BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN ĐỨC LAM
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CÁC PHƯƠNG PHÁP
GÂY TÊ VÙNG ĐỂ MỔ LẤY THAI Ở
BỆNH NHÂN TIỀN SẢN GIẬT NẶNG
LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
HÀ NỘI – 2013
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tiền sản giật (TSG) là một hội chứng bệnh lý phức tạp, gồm hai triệu
chứng chính là: tăng huyết áp và protein niệu. Bệnh thường xảy ra ở ba tháng
cuối của thời kỳ thai nghén và có thể gây ra những biến chứng nguy hiểm đến
sức khoẻ, tính mạng của bà mẹ, thai nhi và trẻ sơ sinh. TSG xảy ra ở tất cả các
nước trên thế giới, ở cả các nước phát triển và đang phát triển. Nguyên nhân
và cơ chế bệnh sinh của TSG đến nay vẫn chưa được chứng minh và hiểu biết
đầy đủ []
Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi theo từng khu vực trên thế giới: ở Hoa Kỳ 5 -
6%, ở Cộng hoà Pháp 5%, ở Việt Nam tỷ lệ mắc bệnh là 3 - 5%. Có nhiều
phương pháp và nhiều loại thuốc điều trị bệnh nhưng cách điều trị triệt để và
hiệu quả nhất là đình chỉ thai nghén bằng mổ lấy thai [], [29].
Vô cảm để mổ lấy thai an toàn cho cả mẹ và con ở các bệnh nhân
TSG có huyết áp cao và các rối loạn toàn thân khác như rối loạn chức năng
gan, thận, đông máu…là một thách thức lớn đối với các nhà gây mê hồi sức
sản khoa.
Quan điểm về gây mê hồi sức trong TSG trên thế giới cũng có nhiều
thay đổi trong vòng hai mươi năm qua. Trước đây, cả gây tê tuỷ sống( TTS)
và gây tê ngoài màng cứng (NMC) đều không được khuyên dùng ở bệnh nhân
TSG nặng nhưng các nghiên cứu gần đây đã chứng minh gây tê vùng có thể
Khi nằm ngang đốt sống thấp nhất là T
4
-T
5
, đốt sống cao nhất là L
2
-L
3
. Giữa
hai gai sau của hai đốt sống nằm cạnh nhau là các khe liên đốt. Khi người phụ
nữ mang thai, cột sống bị cong ưỡn ra trước do tử cung có thai nhất là ở tháng
cuối, làm cho khe giữa hai gai đốt sống hẹp hơn người không mang thai, điểm
cong ưỡn ra trước nhất là L
4
do vậy khi ở tư thế nằm ngửa, điểm L
4
tạo đỉnh
cao nhất, điều này cần lưu ý để dự đoán độ lan tỏa của thuốc tê nhất là thuốc
tê tỷ trọng cao [58],[39],[78],[77].
- Các dây chằng: dây chằng trên sống là dây chằng phủ lên gai sau đốt
sống, dây chằng liên gai liên kết các gai sống với nhau, ngay trong dây chằng
liên gai là dây chằng vàng.
- Màng cứng chạy từ lỗ chẩm đến đốt sống xương cùng bọc phía ngoài
khoang dưới nhện, màng nhện áp sát vào mặt trong màng cứng.
- Các khoang: khoang ngoài màng cứng là một khoang ảo giới hạn phía
sau là dây chằng vàng, phía trước là màng cứng, trong khoang chứa mô liên
kết, mạch máu và mỡ. Khoang ngoài màng cứng có áp suất âm, do đó khi
màng cứng bị thủng, dịch não tủy tràn vào khoang NMC là một trong những
4
nguyên nhân gây đau đầu. Khoang dưới nhện có áp suất dương vì vậy khi gây
trong mỡ cao sẽ thấm nhanh qua hàng rào máu não và bị đào thải nhanh
chóng hơn so với các thuốc ít hoà tan trong mỡ, vì vậy fentanyl có tác dụng
ngắn còn morphin có tác dụng kéo dài.
- Tủy sống nằm trong ống sống tiếp theo hành não tương đương từ đốt
sống cổ 1 đến ngang đốt lưng 2, phần đuôi tủy sống hình chóp, các rễ thần
kinh chi phối thắt lưng, cùng cụt tạo ra thần kinh đuôi ngựa. Mỗi một khoanh
tủy chi phối cảm giác, vận động ở một vùng nhất định của cơ thể, các sợi cảm
giác từ thân và đáy tử cung đi kèm với các sợi giao cảm qua đám rối chậu đến
T
11
,T
12
, các sợi cảm giác từ cổ tử cung và phần trên âm đạo đi kèm các thần
kinh tạng chậu hông đến S
2,
S3, S4. Các sợi cảm giác từ phần dưới âm đạo và
đáy chậu đi kèm các sợi cảm giác thân thể qua thần kinh thẹn đến S
2,
S3, S4
[14] (hình 3, hình 4). Vì thế gây tê tủy sống để mổ lấy thai cần đạt độ phong
bế cảm giác tối thiểu tới T
10
. Nhưng trong thực tế do sự phát triển của tử cung
cao lên gây ảnh hưởng tới các tạng trong ổ bụng, vì vậy muốn đảm bảo thuận
lợi cho phẫu thuật thì mức phong bế phải cao hơn. Tủy sống là một phần của
hệ thần kinh trung ương, có chức năng dẫn truyền cảm giác và vận động, chất
truyền đạt thần kinh là chất P. Khi đưa thuốc tê vào tủy sống, thuốc tê sẽ ức
chế tạm thời cả cảm giác và vận động do đó có tác dụng giảm đau và mềm cơ
tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật.
- Hệ thần kinh thực vật:
1.1.3. Thay đổi về hệ tuần hoàn
Loại Hướng thay đổi Trung bình %
Khối lượng máu Tăng + 35 %
Khối lượng huyết tương Tăng +45
Khối lượng hồng cầu Tăng +20
Cung lượng tim Tăng +40
Khối lượng nhát bóp Tăng +30
Nhịp tim Tăng +15
Huyết áp tĩnh mạch tim Tăng +15
Sức cản ngoại biên toàn bộ Giảm -15
Huyết áp động mạch trung
bình
Giảm -15
Huyết áp tâm thu Giảm 0-15
Huyết áp tâm trương Giảm 10-15
Huyết áp tĩnh mạch trung ương Không đổi
Hệ thống tim mạch chịu sự thay đổi lớn nhằm đáp ứng những đòi hỏi
tăng thêm của người mẹ và thai nhi.
Khối lượng máu của mẹ tăng suốt quá trình có thai, tăng nhanh tối đa
trong quý hai của thai nghén. Trong chuyển dạ, mỗi lần tử cung co bóp làm
tăng khối lượng máu mẹ từ 300 – 500 ml.
10
Do khối lượng tuần hoàn tăng nên trong đẻ thường có thể mất khoảng 500
ml và trong mổ lấy thai có thể mất đến 1000 ml mà sản phụ vẫn dung nạp tốt.
Cung lượng tim trong chuyển dạ tăng do tăng nhịp tim và tăng khối
lượng nhát bóp. Cung lượng tim tăng cao nhất ngay sau khi sổ thai có thể
vượt 80% trên giá trị trước chuyển dạ.
Đo cung lượng tim sau tuần thứ 28 phụ thuộc vào tư thế sản phụ. Lees và
Kerr đã chứng minh ở ba tháng cuối của thai kỳ có sự giảm cung lượng tim
theo tư thế là do tử cung đè vào tĩnh mạch chủ dưới làm giảm máu tĩnh mạch
bnh tim, s thớch nghi khú khn hn.
Theo Berry-Hart thi k s rau l thi k nguy him nht vỡ bin chng
thng nng.
1.1.4. Thay i v h tiờu húa:
p lc d dy tng do tng ỏp lc bng, trng lc c tht tõm v
gim, t th d dy lm m gúc tõm phỡnh v nờn d gõy nguy c tro ngc.
Th tớch v acid d dy tng do gastrin rau thai. Phũng nguy c nụn tro
ngc dch d dy vo phi trong gõy mờ ton thõn l vn hng u ca
cỏc nh GMHS sn khoa. Do vy gõy tờ vựng ngy cng c la chn nhiu
hn phũng nguy c ny.
1.1.5. Thay i v tun hon t cung rau trong khi cú thai.
Dòng máu đến bánh rau từ ngời mẹ qua các nhánh động mạch xoắn ốc
đổ vào các gai rau. Lu lợng tuần hoàn của động mạch tử cung tăng lên một
cách đáng kể trong thời kì thai nghén, để đo lu lợng động mạch tử cung có thể
12
sử dụng các phơng pháp trực tiếp hoặc gián tiếp. Ngời ta ớc lợng rằng lu lợng
của nó từ 50-100ml/ phút vào những tuần đầu của thai nghén, tăng lên hơn
500 thậm chí trên 800ml/phút khi thai đủ tháng. p lực của hệ thống tuần
hoàn động mạch tử cung cũng rất thay đổi. p lực máu ở động mạch xoắn ốc
khoảng 75-80mmHg, nó giảm xuống còn 10-25 mmHg trong khoảng liên gai
rau và áp lực này là 3-8 mmHg ở tĩnh mạch tử cung rau. Với sự chênh lệch về
huyết áp nh vậy nó làm cho việc khuyếch tán các chất một cách dễ dàng trong
quá trình trao đổi chất giữa mẹ và thai. Trong thai nghén bình thờng, động
mạch tử cung chịu những sự thay đổi rất lớn. Chủ yếu xảy ra ở các động mạch
xoắn ốc. Các động mạch xoắn ốc, mà phần tận cùng của nó có những thay đổi
lớn do sự xâm lấn của tế bào nuôi, dới sự tác động của quá trình này các lớp
cơ chun giãn của động mạch xoắn ốc bị biến mất, chúng đợc thay thế bằng
một lớp sợi xơ chun giãn hơn, làm cho thành mạch trở lên mềm mại hơn, kích
cỡ của lòng mạch rộng hơn, chính những động mạch ny trở thành động mạch
tử cung-rau. Động mạch tử cung rau có kích thớc lớn, thành mềm mại và đặc
Hỡnh 1.5. S hỡnh nh ng mch t cung bin thnh ng mch t
cung rau di s tỏc ng ca quỏ trỡnh xõm ln ca cỏc t bo lỏ nuụi
trong thai nghộn bỡnh thng []
Lu lợng tuần hoàn động mạch tử cung khoảng 50mml/phút ở giai đoạn
đầu của thai nghén và nó tăng lên ở thai đủ tháng. Lu lợng của động mạch tử
cung là 500 đền 700 ml/phút. Trong đó lợng trong bánh rau chiếm khoảng
80%. Lu lợng máu trong khoảng liên gai rau khoảng 140ml/phút. Thể tích
toàn bộ của khoảng liên gai rau trong khoảng 150-250ml. Ngay từ quí đầu của
thai nghén động mạch tử cung mất dần tính chất cơ của nó, cho phép việc tới
14
1
2
3
4
1. ĐM tử
cung
2. ĐM soăn
ốc
3. Cơ tử
máu của động mạch tử cung dễ dàng lên rất nhiều (đây là nơi có sức cản ngoại
biên thấp). Vào quí 2 và quí 3 của thai nghén xu thế này càng ngày càng tăng
cho nên làm tăng dòng tâm trơng [] [] [] [].
Lu lng mỏu t cung c tớnh theo phng trỡnh:
UBF = (MAP UVP)/UVR
Trong ú: UBF l lu lng mỏu t cung.
MAP l HA ng mch trung bỡnh.
UVP l HA tnh mch t cung.
UVR l sc cn h mch t cung.
Khi HA trung bỡnh ca m gim, HA tnh mch t cung tng hoc sc
cn h mch t cung tng, lm gim lu lng mỏu t cung s gõy ra thiu
trng thiu mỏu ca bỏnh rau v cỏc triu chng lõm sng l do ri lon s
hot ng ca cỏc t bo ni mc ca m.
những bệnh nhân tiền sản giật vào quý 3 của thai nghén, những nghiên
cứu giải phẫu bệnh học của bánh rau thấy rằng có sự rối loạn quá trình xâm
lấn của tế bào nuôi và quá trình phá huỷ lớp cơ chun giãn của động mạch
xoắn ốc trong lớp cơ tử cung (cú ti 30-50% cỏc ng mch xon khụng c
t bo nuụi xõm nhp). Hu qu lm gim ti mỏu rau thai, thiu oxy rau
thai v cú th hỡnh thnh cỏc nhi huyt bỏnh rau.
Điều đó dẫn đến tăng sức cản mạch máu và dẫn đến giảm tới máu cho
bánh rau, phần nào dẫn đến thiếu máu bánh rau. Hình ảnh giải phẫu bệnh lý t-
ơng tự nh vậy gặp trong những trờng hợp bệnh nhân tiền sản giật xy ra ở
những bệnh nhân bị bệnh thận, và trong một số trờng hợp thai chậm phát triển
trong tử cung [] [] [] [] [].
16
Ngời ta cũng thấy rằng ở những bệnh nhân TSG, quá trình xâm lấn của t
bào nuôi dừng lại ở đoạn màng rụng của động mạch xoắn ốc, điều đó dẫn đến
không có sự giảm sức cản ngoại biên, sức cản của hệ thống tuần hoàn tử cung tăng
một cách bất thờng dẫn đến giảm tới máu cho bánh rau. Có một sự mất cân bằng
giữa prostacycline (chất gây giãn mạch, ức chế kết dính tiểu cầu, làm giãn cơ vân,
ức chế co bóp tử cung, làm giảm tính nhậy cảm của thành mạch với angiotensine
II) và thromboxane (chất làm co mạch, tăng kết dính tiểu cầu). Tỷ lệ thromboxane
tăng trong khi prostacycline giữ nguyên hoặc giảm, chính sự mất cân bằng này
làm tăng sức cản ngoại biên và dẫn đến thiếu máu của bánh rau. Điều trị chống kết
dính tiểu cầu bằng aspirine liều thấp, làm giảm tỉ lệ thromboxane A2/
prostacycline [] [] [] [] [].
Kốm theo cú hin tng cỏc t bo ni mc mch mỏu ca m thay i
hỡnh thỏi: phự, tớch nc v thay i chc nng: mt tớnh trn nhn, ri lon
v s co tht ca mch mỏu. Cú hin tng tng sn xut ra cỏc cht co mch
nh Thromboxane v Endotheline. Gim to ra NO v prostacycline l cỏc
cht gión mch. S bt thng ny gõy tng huyt ỏp, c ch o thi Natri
300mg/24 giờ. Protein niệu là triệu chứng quan trọng thứ 2 để chẩn đoán
TSG, nó thường xuất hiện muộn hơn tăng huyết áp.
1.2.4.3. Phù
Phù được xác định khi trọng lượng cơ thể tăng trên 500g/tuần hay hơn
2250g/tháng. Đặc điểm của phù trong TSG là phù trắng, mềm, ấn lõm, không
mất đi khi nằm nghỉ. Phù có thể gặp ở 80% thai phụ bình thường do đó nó
không phải là tiêu chuẩn bắt buộc trong chẩn đoán TSG theo định nghĩa mới.
Tuy nhiên nếu phù kết hợp với tăng huyết áp thì có thể làm bệnh nặng lên
hoặc tiến triển thành TSG
1.2.4.4. Các triệu chứng khác
- Đau thượng vị, nôn hoặc buồn nôn
- Nhức đầu, tăng phản xạ gân xương, rối loạn thị lực
- Cơn sản giật
- Thiểu niệu
- Tràn dịch màng phổi, màng bụng
- Ure, creatinine, axit uric, men gan trong máu tăng
- Tan máu, tiểu cầu giảm
19
1.2.5. Phân loại
1.2.5.1. Theo sự rối loạn huyết áp của Davey
- Tăng huyết áp cùng proteine niệu trong thời kỳ thai nghén
- Tăng huyết áp mãn tính (trước khi có thai)
- Tăng huyết áp không xếp hạng được (không xác định được thời điểm
và mức độ tăng huyết áp)
- Sản giật trong khi mang thai, khi đẻ hoặc sau đẻ 7 ngày
1.2.5.2. Phân loại theo “ Hướng dẫn Chuẩn Quốc gia về các dịch vụ chăm
sóc sức khỏe sinh sản”
- Tiền sản giật nhẹ
Khi thai phụ có tuổi thai trên 20 tuần có một trong các triệu chứng
sau đây:
- Protein niệu cao >3,5g/24giờ hoặc trên 3 cộng (+++)
- Creatinine máu > 100Mmol/l hoặc lượng nước tiểu < 20 ml/giờ
- Men gan tăng trên 3 lần bình thường
- Tan máu
- Tiểu cầu giảm < 100 G/l
- Hội chứng HELLP (Tan máu, tăng men gan, giảm tiểu cầu)
- Sản giật
- Suy thai ( Thai chậm phát triển trong tử cung, thiểu ối)
1.2.6. Các biến chứng của Tiền sản giật
1.2.6.1. Biến chứng đối với mẹ
a. Tử vong mẹ
Theo thống kê của Tổ chức y tế thế giới, tỷ lệ tử vong mẹ do TSG ở các
nước đang phát triển là 150/100 000 còn ở các nước phát triển là 4/100 000
21
Theo số liệu của Chương trình quốc gia giáo dục cho bệnh nhân tăng
huyết áp và thai nghén của Mỹ năm 2003, tỷ lệ tử vong mẹ do TSG đứng thứ
2 và chiếm tới 15% tổng số trường hợp tử vong mẹ
Tại Việt Nam, theo Lê Điềm tỷ lệ tử vong mẹ là 2,48% tổng số sản phụ
bị TSG. Theo báo cáo của Lê Thị Mai tại bệnh viện Phụ sản Trung ương năm
2003, tỷ lệ này là 0,4%
Các nguyên nhân tử vong mẹ là: chảy máu do vỡ khối máu tụ dưới bao
gan, phù phổi cấp, tan máu, suy thận cấp và đông máu rải rác trong lòng mạch
b. Sản giật
Sản giật là biến chứng nguy hiểm của TSG thường do phù não và co thắt
mạch máu não
Tỷ lệ này thay đổi theo từng nghiên cứu. Theo Murphy, tỷ lệ này là 1,5%
[4]. Theo Laura là 15,9%
Tại Việt Nam, thống kê của Lê Thiện Thái tại bệnh viện Phụ sản Trung
ương từ 1991-1995 tỷ lệ này là 8,7%, giảm xuống còn 5,6% năm 1996 và
6,4% năm 2003 [6]
3,1% [7]
1.2.6.2. Biến chứng đối với con
Theo Uzan, các rối loạn tăng huyết áp trong TSG dẫn đến suy tuần hoàn
tử cung – rau cấp tính hoặc mãn tính và gây hậu quả thiếu oxy trước, trong đẻ
có thể gây tử vong sơ sinh hoặc thai chậm phát triển trong tử cung
23
a. Tử vong sơ sinh
Tỷ lệ này liên quan đến mức độ nặng của tăng huyết áp và protein niệu,
tuổi thai nhỏ và các điều trị trước khi lấy thai
Theo Balderas (2002), tỷ lệ sơ sinh tử vong ngay sau đẻ là 16,2%, của
Malik tỷ lệ này là 3,3%. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Phan Trường Duyệt
và Ngô Văn Tài (1999), tỷ lệ tử vong sơ sinh ngay sau đẻ là 13,8% và của Lê
Thị Lan (2004) là 6,4%. Murphy và Stirrat chỉ ra nguyên nhân của tử vong sơ
sinh ngay sau đẻ là do : ngạt, chấn thương khi đẻ, chảy máu phổi, xuất huyết
não thất, bệnh màng trong
b. Sơ sinh có cân nặng thấp và non tháng
Sơ sinh có cân nặng thấp (<2500g) rất hay gặp trong TSG kể cả khi đủ
tháng do thai nhi chậm phát triển trong tử cung. Cân nặng thấp còn do thai
non tháng do phải đình chỉ thai nghén nhằm cứu mẹ hoặc cứu con trong
những trường hợp đã điều trị tích cực mà tình trạng thai phụ không cải thiện
hoặc các xét nghiệm thăm dò tình trạng thai cho thấy nguy cơ thai có thể chết
trong tử cung.
Theo nghiên cứu của Murphy và Stirrat năm 1998 tại Anh, tỷ lệ đẻ non ở
thai phụ TSG là 42%, chủ yếu tuổi thai dưới 30 tuần và 80 % trường hợp phải
đình chỉ thai nghén bằng mổ lấy thai
Ở Việt Nam, theo các nghiên cứu tại bệnh viện Phụ sản Trung ương, năm
1999: tỷ lệ trẻ thấp cân là 48,8% và trẻ non tháng là 23,8%. Năm 2004, tỷ lệ
này là 52,5% và 49,8% [4]
Sơ sinh non tháng và chậm phát triển trong tử cung sẽ rất nhạy cảm với
các thuốc sử dụng trong gây mê đặc biệt các thuốc họ morphine và cũng kém
- Các thuốc chẹn kênh canxi :
25
Copyright: Tài liệu đại học ©