CHỮ VIẾT TẮT
ADP : Adenosine diphosphate
APTT
: (Activated Partial Thromboplastin Time – APTT): Thời gian
thromboplastin từng phần hoạt hóa
ATP
: Adenosine triphosphate
AT III
: Antithrombin III
ĐMCB
: Đông máu cơ bản
ĐMVĐ
: Đông máu vòng đầu
G/l
: Giga/lít
GPIb
: Glycoprotein Ib
GPIIa/IIIa
: Glycoprotein IIa/IIIb
GTC
: Giảm tiểu cầu
HH-TM
: Huyết học – Truyền máu
HMWK
: (Hight molecular weigh kininogen): Kininogen trọng lượng
phân tử cao
HN
: Hà Nội
INR
: International Normalized Ratio: Chỉ số bình thường hóa quốc tế
ISI

XN
: Xét nghiệm
1
YTĐM
: Yếu tố đông máu
2
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong suốt quá trình mang thai, người phụ nữ có những thay đổi về nội
tiết, sinh lý và sinh hóa để đáp ứng với kích thích sinh lý do thai và phần phụ
của thai gây ra [8], [15]. Một số cơ quan nói chung và hệ thống đông cầm
máu nói riêng cũng có những thay đổi để đảm bảo điều hòa, phát triển của
người mẹ và thai nhi.
Hệ thống đông cầm máu thay đổi trong quá trình mang thai nhằm mục
đích duy trì chức năng của rau thai trong khi mang thai, dự phòng mất máu
trong và sau khi sinh.
Hiện nay, một số bệnh viện đã áp dụng thực hiện bộ xét nghiệm tiền
phẫu (APTT, PT, fibrinogen và số lượng tiểu cầu) cho sản phụ nhưng vẫn còn
tập trung vào 3 tháng cuối để chuẩn bị cho quản lý thai nghén, hoặc xét nghiệm
trước thủ thuật, phẫu thuật. Để đánh giá tình trạng đông máu cho thai phụ trước
thủ thuật, phẫu thuật, các bác sĩ thường so sánh kết quả xét nghiệm với chỉ số ở
người bình thường nói chung chưa có các chỉ số ở phụ nữ mang thai. Đồng thời
trong thời kì thai nghén của phụ nữ cũng là giai đoạn có nhiều nguy cơ chảy
máu. Cuộc đẻ là một trong những thời điểm có thể xẩy ra những tai biến trong
đó có tai biến chảy máu [3]. Tuy nhiên cho đến nay chưa có các nghiên cứu
những thay đổi đông cầm máu ở phụ nữ mang thai ở Việt Nam.
Bệnh viện Phụ sản Hà Nội là bệnh viện tuyến cuối về sản khoa của thủ
đô Hà Nội, hàng năm có hàng ngàn lượt thai phụ đến đăng ký khám và sinh nở,
có hàng ngàn thai phụ phải thực hiện các thủ thuật, phẫu thuật sản phụ khoa.
Việc phòng ngừa những tai biến chảy máu là việc hết sức cần thiết.
Vì vậy, để xác định thay đổi chỉ số một số xét nghiệm đông cầm máu ở

+ Dưới lớp glucocalyl còn có một màng lipit kép chứa ADPase - đây là
một enzym thúc đẩy cho sự thoái giáng adenosine diphosphate (ADP), chống
dính và ngưng tập tiểu cầu.
+ Tế bào nội mạc còn có khả năng chuyển hóa và bất hoạt các peptid
hoạt mạch, nhờ vậy mà tham gia vào quá trình điều hòa vận mạch.
5
+ Tế bào nội mạc còn chứa enzym prostacyclin synthetase, chuyển acid
arachidonic thành prostacyclin (PGI2) - có tác dụng ức chế ngưng tập tiểu cầu
rất mạnh thông qua việc tác dụng lên enzym adenylate-cyclase để tạo ra một
lượng lớn AMP vòng [8], [15].
+ Tế bào nội mạc còn là nơi tổng hợp được yếu tố Von Willeband - cần
thiết cho quá trình dính của tiểu cầu với collagen ở dưới nội mạc.
- Yếu tố tiểu cầu: màng tiểu cầu có nhiều nếp lõm sâu làm tăng diện
tiếp xúc; ngoài màng có một lớp rất mỏng giàu glycoprotein chứa các yếu tố
V, VIII, XIII; bào tương chứa nhiều sợi actomyosin, adenosine triphosphate
(ATP), ADP, thromboxan A2 và các photpholipid tham gia vào cơ chế đông
cầm máu. Hiện nay người ta đã biết một số yếu tố tiểu cầu sau:
+ Yếu tố 1: là yếu tố có thể thay thế cho AC –globulin để hoạt hóa
prothrombin thành thrombin.
+ Yếu tố 2: có tác dụng rút ngắn thời gian đông của fibrinogen dưới tác
dụng của thrombin.
+ Yếu tố 3: bản chất là một lipoprotein được tổng hợp bởi tiểu cầu. Yếu
tố này rất cần thiết để hình thành thromboplastin nội sinh bằng cách tương tác
với các yếu tố chống hemophilia và để xúc tác cho quá trình chuyển
prothrombin thành thrombin.
+ Yếu tố 4: bản chất là glycoprotein, có hoạt tính của anti heparin.
+ Yếu tố 5: có khả năng làm đông máu, có lẽ tác dụng giống
fibrinogen.
+ Yếu tố 6: còn gọi là yếu tố chống tiêu sợi huyết.
+ Yếu tố 7: là đồng yếu tố với thromboplastin vì nó có khả năng

và ngưng tập tiểu cầu. Tiểu cầu (có điện tích âm) dính vào collagen (có điện
tích dương) là hiện tượng nổi bật nhất, nhờ hai cơ chế [15]:
Do lực hút tĩnh điện: tiểu cầu có điện tích âm vì có nhiều acid Sialic ở
màng đã dính vào nhóm amin của collagen có điện tích dương.
Do yếu tố Von-Willebrand đóng vai trò như “chất keo sinh học” gắn kết
các phân tử GPIb và GPIIa/IIIa của tiểu cầu với collagen qua các vị trí dính.
Khi tổn thương thành mạch lớp tiểu cầu đầu tiên dính vào collagen, tiểu
cầu được hoạt hóa sẽ giải phóng ra tất cả các thành phần chứa trong tiểu cầu
(những chất có tác dụng gây ngưng tập tiểu cầu) làm tiểu cầu kết tụ lại tại vị
trí tổn thương.
1.1.1.3. Hoàn thành nút cầm máu ban đầu.
Nút cầm máu đã được tạo ra ban đầu còn nhỏ và chưa bền vững, về sau do
hiện tượng ngưng tập tiểu cầu ngày càng tăng nên tạo được nút tiểu cầu to hơn,
đồng thời nhờ hiện tượng co cục máu mà nút tiểu cầu mới trở nên chắc và ổn
định.
Các yếu tố tham gia vào hiện tượng co cục máu là tiểu cầu (phải lành
mạnh và còn nguyên vẹn các thành phần) và huyết tương (cung cấp nhiều
thành phần tham gia vào sự co cục máu).
Kết quả của những quá trình trên là tạo ra nút tiểu cầu hay ”nút trắng”.
Đối với vết thương nhỏ, nhờ nút tiểu cầu máu có thể ngừng chảy. Đối với các
vết thương lớn, nút tiểu cầu tạm thời bịt kín chỗ tổn thương, sự cầm máu được
thực hiện nhờ quá trình tiếp theo [8], [15].
1.1.2 Đông máu huyết tương
1.1.2.1 Các yếu tố đông máu.
Trước đây, người ta cho rằng có 12 protein huyết tương tham gia vào
quá trình đông máu và được Uỷ ban danh pháp quốc tế (1954) đặt tên bằng
8
các chữ số La mã. Nhưng về sau đã có sự thay đổi, một số yếu tố đã bị bỏ đi
(như các yếu tố III, IV, VI) vì không tương ứng với một protein riêng biệt
nào, nhưng lại có một số yếu tố khác được phát hiện thêm (như prekallikrein,

Gan
Không
Yếu tố VII
(proconvertin)
1,0 zymogen 4- 6 giờ Gan Có
Yếu tố VIII
(Antihemophilic A
factor)
<0,01 Đồng yếu tố 12 giờ Gan Không
Yếu tố IX
(Antihemophilic B
factor)
0,01 zymogen 24 giờ Gan Có
Yếu tố X (Stuart
factor)
0,75 zymogen 24 giờ Gan Có
9
Yếu tố XI
(PTA*)
1,2 zymogen 40 giờ Gan Có
Yếu tố XII
(Hageman factor)
0,4 zymogen
48- 52
Giờ
Gan Có
Yếu tố XIII
(fibrin stabiliring factor)
2,5
Chuyển

của XIa và sự có mặt của ion calci, yếu tố IX sẽ được thành IXa. Yếu tố IXa lại
cùng với đồng yếu tố VIII hoạt hóa với sự có mặt của ion calci và phospholipid
(yếu tố 3 tiểu cầu) sẽ xúc tác cho sự chuyển yếu tố X thành Xa. Đến giai đoạn
này còn có sự tham gia hợp lực của con đường đông máu ngoại sinh.
+ Giai đoạn hoạt hóa prothrombin.
Sự hoạt hóa prothrombin (yếu tố II) thành thrombin (IIa) được thực hiện nhờ
phức hợp prothrombinase (gồm Xa, Va, ion calci và phospholipid). Thrombin
có vai trò quan trọng thúc đẩy hoạt động diễn tiến mở rộng của quá trình đông
máu: tác động lên việc chuyển XI thành XIa, VIII thành VIIIa và V thành Va.
11
* Con đường đông máu ngoại sinh: hoạt động khi máu tiếp xúc với yếu tố tổ
chức (tissue factor=TF).
+ Phức hợp yếu tố tổ chức - yếu tố VIIa: do TF có ái tính cao với yếu tố
VII, nên khi có tổn thương thành mạch, với sự có mặt của ion calci thì TF và
VII kết hợp với nhau, nhờ đó mà yếu tố VII được hoạt hóa thành VIIa.
+ Hoạt hóa yếu tố X và IX: phức hợp TF-VIIa có thể xúc tác để hoạt
hóa được cả yếu tố X và yếu tố IX.
Yếu tố IXa với sự hiện diện của phospholipid và ion calci sẽ tạo hợp
với VIIIa để tạo nên phức hợp đẳng phân. Phức hợp này sẽ hoạt hóa X thành
Xa. Đến đây phức hợp Xa-Va với sự có mặt của ion calci và phospholipid sẽ
hoạt hóa II và IIa (thrombin) [15].
* Sự tạo thành fibrin:
+ Thrombin được tạo ra (qua con đường ngoại sinh và nội sinh) là một
enzym để chuyển fibrinogen thành fibrin.
+ Cũng dưới sự tác động của thrombin, yếu tố XIII được hoạt hóa để
tạo thành XIIIa, sự hoạt hóa này được tăng cường khi có ion calci.
Yếu tố XIIIa làm cho fibrin polyme trở thành không tan qua việc tạo
các liên kết đồng hóa trị giữa các fibrin monomer đứng kề nhau và còn tạo ra
mối liên kết không hồi phục với các protein khác nữa (fibronectin…) nhờ đó
mà cục máu đông vững chắc hơn. Đến đây cục máu đông hình thành, bít chỗ

cầm máu, mỗi xét nghiệm thăm dò một hay một số giai đoạn khác nhau, chưa
có xét nghiệm nào có thể đánh giá được toàn bộ quá trình đông cầm máu. Các
xét nghiệm đông cầm máu cũng có mức độ phức tạp, độ nhạy, độ đặc hiệu
khác nhau. Căn cứ độ phức tạp, tính đặc hiệu trong phát hiện các rối loạn
đông cầm máu, tại hội nghị đông máu toàn quốc năm 2011 đã đề xuất bộ xét
nghiệm đông máu tiền phẫu gồm đếm số lượng tiểu cầu, PT, APTT, nồng độ
fibrinogen. Tuy nhiên đây cũng là các xét nghiêm sàng lọc, nếu có bất thường
phải thực hiện tiếp theo các xét nghiệm tùy từng trường hợp. Một số trường
hợp cần định lượng hoạt tính một số yếu tố đông máu. Chúng tôi xin trình bày
14
Mảnh E+D
Mảnh Y+D
Mảnh X
Fibrin
Streptokinase
PlasminPlasminogen
Hoạt hóa nội sinh
XIIa
Kallikrein
Hoạt hóa ngoại sinh
tPA
Urokinase
các xét nghiệm sàng lọc đông cầm máu tiền phẫu và nguyên lí định lượng yếu
tố đông máu.
- Đếm số lượng tiểu cầu: Hiện nay chủ yếu sử dụng máy tự động, căn
cứ vào thể tích các hạt trong máu, máy tự động phân biệt và cho kết quả là số
lượng tiểu cầu trong một đơn vị thể tích máu, thường dùng là G/l (10
9
/l).
- PT: prothrombin time: Là thời gian đông của huyết tương khi bổ sung

dễ giãn, do đó huyết áp động mạch không tăng. Thông thường huyết áp hơi
giảm trong 3 tháng giữa và giai đoạn đầu của 3 tháng cuối [17]. Ngược lại,
huyết áp tĩnh mạch ở nửa dưới của cơ thể tăng lên do tĩnh mạch chủ bụng bị
tử cung chèn ép.
Phụ nữ mang thai có sự thay đổi hệ thống đông cầm máu theo hướng
tăng đông để giảm thiểu nguy cơ chảy máu trong thời gian mang thai và đặc
biệt trong lúc chuyển dạ, đồng thời cũng có thể có những thay đổi làm tăng
nguy cơ chảy máu như giảm tiểu cầu…Các thay đổi hệ thống đông cầm máu
bao gồm:
- Tiểu cầu.
- Các yếu tố đông máu, yếu tố kháng đông sinh lý.
1.2.1. Tiểu cầu
Phụ nữ mang thai có hiện tượng giảm tiểu cầu do thai. Nguyên nhân
có thể do các yếu tố pha loãng máu hoặc tăng dung nạp tiểu cầu [31], [32],
[41], [43].
16
Thời gian máu chảy không thay đổi do số lượng tiểu cầu (SLTC) giảm
nhẹ, xét nghiệm thời gian máu chảy không đủ nhạy để phát hiện.
Tăng hoạt hoá tiểu cầu giải phóng β –Tromboglobulin (β- Tg), yếu tố 4
tiểu cầu: cả hai tăng khoảng 50% trong 3 tháng cuối và báo hiệu tăng ngưng
tập tiểu cầu [19], [21], [24].
Giảm tiểu cầu do thai (Gestational Thrombocytopenia)
- Tần suất: là nguyên nhân thường gặp nhất của giảm tiểu cầu (GTC)
trong thai kỳ, chiếm 6-10% phụ nữ mang thai, chiếm hơn 70% các trường hợp
GTC đi kèm thai.
- Giảm tiểu cầu do thai hay còn gọi là giảm tiểu cầu sinh lý trên thai kỳ
bình thường, xảy ra trong 3 tháng giữa và 3 tháng cuối, không đi kèm với các
biến chứng liên quan đến thai và không làm giảm tiểu cầu ở con lúc mới sinh.
SLTC thường giảm, thường < 150G/l nhưng thường > 80G/l.
- Chẩn đoán:chẩn đoán loại trừ có các tính chất:

như tăng huyết áp thai kỳ hoặc nhiễm độc thai nghén, đó là bằng chứng của
tổn thương nội mạc mạch máu. Thật vậy, định lượng yếu tố von Winllebrand
thuộc vào bilan sinh học theo dõi thai nghén có nguy cơ.
Yếu tố II, V, IX, X, XII đều tăng trong quá trình thai nghén. Yếu tố XIII,
yếu tố ổn định sợi huyết tăng rất sớm trong quý đầu thai kỳ, nhưng sau đó lại
giảm và ổn định ở mức bình thường. Yếu tố XI là yếu tố duy nhất có nồng độ
giảm. Điều này có thể giải thích là trong thai nghén bình thường, sự giảm yếu
tố XI để cân bằng với sự tăng các yếu tố đông máu khác [29].
18
Fibrinogen bình thường 2-4g/l, khi có thai tăng khoảng 50% (3-6g/l).
Nồng độ fibrinogen tăng lên góp phần làm cho tốc độ máu lắng khi có thai
tăng lên.
Sự thay đổi nồng độ các yếu tố đông máu có thể được giải thích do sự
thay đổi nồng độ các hormon, đặc biệt là sự tăng nồng độ estrogen trong thời
kỳ mang thai.Vì vậy, hiểu biết về sự thay đổi nồng độ các yếu tố trong thời kỳ
mang thai giúp cho việc đánh giá chính xác tình trạng đông cầm máu của
bệnh nhân.
Các chất kháng đông sinh lý
Nồng độ AT III giảm ít trong quá trình thai nghén, khoảng 10- 20%.
Hoạt tính protein C không thay đổi trong kỳ thai nghén nhưng nồng độ
kháng nguyên protein C có xu hướng tăng ở quý 2 và giảm trở lại vào quý
3 thai kỳ. Protein S toàn phần giảm khoảng 30% và protein S tự do giảm
hơn 50%. Nguyên nhân giảm protein S tự do có thể là do tăng gắn với C4
[29], [35], [36].
Heparin cofactor II, chất ức chế đông máu tự nhiên cũng giảm trong thời
kỳ mang thai.
Thrombomodulin, chất chịu trách nhiệm hoạt hoá protein C bởi
thrombin, và thrombomodulin hoà tan tăng trong suốt thời kỳ thai nghén [35].
Nồng độ TFPI, chất ức chế con đường đông máu ngoại sinh tăng [35].
Chỉ số nhạy cảm của APC giảm. Theo nghiên cứu của Benjamin Brenner

thấy PT(s), INR, APTT(s), r APTT giảm, SLTC giảm dần trong thời kỳ mang
thai. Ngược lại, các sản phẩm thoái giáng của fibrin huyết tương tăng lên
đáng kể trong thời kỳ thai nghén [34].
20
Mehmet A. Osmana ao lu (2005) xác định vai trò của các chất ức chế
đông máu trong cơ chế sinh bệnh của tiền sản giật thông qua việc nghiên cứu
20 trường hợp nhẹ, 25 trường hợp nặng và 45 phụ nữ mang thai có huyết áp
bình thường. Kết quả là Protein S, Protein C và nồng độ Fibrinogen thay đổi
không có giá trị nhưng sự giảm AT III và số lượng tiểu cầu dường như có ý
nghĩa trong việc dự đoán tiền sản giật [36].
Savelia G.M., Efimove V.S. và cộng sự (1994) nghiên cứu sự biến đổi
quá trình đông máu ở phụ nữ có thai có nguy cơ tiền sản giật cho thấy bất
thường trong hoạt động của AT III là điểm đánh dấu của sự tăng đông và bắt
đầu hơn 2 tuần trước khi bắt đầu các dấu hiệu lâm sàng của tiền sản giật.
Một nghiên cứu khác của Kam P.C., Thompson S.A. cho thấy nguyên
nhân giảm tiểu cầu do thai là thường gặp nhất, chiếm trên 75% các trường
hợp giảm tiểu cầu trong thai kỳ [30]. Đánh giá chức năng tiểu cầu, Lurie S và
cộng sự [33] ghi nhận chức năng tiểu cầu tăng cao nhất ở pha đầu của chuyển
dạ, ở mức cao trong suốt quá trình sinh nở và còn duy trì trong 24 giờ sau khi
sinh. Tác giả cũng cho thấy trong thời gian này, chỉ có hoạt tính tiểu cầu tăng
còn thể tích và số lượng tiểu cầu thay đổi không có ý nghĩa thống kê.
Nhóm tác giả Jefrey (2002) cho thấy giảm số lượng tiểu cầu gặp ở 6%
đến 10% phụ nữ mang thai nhưng 75% chỉ là giảm tiểu cầu do thai. Nguyên
nhân của hiện tượng này chưa rõ nhưng được cho là liên quan đến pha loãng
máu, giảm sản tiểu cầu hoặc tăng tiêu thụ tiểu cầu. Ở nhiều người, số lượng
tiểu cầu có thể giảm thấp dưới mức bình thường, mặc dù chưa có một hệ
thống số liệu về giá trị bình thường của số lượng tiểu cầu ở phụ nữ mang thai
nhưng nhiều chuyên gia cân nhắc giá trị cận dưới của chỉ số này là 70G/l.
Giảm tiểu cầu thường xuất hiện vào thai kỳ thứ hai và thứ ba [30].
Trong khi hầu hết các nghiên cứu đều báo cáo trạng thái giảm số lượng

571 thai phụ mang thai 3 tháng cuối cho thấy tỷ lệ các rối loạn đông máu ở
quý 3 thai kỳ qua các bất thường xét nghiệm PT, APTT, Fibrinogen, theo thứ
tự 5,4%, 0,85%, 83,2% ,có tình trạng giảm số lượng tiểu cầu, tăng hoạt hoá
đông máu, tăng tiêu fibrin; đông cầm máu ở thai phụ tiền sản giật: tình trạng
giảm số lượng tiểu cầu, tăng đông đường đông máu ngoại sinh nặng nề hơn
so với nhóm thai phụ không có tiền sản giật. Tồn tại mối tương quan nghịch
chặt chẽ giữa nồng độ protein niệu với nồng độ fibrinogen, tương quan
nghịch mức độ trung bình giữa nồng protein niệu với số lượng tiểu cầu ở thai
phụ có tiền sản giật [5].
Nguyễn Thị Vân Anh (2012) đã thực hiện nghiên cứu một số đặc điểm
xét nghiệm đông cầm máu và tế bào máu ngoại vi ở 166 phụ nữ mang thai 3
tháng đầu với đặc điểm nhóm nghiên cứu như: PT% giảm 3%, rAPTT và
APTTs giảm, fibrinogen tăng chiếm 28,9%, SLTC giảm chiếm 10,25% [1].
Như vậy ở Việt Nam cho tới nay chưa có nhiều nghiên cứu về tình
trạng đông cầm máu ở phụ nữ có thai. Vì vậy, việc nghiên cứu vấn đề này là
rất cần thiết, giúp cho công tác quản lý thai sản cũng như xử trí các tai biến
sản khoa được tốt hơn.
23
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Gồm 2700 thai phụ được khám tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội từ tháng 5
năm 2011 đến tháng 11 năm 2012) đủ tiêu chuẩn nghiên cứu gồm:
- 900 thai phụ mang thai 3 tháng đầu (phụ nữ có thai từ tuần thứ 1 đến
tuần thứ 13). 900 thai phụ mang thai 3 tháng giữa (phụ nữ có thai từ tuần thứ
14 đến tuần thứ 28). 900 thai phụ mang thai 3 tháng cuối (phụ nữ có thai từ
tuần thứ 29 trở đi).
- Trong đó:
+ Cả 2700 thai phụ đồng ý tham gia nghiên cứu được thu thập số liệu

2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu, có đối
chứng. Mỗi thai phụ có một phiếu nghiên cứu theo mẫu thống nhất.
Cỡ mẫu được tính theo công thức:
25
p(1-p) 0,1(1-0,1)
n = Z
2
1-
α
/2 =
1,96
2

= 864
(p. ε)
2
(0,1 x 0.2)
2