Bộ giáo dục v đo tạo bộ y tế

Trờng đại học y h nội
Tô Minh H ơng
nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ
đẻ con thấp cân v đánh giá hiệu quả một số
biện pháp can thiệp trớc sinh
tại Bệnh viện Phụ sản H Nội
Luận án Tiến sĩ y học Ngời hớng dẫn khoa học:
1. GS. TS. Trần Thị Phơng Mai
2. GS.TS. Đo Ngọc Phong

hà nội 2010
Lời cảm ơn

Trong quá trình hoàn thành luận án này, tôi đã nhận đợc sự
giúp đỡ, hớng dẫn, đóng góp ý kiến quí báu và động viên của tất cả
các thầy cô, bạn bè đồng nghiệp và gia đình.
Trớc hết tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS. TS. Trần Thị
Phơng Mai, nguyên Vụ phó Vụ Sức khỏe Sinh sản Bộ Y tế, ngời Thầy
đã hớng dẫn tận tình, dìu dắt tôi trong suốt quá trình học tập và
nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS. TS. Đào Ngọc Phong,
nguyên Chủ nhiệm khoa Y tế Công cộng trờng Đại học Y Hà Nội,
ngời Thầy đã đóng góp nhiều ý kiến quí báu trong quá trình thực hiện
và hoàn thành luận án.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới GS. TS. Phan Trờng Duyệt, ngời
Thầy đã chỉ giáo cho tôi nhiều ý kiến quí báu đặc biệt về phơng
nghiên cứu khi tiến hành luận án.
Tôi xin chân thành cảm ơn tới PGS. TS. Nguyễn Đức Hinh, Hiệu

Nghĩa, nữ hộ sinh Phạm Thu Nga và nhóm nữ hộ sinh trực tại phòng
Đẻ, những đồng nghiệp đã cộng tác với tôi trong quá trình thực hiện
luận án.
Tiếp theo, tôi chân thành cảm ơn các đồng nghiệp, bạn bè đã
động viên, khuyến khích và giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận
án.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đối với gia đình tôi, đặc
biệt là chồng và hai con đã là điểm tựa vững chắc, luôn động viên,
giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.

Hà Nội ngày 15/05/2010
Tô Minh Hơng


Đặt vấn đề
1
Chơng 1
Tổng quan
3
1.1. Sự phát triển của thai trong tử cung và những yếu tố
ảnh hởng đến sự phát triển của thai trong tử cung
3

1.1.1. Sự phát triển của thai trong tử cung
3

1.1.2. Những yếu tố ảnh hởng đến sự phát triển của thai
trong tử cung
7

1.2. Tình hình trẻ đẻ thấp cân trên thế giới và Việt Nam
16

1.2.1. Một số khái niệm và định nghĩa
16

1.2.2. Tình hình nghiên cứu về tỷ lệ trẻ đẻ thấp cân trên thế
giới và Việt Nam
18

1.2.3. Hu quả của trẻ đẻ thấp cân
21
1.3. Một số yếu tố nguy cơ chủ yếu đẻ con thấp cân

Chơng 2
Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu
44
2.1. Đối tợng nghiên cứu
45

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
45

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
45

ii

2.2. Phơng pháp nghiên cứu
46

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
46

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
46

2.2.3. Đo lờng các biến số nghiên cứu
48

2.2.4. Kỹ thuật thu thập thông tin và các bớc tiến hành
51

2.3. Các tiêu chuẩn có liên quan đến đề tài

4.1. Tỷ lệ đẻ con thấp cân tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội
90

4.2. Những yếu tố nguy cơ đẻ con thấp cân
95

4.2.1. Mối liên quan giữa tuổi của bà mẹ và đẻ con thấp cân
95

4.2.2. Mối liên quan giữa các yếu tố xã hội với đẻ con thấp
cân
97

4.2.3. Mối liên quan giữa yếu tố tiền sử sản khoa với đẻ con
thấp cân
98

4.2.4. Mối liên quan giữa một số chỉ số nhân trắc học với đẻ
con thấp cân
99

4.2.5. Mối liên quan giữa tình trạng dinh dỡng của bà mẹ
trớc khi mang thai, mức tăng cân trong thời gian mang thai
đối với đẻ con thấp cân
100

4.2.6. Mối liên quan giữa triệu chứng ra máu trong nửa đầu
thời kỳ thai nghén, Hemoglobin lúc đẻ với đẻ con thấp cân
102


Kết luận
134

Khuyến nghị
136
Các công trình nghiên cứu đã công bố liên quan đến nội
dung luận án
137

Tài liệu tham khảo
138

Phụ lục iv
Danh mục Những chữ viết tắt BMI Body Mass Index
Chỉ số khối cơ thể
BV Bacterial Vaginosis
Viêm âm đạo do vi khuẩn
CPTTTC Chậm phát triển trong tử cung
ĐTNC
MLT
Đối tợng nghiên cứu
Mổ lấy thai
TĐTC Trẻ đẻ thấp cân
THPT Trung học phổ thông

5. Bảng 3.2
Phân bố cân nặng theo giới 61
6. Bảng 3.3
Phân loại sơ sinh theo tuổi thai 62
7. Bảng 3.4
Tỷ lệ sơ sinh chậm phát triển trong tử cung. 62
8. Bảng 3.5
So sánh tỷ lệ sơ sinh chậm phát triển trong tử cung theo giới 62
9. Bảng 3.6
Mối liên quan giữa tuổi của bà mẹ và đẻ con thấp cân 63
10. Bảng 3.7
Mối liên quan giữa các yếu tố xã hội và đẻ con thấp cân 65
11. Bảng 3.8
Mối liên quan giữa yếu tố làm việc của mẹ trong thời kỳ
mang thai và đẻ con thấp cân
66
12. Bảng 3.9
Mối liên quan giữa các yếu tố tiền sử sản khoa và đẻ con
thấp cân
67
13. Bảng 3.10
Mối liên quan giữa một số chỉ số nhân trắc học và đẻ con
thấp cân.
68
14. Bảng 3.11
Mối liên quan giữa BMI và đẻ con thấp cân. 69
15. Bảng 3.12
Mối liên quan giữa tăng cân trung bình theo tuần của bà mẹ
trong suốt thời kỳ mang thai và đẻ con thấp cân.
69

23. Bảng 3.20
Tuổi của sản phụ nhóm can thiệp và nhóm chứng 77
24. Bảng 3.21
Nghề nghiệp của sản phụ nhóm can thiệp và nhóm chứng 78
25. Bảng 3.22
Trình độ học vấn của sản phụ nhóm can thiệp và nhóm
chứng
79
26. Bảng 3.23
Tình trạng hôn nhân của sản phụ nhóm can thiệp và nhóm
chứng
80
27. Bảng 3.24
BMI của sản phụ nhóm can thiệp và nhóm chứng 80
28. Bảng 3.25
Thay đổi nhận thức của bà mẹ về lợi ích tham gia lớp học
trớc sinh
81
29. Bảng 3.26
Đánh giá mức độ hài lòng với cuộc đẻ của nhóm can thiệp
và nhóm chứng
82
30. Bảng 3.27
Tần suất bà mẹ tham gia khám thai và tham dự lớp học trớc
sinh
83
31. Bảng 3.28
Tỷ lệ bà mẹ đã thay đổi cách ăn uống sau khi tham gia khóa
học
84

39. Bảng 3.36
Chỉ số Apgar nhóm can thiệp và nhóm chứng 89
40. Bảng 4.1
Tỷ lệ đẻ con thấp cân trên thế giới và Việt Nam 90

Biểu đồ 1. Biểu đồ 1.1
Mối liên quan giữa tuổi thai và cân nặng 17
2. Biểu đồ 1.2
Tỷ lệ trẻ đẻ thấp cân ở các vùng khác nhau trên thế giới. 18
3. Biểu đồ 1.3
Tỷ suất chênh đối với trẻ sinh non ở những phụ nữ bị nhiễm
trùng cơ quan sinh dục dới do một số loại vi khuẩn lựa
chọn và viêm âm đạo do vi khuẩn.
27
4. Biểu đồ 1.4
Hiệu quả của bổ sung vi chất dinh dỡng lên cân nặng sơ
sinh
30
5. Biểu đồ 1.5
Tỷ lệ đẻ trẻ thấp cân ở các nhóm bổ sung vitamin và vi chất
dinh dỡng cho thai phụ bị nhiễm HIV ở Tanzania
33
6. Biểu đồ 3.1
Trẻ đẻ thấp cân và ối vỡ non 63

Phân loại sơ sinh CPTTTC giữa hai nhóm. 88

Danh mục các hình

1 Hình 1.1
Sự lớn lên của thai ngời qua các tuần
4
1
Đặt vấn đề

Trên thế giới tại tất cả các quốc gia kể cả những nớc phát triển và đang
phát triển, trẻ đẻ thấp cân (TĐTC) là nguyên nhân chủ yếu gây tử vong chu
sinh. Chính vì thế đã từ nhiều năm, ngời ta đã tập trung sự chú ý vào các yếu
tố nguy cơ gây cho thai nhi có cân nặng thấp đặc biệt là xác định các yếu tố
tiềm tàng có thể can thiệp đợc nhằm thay đổi tình trạng này.
Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), trẻ đẻ thấp cân là
trẻ đẻ ra có cân nặng dới 2500 g bao gồm trẻ non tháng (có tuổi thai 37
tuần) và trẻ chậm phát triển trong tử cung (CPTTTC) hoặc phối hợp cả hai
[156].
Trẻ đẻ thấp cân là nguyên nhân chủ yếu gây tử vong chu sinh, gây bệnh
tật cho sơ sinh và để lại nhiều hậu quả cho sự phát triển của trẻ sau này. Vì thế
đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về lâm sàng cũng nh dịch tễ học về
TĐTC đã đợc tiến hành để xác định nguyên nhân và các yếu tố liên quan
nhằm tìm ra những biện pháp can thiệp thích hợp để giảm tỉ lệ TĐTC.
Nguyên nhân gây đẻ con thấp cân thờng do nhiều yếu tố phối hợp với
nhau và đã đợc nhiều tác giả thống nhất [63], [134], [149], [156]. Tuy nhiên
trong từng điều kiện riêng của mỗi nớc, mỗi địa phơng, các nghiên cứu lại


3
Chơng 1

Tổng quan
1.1. Sự phát triển của thai trong tử cung và những yếu
tố ảnh hởng đến sự phát triển của thai trong tử cung
1.1.1. Sự phát triển của thai trong tử cung
Quá trình hình thành và phát triển phôi thai đợc chia ra làm 3 thời kỳ
nh sau [3], [32]:
1. Thời kỳ tiền phôi (từ tuần thứ 1 đến cuối tuần thứ 2)
2. Thời kỳ phôi (từ tuần thứ 3 đến tuần thứ 8)
3. Thời kỳ thai (từ tuần thứ 9 đến thai đủ tháng)
Thời kỳ tiền phôi từ khi trứng thụ tinh đến khi hình thành đĩa phôi hai
lá. Thời kỳ này đợc đánh dấu bằng sự xuất hiện của đĩa phôi hai lá và xuất
hiện tuần hoàn tử cung rau.
Thời kỳ phôi đợc tính từ tuần thứ 3, đợc đặc trng bởi sự tạo phôi vị
(đĩa phôi 2 lá biến đổi thành đĩa phôi 3 lá) ở đầu tuần thứ 8. Trong thời kỳ
phôi, các mầm cơ quan hình thành và đợc sắp xếp vào những vị trí xác định.
Những mầm cơ quan bao giờ cũng xuất phát trực tiếp từ những lá phôi (nội bì,
ngoại bì và trung bì). ở thời kỳ này phôi rất dễ nhạy cảm với tác hại của các
yếu tố phát sinh từ môi trờng bên ngoài và các yếu tố này có thể gây ra các dị
tật bẩm sinh.
Nh vậy tất cả những hệ cơ quan chủ yếu đều hình thành và phát triển
trong thời kỳ phôi. 4
Thời kỳ thai [8]


kinh đã có thể điều khiển điều hoà thân nhiệt và nhịp thở. Lông tơ và tóc phát
triển tốt.
Tuần thứ 35 đến 38: Thai ở tuần thứ 35 đã có thể định hớng tự nhiên
với ánh sáng. Hầu hết các thai ở thời kỳ này đều tồn tại đến khi sinh. ở tuần
thứ 36, vòng đầu và vòng bụng xấp xỉ nhau, sau đó vòng bụng sẽ lớn hơn vòng
đầu. Gần khi sinh, thể trọng thai tăng chậm. Chiều dài đỉnh mông khoảng 360
mm. ở tuần thứ 38, da thờng trắng hoặc phớt hồng, ngực nở, vú hơi nhô lên ở
cả bé trai và bé gái, tinh hoàn đã xuống bìu.
1.1.1.2. Những biến đổi kích thớc và trọng lợng thai
Trong thời gian này cùng với sự hình thành, phát triển hoàn thiện các cơ
quan, thai cũng phát triển rất nhanh về kích thớc và trọng lợng. Chiều dài
của thai tăng nhanh cụ thể nh sau: i) Từ tuần thứ 9 đến tuần thứ 20 chiều dài
đầu mông tăng khoảng 4 lần; ii) Từ tuần thứ 20 đến khi đủ tháng chiều dài đầu
mông tăng gấp đôi, trung bình khoảng 1 cm một tuần. Chiều dài của thai tăng

6
nhanh trong các tháng thứ 3, thứ 4 và thứ 5 sau đó thì tăng chậm lại. Sự liên
quan này liên quan mật thiết với tuổi thai tính theo tuần. Do đó trong lâm sàng
việc sử dụng máy siêu âm để đo chiều dài đầu mông rất có giá trị để tính tuổi
thai đặc biệt trong ba tháng đầu. Trên thế giới và Việt Nam đã có nhiều
nghiên cứu về mối liên quan chặt chẽ giữa chiều dài đầu mông và tuổi thai,
bằng kỹ thuật này có thể tính tuổi thai trong 3 tháng đầu với độ sai lệch 4
ngày đến 7 ngày[13], [33].
Sau tháng thứ 3, do khó đo chiều dài đầu mông trên siêu âm nên từ
tháng thứ 3, các thày thuốc đã dựa vào đờng kính lỡng đỉnh hoặc chiều dài
xơng đùi để tính tuổi thai và biểu đồ phát triển bình thờng của đờng kính
lỡng đỉnh hoặc chiều dài xơng đùi để đánh giá sự phát triển của thai [13],
[47], [95]. Tuy nhiên khi tuổi thai càng lớn độ chính xác của phép đo càng
giảm, theo một số tác giả thì độ sai lệch của tuổi thai khi tính theo đờng kính
lỡng đỉnh khoảng 5 ngày ở tuổi thai 12 tuần và 12 ngày ở tuổi thai 30

1.1.2. Những yếu tố ảnh hởng đến sự phát triển của thai trong tử cung
Cân nặng của trẻ khi đẻ chịu ảnh hởng hai yếu tố: tuổi thai và sự phát
triển thai trong tử cung. Sự phát triển của thai nhi chịu ảnh hởng một phần
bởi các yếu tố nội tại nh gen di truyền, hormon, và một phần là do sự cung
cấp và vận chuyển chất dinh dỡng và năng lợng qua rau thai. Vì thế, tình
trạng dinh dỡng của ngời mẹ trớc khi có thai cũng nh trong thời gian
mang thai ảnh hởng rất lớn đến sự phát triển của thai nhi.
Phần này chỉ đề cập đến một số yếu tố ảnh hởng đến sự phát triển bình
thờng của thai, những yếu tố liên quan đến sự phát triển bất thờng của thai
sẽ đ
ợc đề cập trong những phần sau.

8
1.1.2.1. Những nhu cầu về dinh dỡng trong thời kỳ mang thai
Khẩu phần và chế độ ăn của bà mẹ trong thời gian mang thai
Nhu cầu dinh dỡng của ngời mẹ trong khi có thai phải cao hơn bình
thờng vì ngoài việc phải cung cấp dinh dỡng cho thai phát triển còn phải
đáp ứng những thay đổi về giải phẫu và sinh lý của ngời mẹ.
Khẩu phần ăn của bà mẹ có thai ngoài việc phải có đầy đủ chất dinh
dỡng, giàu năng lợng, muối khoáng, vitamin mà còn phải đảm bảo cân đối
giữa chất và lợng thì mới đầy đủ vi chất giúp cho sự phát triển về thể lực và
trí tuệ của trẻ sau này.
Bảng 1.1 hớng dẫn chế độ ăn uống hàng ngày khuyến nghị
(Recommended Daily Dietary Allowances viết tắt là RDAs) cho bà mẹ khỏe
mạnh có một thai của Viện Hàn lâm Khoa học Mỹ và Viện Dinh dỡng quốc
gia Việt Nam.
Bảng 1.1. Khẩu phần ăn uống hàng ngày khuyến nghị (RDAs) cho phụ
nữ có thai
Tình trạng
Chất dinh dỡng


Canxi, Ca (mg) 1200 1000
Phôtspho, P (mg) 1200 700
Magiê, Mg (mg) 300 205
Sắt, Fe (mg) 30 +30
Kẽm, Zn (mg) 15 5,5 10
Iốt, I (àg)
175 200
Selen, Se (àg)
65 75
* Nguồn: Viện Hàn lâm Khoa học Mỹ [89].
** Nguồn: Viện Dinh dỡng quốc gia (Việt Nam) [5].
+ Về nhu cầu năng lợng: Năm 2003 khuyến nghị về nhu cầu năng
lợng tăng thêm trong cả thời kỳ có thai ở Việt Nam là 350 Kcal/ngày. Tuy
nhiên vào thời gian gần đây RDAs đã có thay đổi theo giai đoạn của thai
nghén, cụ thể nh sau: Trong 3 tháng giữa, bà mẹ cần ăn sao cho năng lợng
cung cấp thêm là 360 Kcal/ngày và 3 tháng cuối năng lợng cung cấp cần đạt
tới 475 Kcal/ngày.
+ Protein: Nhu cầu protein trong 6 tháng đầu của thời kỳ có thai bằng
nhu cầu bình thờng (khoảng 70 g/ngày) và bổ sung thêm 10-15 g/ngày và 3
tháng cuối bằng nhu cầu bình thờng bổ sung thêm 12-18 g/ ngày.
+ Lipid: Trong khẩu phần ăn của phụ nữ có thai phải gồm có lipit có
nguồn gốc từ động vật và thực vật, lipid giúp cho hấp thụ tốt các vitamin hoà
tan trong dầu nh vitamin A, D, E, K. Đối với phụ nữ có thai, nhu cầu về lipid

10
đợc khuyến nghị chỉ cần đạt trung bình 20-25 % năng lợng của khẩu phần
[5].
+ Vitamin và các chất khoáng: Kết quả điều tra của Viện Dinh dỡng
quốc gia tiến hành năm 2000 cho thấy lợng muối khoáng và vitamin trong

đối với phụ nữ trong thời kỳ có thai từ 400- 600 mcg/ngày [5], [89]. Đối với
phụ nữ có thai, thiếu acid folic gây ra các khuyết tật ở ống thần kinh ngay từ
thời kỳ bào thai. Ngời ta thấy rằng sự xuất hiện lần 1 của bệnh dị dạng thần
kinh có thể giảm đi nếu ngời phụ nữ uống liều 400 mcg acid folic/ngày ở giai
đoạn trớc khi có thai và trong quý 1. Nếu ngời phụ nữ trong tiền sử sinh
con mắc bệnh dị dạng thần kinh thì tỷ lệ xuất hiện sẽ giảm xuống 50% nếu bà
mẹ uống 4 mg acid folic một ngày trong những tháng trớc khi có thai và quý
1 của thời kỳ thai nghén [5], [89].
Canxi:
Canxi giúp cơ thể hình thành hệ xơng và răng vững chắc, đảm bảo
chức phận thần kinh và sự đông máu bình thờng. Thức ăn giàu canxi bao
gồm sữa, phomat, các sản phẩm khác từ sữa, rau có màu xanh thẫm, sản phẩm
từ đậu (ví dụ đậu hũ), cá. Nhu cầu khuyến nghị cho bà mẹ mang thai là 1000
mg/ngày [5].
Các vi chất dinh dỡng:
Dù chỉ cần một lợng rất nhỏ nhng cơ thể con ngời lại rất cần các vi
chất dinh dỡng nh sắt, iod, kẽm, selen, cho việc duy trì và nâng cao tình
trạng dinh dỡng và sức khỏe, đặc biệt là trong thời kỳ mang thai.
Sắt: Trong hệ thống sinh học, sắt tồn tại ở các dạng có hóa trị +2, +3 và
+ 4. Sắt tham gia vào việc vận chuyển các điện tử. Trong cơ thể, sắt có vai trò
rất quan trọng là kết hợp với protein tạo thành huyết sắc tố (hemoglobin) có
nhiệm vụ vận chuyển O
2
và CO
2
và tham gia vào thành phần các enzym oxy

12
hóa khử. Sắt trong thực phẩm tồn tại ở 2 dạng, sắt heme hoặc không heme.
Dạng sắt heme có trong thức ăn nguồn gốc động vật, trừ trứng và sữa. Sắt