ĐẶT VẤN ĐỀ
Đông cầm máu là một quá trình sinh lý rất phức tạp, là sự đan xen và
tiếp nối của hàng loạt các phản ứng sinh hóa và vật lý nhằm chấm dứt hoặc
ngăn cản sự mất máu của cơ thể khi thành mạch bị tổn thương. Hoặc giữ cho
máu ở tình trạng lỏng để lưu thông được trong lòng mạch.
Trong quá trình mang thai, các yếu tố nguy cơ và liên quan đến thai
nghén nếu không được chăm sóc và xử lý kịp thời luôn là mối đe dọa tới tính
mạng của người mẹ và thai nhi. Ngoài các biến chứng nguy hiểm như chảy
máu, hội chứng DIC (Disseminated Intravascular Coagulation), Hội chứng
HELLP,…là những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu cho phụ nữ mang thai.
Còn có một số biến chứng khác nữa như: Tiền sản giật, sản giật, tăng huyết
áp, phù, đái tháo đường, thai chết lưu, đẻ non, dị tật thai, rau bong non, rau
tiền đạo…cũng đều ảnh hưởng đến quá trình mang thai cũng như quá trình
chuyển dạ đẻ của người mẹ. Trong đó có một trong những nguyên nhân là bất
thường về số lượng, chức năng của tiểu cầu cũng như tình trạng đông cầm
máu của thai phụ đóng vai trò cực kỳ quan trọng, góp phần vào việc quyết
định đến sự thành công của cuộc sinh nở. Chính vì vậy, việc tìm hiểu về đông
cầm máu trong sản khoa cũng như việc sử dụng các xét nghiệm đánh giá chức
năng đông cầm máu trước sinh nhằm phát hiện sớm nguy cơ gây những bất
thường khác biến chứng chảy máu trong quá trình chuyển dạ và sinh đẻ của
thai phụ đang là vấn đề rất được quan tâm hiện nay.
Vì vậy để góp phần đánh giá về tình trạng đông máu và tiểu cầu ở những
thai phụ có biến chứng khác ngoài biến chứng chảy máu khi mang thai hay khi
chuyển dạ, Khoa Huyết học – Truyền máu Bệnh viện Bạch Mai phối hợp với
Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội thực hiện đề tài: “Nghiên cứu một số chỉ số đông
máu của phụ nữ mang thai khám tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội”.
1
Để hoàn thiện đề tài này chúng tôi tiến hành nghiên cứu chuyên đề:
“Nghiên cứu so sánh tỷ lệ các tai biến sản khoa khác khi sinh giữa nhóm
có bất thường và nhóm không có bất thường đông máu khi mang thai”
với 2 mục tiêu sau:

Sơ đồ 1.1: Cơ chế cầm máu
Kết quả là mạch máu co lại làm cho dòng chảy của máu giảm bớt. Tốc
độ dòng máu chảy qua nơi co mạch bị chậm lại tạo điều kiện cho tiểu cầu kết
TỔN THƯƠNG THÀNH MẠCH
Bộc lộ các thành phần dưới
nội mạc (Collagen, vWF,…)
Dính, ngưng tập
tiểu cầu (khởi đầu)
Phóng thích các
yếu tố tiểu cầu
Thromboxan A2,
ADP…
Dính, ngưng tập
tiểu cầu (mở rộng)
Đinh cầm máu
ban đầu
ĐINH CẦM MÁU
(to và ổn định)
Hoạt hóa XII
Yếu tố 3
TC
Fibrin, XIIIa
Thrombin
ĐÔNG MÁU
Angiotensin
II
CO MẠCH
Giải phóng
Thromboplastin tổ chức
Phản xạ

thương, nhưng nút tiểu cầu còn nhỏ và chưa vững chắc. Về sau, do hiện tượng
ngưng tập tiểu cầu càng tăng lên, nên nút tiểu cầu to thêm, đồng thời nhờ có
hiện tượng co cục máu mà nút tiểu cầu trở nên chắc và ổn định hơn, hình
thành đinh cầm máu.
5
1.1.2 Đông máu huyết tương.
1.1.2.1 Những giai đoạn qua các con đường đông máu
* Con đường đông máu nội sinh:
+ Giai đoạn tiếp xúc: đây là bước khởi đầu của con đường đông máu nội
sinh. Thác đông máu thực sự được hoạt hóa khi có sự cố định của các yếu tố
XII, XI, kallikrien, HMWK vào bề mặt điện tích âm.
Phản ứng đầu tiên trong hệ thống nội sinh là sự tiêu protein của yếu tố
XII, tiếp đó XIIa sẽ xúc tác sự tiêu protein để chuyên prekallikrein thành
kallikrein nhờ vai trò chung gian của HMWK. Kallikrein tạo ra lại xúc tác để
chuyển XII thành XIIa nhiều hơn [20].(sơ đồ 1.2).
Chú thích: - PL: phospholipid (yếu tố 3 tiểu cầu).
- TF: yếu tố tổ chức.
- HMKW: kininogen trọng lượng phân tử cao.
Sơ đồ 1.2. Cơ chế đông máu (theo M. A. Laffan và A. E. Bradshaw; ractical
haematology, 8
th
edition, 1994).[21]
6
Đồng thời XIIa lại xúc tác chuyển yếu tố XI thành XIa. Dưới tác dụng
của XIa và sự có mặt của ion calci, yếu tố IX sẽ được thành IXa. Yếu tố IXa
lại cùng với đồng yếu tố VIII hoạt hóa với sự có mặt của ion calci và
phospholipids (yếu tố 3 tiểu cầu) sẽ xúc tác cho sự chuyển yếu tố X thành Xa.
Đến giai đoạn này ,còn có sự tham gia hợp lực của con đường đông máu
ngoại sinh nữa.
+ Giai đoạn hoạt hóa prothrombin.

plasminogen. Tất cả các chất t-PA, urokinase, streptolinase…đều thực hiện
việc hoạt hóa theo một cơ chế là cắt cấu trúc phân tử của plasminogen qua
mối liên kết với arginin và valin. Trong các chất hoạt hóa plasminogen thì t-
PA có vai trò quan trọng, phát huy tác dụng sớm nhất và mạnh nhất, hiệu lực
hoạt hóa tăng lên rất nhiều khi có mặt fibrin.
1.1.3.2 Tác dụng của plasmin lên quá trình tiêu fibrin.
Quá trình này xảy ra do tác dụng của plasmin làm phân hủy fibrin
không hòa tan và tạo ra các vật phẩm thoái hóa có trọng lượng phân tử
thấp, hòa tan. Sự thoái giáng do tác dụng của plasmin xảy ra nhiều giai
đoạn: giai đoạn sớm tạo ra các sản phẩm X và Y; giai đoạn muộn tạo ra các
sản phẩm D và E.
1.2. Đông cầm máu ở phụ nữ có thai.
Khi có thai, cơ thể người phụ nữ có nhiều thay đổi lớn về giải phẫu, sinh
lý và sinh hóa.
Khối lượng máu tăng cao nhất vào tháng thứ 7 thai nghén, sau đó khối
lượng máu hằng định trong những tuần lễ cuối của thai nghén. Sau đẻ, khối
8
lượng máu giảm nhanh và dần dần trở lại bình thường. Do khối lượng huyết
tương tăng nhiều hơn huyết cầu nên số lượng hồng cầu trong máu hơi giảm.
Tỷ lệ huyết sắc tố giảm, hematocrit giảm. Độ nhớt của máu cũng giảm, máu
có xu hướng loãng làm cho máu thiếu máu nhược sắc và giảm áp lực thẩm
thấu [7], [8]. Các mạch máu mềm, dài và to ra, dễ giãn, do đó huyết áp động
mạch không tăng. Thông thường huyết áp hơi giảm trong 3 tháng giữa và giai
đoạn đàu của 3 tháng cuối sau đó tăng lên [8]. Ngược lại, huyết áp tĩnh mạch
ở nửa dưới của cơ thể tăng lên do tĩnh mạch chủ bụng bị tử cung chèn ép.
Phụ nữ mang thai có sự thay đổi hệ thống đông cầm máu theo hướng
tăng đông để giảm thiểu nguy cơ chảy máu trong thời gian mang thai và đặc
biệt trong lúc chuyển dạ. Các thay đổi hệ thống đông cầm máu bao gồm:
- Tiểu cầu
- Các yếu tố đông máu

- Chẩn đoán : khó, biểu hiện giống GTC do thai nhưng có lưu ý :
+ SLTC < 75G/l
+ Có tiền sử GTC trước khi có thai hoặc trong 3 tháng đầu thai kỳ.
+ Không kèm theo tăng HA và Protein niệu
+ SLTC không hồi phục sau sinh
1.3. Các nghiên cứu về rối loạn đông máu ở phụ nữ có thai
1.3.1. Nghiên cứu trên thế giới
Liu XH, Jiang YM, Shi H và cộng sự nghiên cứu 232 phụ nữ mang thai
thấy PT(s), INR, APTT(s), r APTT giảm, SLTC giảm dần trong thời kỳ mang
10
thai. Ngược lại, các sản phẩm thoái giáng của fibrin huyết tương tăng lên
đáng kể trong thời kỳ thai nghén.
Mehmet A. Osmana ao lu (2003) xác định vai trò của các chất ức chế
đông máu trong cơ chế sinh bệnh của tiền sản giật thông qua việc nghiên cứu
20 trường hợp nhẹ, 25 trường hợp nặng và 45 phụ nữ mang thai có huyết áp
bình thường. Kết quả là Protein S, Protein C và nồng độ Fibrinogen thay đổi
không có giá trị nhưng sự giảm AT III và số lượng tiểu cầu dường như có ý
nghĩa trong việc dự đoán tiền sản giật.
G. M. Savelia, V. S Efimove và cộng sự năm 1994 nghiên cứu sự biến
đổi quá trình đông máu ở phụ nữ có thai có nguy cơ tiền sản giật cho thấy bất
thường trong hoạt động của AT III là điểm đánh dấu của sự tăng đông và bắt
đầu hơn 2 tuần trước khi bắt đầu các dấu hiệu lâm sàng của tiền sản giật.
Một nghiên cứu của Kam PC, Thompson SA cho thấy nguyên nhân
gi¶m tiểu cầu do thai là thường gặp nhất, chiếm trên 75% các trường hợp
giảm tiểu cầu trong thai kỳ.
Lain KY, Robert JM 2002 nhận thấy tiền sản giật và hội chứng HELLP
là nguyên nhân gây giảm tiểu cầu trong thai kỳ, chiếm 21% các trường hợp.
Theo Cunningham FG số lượng tiểu cầu sẽ về bình thường 3- 5 ngày sau sinh.
1.3.2. Nghiên cứu trong nước.
Đoàn Thị Bé Hùng (2007) nghiên cứu tỷ lệ và nguyên nhân các rối loạn

2.2.2.1. Thông tin chung
- Tuổi mẹ, nơi cư trú, tuổi thai.
- Khám nội khoa, sản khoa
- Khám nội khoa, sản khoa
- Hỏi tiền sử bệnh tật
- Khám lâm sàng nội khoa, sản khoa:
+ Thứ tự lần sinh: lần 1, lần 2, lần 3…
13
+ Bệnh lý mẹ: đái tháo đường, tăng huyết áp
+ Hội chứng xuất huyết: Biểu hiện xuất huyết sau sinh và chảy máu sau
đẻ bao gồm: chảy máu từ vùng rau bám với số lượng trên 500ml xảy ra trong
vòng 24 giờ sau đẻ.
+ Sử dụng máu và chế phẩm máu.
+ Bệnh lý và tai biến sản khoa:
•Đẻ non: Đẻ non là tất cả các trường hợp đẻ trước khi được 37 tuần
(259 ngày) và sau khi được 28 tuần.
•Thai lưu: Thai chết lưu là tất cả các trường hợp thai bị chết mà còn
lưu lại trong buồng tử cung trên 48 giờ.
•Tiền sản giật: Tiền sản giật là sự xuất hiện cao huyết áp với protein
niệu và/hoặc phù do thai nghén. Tiền sản giật - sản giật thường xảy ra sau
tuần lễ thứ 20 của thai kỳ và chấm dứt sau 6 tuần sau đẻ.
•Dị tật thai,
•Cân nặng thai nhi,
2.2.2.2. Thông số đông cầm máu:
- Thực hiện một số xét nghiệm đông cầm máu:
• Xét nghiệm số lượng tiểu cầu ở máu ngoại vi,
• Xét nghiệm đông máu cơ bản (APTT, PT và fibrinogen),
2.2.3. Phương tiện và vật liệu nghiên cứu.
- Khám lâm sàng: thu thập thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống
nhất (Phụ lục II)

- Thời gian thromboplastin một phần hoạt hóa (Activated Partial
Thromboplastin Time - APTT).
◊ Nguyên lý: đo thời gian đông của huyết tương chống đông bằng natri citrat
được canxi hoá sau khi thay thế phospholipid tiểu cầu (yếu tố 3 tiểu cầu)
bằng cephalin và hoạt hoá tối đa giai đoạn tiếp xúc bằng kaolin.
◊ Bình thường 26 đến 36 giây, APTTr bình thường 0,8-1,2.
◊ Đánh giá:
+ Thời gian giây
+ Chỉ số APTT (APTTr):
- Định lượng fibrinogen
◊ Nguyên lý (theo phương pháp Clauss): khi cho thừa thrombin, thời gian
đông của huyết tương được pha loãng thích hợp (1/10) tỉ lệ trực tiếp với
nồng độ fibrinogen huyết tương
◊ Đánh giá kết quả: g/l
◊ Bình thường 2-4g/l.
16
PT bệnh
PT chứng
ISI
INR =
2.3. Xử lý số liệu
* Các số liệu trên được xử lý theo phương pháp thống kê y học trên
chương trình SPSS 16.0.
* Mô tả kết quả:
- Các biến số được trình bày theo tỷ lệ %
* Đánh giá sự khác biệt:
- So sánh giá trị phần trăm của hai nhóm độc lập: χ
2
để kiểm định sự
khác biệt giữa 2 tỷ lệ

Bảng 3.3. Tỷ lệ thai chết lưu theo xét nghiệm vòng đầu
Nhóm XN ĐMVĐ bình thường ĐMVĐ bất thường
p
18
n Tỷ lệ % n Tỷ lệ %
Có thai lưu 2 1,98 2 2
>0,05
Không thai lưu 99 98,02 98 98
Tổng 101 100 100 100
Nhận xét: Tỷ lệ thai lưu ở nhóm có xét nghiệm ĐMVĐ bình thường và
bất thường khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
Bảng 3.4. Tỷ lệ đẻ non theo xét nghiệm vòng đầu
Nhóm XN ĐMVĐ bình thường ĐMVĐ bất thường
p
n Tỷ lệ % n Tỷ lệ %
Có đẻ non 3 2,97 7 7
>0,05
Không đẻ non 98 97,03 93 93
Tổng 101 100 100 100
Nhận xét: Tỷ lệ đẻ non ở nhóm có xét nghiệm ĐMVĐ bất thường là
7%, cao hơn so với nhóm có xét nghiệm ĐMVĐ bình thường (2,97%).
Bảng 3.5. Tỷ lệ dị tật thai nhi theo xét nghiệm vòng đầu
Nhóm XN ĐMVĐ bình thường ĐMVĐ bất thường
p
n Tỷ lệ % n Tỷ lệ %
Có dị tật 1 0,99 3 3
>0,05
Không dị tật 100 99,01 97 97
Tổng 101 100 100 100
Nhận xét: Tỷ lệ dị tật ở nhóm có xét nghiệm ĐMVĐ bất thường là 3%.

- Về tỷ lệ đẻ non, nghiên cứu kết quả bảng 3.4 cho thấy tỷ lệ đẻ non
4,98%. Trong đó, tỷ lệ đẻ non ở nhóm thai phụ có bất thường bộ xét nghiệm
đông máu vòng đầu cao hơn so với nhóm bình thường ĐMVĐ (7% so với
2,97%), nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.
- Qua bảng 3.5 cho thấy tỷ lệ thai bị dị tật 1,99%. Khi phân tích tỷ lệ
thai nhi bị dị tật ở hai nhóm thai phụ có bất thường và không bất thường bộ
xét nghiệm đông máu vòng đầu thì nhóm thai phi có bất thường đông máu
vòng đầu có tỉ lệ thai lưu cao hơn (3% so với 0,99%), nhưng sự khác biệt
chưa có ý nghĩa thống kê với p>0,05.
- Về tỷ lệ phù và tiền sản giật: tiền sản giật được định nghĩa là sự xuất
hiện cao huyết áp với protein niệu và/hoặc phù do thai nghén. Tiền sản giật -
sản giật thường xảy ra sau tuần lễ thứ 20 của thai kỳ và chấm dứt sau 6 tuần
sau đẻ. Nghiên cứu kết quả bảng 3.6 và bảng 3.7 cho thấy tỷ lệ thai phụ có
biểu hiện phù và bị tiền sản giật lần lượt 14,43% và 0,99%. Trong đó tỷ lệ thai
phụ bị phù từ những thai phụ có bất thường bộ xét nghiệm đông máu vòng
đầu có tỷ lệ thấp hơn nhóm thai phụ có bộ xét nghiệm đông máu vòng đầu
bình thường (17% so với 22%), nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống
kê với p>0,05. Tỷ lệ thai phụ có biểu hiện tiền sản giật qua theo dõi chúng tôi
chỉ gặp ở nhóm thai phụ có bất thường bộ xét nghiệm đông máu vòng đầu với
tỷ lệ 2%.
21
KẾT LUẬN
1. Tỷ lệ các biến chứng khác của nhóm bất thường của bộ xét nghiệm
đông máu vòng đầu của cụ thể là:
a. Tỷ lệ suy dinh dưỡng bào thai là 5%.
b. Tỷ lệ thai lưu là 2%.
c. Tỷ lệ đẻ non là 7%.
d. Tỷ lệ tiền sản giật là 2%.
e. Tỷ lệ dị tật thai là : 3%
f. Tỷ lệ phù là : 17%

đông máu”, Bài giảng huyết học- truyền máu sau đại học, Nhà xuất bản
y học Hà nội.
8. Ngô Văn Tài ( 2001), “ Nghiên cứu một số yếu tố tiên lượng trong
nhiễm độc thai nghén”, Luận văn tiến sỹ y học.
9. Cung Thị Tý (2004), "Cơ chế đông- cầm máu vá các xét nghiệm", Bài
giảng huyết học- truyền máu, Tập I, tr. 228-236.
10. Cung Thị Tý, Nguyễn Thị Nữ (2005), "Đông máu- cầm máu", Kỹ thuật
xét nghiệm huyết học-truyền máu ứng dụng trong lâm sàng, tr. 69-89
11. Nguyễn Anh Trí (2002), "Đông máu- ứng dụng trong lâm sàng", Nhà
xuất bản Y học, Hà Nội tr. 232.
TIẾNG ANH
12. Bithell T. C (1993), “Disorders of hemostasis and coagulation”
Wintrobe’s clinical hematol.
13. Crowther MA, Brurrow RF, Ginsberg J, Kelton JG (1996),
"Thrombocytopenia in pregnancy: diagnosis, pathogenesis and
management", Blood Rew, pp. 8- 18.
14. Domenico Prisco, Gabriele Ciuti, Michela Falciani (2005),
"Haemostatic changes in normal pregnancy", Haematologyca reports
2005; 1 (issue 10), pp. 1- 5.
15. Ekaterina H. Uchikova (2004), "Changes in haemostasis during normal
pregnancy", European Journal of Obstetrics and Gynecology, Volum
119, Issue 2, pp. 185- 188.
16. Federici L, Serraj K (2008), "Thrombocytopenia during pregnancy:
from etiologic diagnosis to therapeutic management", Presse Med;
37(9): 1299-307. Epub 2008 jul 14.
17. Federico Cerneca (1997), "Coagulation and fibrinolysis changes in
normal pregnancy", European Journal of Obstetrics and
Gynecology,volum 73, Issue 1, pp. 31- 36.
18. F.I. Buseri, Z.A. Jeremiah and F.G. Kalio (2008), "Influence of
pregnancy and gestation period on some coagulation parameters among