1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phụ nữ mang thai và kèm theo nhiều biến đổi có nhiều thay đổi về nội
tiết, sinh lý và sinh hóa để đáp ứng với kích thích sinh lý do thai và phần phụ
của thai gây ra. Hệ thống tuần hoàn máu nói chung và hệ thống đông cầm
máu nói riêng cũng có những thay đổi để đảm bảo điều hòa và phát triển của
người mẹ và thai nhi [1].
Bình thường có rất nhiều thay đổi về quá trình đông cầm máu với mục
đích là duy trì chức năng của rau thai trong khi mang thai và dự phòng mất
máu trong và sau khi sinh. Thay đổi của hệ thống đông máu dẫn tới xu hướng
làm tăng đông trong suốt quá trình mang thai. Tăng đông bằng cơ chế tăng hầu
hết các yếu tố đông máu và/hoặc thay đổi một số chất chống đông sinh lý như
giảm AT III, PC thường không có thay đổi nhiều trong khi đó PS giảm trong
suốt thai kỳ so với phụ nữ không mang thai [2], [5].
Các tai biến sản khoa ngoài xuất huyết đe dọa tính mạng của người mẹ
thì còn có các biến chứng từ huyết khối trong khi mang thai hoặc sau khi sinh.
Mặc dù các biến chứng này thường là ít hơn so với các biến chứng xuất huyết
song nó là nguyên nhân gây tử vong mẹ hàng đầu ở nước Anh. Các biến chứng
thường gặp như Nhồi máu phổi, huyết khối tĩnh mạch sâu thường gây biến
chứng vô cùng nặng nề. Nguyên nhân gây huyết khối thường liên quan đến
thiếu hụt chất chống đông sinh lý nhưng một số nghiên cứu chỉ ra rằng có
khoảng 28% phụ nữ mang thai có biểu hiện huyết khối mà không có thiếu hụt
các yếu tố nguy cơ gây huyết khối.
Huyết khối cũng đóng vai trò gây sảy thai trong 3 tháng đầu và huyết khối
có thể liên quan tới chất kháng đông sinh lý. Tuy nhiên, hiện nay chưa có các chỉ
số về một số yếu tố kháng đông sinh lý ở phụ nữ mang thai 3 tháng đầu.
2
Vì vậy để góp phần tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ gây huyết khối khi
mang thai, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu thay đổi nồng
độ chất chống đông sinh lý ở phụ nữ mang thai giai đoạn 3 tháng đầu” với
mục tiêu sau: xác định đặc điểm và một số thay đổi nồng độ chất chống

và một protein màng là thrombomodulin. Protein S là đồng yếu tố của Protein
C, khi có mặt của Protein S sẽ làm tăng tác dụng của Protein C lên 2-3 lần. Hệ
thống protein này can thiệp bằng cách làm bất hoạt hai đồng yếu tố Va, VIIIa.
Điều hoà Protein C hoạt hoá qua vai trò của chất PCI và α
1
- antitrypsin.
1.3. Đông cầm máu ở phụ nữ có thai.
Khi có thai, cơ thể người phụ nữ có nhiều thay đổi lớn về giải phẫu, sinh
lý và sinh hóa.
Khối lượng máu tăng cao nhất vào tháng thứ 7 thai nghén, sau đó khối
lượng máu hằng định trong những tuần lễ cuối của thai nghén. Sau đẻ, khối
lượng máu giảm nhanh và dần dần trở lại bình thường. Do khối lượng huyết
tương tăng nhiều hơn huyết cầu nên số lượng hồng cầu trong máu hơi giảm.
Tỷ lệ huyết sắc tố giảm, hematocrit giảm. Độ nhớt của máu cũng giảm, máu
có xu hướng loãng làm cho máu thiếu máu nhược sắc và giảm áp lực thẩm
thấu. Các mạch máu mềm, dài và to ra, dễ giãn, do đó huyết áp động mạch
không tăng. Thông thường huyết áp hơi giảm trong 3 tháng giữa và giai đoạn
đàu của 3 tháng cuối sau đó tăng lên [8]. Ngược lại, huyết áp tĩnh mạch ở nửa
dưới của cơ thể tăng lên do tĩnh mạch chủ bụng bị tử cung chèn ép.
Phụ nữ mang thai có sự thay đổi hệ thống đông cầm máu theo hướng
tăng đông để giảm thiểu nguy cơ chảy máu trong thời gian mang thai và đặc
biệt trong lúc chuyển dạ.
Các chất kháng đông sinh lý [2], [5]
Nồng độ AT III giảm ít trong quá trình thai nghén, khoảng 10- 20%.
Hoạt tính Protein C không thay đổi do thai nghén nhưng nồng độ kháng
nguyên Protein C có xu hướng tăng ở quý 2 nhưng giảm trở lại vào quý 3 thai
kỳ. Protein S toàn phần giảm khoảng 30% và protein S tự do giảm hơn 50%.
Nguyên nhân giảm Protein S tự do là do tăng Protein gắn C4.
5
Heparin cofactor II, chất ức chế đông máu tự nhiên cũng giảm trong thời

ở sản phụ TSG tại Bệnh viện phụ sản trung ương cho thấy SLTC, nồng độ
fibrinogen có liên quan chặt chẽ với bệnh lý TSG nhẹ và TSG nặng.
Như vậy ở Việt Nam cho tới nay chưa có nghiên cứu nào về tình trạng
đông cầm máu ở phụ nữ có thai. Vì vậy, việc nghiên cứu vấn đề này là rất cần
thiết, giúp cho công tác quản lý thai sản cũng như xử trí các tai biến sản khoa
được tốt hơn.
7
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Gồm 91 phụ nữ mang thai 3 tháng đầu đủ tiêu chuẩn nghiên cứu (phụ
nữ có thai từ tuần thứ 0 đến tuần thứ 13 đến khám tại Bệnh viện Phụ sản Hà
Nội từ tháng 5 năm 2011 đến tháng 11 năm 2012).
Lựa chọn ngẫu nhiên theo cách sau: khi loại bỏ những mẫu có bất
thường một trong những xét nghiệm sàng lọc, mẫu còn lại được xếp theo thứ
tự và lấy mẫu ở vị trí có khoảng cách giữa 2 vị trí là 19 mẫu. Đó là ở vị trí 1,
20, 40, 60, 80, 100….
Tiêu chuẩn loại trừ:
Loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu các thai phụ: có các bệnh lý liên quan
đến rối loạn đông cầm máu bẩm sinh, những thai phụ đang điều đang điều trị
các thuốc ảnh hưởng đến quá trình đông cầm máu.
2.2 Phương pháp nghiên cứu.
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Sử dụng phương pháp nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang có đối
chứng. Mỗi thai phụ có một phiếu nghiên cứu theo mẫu thống nhất.
2.2.2. Các thông số nghiên cứu:
2.2.2.1. Thông tin chung
- Tuổi mẹ, nơi cư trú, tuổi thai.
- Khám nội khoa, sản khoa
- Hỏi tiền sử bệnh tật

9
Định lương Protein C (PC) [7]
◊ Nguyên lý: dựa vào đo thời gian APTT phụ thuộc yếu tố V và VIII,
protein C được kích hoạt bởi lọc rắn đặc hiệu (chất kích hoạt protein C) sẽ
gây ức chế yếu tố V và VIII. Vì vậy khi lấy huyết tương bệnh nhân được
pha loãng trước (tỉ lệ 1:1) trộn với huyết tương cung cấp đủ các yếu tố
đông máu cần thiết trừ protein C thì thời gian đông huyết tương phụ thuộc
vào hoạt tính của protein C bệnh nhân. Do đó APTT kéo dài sẽ phụ thuộc
vào hoạt tính của protein C.
◊ Đánh giá kết quả: hoạt tính của protein C được thể hiện bằng tỉ lệ % so với
bình thường.
◊ Bình thường 70 -140%, giảm khi < 70%, tăng khi >140%
Định lương Protein S (PS) [7]
◊ Nguyên lý: đo thời gian đông huyết tương sau khi trộn huyết tương bệnh
nhân đã được pha loãng trước với huyết tương có đủ các yếu tố đông máu
cần thiết và protein C trừ protein S được kích hoạt bởi nọc rắn Russell
(venom of Russell’s viper). Như vậy, thời gian đông huyết tương phụ
thuộc vào hoạt tính của protein S.
◊ Đánh giá kết quả: hoạt tính của protein S được thể hiện bằng tỉ lệ % so với
bình thường.
◊ Bình thường 70 - 140%, giảm khi <70%, tăng khi >140%.
2.3. Xử lý số liệu
* Các số liệu trên được xử lý theo phương pháp thống kê y học trên
chương trình SPSS 16.0.
* Mô tả kết quả:
- Các biến số định lượng được trình bày theo giá trị trung bình và độ lệch
chuẩn (
X
SD).±
- Các biến số được trình bày theo tỷ lệ %

45
89,3± 33,4
< 0,01
Protein C (%) 91
84,52 ± 22,90
45
131,1± 29,4
< 0,01
Nhận xét: Hoạt tính một số chất chống đông sinh lý như ATIII, PS, PC
đều thấp hơn rõ rệt so với nhóm chứng với p< 0,01.
Bảng 3.2. Tỷ lệ bất thường hoạt tính KĐSL ở thai phụ ba tháng đầu
Bất thường
KĐSL
Giảm Bình thường Tăng
n % n % n %
AT III (%) 16 17,58 75 82,42 0 0
Protein S (%) 80 87,91 11 12,09 0 0
Protein C (%) 17 18,68 74 81,32 0 0
Nhận xét: Hoạt tính protein S giảm nhiều nhất chiếm 87,91% và không
gặp trường hợp nào tăng ATIII, PS, PC trong nhóm thai phụ 3 tháng đầu.
12
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
4.1. Bàn luận về chất chống đông sinh lý
Kết quả ở bảng 3.1 và 3.2 cho thấy nồng độ hoạt tính các chất chống
đông sinh lý ở nhóm thai phụ 3 tháng đầu đều giảm so với nhóm chứng sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,01.
Trong đó, tỷ lệ hoạt tính của protein C giảm nhiều nhất chiếm 24,4%
tiếp đến là AT III và PS giảm lần lượt là 7,31% và 2,44%.
13
KẾT LUẬN

9. Domenico Prisco, Gabriele Ciuti, Michela Falciani (2005),
"Haemostatic changes in normal pregnancy", Haematologyca reports
2005; 1 (issue 10), pp. 1- 5.
10. Heilmann L, Rath W, Pollow K (2007), "Hemostatic abnormalities in
patients with severe preeclampsia", Clin Appl Thromb Hemost. Jul;
13(3), pp. 285- 291.
11. Holmes, V.A., Wallacet, J.M.W., (2005), "Haemostasis in normal
pregnancy: a balancing act ", Biochemical Society Transactions volum
33, part 2
12. Liu XH, Jiang YM, Shi H, Yue XA (2009), "Prospective, sequential,
longitudinal study of coagulation changes during pregnancy in Chinese
women", Gynaecol Obstet, 2009 Jun; 105(3): 240-3.
13. Munker R. Hille (1998), Antithrombin, PS, PC, Thrombomodulin in
modern Hematology sumanaprest, pp. 147-157.
14. Osmanagoaglu MA, Ozeren M, Bozkaya (2005), "Coagulation
inhibitor in preeclamptic pregnant women", Archives of gynecology and
obstetrics, volum 271, number 3, pp. 227- 230.
15. Patrick Thornton, Joane Douglas (2009), "Coagulation in pregnancy", Best
Practice, Research Clinical Obstetrics and Gynaecology, pp. 339- 352.
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Sinh lý ông c m máuđ ầ 3
1.2. Các ch t c ch sinh lýấ ứ ế 3
1.3. ông c m máu ph n có thai.Đ ầ ở ụ ữ 4
1.4. Các nghiên c u v r i lo n ông máu ph n có thai ứ ề ố ạ đ ở ụ ữ 5
1.4.1. Nghiên c u trên th gi iứ ế ớ 5
1.4.2. Nghiên c u trong n c.ứ ướ 6
CHƯƠNG 2 7
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 7