phụ. 60
4.3.3. Thay đổi về tim thai, cường độ cơn co tử cung, tần số cơn co tử cung.61
4.3.4.Mức độ phong bế vận động. 62
4.3.5. Tác dụng không mong muốn 63
4.3.6. Sự hài lòng của sản phụ. 67
KẾT LUẬN 69
KIẾN NGHỊ 70
Tài liệu tham khảo
Phụ lục DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
CTC : Cổ tử cung.
CCTC : Cơn co tử cung.
DNT : Dịch não tủy.
GMHS : Gây mê hồi sức.
Bảng 3.12 : Chỉ số Apgar của tré sơ sinh sau phút thứ nhất và phút thứ 5. 44
Bảng 3.13: Số sản phụ truyền Oxytocin 44
Bảng 3.14: Thay đổi về mạch, huyết áp của sản phụ 45
Bảng 3.15: Thay đổi về tần s
ố cơn co tử cung, cường độ cơn co tử cung và
tần số tim thai. 46
Bảng 3.16: Mức độ phong bế vận động 48
Bảng 3.17: Triệu chứng đau đầu sau GTNMC. 48
Bảng 3.18: Triệu chứng đau lưng sau GTNMC 49
Bảng 3.19: Buồn nôn, nôn sau GTNMC 49
Bảng 3.20: Rét run sau GTNMC 50
Bảng 3.21: Các tác dụng không mong muốn khác. 50
Bảng 3.22: Sự hài lòng của sản phụ 51
Bảng 4.1: So sánh liều lượng thuốc tê của các tác giả 55
Bảng 4.2: So sánh tỷ lệ giảm đau của các tác giả. 56 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ số lần sinh của các sản phụ. 37
Biểu đồ 3.2: Cách thức đẻ 42
Biểu đồ 3.3: Thay đổi về mạch huyết áp của sản phụ 45
Biểu đồ 3.4: Thay đổi tần số cơn co tử cung 46
Biểu đồ 3.5: Thay đổi cường độ cơn co tử cung 47
Biểu đồ 3.6: Thay đổi tần số tim thai 47
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
2
riêng nhưng đều có chung mục đích là góp phần cho việc sinh đẻ trở lên dễ
dàng hơn. Hiện nay, phương pháp giảm đau trong chuyển dạ bằng gây tê
ngoài màng cứng được các tác giả thống nhất là phương pháp an toàn, hiệu quả
cao và được sử dụng rộng rãi tại các nước phát triển như Anh, Pháp, Mĩ. Hàng
năm, tại Anh có khoảng 100.000 sản phụ được thực hiện gây tê ngoài màng
cứng trong chuyển dạ [45].
Tại Việ
t Nam, phương pháp GTNMC để giảm đau trong chuyển dạ được
áp dụng thành công tại các trung tâm sản khoa lớn như bệnh viện Phụ Sản
Trung Ương, bệnh viện Việt Pháp, bệnh viện Từ Dũ, bệnh viện Hùng Vương
[11], [12], [15], bên cạnh đó vẫn còn những bàn cãi về tác dụng không mong
muốn của phương pháp này. Tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương, số lượng
sản phụ được thự
c hiện giảm đau bằng gây tê ngoài màng cứng tăng dần từ
khi bệnh viện thực hiện qui chế về giảm đau trong đẻ, trên cơ sở đó chúng tôi
tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu quả của phương pháp gây tê
ngoài màng cứng trong chuyển dạ đẻ tại bệnh viện Phụ Sản Trung
Ương” nhằm hai mục đích:
1. Đánh giá hiệu quả giảm đau của ph
ương pháp gây tê ngoài màng
cứng trong chuyển dạ đẻ tại Bệnh viện Phụ Sản trung ương.
2. Xác định độ an toàn và tác dụng không mong muốn của phương
pháp này.
khuyết hông. Trở ngại chính của eo giữa là gai hông.
Eo dưới: phía trước là xương, phía sau là cơ gồm mô mềm của âm hộ
và tầng sinh môn [4], [9], [19], [52]. 4
1.1.3. Cơ chế đẻ.
Quá trình đẻ diễn ra thuận lợi là sự kết hợp nhịp nhàng của 3 yếu tố:
khung chậu, thai nhi và cơn co tử cung. Thai nhi muốn qua được khung chậu
phải thu nhỏ các đường kính bằng nhiều cách để lọt, xuống, quay và sổ ra
ngoài. Cơn co tử cung là động lực chính thúc đẩy thai nhi di chuyển qua các
đoạn đường trong tiểu khung. Ngoài ra, các cơ thành bụng, cơ hoành và cơ
vùng chậu của người mẹ c
ũng tham gia vào quá trình đẻ. Cơ thành bụng và cơ
hoành co làm tăng áp lực trong ổ bụng, trực tiếp hay gián tiếp làm tăng áp lực
buồng tử cung. Cơ thắt lưng chậu là điểm tựa cho đầu và vai thai. Nó đẩy vai
về phía trước tạo điều kiện thuận lợi cho thai quay theo trục. Cơ nâng tạo
thuận lợi cho đầu quay về phía trước. Cơ đáy chậu giúp đầu ngửa tốt khi quay
quanh xương v
ệ [4], [9], [47] [51].
Các giai đoạn của chuyển dạ: 3 giai đoạn [4], [8], [36],
[47].
• Giai đoạn I: xóa mở cổ tử cung: được tính từ khi có chuyển dạ thật sự
đến khi cổ tử cung mở hết (12-16 giờ).
- Ia: từ khi cổ tử cung xóa mở đến khi cổ tử cung mở 3cm. Thời
gian trung bình 8-10 giờ.
- Ib: từ khi cổ tử cung mở 3 cm đến khi cổ tử cung mở hết. Thời
gian trung bình 4-6 giờ.
Theo Friedman (1995), thời gian trung bình con so: 14,4 giờ, con dạ: 7,8 giờ.
• Giai đ
và co thắt. Các lý luận mô tả nguồn gốc đau ở CTC:
• Sự giãn nở CTC, nghĩa là cơ trơn bị căng và giãn ra, giống như nguồn gốc
của đau các tạng
• Có sự tương quan giữa mức độ giãn và cường độ đau
• Cảm giác đau xuất hi
ện sau khi cơn co bắt đầu, khi áp lực đạt 25mmHg
và đây là áp lực tối thiểu để làm căng đoạn dưới và CTC [2], [10],
[48], [51], [61].
40
30
20
10
0
Chỉ số đau
6
• CTC và đoạn dưới rất ít sợi cơ và sợi đàn hồi, sẽ bị giãn ra khi sinh đẻ bình
thường. Hơn nữa, vùng này có rất nhiều thần kinh giao cảm (thay đổi theo
từng sản phụ) và sự kích thích các sợi giao cảm này gây co thắt CTC.
• Kích thích đau tại tử cung do áp lực đặt trên các thụ thể đau nằm giữa các
sợi cơ của tử cung. Các kích thích này xuất hiện khi có cơn co của tử
cung.
Ở giai đoạn 2 của chuyển dạ: Đau là do sự căng phồng ở phần khung
chậu. Ngoài ra, còn có cảm giác đau do dây chằng kéo trên phúc mạc, bàng
quang, niệu đạo và trực tràng. Cảm giác đau thay đổi theo:
• Kích thước của thai.
• Ngưỡng đau của từng sản phụ.
• Tốc độ dãn nở CTC.
• Ngôi thai.
• Cường độ và thời gian các cơn co.
4
, qua
trung gian thần kinh thẹn trong và các nhánh bên. Mặc khác, vùng tầng sinh
7
môn nông do thần kinh bì sau của đùi (S
1
, S
2
, S
3
), thần kinh gai chậu – bẹn
(L
1
), nhánh sinh dục của dây thần kinh sinh dục – đùi (L
1
, L
2
), các dây thần
kinh cùng – cụt (S
4
, S
5
) và thần kinh cụt chi phối.
Nói chung, những phân đoạn bị chi phối trải dài liên tục từ T
10
đến S
5
.
Trong giai đoạn đầu của chuyển dạ, đau hầu như xuất phát từ tử cung, được
thiếu oxy máu và nhịp tim chậm cho thai nhi.
• Để bù trừ cho nhiễm kiềm hô hấp, hệ thống đệm do thận đào thải
Bicarbonate. Phối hợp với nhịn đói và một phần với chuyể
n hóa yếm khí,
sẽ dẫn đến nhiễm toan chuyển hóa, có thể ảnh hưởng đến thai nhi.
8
• Trong lúc chuyển dạ, lưu lượng tim tăng 30% khi cổ tử cung dãn và 45%
trong giai đoạn sổ. Ngoài ra, trong mỗi lần tử cung co bóp, lưu lượng này
còn tăng 20 – 25%. Sở dĩ tăng như thế là do có 250 – 300 ml máu từ tử
cung được đưa vào tuần hoàn chung cơ thể.
• Hoạt động của hệ giao cảm bị kích thích do đau và tâm trạng lo âu.
• Huyết áp động mạch tâm thu và tâm trương cũng tăng song song trong khi
tử cung co bóp. Hiệ
n tượng tăng đồng thời của lưu lượng tim và huyết áp
làm tăng đáng kể công của tim trái, thông thường có thể chịu đựng được
nếu không có bệnh lý tim mạch.
• Tăng hoạt động giao cảm và đau làm cho vận động tiết niệu và tiêu hóa
giảm, dễ dẫn đến nôn – buồn nôn.
• Sự giải phóng nhiều nội tiết tố như: Cortisol, ACTH và Catecholamine do đáp
ứng với stress cũng tham gia mộ
t phần vào các hiện tượng trên [4], [9], [63].
1.2.4.2. Đối với thai nhi:
• Khi tử cung co bóp làm giảm tạm thời dòng máu giữa các nhung mao, hậu
quả chính là giảm trao đổi các khí – rau thai. Tác dụng này có thể nhiều
hơn bởi những sự thay đổi của người mẹ do đau và stress. Phân phối oxy
cho thai nhi giảm do nhiễm kiềm hô hấp và thiếu oxy của người mẹ.
Nhiễm kiềm hô hấp làm di chuyển đường cong phân ly Hémoglobine sang
trái và dẫn đến co thắt các mạch máu rốn. Dòng máu rố
n còn bị giảm
vào hình đồng dạng tương ứng là có thể chỉ được mức độ đau của mình,
thang điểm này có thể đánh giá được ngay cả khi bệnh nhân vẫn còn ống
nộ
i khí quản thậm chí còn đang thở máy.
10Hình tượng thứ 1 E (tương ứng từ 0 – 1) : không đau
2 D 1 – 3 : đau nhẹ
3 C 4 – 6 : đau vừa
4 B 6 – 8 : rất đau
5 A 8 – 10 : đau không chịu được nữa
* Dựa vào thang điểm VAS đánh giá tác dụng giảm đau các mức theo
Oates [22], [30]:
+ Tốt : Điểm đau từ 0 đến < 2,5 điểm
+ Khá : Từ 2,5 đến 4,0 đi
ểm
+ Trung bình : Từ 4,0 đến < 7,5 điểm
+ Kém : Từ 7,5 đến 10 điểm
- Thang điểm đau theo sự lượng giá trả lời bằng số (Verbal Numerical
Rating Scale- VNRS): cách đánh giá này không cần thước, bệnh nhân được
hướng dẫn thang điểm đau, điểm “0’’ tương ứng với không đau cho đến điểm
“10’’ là điểm đau nhất có thể tưởng tượng được, rồi lượ
ng giá và trả lời bằng
số ứng với mức đau của mình là bao nhiêu trong các mức từ “1-10’’.
- Thang điểm đau theo sự lượng giá bằng cách phân loại (Categorical
Rating Scale- CRS):
mót rặn là phản xạ t
ự nhiên nhưng đôi khi sản phụ không biết sử dụng để đạt
được hiệu quả cao nên người thầy thuốc phải hướng dẫn, có thể kết hợp thêm
12
thuốc tê liều thấp, lặp lại. Theo các tác giả, thực hiện giảm đau bằng gây tê
ngoài màng cứng không làm mất cảm giác mót rặn trong đa số các trường hợp
[36] ,[45].
1.4. Phương pháp giảm đau trong chuyển dạ đẻ.
- Có nhiều phương pháp giảm đau đã được áp dụng trong chuyển dạ đẻ:
+ Các phương pháp giảm đau không dùng thuốc: thư giãn, tập thở, liệu
pháp tâm lý, sinh lý, thôi miên, châm cứu…
+ Các phương pháp dùng thuốc: thu
ốc mê hô hấp, thuốc giảm đau trung
ương, các phương pháp gây tê tuỷ sống, gây tê trục thần kinh, gây tê đám rối…
- Hiện nay, phương pháp giảm đau trong chuyển dạ được áp dụng rộng
rãi nhất là phương pháp GTNMC với sự phối hợp giữa thuốc tê và thuốc giảm
đau trung ương.
Định nghĩa: GTNMC là đưa thuốc tê vào khoang NMC làm tê các rễ
thần kinh tuỷ sống qua nó, từ đó gây tê các vùng ở ngoại biên phụ thuộc vào
các dây thầ
n kinh này [24], [46], [50].
1.4.1 Lịch sử của phương pháp GTNMC.
Trên thế giới
Năm 1885, J. Leonard Corning chuyên gia thần kinh, cho rằng có thể
bơm thuốc tê vào khoang ngoài màng cứng, tác giả nghĩ rằng từ đó thuốc
ngấm dần vào tủy sống gây ra tác dụng tê [1],
[11], [41].
Năm 1890, tác giả người Pháp áp dụng phương pháp gây tê dưới màng
nhện, đã nghĩ tới việc thay đổi phương pháp vô cảm bằng cách đưa thuốc tê
tê thấp cũng đạt được kết quả mong muốn, như vậy đã giảm được độc tính
của thuốc.
Từ những năm 1960, kỹ thuật này được sử dụng rộng rãi trong giảm
đau sản khoa ở Mỹ, Úc, Canada và New Zealand.
Năm 1971, thụ thể opioid được phát hiện trên cơ thể người và năm
Copyright: Tài liệu đại học ©