1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ba tháng cuối thai kỳ là giai đoạn người phụ nữ có nhiều thay đổi về
giải phẫu, sinh lý để chuẩn bị cho cuộc đẻ. Hệ thống tuần hoàn máu nói chung
và hệ thống đông cầm máu nói riêng cũng có những thay đổi.
Bình thường có rất nhiều thay đổi về quá trình đông cầm máu với mục
đích là duy trì chức năng của rau thai trong khi mang thai và dự phòng mất
máu trong và sau khi sinh. Thay đổi của hệ thống đông máu dẫn tới xu hướng
làm tăng đông trong suốt quá trình mang thai. Tăng đông bằng cơ chế tăng hầu
hết các yếu tố đông máu và/hoặc thay đổi một số chất chống đông sinh lý như
giảm AT III, PC thường không có thay đổi nhiều trong khi đó PS giảm trong
suốt thai kỳ so với phụ nữ không mang thai [2], [4].
Các chất kháng đông nếu hoạt động quá mạnh có thể gây chảy máu
nhưng khi thiếu có thể gây huyết khối.
Các tai biến sản khoa ngoài xuất huyết đe dọa tính mạng của người mẹ
thì còn có các biến chứng từ huyết khối trong khi mang thai hoặc sau khi sinh.
Mặc dù các biến chứng này thường là ít hơn so với các biến chứng xuất huyết
song nó là nguyên nhân gây tử vong mẹ hang đầu ở nước Anh. Các biến chứng
thường gặp như Nhồi máu phổi, huyết khối tĩnh mạch sâu thường gây biến
chứng vô cùng nặng nề. Nguyên nhân gây huyết khối thường liên quan đến
thiếu hụt chất chống đông sinh lý nhưng chưa có nghiên cứu về chỉ số bình
thường các chất chống đông sinh lý.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu thay đổi
nồng độ chất chống đông sinh lý ở phụ nữ mang thai giai đoạn 3 tháng cuối”
với các mục tiêu sau: xác định nồng độ và một số thay đổi nồng độ chất
chống đông sinh lý ở phụ nữ có thai 3 tháng cuối tại Bệnh viện Phụ sản
Hà Nội.
2
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.1. Thay đổi giải phẫu sinh lý ở phụ nữ có thai
Khi có thai cơ thể người phụ nữ có những thay đổi lớn về giải phẫu, sinh

hoàng thể thai nghén) lượng estrogen và progesteron trong thời kỳ này chủ
yếu do hoàng thể thai nghén tiết ra, tháng thứ 4 trở đi hoàng thể thai nghén
ngừng hoạt động, thoái triển và teo nhỏ lại.
- Bánh rau
Từ tháng thứ tư mang thai, hoạt động chế tiết estrogen và progesteron
chủ yếu do rau thai trực tiếp bài tiết, kéo dài cho đến hết thời kỳ thai nghén.
- Vỏ thượng thận
Hormon vỏ thương thận không thay đổi nhiều , các corticoid chuyển
hóa đường và muối khoáng tăng lên làm cơ thể tăng giữ nước.
- Tuyến yên
Khi có thai to lên khoảng 35 % so với khi không mang thai. Nồng độ GH
và prrolactin tăng nhẹ.
1.2. Các chất ức chế sinh lý
Sự tương tác của tiểu cầu và các yếu tố đông máu nhằm mục đích cầm
máu ở những vết thương thành mạch nhưng có thể gây ra tắc mạch. Sự đông
máu không cần thiết trong tuần hoàn được ngăn ngừa bằng một hệ thống tự
vệ: một mặt nếu các yếu tố đông máu được hoạt hóa tại chỗ sẽ bị pha loãng và
bị gan đào thải, mặt khác có những chất ức chế huyết tương sẽ cản trở đông
máu bằng cách bất hoạt các yếu tố đã được hoạt hóa hoặc làm thoái hóa các
đồng yếu tố của phản ứng enzym. Vai trò của gan trong việc chống tắc mạch
4
chưa được rõ ràng nhưng tầm quan trọng của một số chất ức chế sinh lý trong
vấn đề này không thể phủ nhận. Nếu thiếu hụt một trong những chất đó có thể
gây ra tắc mạch [2], [3, [5].
Có 2 nhóm các chất ức chế đông máu:
- Nhóm thứ nhất: gồm các chất ức chế serin protease, những chất này
tạo thành phức hợp với các enzym đông máu. Nhóm này gồm anti- thrombin
III (AT III), đồng yếu tố II của heparin, α - macroglobulin, α1- antitrypsin
- Nhóm thứ hai bao gồm 2 protein huyết tương (Protein C và Protein S)
và một protein màng là thrombomodulin. Protein S là đồng yếu tố của Protein

Thrombomodulin, chất chịu trách nhiệm hoạt hoá Protein C bởi
Thrombin, và Thrombomodulin hoà tan tăng trong suốt thời kỳ thai nghén.
Nồng độ TFPI, chất ức chế con đường đông máu ngoại sinh tăng.
Chỉ số nhạy cảm của APC giảm. Theo nghiên cứu của Benjamin Brenner
45% thai phụ có chỉ số nhạy cảm của APC giảm dưới 95% so với phụ nữ
mang thai cùng độ tuổi.
Protein Z là một protein huyết tương phụ thuộc vitamin K, ức chế hoạt
hoá yếu tố X. Nồng độ Protein Z tăng lên theo tuổi thai, giảm về mức bình
thường trong vòng 6 đến 12 tuần hậu sản. Sự tăng nồng độ Protein Z trong
thời kỳ mang thai cân bằng với sự tăng nồng độ các yếu tố đông máu để giảm
nguy cơ huyết khối thai phụ.
1.4. Các nghiên cứu về rối loạn đông máu ở phụ nữ có thai
1.4.1. Nghiên cứu trên thế giới
Mehmet A. Osmanagaoglu (2003) [14] xác định vai trò của các chất ức
chế đông máu trong cơ chế sinh bệnh của tiền sản giật thông qua việc nghiên
cứu 20 trường hợp nhẹ, 25 trường hợp nặng và 45 phụ nữ mang thai có huyết
áp bình thường. Kết quả là Protein S, Protein C và nồng độ Fibrinogen thay
đổi không có giá trị nhưng sự giảm AT III và số lượng tiểu cầu dường như có
ý nghĩa trong việc dự đoán tiền sản giật.
6
G. M. Savelia, V. S Efimove và cộng sự năm 1994 nghiên cứu sự biến
đổi quá trình đông máu ở phụ nữ có thai có nguy cơ tiền sản giật cho thấy bất
thường trong hoạt động của AT III là điểm đánh dấu của sự tăng đông và bắt
đầu hơn 2 tuần trước khi bắt đầu các dấu hiệu lâm sàng của tiền sản giật.
Một nghiên cứu của Kam PC, Thompson SA cho thấy nguyên nhân
gi¶m tiểu cầu do thai là thường gặp nhất, chiếm trên 75% các trường hợp
giảm tiểu cầu trong thai kỳ.
1.4.2. Nghiên cứu trong nước.
Trần Thị Khảm (2008) đã nghiên cứu một số chỉ số hoá sinh huyết học
ở sản phụ TSG tại Bệnh viện phụ sản trung ương cho thấy SLTC, nồng độ

- Bệnh lý mẹ: đái tháo đường, tăng huyết áp
- Thứ tự lần sinh: lần 1, lần 2, lần 3…
- Các dấu hiệu tiền sản giật: phù, tăng huyết áp, protein niệu.
8
2.2.2.2. Thông số đông cầm máu:
- Thực hiện một số xét nghiệm định lượng AT III, PS, và PC.
2.2.3. Phương tiện và vật liệu nghiên cứu.
- Khám lâm sàng: thu thập thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu
thống nhất (Phụ lục II)
- Lấy mẫu máu xét nghiệm:
vừa 1,8 ml máu chống đông bằng 0,2 ml chất chống đông natri citrate 3,8%,
tiến hành các XN tại khoa HH-TM Bệnh viện BM.
- Thực hiện phân tích xét nghiệm:
Định lượng các chất chống đông sinh lý trên máy CA-1500 Sysmex của Nhật
Bản.
2.2.4. Các kỹ thuật xét nghiệm và tiêu chuẩn đánh giá
Các kỹ thuật xét nghiệm được thực hiện theo quy trình đang được áp
dụng tại Khoa Huyết học-Truyền máu Bệnh viện Bạch Mai.
Định lượng Antithrombin III (ATIII)
◊ Nguyên lý: ATIII có mặt trong huyết tương được heparin biến đổi thành
một chất ức chế trực tiếp và bất hoạt thrombin được cho sẵn. Lượng
thrombin còn lại được xác định bởi làm tăng mật độ quang học ở bước
sóng 405 nm theo sơ đồ phản ứng sau:
ATIII + Thrombin Heparin [ATIII-thrombin] + thrombin còn dư
Tos-Gly-Arg-ANBA-IPA thrombin còn dư Tos-Gly-Arg-OH + ANBA-
IPA. Mật độ quang giảm theo tỉ lệ tuyến tính với hoạt tính ATIII huyết
tương.
9
◊ Đánh giá kết quả: hoạt tính ATIII được thể hiện bằng tỉ lệ % so với giá trị
bình thường

* Đánh giá sự khác biệt: So sánh giá trị trung bình của hai nhóm độc lập:
t-test.
2.4. Đạo đức nghiên cứu.
- Mọi thông tin thu thập được đảm bảo bí mật cho bệnh nhân, chỉ phục
vụ mục đích nghiên cứu.
- Nghiên cứu đuợc sự đồng ý và phê duyệt của lãnh đạo Khoa HH-TM
và Bệnh viện Phụ sản Hà Nội.
- Từ kết quả nghiên cứu, lựa chọn thông tin có ích cho việc điều trị và tư
vấn cho bệnh nhân.
11
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
3.1. Đặc điểm hoạt tính kháng đông sinh lý của thai phụ 3 tháng
cuối
Bảng 3.1. Hoạt tính KĐSL ở phụ nữ mang thai ba tháng cuối
Nhóm NC
Nhóm thai phụ Nhóm chứng
p
n
SDx
±
n
SDx
±
AT III 102
98,92±22,18
45
111,7± 18,1
< 0,05
Protein S 102
46,38±25,61

Thornton, Douglas. J nghiên cứu năm 2009 đăng trên tạp chí Best practice
and research clinical obstetrics and gynecology.
13
KẾT LUẬN
Qua kết quả phân tích xét nghiệm trên 102 phụ nữ mang thai thuộc quí
3 của thai kỳ đến khám tại Bệnh viện phụ sản Hà Nội. Chúng tôi thu được kết
quả nồng độ một số chất chống đông sinh lý như sau:
AT III: 104.15±14,66%
Protein S: 53,47±30,09%
Protein C: 107,74±18,01%
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. Phan Trường Duyệt, Đinh Thế Mỹ (2000), Lâm sàng sản phụ khoa,
Nhà xuất bản y học, tr. 161-259.
2. Nguyễn Công Khanh (2004), "Chứng huyết khối", Huyết học lâm sàng
Nhi khoa, Nhà xuất bản y học Hà nội, tr. 337- 354.
3. Nguyễn Ngọc Minh (1987), "Góp phần nghiên cứu phân loại các rối
loạn cầm máu đông máu trong thực tế lâm sàng", Luận án phó tiến sĩ Y
học, Trường đại học Y Hà nội.
4. Nguyễn Ngọc Minh (2007), “ Thay đổi sinh lý về các chỉ số cầm máu-
đông máu”, Bài giảng huyết học- truyền máu sau đại học, Nhà xuất bản
y học Hà nội.
5. Nguyễn Thị Nữ ( 2006), "Tăng đông và huyết khối", Bài giảng huyết
học- truyền máu sau đại học, Nhà xuất bản y học Hà nội tr. 262- 269.
6. Cung Thị Tý (2004), "Cơ chế đông- cầm máu vá các xét nghiệm", Bài
giảng huyết học- truyền máu, Tập I, tr. 228-236.
7. Cung Thị Tý, Nguyễn Thị Nữ (2005), "Đông máu- cầm máu", Kỹ thuật
xét nghiệm huyết học-truyền máu ứng dụng trong lâm sàng, tr. 69-89.
TIẾNG ANH
8. Benjamin Brenner (2004), "Haemostatic changes in pregnancy",

2.1 i t ng nghiên c uĐố ượ ứ 7
2.2 Ph ng pháp nghiên c u.ươ ứ 7
2.2.1. Thi t k nghiên c u ế ế ứ 7
2.2.2. Các thông s nghiên c u: ố ứ 7
2.2.3. Ph ng ti n v v t li u nghiên c u. ươ ệ à ậ ệ ứ 8
2.2.4. Các k thu t xét nghi m v tiêu chu n ánh giáỹ ậ ệ à ẩ đ 8
2.3. X lý s li uử ố ệ 9
2.4. o c nghiên c u.Đạ đứ ứ 10
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 11
3.1. c i m ho t tính kháng ông sinh lý c a thai ph 3 tháng cu iĐặ đ ể ạ đ ủ ụ ố 11
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 12
KẾT LUẬN 13
TÀI LIỆU THAM KHẢO 14