ĐẶT VẤN ĐỀ
Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản được xem là lĩnh vực phát triển nhanh và
mạnh nhất của y học vào cuối thế kỷ 20. Việc áp dụng kích thích buồng trứng
kết hợp với các phương pháp hỗ trợ sinh sản đã làm tăng tỷ lệ có thai lên đáng
kể trong các chu kỳ điều trị vô sinh, trong đó có đa thai [11].
Đa thai là kết quả không mong muốn của người làm kỹ thuật hỗ trợ sinh
sản. Nhiều biện pháp đã được thực hiện để làm giảm tỷ lệ đa thai như giảm
liều thuốc kích thích buồng trứng, thay đổi phác đồ kích thích buồng trứng,
giảm số phôi chuyển vào buồng tử cung… Tuy nhiên, đa thai vẫn khó tránh
khỏi ở các chu kỳ có hỗ trợ sinh sản [11]. Mà đa thai là tình trạng thai nghén
có nguy cơ cao, nó có liên quan đến việc tăng tỷ lệ bệnh tật và tử vong của trẻ
sơ sinh, các biến chứng thai kỳ ở mẹ, thay đổi tâm lý và các vấn đề kinh tế xã
hội khác [19], [22], [24], [26], [61]. Hạn chế đa thai là một trong những mối
quan tâm hàng đầu của những người làm kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, nhất là
trong điều kiện phương tiện chăm sóc bà mẹ và trẻ sơ sinh ở Việt Nam
hiện nay.
Giảm thiểu phôi được xem là một phương pháp hiệu quả để giảm các
nguy cơ cho mẹ và con trong các thai kỳ đa thai. Kỹ thuật giảm thai được báo
cáo đầu tiên vào năm 1986 do Dumuz và Dury tiến hành trên 15 phụ nữ mang
từ ba thai trở lên.
Ở Việt Nam, Nguyễn Viết Tiến [26] lần đầu tiên đã thực hiện thành công
kỹ thuật giảm thiểu phôi chọn lọc tại Trung tâm Hỗ trợ sinh sản - Bệnh viện
Phụ sản Trung ương từ năm 2000. . Từ đó đến nay, kỹ thuật này ngày càng
được hoàn thiện, chuyên môn hoá cao để hạn chế tối đa các biến chứng của đa
thai cho mẹ và con, đem lại hạnh phúc trọn vẹn cho các cặp vợ chồng vô sinh.
1
Tuy nhiên, chi phí cho một ca thụ tinh trong ống nghiệm hiện nay vẫn
còn cao so với thu nhập của đại đa số người dân nên người bệnh rất lo lắng
khi phải đứng trước quyết định giảm thiểu phôi. Việc duy trì và nâng cao tỷ lệ
có thai, tỷ lệ trẻ sinh sống là một thách thức đối với những người làm hỗ trợ
sinh sản.
Đây là chỉ định phổ biến nhất. Theo Seard và Jones (1992) tại Viện sức
khoẻ sinh sản Jones, chỉ định TTTON do tắc vòi tử cung chiếm 57% [61]. Tại
BVPSTƯ theo nghiên cứu của Nguyễn Xuân Huy (2004), chỉ định TTTON
do tắc vòi tử cung chiếm 81,9% [12].
Vô sinh do chồng
Vô sinh nam cũng là nguyên nhân hay gặp trong chỉ định của TTTON.
Tại BVPSTƯ năm 2003 có 8,5% chỉ định TTTON là do tinh trùng yếu,
tinh trùng ít, đứng thứ hai sau chỉ định do tắc vòi tử cung [12].
Tuy kỹ thuật HTSS không đòi hỏi lượng tinh trùng nhiều như thụ tinh tự
nhiên hay thụ tinh nhân tạo nhưng thường cần ít nhất 0,5 triệu tinh trùng sống
di động tốt sau lọc rửa.
Năm 1992, Parlemon đã thực hiện thành công phương pháp tiêm tinh
trùng vào bào tương noãn (ICSI). Kỹ thuật ICSI được tiến hành như một
trường hợp TTTON thông thường nhưng ở giai đoạn thụ tinh chỉ một tinh
trùng được tiêm trực tiếp vào bào tương của noãn dưới sự hỗ trợ của hệ thống
vi thao tác [30]. Kỹ thuật này đã tạo điều kiện cho những nam giới có rất ít
tinh trùng có cơ may được làm cha.
Lạc nội mạc tử cung
Lạc nội mạc tử cung là sự di chuyển của nội mạc tử cung đến một nơi
khác ngoài buồng tử cung, ở đó nội mạc tử cung tiếp tục tăng sinh, phát triển,
thoái triển theo chu kỳ kinh nguyệt [7]. Nguyên nhân lạc nội mạc tử cung đến
nay vẫn chưa được xác định rõ [17]. Trong số phụ nữ bị vô sinh có tới 30%-
50% bị LNMTC [7].
Lạc nội mạc tử cung chiếm khoảng 2,6% các chỉ định TTTON tại
BVPSTƯ năm 2003 [12].
4
Rối loạn chức năng buồng trứng
Buồng trứng không đáp ứng với điều trị clomiphen citrate hoặc
gonadotropin có thể TTTON có kết quả. Lý do phổ biến trong rối loạn chức
năng này là do buồng trứng đa nang [17].
Mang thai hộ được chỉ định cho những trường hợp bị cắt tử cung hay tử
cung bị dị dạng nặng mà vẫn còn buồng trứng. Thụ tinh trong ống nghiệm được
thực hiện từ noãn của người vợ và tinh trùng của người chồng. Người mang thai hộ
sẽ được chuyển phôi, mang thai và đẻ. Mang thai hộ đã được áp dụng ở một số
nước trên thế giới. Ở Việt Nam, Nghị định 12 của Chính phủ chưa cho phép mang
thai hộ [19].Trong hiến noãn, đứa con sẽ là kết quả của tinh trùng chồng,
noãn của người hiến và môi trường tử cung của người vợ trong khi có
thai và khi đẻ
Chỉ định nhận noãn:
- Không buồng trứng, buồng trứng hình dải
- KTBT bằng hormon thất bại
- Mắc bệnh di truyền qua người mẹ
- Suy sớm buồng trứng
- Chất lượng noãn kém, TTTON thất bại lien tiếp.
6
- Bệnh nhân cắt buồng trứng hoặc sau điều trị bằng tia X hay hoá tr
Mang thai hộ được chỉ định cho những trường hợp bị cắt TC hay TC bị dị
dạng nặng mà vẫn còn buồng trứng. TTTON được thực hiện từ noãn của
người vợ và tinh trùng của người chồng. Người mang thai hộ sẽ được chuyển
phôi, mang thai và đẻ. Mang thai hộ đã được áp dụng ở một số nước trên thế
giới. Ở Việt Nam, Nghị định 12 của Chính Phủ chưa cho phép mang thai hộ
[17].
1.2.3 Chống chỉ định TTTON [2]
- Vợ hoặc chồng (người cho trứng, mang thai hộ) HIV (+)
- Vợ (người cho trứng, mang thai hộ) có các bệnh lý nội khoa có thể nguy
hiểm đến tính mạng khi kích thích buồng trứng hay khi có thai
- Vợ hoặc chồng bị các bệnh lý di truyền có thể truyền cho con
1.2.4 Tóm tắt các bước tiến hành TTTON [ 9, [28]
- Dùng thuốc kích thích buồng trứng cho nhiều nang noãn phát triển và
trưởng thành.
• Phôi loại 2: Nguyên bào nuôi có hình dạng và số lượng không cố định,
đồng thời có những mảnh vỡ chiếm < 10% thể tích phôi.
• Phôi loại 3: Số lượng mảnh vỡ tăng từ 10% đến 50%
• Phôi loại 4: Có > 50% mảnh vỡ
a b c d
Hình 1.3a. Phôi độ 1, điểm số 4 tương ứng với sự hình thành nguyên bào
không có các mảnh phân chia.
8
Hình 1.3b. Phôi độ 2, điểm số 3, số lượng nguyên bào thay đổi vì một
nguyên bào phân chia tạo thành mảnh có kích thước nhỏ (mảnh
phân chia). Số phân chia này dưới 10% số nguyên bào.
Hình 1.3c. Phôi độ 3, điểm số 2. Nguyên bào có kích thước khác nhau, số
lượng thay đổi, nguyên bào phân chia thành mảnh nhỏ từ 10 - 15%.
Hình 1.3d. Phôi độ 4, điểm số 1.
1.1.2. Sinh lý thụ thai
1.1.2.1. Đại cương [1]
Hình 1.1. Thụ tinh tr- Sự thụ tinh là sự kết hợp giữa một tế bào đực là
tinh trùng với một tế bào cái là noãn để thành một tế bào mới là trứng.
- Sự thụ thai là sự thụ tinh kèm theo sau đó là sự làm tổ của trứng.
- Sau khi làm tổ, trứng phát triển thành thai và phần phụ của thai.
- Phần phụ của thai còn gọi là phần phụ của trứng gồm bánh rau, màng
rau, dây rau và nước ối.
1.1.2.2. Quá trình thụ tinh [2][10]
9
Tinh trùng vượt qua lớp tế bào hạt:
Trước đây người ta cho rằng nhiều tinh trùng cùng đến bám quanh lớp
tế bào hạt và tiết ra men hyaluronidase phá huỷ lớp tế bào hạt để cho tinh
trùng xâm nhập vào màng trong suốt. Theo quan điểm mới hiện nay, sự xâm
nhập của tinh trùng qua lớp tế bào hạt là kết quả của sự phối hợp tác dụng của
các enzym của tinh trùng và của niờm mạc vòi tử cung tiết ra.
- Vật chất di truyền của tinh trùng tạo tiền nhân đực.
- Đuôi và ty thể của tinh trùng thoỏi hoỏ, vì vậy, tất cả ty thể trong hợp tử
đều có nguồn gốc mẹ. (ADN ty thể là nguồn gốc từ mẹ)
Noãn bào 2 hoàn thành giảm phân 2 trở thành noón chớn. Nhân của
noãn chín là tiền nhân cái.
Tiền nhân đực và tiền nhân cái hoà nhập, hợp tử hình thành.
Hợp tử bước vào phân cắt trước hết sinh ra 2 phôi bào.
* Bằng giỏn phõn, hợp tử phân cắt liên tục để tăng số lượng tế bào, hình
thành phôi bào. Phôi lúc này còn được màng trong suốt bao bọc, kích thước
không thay đổi do đó cỏc phụi bào nhỏ dần sau mỗi lần phân cắt.
* Khi đạt 32 phôi bào, khối tế bào mầm này được gọi là phụi dõu. Phụi
dõu gồm tế bào bao bên ngoài và khối tế bào bên trong. Khối tế bào bên trong
được gọi là mầm phôi, sẽ phát triển thành phôi thai sau này. Khối tế bào bên
ngoài được gọi là lỏ nuụi sẽ phát triển thành rau thuộc con. Lỏ nuụi biệt hoá
thành lá nuôi tế bào và lỏ nuụi hợp bào
11
Hình 1.1. Các bước trong quá trình thụ tinh [2]
1.1.2.3. Sự làm tổ của trứng [1]
Trứng bắt đầu làm tổ vào ngày thứ 6- 8 sau khi thụ tinh (tức ngày 20-22
của vòng kinh), khi niêm mạc tử cung đã phát triển đầy đủ để chuẩn bị nhận trứng
làm tổ. Nơi làm tổ thường là ở vựng đỏy tử cung, mặt sau nhiều hơn mặt trước.
Các bước làm tổ bao gồm: Dớnh, bỏm rễ, qua lớp biểu mô và nằm sâu trong lớp
đệm. Quá trình diễn biến như sau:
- Ngày thứ 6-8. Phôi nang dính vào niêm mạc tử cung, các chân giả xuất
phát từ các tế bào nuôi bám vào biểu mô, gọi là hiện tượng bám rễ. Một số
liên bào bị tiêu huỷ và phôi nang chui sâu qua lớp biểu mô.
- Ngày thứ 9-10 phôi thai qua lớp biểu mô trụ nhưng chưa nằm sâu trong
lớp đệm, bề mặt chưa được biểu mô phủ kín.
12
- Ngày thứ 11-12 phôi nằm hoàn toàn trong lớp đệm nhưng chỗ nó chui
trong TTTON 38,92%, song thai 35,52%, ba thai 3,4% [24].
Trên thế giới
Tỷ lệ đẻ đa thai tự nhiên khác nhau đáng kể giữa các dân tộc,
Myrianthopoulos (1970) thấy rằng tỷ lệ đẻ sinh đôi của phụ nữ da trắng là 1/100
so với phụ nữ da đen là 1/80 trường hợp đẻ. Một số khu vực, đặc biệt ở châu
Phi, tỷ lệ đẻ đa thai rất cao: . theo Theo nghiên cứu của Knox và Morley
(1960) tiến hành ở Nigeria thì tỷ lệ đẻ song thai là 1/20. Ở Châu Á (tại Nhật)
tỷ lệ song thai là 1/155 [26].
Vào cuối thập kỷ 60, người ta bắt đầu sử dụng các thuốc kích thích
phúng noón, đồng thời các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản được áp dụng từ những
năm 70 đã làm cho tỷ lệ đa thai ngày càng tăng [26].
Theo Makhseed M., Al-Sharhan và cộng sự (1998), tại Kuwait tỷ lệ song
thai TTTON là 33,5%, ba thai là 10,8% và bốn thai là 2,5% [51].
Nghiên cứu của Paul Merlob, Benjamin Fisch 92002(2002), tại Isarel, tỷ
lệ đa thai TTTON chiếm 31% (26,75% là song thai và 4,25% là ba thai) [57].
Theo Bardis N, Maruthini D và cộng sự (2005) thì tỷ lệ đa thai TTTON
tại Anh năm 2003 là 26% [34].
1.1.3.3. Phân loại
Dựa vào nguồn gốc phát sinh, người ta chia ra hai loại đa thai:
- Đa thai một noãn
14
- Đa thai nhiều noãn
Về mặt phôi học, giải phẫu học đa thai tương tự như song thai. [2], [26].
Song thai hai noãn (hay còn gọi là song thai di hợp tử) chiếm
khoảng 70% các trường hợp song thai [2]
- Nguồn gốc: hai thai nhi là kết quả của hai sự thụ tinh khác nhau bởi hai
noãn với hai tinh trùng khác nhau
Song thai một noãn (hay còn gọi là song thai đồng hợp tử): chiếm
khoảng 30% các trường hợp song thai [2].
- Nguồn gốc: hai thai nhi là kết quả từ sự thụ tinh của một noãn với một
Doppler tim thai phát hiện sớm nhiều ổ tim thai.
1.1.3.5. Các vấn đề về đa thai
Đa thai là tình trạng thai nghén có nguy cơ cao, có nhiều biến cố xảy ra
cho cả mẹ và con trong quá trình mang thai và khi sinh [2], [17], [26].
Thai phụ bị các biến chứng sản khoa trong ba tháng cuối của thời kỳ thai
nghén gặp nhiều hơn chửa đơn thai như: tiền sản giật - sản giật, thiếu máu,
rau tiền đạo, đa ối [8], [], [23], [29].
Nguy cơ tử vcoung mẹ khi chửa và đẻ đa thai cao hơn 2 hai lần so với
đơn thai (RR=2.1, 95% CI:1.1-3.9) [32].
Song song với các nguy cơ về phía mẹ, thai nhi của các bà mẹ chứa đa
thai có thể gặp rất nhiều tai biến ngay cả khi còn ở trong tử cung cũng như
trong chuyển dạ như: sảy thai, đẻ non, chậm phát triển trong tử cung, thai chết
16
lưu, dị dạng thai, chỉ số Apgar thấp Chính vì vậy, tỷ lệ bệnh tật và tử vong
của trẻ song thai gấp 4 lần và trẻ ba thai cao gấp 6 lần so với đơn thai.
Moise J,, Laor Y và cộng sự (1998), nghiên cứu tại Isarel thấy tỷ lệ tử
vong sơ sinh trong nhóm song thai TTTON là 10%, cao hơn có ý nghĩa thống
kê so với nhóm song thai tự nhiên [55].
1.2. GIẢM THIỂU PHễI [13]
1.2.1. Khái niệm:
- Giảm thiểu phôi là kỹ thuật làm giảm số lượng phôi trong chửa đa thai.
- Giảm thiểu phôi chọn lọc là lựa chọn để lại phôi tốt trong quá trình
giảm thiểu phôi.
- Cách lựa chọn tỳi phụi để giảm thiểu: nếu có phôi tốt và phụi kộm thỡ
giảm thiểu phôi kém phát triển; nếu cỏc phụi đều như nhau thì giảm thiểu
phôi nằm gần cổ tử cung. Sở dĩ phải chọn những phôi này vì khoảng 7-10
ngày sau khi phôi bị phá, tổ chức còn lại của phôi sẽ bong ra qua cổ tử cung.
Nếu phôi bị phá nằm sâu bên trong thì khi bong ra nó có thể đẩy cả phôi lành
ra và gây sảy thai. Ngoài ra việc lựa chọn phôi nằm gần cổ tử cung sẽ làm cho
thủ thuật đơn giản hơn, an toàn cho cỏc phụi còn lại.
Trang thiết bị và dụng cụ:
- Máy siêu âm với đầu dò âm đạo 7,5 MH
2
- Bộ sát trùng âm đạo, mỏ vịt, pince
- Kim chọc hút loại dài 30 cm, 17G
- Syringe 10ml
- Hoá chất cidex để sát khuẩn đầu dò âm đạo, cần mang kim, betadin sát
khuẩn âm đạo
Chuẩn bị bệnh nhân:
18
- Khám và làm các xét nghiệm tổng quát: công thức máu, nhóm máu,
đụng mỏu
- Kháng sinh dự phòng: unasyl 1,5g x 01 lọ tiêm tĩnh mạch
- Sát trùng âm hộ, âm đạo, cổ tử cung bằng betadin
- Trải săng vô khuẩn
- Gây mê tĩnh mạch
Tiến hành kỹ thuật:
Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương thường tiến hành kỹ thuật này lúc thai
7 - 8 tuần với các bước như sau:
+ Bệnh nhân sau chuyển phôi có thai được theo dõi siêu âm khi siêu
âm cú trờn hai túi ối trong tử cung có âm vang thai và tim thai thì tiến hành
giảm thai. Kỹ thuật giảm thai được thực hiện qua đường âm đạo dưới hướng
dẫn siêu âm đầu dò âm đạo.
+ Thai dưới 9 tuần qua đường âm đạo, kim hút trực tiếp vào túi thai.
+ Khi thai ≥ 9 tuần tiêm kaliclorua vào túi thai đến khi mất tim thai rồi
hút thai và nước ối ra.
+ Theo dừi các dấu hiệu ra máu, đau bụng, nhiễm trùng, rỉ ối sau thủ thuật.
giảm thiểu thai từ năm 1993 đến năm 1996 cho thấy tỉ lệ sống sót là 87,7%, tỉ
lệ mất thai là 12,3% [39].
- Theo Antsaklis A và cộng sự nghiên cứu tại Hy Lạp cho thấy tỉ lệ có
1 trẻ sơ sinh sống sót sau giảm thiểu thai là 83,75% [33].
20
- Một nghiên cứu tại Trung Quốc của Huang H và cộng sự cho thấy tỉ
lệ thành công là 96% [44].
- Lee JR và cộng sự nghiên cứu trên 148 bệnh nhân chửa đa thai. Tùy
vào việc sử dụng Kali cloride (KCl), bệnh nhân được chia ra cỏc nhúm cú
dựng KCl và không dùng KCl. Kết quả của tác giả cho thấy nhúm khụng sử
dụng KCl có tỉ lệ trẻ đẻ sống có thể về nhà với mẹ cao hơn đáng kể và nguy
cơ đẻ non cũng như vỡ màng ối sớm thấp hơn nhúm khụng sử dụng KCl [49].
1.3.2. Tại Việt Nam
Tỷ lệ sảy thai trước 24 tuần sau giảm thiểu thai trong nghiên cứu của
Vương Thị Ngọc Lan (2002) là 7,1% [13].
Nguyễn Viết Tiến và cộng sự nghiên cứu tại BVPSTƯ (2004) tỷ lệ thành
công trong giảm thai là 89,9% [25].
Hình 1.4a. Tứ thai sau điều trị vô sinh
21
Hình 1.4b. Song thai sống còn lại sau giảm thai
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU
trung
Trung
tâm HTSS
Hỗ trợ sinh sản
2.3.3. Kỹ thuật thu thập số liệu
- Phiếu thu thập số liệu dựa trên mục tiêu nghiên cứu, biến số nghiên cứu.
- Thu thập số liệu dựa trên hỏi bệnh, thăm khỏm trờn lâm sàng, ghi chép
bệnh án.
2.3.4. Các tham số nghiên cứu:
2.3.4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu:
* Một số đặc điểm của bệnh nhân:
- Tuổi người vợ: tớnh theo năm dương lịch
- Loại vô sinh: nguyên phát- thứ phát
23
- Nguyên nhân vô sinh: nguyờn nhân chính gây nên tình trạng vô sinh
dựa trên các xét nghiệm cơ bản tìm nguyên nhân vô sinh
- Số năm vô sinh: số năm cặp vợ chồng chung sống thường xuyên,
không dung biện pháp tránh thai mà không có thai
- Số lần làm IVF: 1, 2, 3, 4
* Đặc điểm của chu kỳ đa thai có giảm thiểu phôi:
- Tổng liều FSH: tổng số đơn vị FSH được dung trong chu ky KTBT
- Nồng độ E2 ngày tiêm hCG
- Niêm mạc tử cung ngày tiêm hCG
- Phương pháp thụ tinh: IVF thông thường, IVF – ICSI, IVF xin noãn
- Số phôi chuyển vào buồng tử cung: 1,2,3,4,5…
- Ngày chuyển phôi: N2, N3, N5
24
- Điểm chuyển phôi: Theo qui ước của Trung tâm HTSS- BVPSTƯ:
Điểm
Đặc điểm
2 điểm 1 điểm 0 điểm
Chất lượng phôi Có ≥ 2 phôi độ 3 Có 1 phôi độ 3 Không có phôi độ 3
Độ dày niêm
mạc tử cung
2.3.4.2. Kết quả của giảm thiểu phôi chọn lọc được đánh giá:
- Số phôi trong tử cung trước giảm thiểu
- Số phôi trong tử cung để lại sau giảm thiểu
- Thời điểm giảm thiểu phôi: tuổi phôi tính đến ngày giảm thiểu
- Tỷ lệ sảy thai < 22 tuần, đẻ non, đẻ đủ tháng
- Cân nặng sơ sinh: < 1500g, 1500-2500g, > 2500g
- Liên quan giữa kết quả thai nghén với thời điểm giảm thiểu phôi
- Liên quan giữa kết quả thai nghén với sử dụng KCl trong giảm thiểu
- Liên quan giữa kết quả thai nghén với số phôi để lại sau giảm thiểu
25
Copyright: Tài liệu đại học ©