1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thai nghén nhất là giai đoạn cuối người phụ nữ có nhiều thay đổi. Các
thay đổi do thai và phần phụ của thai gây ra. Đồng thời cũng chuẩn bị cho cuộc
đẻ, các cơ quan, hệ thống, trong đó có hệ thống đông cầm máu cũng có những
thay đổi để đảm bảo điều hòa và phát triển của người mẹ và thai nhi [1].
Bình thường có rất nhiều thay đổi về quá trình đông cầm máu với mục
đích là duy trì chức năng của rau thai trong khi mang thai và dự phòng mất
máu trong và sau khi sinh. Thay đổi của hệ thống đông máu dẫn tới xu hướng
làm tăng đông trong suốt quá trình mang thai. Tăng đông bằng cơ chế tăng hầu
hết các yếu tố đông máu, trong đó có yếu tố tăng lên đến 10 lần ở giai đoạn
cuối của thời ký mang thai so với phụ nữ không mang thai [3].
Trong sản khoa cầm máu tốt đóng vai trò quan trọng trong sự thành công
của một cuộc sinh nở dù là sinh thường hay sinh mổ và giảm thiểu tối đa các tai
biến trong sản khoa đặc biệt là băng huyết sau khi sinh. Chảy máu là một biến
chứng thường gặp và rất nguy hiểm khi chuyển dạ và sinh đẻ, nó có thể dẫn
đến hậu quả nghiêm trọng nếu không được chẩn đoán sớm và xử lý kịp thời.
Việc sử dụng các xét nghiệm đông cầm máu trước sinh để phát hiện các rối
loạn đông máu trước khi sinh đẻ, từ đó có kế hoạch dự phòng hoặc lựa chọn
các phương pháp can thiệp một cách tối ưu để hạn chế biến chứng chảy máu
trong và sau khi sinh.
Đã có một số nghiên cứu về lâm sàng và xét nghiệm máu ở phụ nữ mang
thai 3 tháng cuối nhưng chưa có nghiên cứu về nồng độ các yếu tố đông máu
mà chỉ số các yếu tố này rất cần thiết cho bác sỹ lâm sàng làm căn cứ đánh giá
tình trạng bệnh của thai phụ.
Vì vậy, để góp phần vào tìm hiểu và giải thích một số bất thường của bộ
xét nghiệm vòng đầu như xét nghiệm APTT, PT và định lượng fibrinogen
chúng tôi thực hiện chuyên đề: “Nghiên cứu thay đổi nồng độ hoạt tính 1 số
yếu tố đông máu ở phụ nữ mang thai giai đoạn 3 tháng cuối” với mục tiêu
sau: xác định nồng độ hoạt tính một số yếu tố đông máu ở phụ nữ có thai
3 tháng cuối tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội.

3
đi đến hình thành fibrin sẽ thúc đẩy nhanh con đường đông máu nội sinh bằng
sự hoạt hóa đồng yếu tố VIII và đồng yếu tố V.
1.1.2.2. Hình thành thrombin
Thromboplastin nội và ngoại sinh hoạt hóa tác động chuyển
prothrombin thành thrombin
Thrombin đóng vai trò quan trọng trong các phản ứng của quá trình
đông máu. Thrombin hoạt hoá nhiều cơ chất, tác động vào nhiều khâu của quá
trình đông máu với mục đích chủ yếu là tạo thành fibrin như:
- Chuyển fibrinogen thành fibrin.
- Hoạt hoá làm tăng tốc độ hình thành chính nó.
- Hoạt hóa yếu tố XIII để ổn định sợi huyết.
- Hoạt hóa yếu tố VIII, V như vậy làm gia tốc sự hình thành yếu tố Xa
bằng cả 2 con đường nội và ngoại sinh.
- Hơn nữa, nó tác động lên tế bào bằng cách cố định lên tế bào và hoạt
hóa chúng như: hoạt hóa tiểu cầu, kích thích tế bào nội mạc sản xuất ra
prostacylin ức chế chất hoạt hóa plasminogen do nội mạch sản xuất và tăng sự
phát triển tế bào do nội tiết tố sinh trưởng đặc hiệu, nó kích thích tăng sinh
nguyên bào sợi (fibroblast).
1.1.2.3. Hình thành fibrin
Thrombin tác động thủy phân fibrinogen thành fibrinopeptid A và B.
Như vậy, fibrinogen được chuyển thành fibrin monome. Với sự thay đổi về
điện tích, xuất hiện các lực hút tĩnh điện fibrin monomer thành fibrin polyme.
Yếu tố XIII được hoạt hóa bởi thrombin và có ion Ca
++
đã làm ổn định
fibrin polyme. Fibrin được ổn định có đặc tính cầm máu nghĩa là có khă năng
bịt vết thương ở thành mạch làm ngưng chảy máu. Cục sợi huyết là những
khối gen hóa được tạo thành bởi lưới fibrin có đường kính khoảng 1
micromet. Mạng lưới này bao bọc hồng cầu, bạch cầu nhất là tiểu cầu. Một

thường (V.A H). Mức yếu tố Willebrand tăng lên trong quá trình thai kỳ phản
5
ánh sự tăng tổng hợp protein của nhau thai giàu mạch máu. Trên lâm sàng, sự
tăng cao bất thường của yếu tố von Willebrand giúp dự báo biến chứng sản
khoa như tăng huyết áp thai kỳ hoặc nhiễm độc thai nghén, đó là bằng chứng
của tổn thương nội mạc mạch máu. Thật vậy, định lượng yếu tố von
Winllebrand thuộc vào bilan sinh học theo dõi thai nghén có nguy cơ.
Yếu tố II, V, IX, X, XII đều tăng trong quá trình thai nghén. Yếu tố XIII,
yếu tố ổn định sợi huyết tăng rất sớm trong quý đầu thai kỳ, nhưng sau đó lại
giảm và ổn định ở mức bình thường. Yếu tố XI là yếu tố duy nhất có nồng độ
giảm. Điều này có thể giải thích là trong thai nghén bình thường, sự giảm yếu
tố XI để cân bằng với sự tăng các yếu tố đông máu khác (V. A. Holmês)
Fibrinogen bình thường 2-4g/l, khi có thai tăng khoảng 50% (3-6g/l).
Nồng độ fibrinogen tăng lên góp phần làm cho tốc độ máu lắng khi có thai
tăng lên.
Sự thay đổi nồng độ các yếu tố đông máu có thể được giải thích do sự
thay đổi nồng độ các hormon, đặc biệt là sự tăng nồng độ estrogen trong thời
kỳ mang thai.Vì vậy, hiểu biết về sự thay đổi nồng độ các yếu tố trong thời kỳ
mang thai giúp cho việc đánh giá chính xác tình trạng đông cầm máu của
bệnh nhân.
1.3. Các nghiên cứu về rối loạn đông máu ở phụ nữ có thai
1.3.1. Nghiên cứu trên thế giới
Liu XH, Jiang YM, Shi H và cộng sự nghiên cứu 232 phụ nữ mang thai
thấy PT(s), INR, APTT(s), r APTT giảm, SLTC giảm dần trong thời kỳ mang
thai. Ngược lại, các sản phẩm thoái giáng của fibrin huyết tương tăng lên
đáng kể trong thời kỳ thai nghén.
Mehmet A. Osmana ao lu (2003) xác định vai trò của các chất ức chế
đông máu trong cơ chế sinh bệnh của tiền sản giật thông qua việc nghiên cứu
20 trường hợp nhẹ, 25 trường hợp nặng và 45 phụ nữ mang thai có huyết áp
bình thường. Kết quả là Protein S, Protein C và nồng độ Fibrinogen thay đổi

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Gồm 102 phụ nữ mang thai 3 tháng cuối đủ tiêu chuẩn nghiên cứu (phụ
nữ có thai từ tuần thứ 28 trở đi đến khám tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội từ
tháng 5 năm 2011 đến tháng 11 năm 2012).
Lựa chọn ngẫu nhiên theo cách sau: khi loại bỏ những mẫu có bất
thường một trong những xét nghiệm sàng lọc, mẫu còn lại được xếp theo thứ
tự và lấy mẫu ở vị trí có khoảng cách giữa 2 vị trí là 19 mẫu. Đó là ở vị trí 1,
20, 40, 60, 80, 100….
Tiêu chuẩn loại trừ:
Loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu các thai phụ: có các bệnh lý liên quan
đến rối loạn đông cầm máu bẩm sinh, những thai phụ đang điều đang điều trị
các thuốc ảnh hưởng đến quá trình đông cầm máu.
2.2 Phương pháp nghiên cứu.
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Sử dụng phương pháp nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang có đối
chứng. Mỗi thai phụ có một phiếu nghiên cứu theo mẫu thống nhất.
2.2.2. Các thông số nghiên cứu:
2.2.2.1. Thông tin chung
- Tuổi mẹ, nơi cư trú, tuổi thai.
- Khám nội khoa, sản khoa
- Hỏi tiền sử bệnh tật
- Khám lâm sàng
- Bệnh lý mẹ: đái tháo đường, tăng huyết áp
- Thứ tự lần sinh: lần 1, lần 2, lần 3…
- Các dấu hiệu tiền sản giật: phù, tăng huyết áp, protein niệu.
2.2.2.2. Thông số đông cầm máu:
8
- Thực hiện một số xét nghiệm đông cầm máu:
•Định lượng yếu tố của con đường đông máu nội sinh VIII, IX, XI và XII,

vào yếu tố cần đo trong huyết tương bệnh nhân.
◊ Huyết tương bệnh nhân và huyết tương chứng được pha loãng với tỉ lệ
1/10 để tăng độ nhạy với yếu tố đông máu cần đo và giảm ảnh hưởng của
các yếu tố ức chế. Pha loãng ở nhiều nồng độ khác nhau để loại trừ tác
dụng của kháng đông lưu hành
◊ Đánh giá kết quả: hoạt tính của các yếu tố đông máu được thể hiện bằng tỉ
lệ % so với giá trị bình thường.
2.3. Xử lý số liệu
* Các số liệu trên được xử lý theo phương pháp thống kê y học trên
chương trình SPSS 16.0.
* Mô tả kết quả:
- Các biến số định lượng được trình bày theo giá trị trung bình và độ lệch
chuẩn (
X
SD).±
- Các biến số được trình bày theo tỷ lệ %
* Đánh giá sự khác biệt: So sánh giá trị trung bình của hai nhóm độc
lập: t-test
2.4. Đạo đức nghiên cứu.
- Mọi thông tin thu thập được đảm bảo bí mật cho bệnh nhân, chỉ phục
10
vụ mục đích nghiên cứu.
- Nghiên cứu đuợc sự đồng ý và phê duyệt của lãnh đạo Khoa HH-TM
và Bệnh viện Phụ sản Hà Nội.
- Từ kết quả nghiên cứu, lựa chọn thông tin có ích cho việc điều trị và tư
vấn cho bệnh nhân.
11
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm hoạt tính yếu tố đông máu của thai phụ 3 tháng cuối
Bảng 3.1. Hoạt tính một số YTĐM thuộc con đường đông máu ngoại sinh

2
136,45±48,23
45
95,25± 20,04
<0,01
Nhận xét: Hoạt tính yếu tố II và V giảm có ý nghĩa thống kê so với
nhóm chứng với p<0,01. Ngược lại, hoạt tính yếu tố VII và X tăng rõ rệt so
với nhóm chứng với p<0,01.
Bảng 3.2. Tỷ lệ thai phụ 3 tháng cuối có bất thường về hoạt tính YTĐM
thuộc con đường đông máu ngoại sinh.
Bất thường
YTĐM (%)
Giảm Bình thường Tăng
n % n % n %
Yếu tố II 0 0 102 100 0 0
Yếu tố V 14 13,7 85 83,3 3 2,9
Yếu tố VII 0 0 65 63,7 37 36,3
Yếu tố X 0 0 76 74,5 26 25,5
Nhận xét: Tỉ lệ thai phụ 3 tháng cuối có hoạt tính yếu tố V giảm là
13,7%, hoạt tính yếu tố VII và X tăng là 36,3% và 25,5%.
12
Bảng 3.3. Hoạt tính một số YTĐM thuộc con đường đông máu nội sinh ở
thai phụ 3 tháng cuối.
Nhóm NC
YTĐM (%)
Nhóm thai phụ Nhóm chứng
p
n
SDx
±

thuộc con đường đông máu nội sinh.
Bất thường
YTĐM
Giảm Bình thường Tăng
n % n % n %
Yếu tố VIII 4 3,9 70 68,6 28 27,5
Yếu tố IX 0 0 99 97,1 3 2,9
Yếu tố XI 5 4,9 97 95,1 0 0
Yếu tố XII 3 2,9 81 79,4 18 17,6
Nhận xét: Tỷ lệ thai phụ 3 tháng cuối có hoạt tính các yếu tố VIII, IX,
XII tăng lần lượt là 27,5%; 2,9%; và 17,6%.
13
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN
4.1. Hoạt tính các YTĐM huyết tương thuộc con đường đông máu ngoại sinh
Kết quả ở bảng 3.1 cho thấy nồng độ hoạt tính các yếu tố II, V, của
nhóm thai phụ 3 tháng cuối giảm hơn so với nhóm chứng với p<0,05. Trong
đó, nồng độ hoạt tính yếu tố V giảm nặng còn khoảng gần 50% so với giá trị
trung bình của nhóm chứng. Nồng độ hoạt tính yếu tố VII, X của nhóm thai
phụ 3 tháng cuối cao hơn so với nhóm chứng với sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê với p<0,05.
Trong đó, tại bảng 3.2 chúng tôi thấy tỷ lệ bất thường của các yếu tố
đông máu huyết tường thuộc con đường ngoại sinh cả tăng và giảm hoạt tính,
nhưng đối với yếu tố II có xu hướng bình thường là chủ yếu chiếm 88,23%
sau đó đến giảm họat tính 11,76% và không có trường hợp tăng hoạt tính.
Hoạt tính yếu tố V chủ yếu là bình thường chiếm 70,59% tiếp đến
17,65% trường hợp có giảm hoạt tính yếu tố V và chỉ gặp 11,76% trường hợp
có tăng hoạt tính yếu tố V.
Hoạt tính yếu tố VII chủ yếu là bình thường chiếm 58,82% tiếp đến là
tăng hoạt tính gặp 35,29% trường hợp và gặp tỷ lệ nhỏ 5,88% trường hợp có
giảm hoạt tính.

một số tác giả nước ngoài như: Holmes.V.A và Wallace. J.M.W năm 2005
đăng trên tạp chí Biochemical Society [14]; Patrick Thornton, Douglas. J
nghiên cứu năm 2009 đăng trên tạp chí Best practice and research clinical
15
obstetrics and gynecology [15].
16
KẾT LUẬN
Qua kết quả phân tích xét nghiệm trên 102 phụ nữ mang thai thuộc quí
2 của thai kỳ đến khám tại Bệnh viện phụ sản Hà Nội. Chúng tôi thu được kết
quả hoạt tính một số yếu tố đông máu như sau:
- Hoạt tính yếu tố II: 80,74±16,93%
- Hoạt tính yếu tố V: 54,08±16,60%
- Hoạt tính yếu tố VII: 149,60±57,64%
- Hoạt tính yếu tố VIII: 105,56±30,56%
- Hoạt tính yếu tố IX: 104,43±22,8%
- Hoạt tính yếu tố XI: 78,01±15,55%
- Hoạt tính yếu tố XII: 91,02±21,05%
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. Phan Trường Duyệt, Đinh Thế Mỹ(2000), Lâm sàng sản phụ khoa,
Nhà xuất bản y học, tr. 161-259.
2. Đoàn Thị Bé Hùng(2007), “ Tỷ lệ và nguyên nhân các rối loạn đông
máu thường gặp trong sản khoa tại Bệnh viện Hùng Vương”, Luận văn
thạc sỹ y học, Trường đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh.
3. Hoàng Hương Huyền, Nguyễn Thị Nữ, Nguyễn Tuấn Tùng, Phạm
Quang Vinh (2011), “Nghiên cứu một số đặc điểm xét nghiệm đông
cầm máu ở phụ nữ có thai ba tháng cuối”, Y học Việt Nam, tập 381; số
đặc biệt; tháng 5/2011; 45-50.
4. Nguyễn Ngọc Minh (2007), “ Thay đổi sinh lý về các chỉ số cầm máu-
đông máu”, Bài giảng huyết học- truyền máu sau đại học, Nhà xuất bản

15. Patrick Thornton, Joane Douglas (2009), "Coagulation in pregnancy",
Best Practice, Research Clinical Obstetrics and Gynaecology, pp. 339- 352.
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2
1.1. Sinh lý ông c m máuđ ầ 2
1.1.1. Giai o n c m máu ban uđ ạ ầ đầ 2
1.1.2. Giai o n ông máu huy t t ngđ ạ đ ế ươ 2
1.1.3. Giai o n tiêu s i huy tđ ạ ợ ế 3
1.2. ông c m máu ph n có thai.Đ ầ ở ụ ữ 4
1.3. Các nghiên c u v r i lo n ông máu ph n có thaiứ ề ố ạ đ ở ụ ữ 5
1.3.1. Nghiên c u trên th gi iứ ế ớ 5
1.3.2. Nghiên c u trong n c.ứ ướ 6
CHƯƠNG 2 6
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 7
2.1 i t ng nghiên c uĐố ượ ứ 7
2.2 Ph ng pháp nghiên c u.ươ ứ 7
2.2.1. Thi t k nghiên c uế ế ứ 7
2.2.2. Các thông s nghiên c u:ố ứ 7
2.2.3. Ph ng ti n v v t li u nghiên c u.ươ ệ à ậ ệ ứ 8
2.2.4. Các k thu t xét nghi m v tiêu chu n ánh giá:ỹ ậ ệ à ẩ đ 8
2.3. X lý s li uử ố ệ 9
2.4. o c nghiên c u.Đạ đứ ứ 9
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 11
3.1. c i m ho t tính y u t ông máu c a thai ph 3 tháng cu iĐặ để ạ ế ốđ ủ ụ ố 11
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 13
4.1. Ho t tính các YT M huy t t ng thu c con ng ông máu ngo i ạ Đ ế ươ ộ đườ đ ạ
sinh 13
4.2. Ho t tính các YT M huy t t ng thu c con ng ông máu n i sinhạ Đ ế ươ ộ đườ đ ộ
13