BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
----------***----------

PHẠM VĂN SOẠN

NGHI£N CøU VÒ KhèI U BuåNG TRøNG XO¾N
NGOµI ThêI Kú THAI NGHÐN T¹I BÖNH VIÖN PHô
S¶N Hµ NéI TRONG 5 N¡M (2011-2015)
Chuyên ngành : Sản phụ khoa
Mã số : 62721303

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. PHẠM THỊ THANH HIỀN

HÀ NỘI – 2016


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Phạm Văn Soạn, học viên chuyên khoa II khóa 28 Trường Đại
học Y Hà Nội, chuyên ngành Sản phụ khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của cô PGS.TS. Phạm Thị Thanh Hiền.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở
nơi nghiên cứu.

Kính tặng cha, mẹ, vợ và các con thân yêu!
Hà Nội, ngày 17 tháng 11 năm 2016
Phạm Văn Soạn


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BN
CA- 125
Cs
CT
FSH
GFBL
GnRH
LH
LNMTC
MRI
Ns

Bệnh nhân
Cancer antigen 125
Cộng sự
Computed Tomography
Follicle-stimulating hormone
Giải phẫu bệnh lý
Gonadotropin - releasing hormone
Luteinizing hormone
Lạc nội mạc tử cung
Magnetic resonance imaging
Nội soi


1.3. Khối u buồng trứng xoắn.....................................................................9
1.3.1.Định nghĩa.......................................................................................................................................9
1.3.2.Tỷ lệ UBTX......................................................................................................................................9
1.3.3.Một số yếu tố thuận lợi gây xoắn..................................................................................................10
1.3.4.Biến chứng của UBTX...................................................................................................................12

1.4. Chẩn đoán khối u buồng trứng xoắn................................................13
1.4.1.Đặc điểm lâm sàng........................................................................................................................13
1.4.2.Đặc điểm cận lâm sàng.................................................................................................................14
1.4.3.Chẩn đoán.....................................................................................................................................20

1.5.Xử trí khối u buồng trứng xoắn.........................................................20
1.5.1.Nguyên tắc: chỉ định phẫu thuật cấp cứu.....................................................................................20
1.5.2.Tỷ lệ bảo tồn..................................................................................................................................21
1.5.3.Theo dõi sau điều trị bảo tồn........................................................................................................22
1.5.4.Phương pháp phẫu thuật u buồng trứng xoắn..............................................................................23

Chương 2........................................................................................................27
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................27
2.1. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................27
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu...................................................................................................................27
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.......................................................................................................................27

2.2. Địa điểm nghiên cứu...........................................................................27
2.3. Thời gian nghiên cứu..........................................................................27
2.4. Phương pháp nghiên cứu...................................................................27
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu......................................................................................................................27
2.4.2.Cỡ mẫu nghiên cứu.......................................................................................................................27
2.4.3.Kỹ thuật thu thập số liệu...............................................................................................................27

4.1.1.Đặc điểm về tuổi...........................................................................................................................46
4.1.2.Đặc điểm về số con.......................................................................................................................46
4.1.3.Thời gian vào viện đến khi phẫu thuật..........................................................................................47

4.2.Tỷ lệ khối UBTX..................................................................................47
4.2.1.Tỷ lệ UBTX được phẫu thuật trong 5 năm....................................................................................47
4.2.2.Tỷ lệ UBTX theo vị trí khối u và vị trí xoắn..................................................................................47
4.2.3.Tỷ lệ UBTX theo mức độ xoắn và số vòng xoắn u........................................................................48

4.3.Lâm sàng và cận lâm sàng của UBTX...............................................49
4.3.1.Triệu chứng lâm sàng....................................................................................................................49
4.3.1.1.Triệu chứng cơ năng..................................................................................................................49
4.3.1.2.Triệu chứng sốt...........................................................................................................................50


4.3.1.3.Triệu chứng thực thể..................................................................................................................51
4.3.2.Triệu chứng cận lâm sàng.............................................................................................................51

4.4.Thái độ và phương pháp xử trí UBTX..............................................54
4.4.1.Thái độ và phương pháp xử trí theo thời gian..............................................................................54
4.4.2.Thái độ và phương pháp xử trí UBTX với các yếu tố liên quan...................................................57

KẾT LUẬN....................................................................................................62
KIẾN NGHỊ...................................................................................................62


DANH MỤC BẢNG
Hình 1.1. Buồng trứng và các cấu trúc liên quan.........................................4
Bảng 3.9. Tỷ lệ khối UBTX theo vị trí khối u.............................................35
.........................................................................................................................36

Bảng 3.9. Tỷ lệ khối UBTX theo vị trí khối u.............................................35
.........................................................................................................................36
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ khối UBTX theo vị trí xoắn............................................36
Bảng 3.10. Tỷ lệ khối UBTX theo mức độ tổn thương của BT..................37
Bảng 3.11. Tỷ lệ khối UBTX theo số vòng xoắn của khối u.......................37
.........................................................................................................................38
Biểu đồ 3.4. Thay đổi về thái độ xử trí qua các năm..................................38
Biểu đồ 3.5. Thay đổi về phương pháp xử trí qua các năm.......................39
Bảng 3.12. Liên quan giữa thái độ và phương pháp xử trí........................39
Bảng 3.13. Kích thước khối u và phương pháp phẫu thuật......................40
Bảng 3.14. Kích thước khối u với thái độ xử trí.........................................40
Bảng 3.15. Khoảng thời gian từ lúc vào viện đến khi được phẫu thuật và
phương pháp phẫu thuật..............................................................................41
Nhận xét: Trong nghiên cứu, BN được phẫu thuật mổ mở và mổ NS
không có sự khác biệt về thời gian từ khi vào viện đến khi phẫu thuật có
ý nghĩa thống kê với p >0,05.........................................................................41
Bảng 3.16. Khoảng thời gian từ lúc vào viện đến khi được phẫu thuật và
thái độ xử trí..................................................................................................41
Bảng 3.57. Mức độ xoắn của buồng trứng và phương pháp phẫu thuật. 42
Bảng 3.68. Mức độ xoắn của buồng trứng và thái độ xử trí......................42
Bảng 3.79. Số vòng xoắn và phương pháp phẫu thuật...............................43
Bảng 3.20. Số vòng xoắn và thái độ xử trí...................................................43


Bảng 3.21. Mối liên quan giữa tuổi và thái độ xử trí..................................44
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa số con và thái độ xử trí..............................44
Bảng 3.23. Các biến chứng trong mổ và sau mổ với phương pháp mổ....45

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Buồng trứng và các cấu trúc liên quan.........................................4

thái độ xử trí..................................................................................................41
Bảng 3.57. Mức độ xoắn của buồng trứng và phương pháp phẫu thuật. 42
Bảng 3.68. Mức độ xoắn của buồng trứng và thái độ xử trí......................42
Bảng 3.79. Số vòng xoắn và phương pháp phẫu thuật...............................43
Bảng 3.20. Số vòng xoắn và thái độ xử trí...................................................43
Bảng 3.21. Mối liên quan giữa tuổi và thái độ xử trí..................................44
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa số con và thái độ xử trí..............................44
Bảng 3.23. Các biến chứng trong mổ và sau mổ với phương pháp mổ....45


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau bụng cấp tính ở phụ nữ do nhiều nguyên nhân gây ra, nhiều trường
hợp đòi hỏi phải can thiệp cấp cứu. Trong các nguyên nhân, có nguyên nhân
về ngoại khoa, có nguyên nhân về sản khoa, có nguyên nhân về phụ khoa.
Các nguyên nhân về phụ khoa thường gặp là viêm nhiễm tiểu khung, chửa
ngoài tử cung, xoắn phần phụ, vỡ hoặc chảy máu nang hoàng thể trong đó
xoắn phần phụ là cấp cứu hay gặp đứng hàng thứ tư, chiếm 3% các cấp cứu
phụ khoa [1], [2]. Trong các trường hợp xoắn phần phụ thì đa số là xoắn u
buồng trứng.
Việc chẩn đoán khối u buồng trứng xoắn (UBTX) đôi khi cũng gặp
nhiều khó khăn, nếu chậm trễ trong chẩn đoán và can thiệp phẫu thuật dẫn
đến các biến chứng nặng như hoại tử buồng trứng, viêm phúc mạc tiểu khung
hoặc viêm phúc mạc toàn thể gây nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân.
Phần lớn các khối UBTX là khối u lành tính, tỷ lệ ác tính trong UBTX
là 2 – 5%. U buồng trứng xoắn gặp chủ yếu trên phụ nữ ở độ tuổi sinh đẻ
(chiếm đến 70 – 75%), khoảng 15% UBTX gặp ở độ tuổi dậy thì. Hậu quả
UBTX thường gây tổn thương thiếu máu, hoại tử ở vòi tử cung và buồng
trứng, thường phải phẫu thuật cắt bỏ làm ảnh hưởng đến chức năng sinh sản,

đường nối gai chậu trước trên với khớp mu.
Buồng trứng có hình hạt đậu dẹt màu hồng nhạt, dài khoảng 3,5cm,
rộng 1,5 cm và dày 1cm. Vị trí thay đổi tùy thuộc vào số lần đẻ nhiều hay ít
của người phụ nữ. Buồng trứng có hai mặt: mặt trong và mặt ngoài, hai bờ: bờ
tự do và bờ mạc treo, hai đầu: đầu vòi và đầu tử cung [8].
Liên quan của buồng trứng
+ Mặt ngoài: buồng trứng nằm trên phúc mạc thành bên chậu hông bé,
trong một hố lõm gọi là hố buồng trứng ở giữa chỗ phân chia các mạch chậu.
+ Mặt trong: tiếp xúc với các tua của phễu vòi tử cung và liên quan với
các quai ruột.
+ Bờ tự do: lồi, quay ra sau, liên quan với các quai ruột.
+ Bờ mạc treo: hướng ra trước, có mạc treo dính vào.
+ Đầu vòi tử cung: hướng lên trên, là nơi bám của dây chằng treo
buồng trứng. Trong dây chằng có mạch và thần kinh buồng trứng. Đầu vòi tử
cung còn có tua vòi úp vào.
+ Đầu tử cung: hướng về phía tử cung và là nơi bám của dây chằng
riêng buồng trứng.


4

Hình 1.1. Buồng trứng và các cấu trúc liên quan.
(Trích dẫn từ: Atlas giải phẫu người)
Phương tiện giữ buồng trứng
Buồng trứng được giữ trong ổ phúc mạc nhờ một hệ thống dây chằng:
+ Mạc treo buồng trứng: là nếp phúc mạc nối buồng trứng vào lá sau
dây chằng rộng. Buồng trứng không được phúc mạc bao phủ hoàn toàn như
các tạng khác. Phúc mạc chỉ dính vào buồng trứng theo một đường dọc theo
bờ mạc treo.
+ Dây chằng treo buồng trứng: Bám vào đầu vòi của buồng trứng, từ đó

Buồng trứng là một tuyến kép vừa có chức năng nội tiết vừa có chức
năng ngoại tiết, hai chức năng này liên quan mật thiết với nhau, trong đó
chức năng nội tiết đóng vai trò quan trọng quyết định chức năng ngoại tiết
[9], [10], [11].


6
Chức năng ngoại tiết
Buồng trứng có rất nhiều nang noãn. Khi mới đẻ, mỗi buồng trứng có
khoảng 100.000 noãn nguyên bào, số lượng nang noãn này giảm rất nhanh
theo thời gian, đến tuổi dậy thì số lượng nang noãn chỉ còn khoảng 20.000 –
30.000 nang, từ tuổi dậy thì đến mãn kinh chỉ có 400 – 450 là trưởng thành,
còn phần lớn thoái hóa và teo đi. Trong mỗi vòng kinh, dưới tác dụng của
FSH thường chỉ có một nang noãn phát triển và trưởng thành được gọi là
nang chín hay nang De-Graff. Dưới tác dụng của LH, nang noãn chín rồi vỡ,
giải phóng noãn ra ngoài đó là hiện tượng phóng noãn. Buồng trứng không có
khả năng sản sinh ra những nang noãn mới [10], [11].
Chức năng nội tiết
Chức năng nội tiết của buồng trứng được điều hòa bởi trục dưới đồi tuyến yên thông qua các yếu tố: GnRH, FSH, LH. Buồng trứng tạo ra hormon
sinh dục chính là Estrogen, Progesteron và Androgen. Các hormon này có
nhân steroid nên còn được gọi là steroid sinh dục.
+ Các tế bào hạt của vỏ nang trong chế tiết Estrogen.
+ Các tế bào hạt của hoàng thể chế tiết Progesteron.
+ Các tế bào của rốn buồng trứng chế tiết Androgen.
Các hormon của nang noãn và của hoàng thể đủ để làm thay đổi niêm
mạc tử cung giúp cho trứng làm tổ và nếu người phụ nữ không thụ thai thì
cũng đủ để gây được kinh nguyệt [10], [11].
1.2. U buồng trứng
1.2.1. Nguyên nhân hình thành u buồng trứng
Buồng trứng vừa là cơ quan sinh sản, vừa là tuyến nội tiết có một quá



8
Các nang thực thể (phân loại theo mô bệnh học)
Các nang thực thể có kích thước thay đổi từ vài cm đến vài chục cm,
trọng lượng từ vài trăm gam đến chục kilogam, thường là lành tính nhưng vẫn
có tỷ lệ ác tính. Nang thực thể được phân thành 5 loại sau đây:
U từ tế bào biểu mô buồng trứng
Trong quá trình hình thành, liên bào bề mặt buồng trứng có thể bị vùi
vào trong nhu mô và về sau phát triển thành các loại u nang hay khối u tổ
chức vỏ buồng trứng (chiếm 80% số trường hợp) [12], [13], [14], [15]. U từ tế
bào biểu mô buồng trứng có những loại u nang sau:






U nang tuyến nước: dịch u thường trong
U nang tuyến nhầy: dịch u thường nhầy
U nang dạng niêm mạc tử cung lành tính chứa dịch nâu đen
U Brenner (u tế bào chuyển tiếp)
U tế bào sáng (Clear cell)

Đối với tất cả các u loại biểu mô, khi thấy vỏ u mất tính nhẵn bóng, mặt
trong vỏ u có những nhú sùi, có các vùng nát đỏ thẫm như thịt tươi hay những
sùi li ti như trứng ếch, hạt kê thì có nhiều khả năng ác tính.
Các u từ tế bào mầm
Các tế bào mầm buồng trứng cũng có thể phát triển thành những khối u
buồng trứng. U các tế bào mầm buồng trứng chiếm 10% các khối UBT.


Trong nghiên cứu 10 năm (1974 – 1983) tại bệnh viện Phụ sản Los
-Angeles, tác giả Hibbar T.I nhận thấy tỷ lệ xoắn phần phụ chiếm 2,7% các
trường hợp mổ cấp cứu do nguyên nhân phụ khoa, đứng thứ 4 trong các
nguyên nhân phụ khoa thường gặp sau chửa ngoài tử cung, vỡ nang hoàng thể
và nhiễm khuẩn tiểu khung [3].
Tỷ lệ khối UBTX/khối UBT điều trị hàng năm theo Sommerville M và
Cs là 11% [4], theo Trịnh Hùng Dũng tổng kết 10 năm tại bệnh viện 103 là
14,7% [19]. Tỷ lệ này thay đổi tùy theo tác giả và độ tuổi bệnh nhân. Koonigs
PP và Cs thấy tỷ lệ này là 6% [20].
Xoắn phần phụ có thể xảy ra ở phụ nữ trẻ, độ tuổi trung bình trong y
văn thế giới là khoảng 26 tuổi. 70 – 75% xảy ra ở phụ nữ ≤ 30 tuổi, 15% xảy
ra trước tuổi dậy thì, 17% ở độ tuổi mãn kinh [21], [22], [23], [24].


10
Phần lớn các khối u xoắn xảy ra ở phần phụ bên phải, với tỷ lệ phải/trái
là 2/1. Rất hiếm khi xảy ra xoắn ở cả hai bên, kể từ trường hợp đầu tiên xoắn
cả hai bên được mô tả vào năm 1895, cho đến nay y văn thế giới mới ghi nhận
được khoảng 13 trường hợp [25], [26].
Thể xoắn tái phát thường do các dây chằng lỏng lẻo và giãn làm phần
phụ bị xoắn và tự tháo xoắn một cách tự nhiên.
1.3.3.

Một số yếu tố thuận lợi gây xoắn

1.3.3.1. Tăng trọng lượng và kích thước buồng trứng
Khối UBT: chiếm 60% các trường hợp theo Herbst L.A và Cs có hai
giả thuyết liên quan đến khối UBTX [6].
Do đường đi dài và ngoằn ngoèo của hệ thống tĩnh mạch trong các

cả khi đã chọc hút trứng . Việc tăng đáng kể trọng lượng và kích thước buồng
trứng có thể tạo điều kiện cho xoắn phần phụ xảy ra, nhất là khi kết hợp với
thai nghén. Các trường hợp có nguyên nhân thuận lợi gây xoắn tương tự là
buồng trứng đa nang trong bối cảnh không có phóng noãn hoặc kèm theo một
bệnh lý khác như thiểu năng tuyến giáp.
1.3.3.2. Các bất thường ở vòi tử cung
Krissi H và Cs chia các bất thường làm hai nhóm [30]:
+ Nguyên nhân ngoài vòi tử cung bao gồm: các thay đổi tổ chức lân cận
(u phần phụ, dính vòi tử cung, thai nghén), yếu tố cơ học (vận động bất
thường, chấn thương, xung huyết ở chậu hông).
+ Nguyên nhân ở tại vòi tử cung. Gồm hai yếu tố:
- Các bất thường bẩm sinh: dị dạng vòi tử cung, vòi tử cung quá dài,
mạch máu mạc treo vòi tử cung dài và ngoằn ngoèo. Với các trường hợp này,
xoắn phần phụ thường xảy ra ở độ tuổi trước dậy thì [9], [30], [31], [32].
- Các bất thường mắc phải: ứ nước, ứ máu, viêm nhiễm vòi tử cung, các
phẫu thuật ở vòi tử cung, khối u vòi tử cung hoặc các bất thường về chức


12
năng như co thắt vòi tử cung hoặc vòi tử cung có các nhu động bất thường
[9], [27].
Bernadus E.R và Cs [33] cho rằng khởi đầu là các tổn thương ở: các
tĩnh mạch đổ về tĩnh mạch tử cung và buồng trứng trong khi đó dòng máu
động mạch đến nuôi dưỡng không thay đổi dẫn đến giãn mạch và phù nề làm
tăng trọng lượng của vòi tử cung phía loa vòi và có thể cả buồng trứng. Hiện
tượng xoắn có thể khởi phát tại điểm tắc nghẽn do dính, do dây chằng buồng
trứng hoặc do các tổn thương trước đó. Bằng chứng của giả thuyết này là các
quan sát đại thể cũng như vi thể qua sinh thiết ở vòi tử cung và buồng trứng
bên đối diện (không bị xoắn), cũng cho thấy hiện tượng phù nề và giãn mạch.
Garmel G.M [34] nghiên cứu 201 trường hợp xoắn vòi tử cung thấy 24% vòi