BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
  
TRẦN THỊ NGỌC PHƯỢNG
SO SÁNH HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP IUI
CÓ KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG VỚI AI HOẶC CC
TRONG ĐIỀU TRỊ VÔ SINH TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN
TRUNG ƯƠNG TỪ THÁNG 05 – 10/2009
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II
HÀ NỘI – 2009
1
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AI : Aromatase Inhibitor (Men thơm hóa)
BMI : Body Mass Index (Chỉ số khối lượng cơ thể)
BT : Buồng trứng
BTĐN : Buồng trứng đa nang
BV : Bệnh viện
BVPSTƯ : Bệnh viện Phụ Sản Trung ương
BVBMVTSS : Bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh
CC : Clomiphene Citrate
CKKN : Chu kỳ kinh nguyệt
CNTC : Chửa ngoài tử cung
CRNN : Chưa rõ nguyên nhân
CS : Cộng sự
E2 : Estradiol
FSH : Follicle Stimulating Hormone
GnRH : Gonadotropin Releasing Hormone
GnRHa : GnRH đồng vận
HCG : human Chorionic Gonadotropin
HTSS : Hỗ trợ sinh sản
ICSI : Intracytoplamic Sperm Injection

Cô, bạn bè đồng nghiệp cựng cỏc cơ quan.
Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn :
Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn phụ sản
Trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ và tạo điều kiện tốt cho tôi trong thời
gian qua.
Đảng ủy, Ban Giám Đốc Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương, Trung tâm
hỗ trợ sinh sản, Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã
tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới
Gs.Ts TRẦN THỊ PHƯƠNG MAI.nguyên là:
- Phó Vụ trưởng Vụ sức khỏe sinh sản Bộ Y Tế,Giỏo sư đầu ngành sản
phụ khoa,Giảng viờn chớnh Bộ môn phụ sản Đại Học Y Hà Nội.
- Giáo sư của Bệnh viện Phụ sản Trung ương.
- Phó chủ tịch Hội phòng chống HIV Việt Nam.
- Uỷ viên ban chấp hành Hội Kế hoạch hóa gia đình Việt Nam
- Thành viên ủy ban Y Tế khu vực Châu Á Thái Bình Dương của Tổ
chức Y Tế Thế giới.
Nay là cố vấn cao cấp chuyên môn về BVBMTE Bộ Y Tế
Là Người Mẹ, Người Thầy đã dìu dắt, giúp đỡ, tạo mọi điều kiện,
hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành tốt
luận văn này .
4
PGs.Ts NGUYỄN VIẾT TIẾN. Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương,
Chủ nhiệm Bộ môn Phụ sản – Trường Đại học Y Hà Nội, Thầy đã nhiệt tình
giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và
hoàn thành luận văn này
Ts LÊ MINH CHÂU,Phó khoa khám bệnh Bệnh Viện Phụ Sản Trung ương
đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn chỉnh luận văn.
Các giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ trong hội đồng khoa học thông qua đề
cương và bảo vệ luận văn đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá

1.2.2. Tinh dịch và tinh trùng 24
1.3. Sự thụ tinh và làm tổ của trứng 26
1.3.1. Sự di chuyển của tinh trùng vào noãn 26
1.3.2. Các điều kiện cần phải có để thụ tinh và làm tổ 29
1.4. Kích thích buồng trứng trong IUI 31
1.4.1. Các thuốc KTBT thường dùng trong IUI 31
1.4.2. Phác đồ kích thích buồng trứng với clomiphene citrate, aromatase
inhibitor trong IUI 40
1.5. Kỹ thuật IUI 41
1.5.1. Chuẩn bị tinh trùng (Lọc rửa tinh trùng) : 41
1.5.2. Kỹ thuật IUI 41
1.6. Chỉ định của IUI 44
1.7. Tai biến của IUI 44
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 45
2.1. Đối tượng nghiên cứu 45
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 45
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 45
2.2. Phương pháp nghiên cứu 46
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 46
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 46
2.2.3.Tiến hành nghiên cứu 47
2.3. KTBT: 48
2.4 . Chỉ định IUI: 48
2.5. Thực hiện IUI: 48
7
2.6. Thu thập số liệu 49
2.6.1. Các biến số về lâm sàng 49
2.6.2. Các biến số về phi lâm sàng 49
2.6.3. Các tiêu chuẩn có liên quan đến nghiên cứu 49
2.6.4. Tiêu chuẩn đánh giá thành công 49

thuật IUI 73
4.5.1. Mối liên quan giữa tuổi vợ và có thai 73
4.5.2. Liên quan giữa số lượng nang noãn trưởng thành và có thai 74
4.5.3. Liên quan giữa độ dày nội mạc tử cung và có thai 75
4.5.4. Liên quan giữa vòi tử cung thông và có thai 76
4.5.5. Mối liên quan giữa tỉ lệ có thai với số lần bơm IUI trên 1 chu kỳ 76
4.5.6. Sự khác nhau của tỉ lệ có thai theo phân loại vô sinh 77
KẾT LUẬN 78
KIẾN NGHỊ 79
9
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Một số giá trị bình thường của TDĐ (WHO 1999)[19],[76] 26
Bảng 3.1. So sánh về tuổi, thời gian bị vô sinh, số vòi trứng bị tắc giữa hai
nhóm 56
Bảng 3.2. So sánh tỷ lệ phân bố loại vô sinh 56
Bảng 3.3. So sánh nguyên nhân vô sinh giữa 2 nhóm 56
Bảng 3.4. Tỉ lệ số nang noãn > 18 mm tớnh trờn mỗi chu kỳ giữa 2 phác đồ 57
Nhận xét: 57
So sánh số nang noãn > 18 mm tớnh trờn mỗi chu kỳ 57
Bảng 3.5. So sánh số nang noãn > 18mm trung bình trong tổng số chu kỳ giữa
2 phác đồ 58
Bảng 3.6. So sánh kích thước nang noãn trưởng thành trung bình giữa 2 phác
đồ 58
Bảng 3.7. Độ dày niêm mạc tử cung trung bình vào ngày phúng noón giữa 2
phác đồ 58
59
Bảng 3.8. Tỉ lệ có thai cộng dồn trên tổng số chu kỳ 59
Bảng 3.9. Liên quan giữa nhóm tuổi và có thai/ phác đồ KTBT 61
Nhận xét: 63
Không gặp trường hợp nào có thai trong nhúm cú 1 vòi tử cung bị tắc trên cả

Hình: 1.4. Hình dạng và kích thước tinh trùng bình thường [6].
25
Hình 1.5: Công thức hóa học của CC 33
Hình 1.6: Dạng bào chế của CC 33
Hình 1.7. Công thức cấu tạo của tamoxifen 37
Hình 1.8. Dạng bào chế của Tamoxifen (Nolvadex) 38
Hình: 1.9. Kỹ thuật bơm tinh trùng vào buồng tử cung 43
Hình:1.10. Hiện tượng thụ tinh trong IUI 43
13
ĐẶT VẤN ĐỀ
Vô sinh không chỉ là vấn đề đã và đang được quan tâm ở các nước mà còn
là một trong những vấn đề hàng đầu trong chiến lược chăm sóc sức khoẻ sinh
sản của thế giới.
Ở Việt Nam tỷ lệ vô sinh ngày càng cao.Tỷ lệ này theo Nguyễn Khắc
Liêu là 13%, trong đó nguyên nhân do chồng là 40%, do vợ là 40% số còn lại
là không rõ nguyên nhân [8].
Từ thực trạng trên, ở nước ta việc điều trị vô sinh là một nội dung quan trọng
của chiến lược chăm sóc sức khoẻ sinh sản và chiến lược dân số từ năm 2001 – 2010.
Có nhiều phương pháp điều trị vô sinh, trong đó phương pháp kích
thích buồng trứng (KTBT) bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI), là
phương pháp phổ biến, đơn giản, ít nguy hiểm, chi phí thấp, đạt hiệu quả cao,
phù hợp với hoàn cảnh thực tiễn hiện nay.Vỡ kỹ thuật này có thể triển khai
rộng rãi đến tuyến tỉnh và các trung tâm y tế có cán bộ được đào tạo và có đủ
trang thiết bị đáp ứng cho kỹ thuật này.
Các báo cáo về tỷ lệ có thai lâm sàng của phương pháp IUI dao động rất
lớn từ 10% - 30%. Sự kết hợp KTBT với IUI đã đưa đến sự cải thiện rõ rệt tỷ
lệ có thai lâm sàng của kỹ thuật này.
KTBT bằng Clomiphen Citrate (CC) kết hợp với IUI đã được chứng
minh là có hiệu quả trong điều trị vô sinh do người vợ có rối loạn phúng
noón. Cỏc chu kỳ sử dụng CC, mặc dù chi phí thấp nhưng thường gây niêm

3. Xác định tỷ lệ có thai của hai phác đồ qua kỹ thuật IUI.
15
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Định nghĩa về vô sinh
Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), vô sinh là trạng thái không có
thai sau một năm chung sống vợ chồng mà không dùng một biện pháp
tránh thai nào [8].
Đối với những trường hợp mà nguyên nhân vô sinh đã tương đối rõ
ràng thì việc tính thời gian không còn được đặt ra, hoặc với các cặp vợ chồng
mà vợ trên 35 tuổi, sau 6 tháng mong muốn có con mà không có thai cũng đã
được coi là vô sinh, cần được khám và điều trị sớm.
Vô sinh nguyờn phỏt (vô sinh I) là chưa có thai lần nào, còn vô sinh thứ
phát (vô sinh II) là trong tiền sử đã từng có thai ít nhất 1lần. Vô sinh nam là
vô sinh có nguyên nhân hoàn toàn do người chồng, vô sinh nữ là khi nguyên
nhân hoàn toàn do người vợ. Vô sinh không rõ nguyên nhân là trường hợp
khám và làm các xét nghiệm thăm dò kinh điển hiện có mà không phát hiện
được nguyên nhân nào có thể giải thích được.
1.2. Sự thụ thai
Sự thụ thai bao gồm hai quá trình: sự thụ tinh và sự làm tổ của trứng.
Thụ tinh là sự kết hợp của một tế bào đực (tinh trùng) và một tế bào cỏi
(noón) để tạo thành một tế bào mới là trứng. Trứng sẽ làm tổ để phát triển
thành thai và phần phụ của thai [20].
1.2.1. Noãn bào
1.2.1.1. Sinh lý sinh sản của nữ giới:
Chức năng sinh sản của cả nam và nữ giới được điều hoà và kiểm soát
bởi hệ thống thần kinh - nội tiết. Trung tâm của hệ thống sinh sản nữ giới là hai
buồng trứng với hai chức năng sản xuất nội tiết và sản xuất noãn. Sự hoạt động
của các chức năng buồng trứng được gắn với một hệ thống kiểm soát phức tạp,
bao gồm chức năng của hệ thần kinh trung ương, vùng dưới đồi, tuyến yên và

Tuyến yên là một tuyến nhỏ nằm trong hố yên của xương bướm. Tuyến
yên gồm 2 phần có nguồn gốc cấu tạo từ thời kỳ bào thai hoàn toàn khác nhau
đó là thuỳ trước và thuỳ sau [3].
Thùy trước tuyến yên được cấu tạo bởi những tế bào có khả năng chế
tiết nhiều loại hormone khác nhau, trong đó cú cỏc tế bào bài tiết hormone
hướng sinh dục FSH và LH duới tác dụng của GnRH [3],[46].
Mỗi hormone mang một đặc tính, tác dụng riêng nhưng có liên quan
đến tác dụng hiệp lực:
18
FSH: Có tác dụng kích thích các nang noãn của buồng trứng phát triển
và trưởng thành, kích thích phát triển lớp tế bào hạt để từ đó tạo thành lớp vỏ
của nang noãn.
LH: Có tác dụng :
- Phối hợp với FSH làm phát triển nang noãn tiến tới trưởng thành.
- Phối hợp FSH gây hiện tượng phúng noón.
- Kích thích tế bào hạt và vỏ còn lại phát triển thành hoàng thể đồng
thời duy trì sự tồn tại của hoàng thể.
- Kích thích lớp tế bào hạt của nang noãn và hoàng thể bài tiết
progesterone và tiếp tục bài tiết estrogen.
* Buồng trứng :
Có hai buồng trứng hình bầu dục nằm ở hai bên, cạnh tử cung với kích
thước 4 x 2 x 1 cm. Ở người trưởng thành, người ta chia buồng trứng làm hai
phần theo cấu trúc và chức năng là vùng vỏ buồng trứng và vùng tuỷ buồng
trứng. Các nang noón nguyờn thuỷ tập trung chủ yếu ở phần vỏ buồng trứng,
chúng bao gồm cỏc noón bào được bao quanh bởi các tế bào hạt, ngoài cùng
là các tế bào vỏ. Vùng tuỷ buồng trứng chủ yếu là các tế bào của tổ chức liên
kết không có chức năng sinh sản [2].
Khởi đầu thời kỳ trưởng thành sinh dục ở hai buồng trứng có khoảng
400.000 nang noón nguyờn thuỷ và nang noãn ở tất cả các giai đoạn. Sự
trưởng thành của nang noãn trải qua các giai đoạn nang noón nguyờn thuỷ,

Dịch nang
Trứng
Lớp tế bào hạt
4. Sự phóng noãn
5. Nang trống
(Thể xuất huyết)
6. Thể vàng7. Hoàng thể
đã thoái
(Bạch thể)
Ba tháng
.Progesterone do các tế bào hạt của hoàng thể chế tiết ra.
.Androgen do các tế bào rốn của BT chế tiết ra.
Các hormone của nang noãn và cả hoàng thể đủ để làm thay đổi NMTC
giúp cho phôi làm tổ và nếu như người phụ nữ không thụ thai thì cũng đủ gây
ra kinh nguyệt [40].
1.2.1.3.Cơ chế phúng noón
Trong mỗi một chu kỳ rụng trứng có khoảng 30 nang noãn tạo thành một
đoàn hệ noãn mà sự phát triển và trưởng thành của chúng phụ thuộc vào
gonadotropin. Từ đoàn hệ noãn này sẽ có một nang noãn vượt trội được phát
triển và trưởng thành. Các hormone tham gia vào quá trình phát triển và trưởng
thành nang noãn gồm có các gonadotropin, inhibin và activin. Quá trình chọn
lọc, phát triển và trưởng thành của nang noón nguyờn thuỷ bao gồm :
- Nang sơ cấp có đường kính khoảng 50àm
- Nang thứ cấp có đường kính khoảng 200àm
- Nang tam cấp có đường kính khoảng 500àm, bắt đầu hình thành lớp
vỏ trong nang, hình thành gũ noón và dịch trong nang.
- Nang noãn trưởng thành có đường kính khoảng 20mm, dịch trong
nang chế tiết nhiều, tế bào vỏ tăng sinh mạnh.
Người ta chia quá trình phát triển nang noãn thành những giai đoạn sau:
* Pha nang noãn sớm

của hormone tăng trưởng gonadotropin releasing hormone (GnRH), dưới
dạng insulin grow factor-binding protein (IGFBP). Khi nồng độ FSH tăng sẽ
22
kích thích tác dụng của IGFBP protease, khi đó IGF-1 được tách khỏi IGFBP
và có tác dụng lên tế bào hạt buồng trứng [55].
* Pha chọn lọc
Khi các nang noãn càng trưởng thành, số lượng tế bào hạt ngày càng
tăng, sự sản xuất follistatin cũng tăng lên. Follistatin gắn một cách đặc hiệu
vào activin và nó làm giảm tác dụng của activin. Mặt khác chất inhibin đồng
thời sản xuất sẽ có tác dụng đối lập với activin làm cho FSH thiếu hụt một
cách tương đối. Chỉ những nang noón cú lượng tế bào tăng nhạy với FSH mới
có thể thu hút FSH và phát triển .
Nhờ có tác dụng FSH mà số lượng các tế bào hạt buồng trứng được gia
tăng và sản xuất inhibin và follistatin với số lượng ngày càng tăng. Follistatin
ức chế chất activin (chất có nồng độ lớn hơn inhibin) nhờ đó mà sự sản xuất
androgen trong nang noãn vượt trội tăng lên mạnh mẽ. Cũng qua đó mà các
nang noãn cạnh tranh khác sẽ thoỏi hoỏ để nhường chỗ cho nang noãn vượt
trội phát triển.
Những nang noãn mà sự nhạy cảm của các tế bào hạt không đủ tới mức
cần thiết do sự thiếu hụt tương đối FSH sẽ thoái triển để nhường chỗ cho nang
noãn vượt trội. Chỉ một nang noãn vượt trội tiếp tục phát triển trưởng thành
và chín ở giai đoạn tiền phúng noón [37].
* Sự phúng noón
Nang noãn vượt trội ngày càng chế tiết nhiều estradiol đến một mức độ
cao vào giữa chu kỳ dẫn đến xuất hiện đỉnh LH. Lượng lớn LH kích thích các
prostaglandin tạo ra chuỗi phản ứng sinh ra các men huỷ protein trên thành
nang noón. Các men proteinase tiêu huỷ màng cơ bản của nang noãn dẫn đến
hiện tượng phúng noón (cũn gọi là hiện tượng rụng trứng) [40].
23
Hình: 1.3 . Sơ đồ minh họa cơ chế phúng noón

Dịch
nang
đường kính không đồng nhất. Phần đuôi cũng không được gẩy khúc một cách
bất thường và có điểm cuối dễ nhìn thấy. Để tuân thủ trong việc đánh giá hình
dạng, tất cả những dạng không nằm trong ranh giới giới hạn bình thường kể trên
đều được coi là bất thường [19] .
Hình: 1.4. Hình dạng và kích thước tinh trùng bình thường [6].
1.2.2.2. Tinh dịch đồ.
Trong quá trình khám và chẩn đoán một cặp vợ chồng vô sinh, tinh dịch
đồ là một xét nghiệm thường quy, bắt buộc. Tinh dịch đồ là một xét nghiệm
đơn giản, dễ thực hiện cũng là xét nghiệm cơ bản, đầu tiên được làm để đánh
giá bước đầu khả năng sinh sản của người chồng [19].
25

Trích đoạn Số nang noãn trưởng thành trung bình trên tổng số chu kỳ Tỷ lệ có thai trên số bệnh nhân Mối liên quan giữa tuổi vợ và có thai Liên quan giữa số lượng nang noãn trưởng thành và có thai Liên quan giữa độ dày nội mạc tử cung và có thai

---