Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế
Trờng đại học y h nội
[\ Hán mạnh cờng ĐáNH GIá hiệu quả của phƯƠng pháP hỗ trợ
phÔi thoáT mNG trong Chuyển phôi đông lạnh
tại bệnh viện phụ sản trung ơng
LUậN VĂN thạc sỹ y học H Nội - 2010
Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế
Trờng đại học y h nội
[\
Hán mạnh cờng
TS. Lu Thị Hồng Bộ môn Phụ sản - Trờng Đại học Y H Nội,
ngời thầy đã dìu dắt, giúp đỡ, hớng dẫn tôi trong suốt quá trình học
tập, nghiên cứu v hon thnh luận văn ny.
Các giáo s, Phó giáo s, Tiến sỹ trong hội đồng khoa học thông
qua đề cơng v bảo vệ luận văn đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho
tôi trong quá trình nghiên cứu v hon chỉnh luận văn tốt nghiệp.
Tập thể cán bộ nhân viên Trung tâm hỗ trợ sinh sản Bệnh viện Phụ
sản Trung ơng đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập v
nghiên cứu để hon thnh luận văn.
Cuối cùng, tôi xin by tỏ lòng biết ơn tới, cha, mẹ, vợ con, anh
chị em trong gia đình, bạn bè v đồng nghiệp đã động viên, chia sẻ khó
khăn với tôi trong suốt quá trình học tập v nghiên cứu.
Xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày 20 tháng 11năm 2010
Hán Mạnh Cờng
Lời cam đoan
Tôi xin cam đoan đề tài nghiên cứu Đánh giá hiệu quả của phơng
pháp hỗ trợ phôi thoát màng trong chuyển phôi đông lạnh tại Bệnh viện
Phụ sản Trung ơng là đề tài do tự bản thân tôi thực hiện.
Các số liệu trong bản luận văn là hoàn toàn trung thực, cha từng đợc
công bố ở bất kỳ một công trình nào khác. Hán Mạnh Cờng
Mục lục
1.6.7. ảnh hởng của kỹ thuật chuyển phôi đến tỷ lệ có thai lâm sàng . 25
Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 26
2.1. Đối tợng nghiên cứu 26
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 26
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: 26
2.2. Phơng pháp nghiên cứu 26
2.3. Địa điểm nghiên cứu 27
2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu 27
2.5. Các biến số nghiên cứu 27
2.5.1. Đặc điểm bệnh nhân 27
2.5.2. Đặc điểm phôi. 27
2.5.3. Phân loại kỹ thuật chuyển phôi 29
2.5.4. Đặc điểm nội mạc tử cung trớc chuyển phôi 29
2.6. Quy trình thực hiện chuyển phôi đông lạnh 30
2.6.1. Chuẩn bi bệnh nhân: 30
2.6.2. Kỹ thuật hỗ trợ phôi thoát màng. 30
2.6.3. ỏnh giỏ kt qu sau chuyn phụi 32
2.7. Thứ tự tiến hành nghiên cứu 32
2.8. Xử lý số liệu. 33
2.9. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 33
Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 34
3.1. Một số đặc điểm của đối tợng nghiên cứu 34
3.1.1.Tuổi của vợ tính đến 2010 34
3.1.2. Phân loại vô sinh theo nhóm 35
3.1.3. Phân loại vô sinh theo nguyên nhân nhóm BN lm TTTON 36
3.1.4. Phân loại thời gian vô sinh tính đến 2010 37
3.1.5. Số lần làm thụ TTTON 38
3.1.6. Tuổi phôi trớc đông tính theo ngày 38
Chơng 4: Bàn luận 54
4.1. Một số đặc điểm của đối tợng nghiên cứu. 55
4.1.1. Tuổi: 55
4.1.2. Loại vô sinh: 56
4.1.3. Nguyên nhân vô sinh: 56
4.1.4. Số năm vô sinh: 57
4.1.5. Số lần làm TTTON: 58
4.2. Bàn luận về một số đặc điểm của phôi đông lạnh 58
4.2.1. Bàn về tuổi phôi và chất lợng phôi trớc đông 58
4.2.2. Bàn về thời gian bảo quản phôi đông lạnh 59
4.2.3. Bàn về chất lợng phôi sau rã đông 60
4.2.4. Số phôi chuyển vào buồng tử cung 60
4.3. Bàn luận kết qủa sau chuyển phôi đông lạnh 61
4.3.1. Tỷ lệ có thai 61
4.3.2. Tỷ lệ ngừng chu kỳ 62
4.4. Bàn luận các yếu tố liên quan tới kết quả có thai sau chuyển phôi 63
4.4.1. Liên quan tuổi và kết quả có thai lâm sàng 63
4.4.2. Liên quan giữa nguyên nhân vô sinh và kết quả có thai. 64
4.4.3. Liên quan giữa số phôi chuyển và kết quả có thai. 65
4.4.4. Liên quan giữa hình ảnh NMTC vào ngày chuyển phôi và có thai
lâm sàng 66
4.4.5. Liên quan giữa chiều dày NMTC với kết quả có thai lâm sàng 67
4.4.6. Liên quan giữa thời gian bảo quản phôi với kết quả có thai lâm sàng.70
4.4.7. Liên quan giữa thời gian dùng estradiol với kết quả có thai lâm sàng.70
4.5. Bàn luận các yếu tố tiên lợng tới kết quả có thai sau chuyển phôi 71
4.5.1. Liên quan giữa chất lợng phôi chuyển đến kết quả có thai lâm sàng 71
4.5.2. Liên quan giữa kỹ thuật chuyển phôi và có thai lâm sàng 72
RLPN : Rối loạn phóng noãn
IVF : In Vitro Fertilization ( TTTON)
Danh mục các bảng
Bảng 3.1. Tuổi của vợ 34
Bảng 3.2. Phân loại vô sinh 35
Bảng 3.3. Thời gian vô sinh 37
Bảng 3.4. Số lần làm TTTON 38
Bảng 3.5. Tuổi phôi trớc đông 38
Bảng 3.6. Thời gian bảo quản phôi 39
Bảng 3.7. Số phôi sau rã đông có AH đợc chuyển vào BTC 41
Bảng 3.8. Liên quan tuổi và kết quả có thai lâm sàng. 43
Bảng 3.9. Liên quan giữa nguyên nhân vô sinh và kết quả có thai lâm sàng 44
Bảng 3.10. Liên quan giữa phân loại vô sinh và kết quả có thai lâm sàng. 45
Bảng 3.11 Liên quan giữa thời gian vô sinh và kết quả có thai lâm sàng 45
Bảng 3.12. Liên quan giữa số phôi chuyển và kết quả có thai lâm sàng. 46
Bảng 3.13. Liên quan giữa chất lợng phôi chuyển đến kết quả có thai lâm sàng 47
Bảng 3.14. Liên quan giữa độ dày nội mạc tử cung đến kết quả có thai lâm sàng 48
Bảng 3.15. Liên quan giữa thời gian bảo quản phôi đến kết quả có thai lâm sàng . 49
Bảng 3.16. Liên quan giữa độ sạch của cathéter và kết quả có thai lâm sàng.51
Bảng 3.17. Liên quan giữa kỹ thuật chuyển phôi và kết quả có thai lâm sàng. 51
Bảng 3. 18. Liên quan hình ảnh nội mạc tử cung và kết quả có thai lâm sàng 52
Bảng 3.19. Liên quan giữa s ngy dựng estradiol đến kết quả có thai lâm sàng 53 Danh môc c¸c biÓu ®å
BiÓu ®å 3.1. Ph©n lo¹i v« sinh theo nguyªn nh©n 36
BiÓu ®å 3.2. §¸nh gi¸ chÊt l−îng ph«i trước đông 39
của từng gia đình, niềm tự hào của cha mẹ, ông bà. Đứa trẻ đợc sinh ra còn
đóng góp vai trò gạch nối với những thành viên trong gia đình Việt Nam.
Kể từ khi Loui Browse sinh ra đến nay (1978) các kỹ thuật hỗ trợ sinh
sản trên ngời đã đợc phát triển với một tốc độ hết sức nhanh chóng và hoàn
thiện ở nhiều nớc trên thế giới [29].
ở Việt Nam TTTON đợc áp dụng thành công đầu tiên tại bệnh viện
Từ Dũ năm 1998. Ngày 26-06-2001 cháu bé đầu tiên ra đời theo phơng pháp
TTTON tại BV PSTW cất tiếng khóc chào đời, cho đến nay ngoài hai cơ sở
trên, một số bệnh viện khác đã áp dụng thành công kỹ thuật này.
Kết quả của TTTON là sự thụ thai và mang thai của ngời phụ nữ.
Tuy nhiên kết quả này lại phụ thuộc vào nhiều yếu tố: Tuổi ngời phụ nữ, thời
2
gian vô sinh, phác đồ kích thích buồng trứng, số nang noãn phát triển
Trong đó 2 yếu tố quan trọng nhất là chất lợng phôi và sự chấp nhận của nội
mạc tử cung [12], [24], [95], [109]. Mặc dù các kỹ thuật sinh sản đã phát triển
nhanh chóng nhng tỷ lệ thành công mới vào khoảng 25%. Quá trình điều trị
cho một chu kỳ TTTON ngời ta phải sử dụng các phác đồ nhằm mục đích
kích thích buồng trứng làm cho buồng trứng có rất nhiều nang noãn. Sau đó
ngời ta tiến hành chọc hút noãn và cho thụ tinh với tinh trùng đã lọc rửa, theo
rõi và đánh giá sự phát triển của phôi trong những ngày sau chuyển phôi vào
buồng tử cung. Sau chuyển phôi ngày thứ 2 hoặc 3, số phôi còn lại sẽ đợc trữ
lạnh. Bằng kỹ thuật trữ lạnh các nang noãn đã đợc thụ tinh ở giai đoạn tiền
nhân, ta có thể giúp cho bệnh nhân khỏi phải kích thích phóng noãn và hút
noãn lần thứ 2. Nếu thất bại trong lần chuyển phôi tơi mà bệnh nhân còn
phôi trữ lạnh, ngời ta sẽ tiến hành chuyển phôi trữ lạnh cho bệnh nhân với sự
đồng ý của 2 vợ chồng.
Tuy nhiên sau khi đợc rã đông để chuyển phôi vào buồng tử cung vấn
đề đợc quan tâm nhiều đó là chất lợng của phôi và sự chấp nhận của niêm
mạc. Có 3 giả thuyết giải thích vì sao phôi không làm tổ đợc:
6 tháng [14],[15].
Đối với trờng hợp trong đó nguyên nhân vô sinh đã tơng đối rõ ràng
thì việc tính thời gian không còn đợc đặt ra nữa. Vô sinh nguyên phát là cha
có thai lần nào, còn vô sinh thứ phát là trong tiền sử có thai ít nhất 1 lần.
Vô sinh nữ là nguyên nhân hoàn toàn do vợ, vô sinh nam là vô sinh
hoàn toàn nguyên nhân do ngời chồng. Vô sinh không rõ nguyên nhân là
trờng hợp khám và làm các xét nghiệm kinh điển mà không phát hiện đợc
nguyên nhân nào khả dĩ có thể giải thích đợc [14],[15].
1.2. Tình hình v nguyên nhân vô sinh
1.2.1.Trên thế giới.
Tuỳ từng nớc, tỷ lệ vô sinh thay đổi từ 10-18%, đột xuất có nơi lên
tới 40%. Về nguyên nhân vô sinh theo tổ chức y tế thế giới, năm 1985 có
khoảng 20% không rõ nguyên nhân, 80% trong đó là vô sinh nữ, 40% vô sinh
nam và do cả 2 bên là 20% [14],[15].
Nguyên nhân chính gây nên tình trạng vô sinh nữ là do rối loạn rụng
trứng (30%). Rối loạn chức năng vòi tử cung xảy ra sau dính vòi tử cung do
viêm nhiễm. Nhiễm trùng lậu cầu và Chlammydia Tracomatis là nguyên nhân
5
chính gây nên những rối loạn này. Các nguyên nhân khác gây nên vô sinh là
do bệnh LNMTC, bất thờng về giải phẫu, các kháng thể kháng tinh trùng và
một số yếu tố khác cha đợc biết tới [2].
Nguyên nhân chính dẫn tới vô sinh nam là do suy giảm sinh tinh, có
thể do di truyền, hoặc do di chứng của bệnh quai bị và các vết sẹo ở thừng tinh
xuất hiện sau các nhiễm trùng lây qua đờng sinh dục [2]. Theo các tác giả
Aribarg A (1995) vô sinh nam có tinh dịch đồ bất thờng khoảng 35,2% [37].
1.2.2. ở Việt Nam
Theo điều tra dân số quốc gia năm 1982, vô sinh chiếm 13%. Tại Việt
Nam, Trần Thị Trung Chiến, Trần Văn Hanh và Lê Văn Vệ cùng các cộng sự
đã công bố nguyên nhân vô sinh nam chiếm tới 40,8%. Theo nghiên cứu của
(trung bình 3 lần)
IUI phối hợp dùng thuốc kích thích buồng trứng làm tăng đáng kể tỷ
lệ có thai so với giao hợp tự nhiên.
Nhợc điểm:
Tỷ lệ thành công thay đổi rất nhiều, tuỳ thuộc vào các chỉ định và kỹ
thuật của từng trung tâm.
Thờng phải thực hiện nhiều chu kỳ điều trị, phối hợp với kích thích
buồng trứng.
Nguy cơ quá kích buồng trứng và đa thai.
1.3.2. Thụ tinh trong ống nghiệm (In vitro Fertilization - IVF)
1.3.2.1. Định nghĩa
Kỹ thuật TTTON (IVF) có nghĩa là lấy noãn của ngời phụ nữ bằng
chọc hút cho kết hợp với tinh trùng đã đợc chuẩn bị trong ống nghiệm, sau
7
đó phôi hình thành sẽ đợc chuyển trở lại trong buồng tử cung. Quá trình phát
triển của phôi thai sẽ diễn ra bình thờng trong tử cung của ngời mẹ. TTTON
chiếm 50% các chu kỳ điều trị với kỹ thuật hỗ trợ sinh sản hiện nay trên thế
giới [21],[31].
1.3.2.2. Chỉ định
Janes Mck và cộng sự (1997 ó a ra các chỉ định của TTTON gồm [71] :
* Vô sinh do vòi tử cung
Tình trạng tắc vòi tử cung đã đợc phát hiện nhờ chụp TC - VT,
nghiệm pháp bơm xanh methylen khi nội soi ổ bụng và soi vòi tử cung.
Theo Seard và Jones (1992) đây là chỉ định phổ biến nhất [106].
Trong thời gian từ năm 1987 đến 1990 tại Viện sức khoẻ sinh sản Jones, chỉ
định TTTON do tắc vòi tử cung chiếm 57% [31]. Tại Bệnh viện phụ sản Trung
ơng (2004), chỉ định TTTON do tắc vòi tử cung là 81,9% [6].
* Vô sinh do chồng
Vô sinh nam cũng là nguyên nhân hay gặp trong chỉ định TTTON. Năm
phơng pháp TTTON. LNMTC chiếm khoảng 2,6% các chỉ định TTTON tại
BVPSTW năm 2003 [6].
* Rối loạn chức năng buồng trứng
Những bệnh nhân thất bại khi điều trị kớch thớch phúng noón bằng
Clomiphen citrat hoặc Gonadotropin có thể TTTON có kết quả. Lý do phổ
biến trong rối loạn này thờng gặp ở các bệnh nhân buồng trứng đa nang.
TTTON ở những bệnh nhân buồng trứng đa nang có những u điểm sau:
- Kiểm soát đợc quá trình kích thích buồng trứng khi phối hợp với GnRH.
9
- Hút tất cả các nang noãn phát triển.
- Quá trình bảo quản lạnh các phôi thừa và có thể chuyển phôi trong
những lần sau.
- Giảm nguy cơ hội chứng quá kích buồng trứng. Trong các nguyên nhân
vo sinh chỉ định TTTON tại BVPSTW năm 2003 có 4,6% là buồng trứng đa
nang [5].
* Vô sinh không rõ nguyên nhân
Trong thực tế một lợng lớn bệnh nhân đợc điều trị vô sinh không rõ
nguyên nhân nhng trong lần thăm khám sau và quá trình điều trị có thể tìm
thấy nguyên nhân vô sinh. TTTON có thể đợc cân nhắc chỉ định trong các
trờng hợp vô sinh không rõ nguyên nhân. Chỉ định cho vô sinh không rõ
nguyên nhân trong TTTON tại BVPSTW năm 2003 là 5,8% đứng thứ 3 trong
các chỉ định TTTON [6].
* Vô sinh do miễn dịch
Các yếu tố miễn dịch gần nh ảnh hởng đến mọi bớc trong quá
trình sinh sản do quá trình phá huỷ các giao tử bởi kháng thể kháng tinh trùng
hay ngăn cản sự phân chia và phát triển sớm của phôi. Có thể chỉ định bơm
tinh trùng lọc rửa vào buồng tử cung hoặc có thể TTTON [66].
* Thụ tinh nhân tạo thất bại
Bệnh nhân thụ tinh nhân tạo không thành công, sau khi thăm khám lại
- Chuyển phôi tốt vào buồng tử cung sau khi thụ tinh 2-3 ngày, số phôi
tốt còn lại sẽ trữ lạnh
- Theo dõi và xét nghiệm chẩn đoán thai nghén sau chuyển phôi 2 tuần.
11
- Nếu thất bại sẽ chuyển phôi đông lạnh trong chu kỳ tới
Hình 1.1. Thụ tinh trong ống nghiệm
1.3.2.4. Kết quả TTTON
- Theo Vivien Mac Lachlan, tỷ lệ có thai lâm sàmg sau chuyển phôi
vào buồng tử cung ở Australia và Newzeland năm 1992 là 14,7% và năm 1993
là 16,2%; tỷ lệ sống tơng ứng là 10,2% và 11,6% [113]. Theo Makhseed M,
Al- Sharhnan M và cộng sự (1998), tại một trung tâm TTTON ở Kuwait tỷ lệ
có thai lâm sàng là 32,6% [81].
- ở Việt Nam, tại Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ, tỷ lệ có thai lâm sàng năm
1997- 1998 là 14,5% và trong năm 1999 là 34,9% [24]. Theo nghiên cứu của
Nguyễn Xuân Huy (2004) thì tỷ lệ có thai lâm sàng và tỷ lệ sinh sống tại
BVPSTW năm 2003 tơng ứng là 33,5% và 29,8% [6].
Làm tổ
Nang noãn
Kích thích buồng trứng
Trứng
Tinh trùn
g
Thụ tinh
Chuyển phôi
Hút noãn
Đông lạnh phôi
Phân chia
cạnh đó, việc áp dụng chuyển phôi trữ lạnh còn giúp ngời phụ nữ có thể có
thai mà không phải kích thích buồng trứng và chọc hút trứng thêm lần nữa do
13
đó có thể giảm đợc một số nguy cơ có thể có do các thủ thuật này. Đặc biệt
trong các trờng hợp quá kích buồng trứng nặng thì chuyển phôi trữ lạnh là
một giải pháp an toàn và tiết kiệm.
1.4.2. Các chỉ định trữ lạnh phôi.
- Phôi d.
- Bệnh nhân bị quá kích buồng trứng thể nặng, hoãn chuyển phôi để
phòng tai biến.
- Niêm mạc tử cung không phù hợp để chuyển phôi.
- Chuyển phôi khó do không qua đợc cổ tử cung.
- Hiến tặng phôi.
- Trớc điều trị bệnh ung th bằng hoá chất hoặc tia xạ.
1.4.3. Quy trình kỹ thuật ụng phụi v ró ụng ( ph lc II )
1.4.3.1. Đông phôi:
Thời điểm: Phôi ngày 1, ngày 2, ngày3 (N1, N2, N3)
1.4.3.2. Rã đông:
Thi im: Trc chuyn phụi 24 ting.
1.4.4. Chuẩn bị NMTC trong chuyển phôi đông lạnh
Không phải ở bất kỳ thời điểm nào, phôi cũng có thể bám dính và phát
triển tại NMTC, ngoại trừ một giai đoạn ngắn có sự chấp nhận của NMTC hay
còn gọi cửa sổ làm tổ của phôi.
Các nhà khoa học đã tiến hành nhiều nghiên cứu nhằm tìm ra thời điểm
bắt đầu, độ dài và các yếu tố báo hiệu cửa sổ làm tổ của phôi. Đa số các
nghiên cứu đều sử dụng thời điểm bắt đầu có sự sản xuất hay sử dụng
progesterone làm mốc để tính thời điểm cửa sổ làm tổ" và độ dài của cửa sổ
Copyright: Tài liệu đại học ©