1

Đặt vấn đề
U buồng trứng (UBT) là bệnh lý hay gặp ở mọi lứa tuổi. Theo Đinh
Thế Mỹ tỷ lệ mắc UBT là 3,6% [25]. Kết quả nghiên cứu của nhiều tác giả
cho thấy UBT gặp nhiều hơn ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, tỷ lệ mắc UBT
có xu hướng gia tăng .
UBT thường không có dấu hiệu lâm sàng điển hình nhưng rất dễ dẫn
đến các biến chứng đòi hỏi phải can thiệp như xoắn nang, vì nang... Đáng sợ
hơn UBT có khả năng ung thư hoá, đó là một nguyên nhân gây tử vong cho
phô nữ [23].
Ngày nay với sự trợ giúp của các phương pháp cận lâm sàng, đặc biệt
là siêu âm, việc chẩn đoán UBT trở nên dễ dàng hơn; tuy nhiên thái độ xử trí
trên từng trường hợp cần xem xét kỹ, đặc biệt với phụ nữ trẻ, phụ nữ chưa có
con nhằm đảm bảo tối đa sự cân bằng nội tiết và quyền lợi sinh sản của người
phụ nữ. Việc loại trừ UBT được thực hiện với nhiều giải pháp khác nhau, can
thiệp kinh điển là phẫu thuật mở bụng để cắt hoặc bóc tách khối u bảo tồn
phần nhu mô lành buồng trứng [24], cũng có thể chọc hút nang dưới sự hướng
dẫn của siêu âm. Với sự phát triển của công nghệ, sự tiến bộ về kỹ năng của
thầy thuốc, phẫu thuật nội soi (PTNS) trong điều trị UBT được áp dụng rộng
rãi, 80% bệnh nhân UBT lành tính được điều trị bằng phẫu thuật nội soi [21].
Các biến chứng của UBT có thể xuất hiện sớm hay muộn tuỳ từng bệnh
nhân, như: xoắn u, vì u, nhiễm khuẩn u, chèn Ðp tiểu khung, ung thư hoá và
một số biến chứng khác. U buồng trứng có thể gây vô sinh, gây sảy thai, doạ
đẻ non, có thể trở thành u tiền đạo ở phụ nữ có thai gây đẻ khó… Nhiều bệnh
nhân UBT vào viện với lý do đau bụng cấp cần chẩn đoán phân biệt với một
số cấp cứu ổ bụng khác như: tắc ruột, chửa ngoài tử cung, viêm tiểu khung…
Do đó việc chẩn đoán thường khó khăn, nếu xử trí muộn không những đe doạ


2


Chương 1
Tổng quan
1.1. giải phẫu, chức năng sinh lý và mô học buồng trứng
1.1.1. Giải phẫu buồng trứng
Vị trí, hình thể, kích thước của buồng trứng:
Buồng trứng là một tạng đôi (một ở bên phải và một ở bên trái) nằm trong ổ
bụng sát thành bên chậu hông bé. Buồng trứng nằm sau dây chằng rộng, được cố
định bởi dây chằng thắt lưng buồng trứng, dây chằng vòi trứng buồng trứng, dây
chằng tử cung buồng trứng và mạc treo vòi tử cung, vị trí, hình thể và kích thước
của buồng trứng thay đổi theo lứa tuổi [5], [24]:
-

Trẻ sơ sinh: buồng trứng có kích thước khoảng 0,25 × 0,5 × 1,5
cm nặng 0,3-0,4 g, màu hồng nhạt, bề mặt nhẵn.

-

Tuổi dậy thì: buồng trứng có kích thước khoảng 1,2 × 1,8 × 3
cm, nặng khoảng 4-7g.

-

Phụ nữ sinh đẻ: buồng trứng có kích thước khoảng 1,5 × 2 × 3
cm, bề mặt có nhiều sẹo.

-

Tuổi mãn kinh: buồng trứng có kích thước 0,5 × 1,5 × 2 cm
hoặc nhỏ hơn, bề mặt nhẵn [30].

H×nh 1.1. C¬ quan sinh dôc n÷ [34].

-

Phía trên là động mạch chậu ngoài.

-

Phía dưới là 1 nhánh động mạch chậu trong (thường là động mạch
tử cung hay động mạch rốn).

-

Phía trước là dây chằng rộng.

-

Phía sau là động mạch chậu trong.
Trên thực tế, khi người phụ nữ đã sinh đẻ, buồng trứng không còn nằm

trong hố buồng trứng mà sa xuống dưới, có khi xuống hẳn sau túi cùng Douglas.
Đáy hố có dây thần kinh bịt chạy qua nên có thể bị đau khi viêm buồng trứng.
Mặt trong buồng trứng có liên quan với ống dẫn trứng và các quai ruột, ở
bên phải còn liên quan với manh tràng và ruột thừa, bên trái liên quan với đại
tràng sigma [5], [8], [24], [30], [41].
Nhiễm khuẩn ở buồng trứng có thể lan tới ống dẫn trứng và ruột thừa.
Mạch máu, thần kinh:
Động mạch có 2 nguồn:
-


lượng nang noãn này giảm dần theo thời gian, vào
tuổi dậy thì số lượng nang noãn chỉ còn khoảng

Hình 1.2. Noãn

20.000-30.000. Buồng trứng là một cơ quan đích
trong trục: dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng. Trong mỗi vòng kinh, dưới tác
dụng của FSH nang noãn sẽ lớn lên rồi chín gọi là nang De Graaf, có đường
kính từ 15-20mm. Dưới tác động của LH nang noãn chín rồi vỡ, giải phóng
noãn ra ngoài đó là hiện tượng phóng noãn. Khi noãn phóng ra được loa vòi
của vòi tử cung hứng lấy, nếu gặp tinh trùng noãn được thụ tinh, vừa phát


6

triển vừa di chuyển về buồng tử cung để làm tổ ở đó, phần tế bào nang còn lại
sẽ chuyển thành tế bào hoàng thể [5], [30], [41].
Nang noãn có thể coi là một đơn vị hoạt động của buồng trứng về cả hai
phương diện sinh sản và nội tiết. Nang noãn có khả năng giải phóng ra một noãn
chín để thụ tinh đồng thời các hormon của nang noãn và hoàng thể đủ để làm
thay đổi niêm mạc tử cung giúp cho trứng có khả năng làm tổ, nếu noãn không
được thụ tinh thì sự thay đổi niêm mạc tử cung đủ để tạo ra kinh nguyệt [5],
[41].
* Chức năng nội tiết:
Chức năng nội tiết của buồng trứng được điều hoà bởi trục dưới đồi
tuyến yên thông qua các yếu tố: GnRH, FSH, LH. Buồng trứng tạo ra hormon
sinh dục chính là estrogen, progesteron và androgen. Các hormon này có nhân
steroid nên còn được gọi là steroid sinh dục, chúng tác động chủ yếu lên cơ
quan sinh dục nữ tạo nên hiện tượng kinh nguyệt [3], [4], [5], [41].
Buồng trứng hoạt động theo chu kỳ dưới sự điều tiết của nội tiết tố. Từ giai

Vùng vá:
Vùng vỏ là một tổ chức nằm ngay sát dưới lớp biểu mô mầm chiếm tỉ lệ 1/3
đến 2/3 chiều dày của buồng trứng. Chiều dày của lớp vỏ tỉ lệ thuận với thời kì
hoạt động sinh dục, trong giai đoạn mãn kinh lớp vỏ rất mỏng.


8

Lớp vỏ được tạo nên bởi một mô đệm dày rất đặc biệt. Mô này được cấu
tạo bởi các tế bào hình thoi, bên trong mô đệm này là các nang noãn ở các
giai đoạn phát triển và thoái triển khác nhau. Bề mặt mô đệm dày đặc lại tạo
thành lớp vỏ trắng.


9

Vùng tuỷ:
Vùng tuỷ là vùng trung tâm hẹp, nằm trong cùng của buồng trứng, là đường
đi của các mạch và thần kinh của buồng trứng.
Vùng tuỷ được cấu tạo bởi các liên kết xơ nằm bao quanh các mạch máu và
các mạch bạch huyết của buồng trứng. Vùng tuỷ còn có một cấu trúc lưới và các
tế bào vùng rốn, là nơi sản sinh androgen [4], [21], [24].
1.2. Đặc điểm và Phân loại KhốI u buồng trứng
1.2.1. Đặc điểm
Khối u buồng trứng là loại u thường gặp trong

Các khối UBT

các loại khối u bộ phận sinh dục, đứng thứ hai sau u
xơ tử cung.


-

tỷ lệ 1/10.000 đến 1/25.000 trường hợp có thai [61].
UBT trong thời kỳ mang thai có tỷ lệ 1/81 trường hợp [61].
1.2.2. Phân loại khối u buồng trứng
Phần lớn các khối u ở buồng trứng là lành tính, chủ yếu là u nang. Chúng
thường không gây nguy hiểm, nhưng nếu xảy ra biến chứng, tính mạng người
bệnh có thể bị đe dọa. U nang buồng trứng được chia làm hai loại: u nang cơ
năng và thực thể [5], [8], [9], [24], [33], [41].
Các u buồng trứng cơ năng bao gồm u hoàng thể thai nghén, u nang
noãn, nang hoàng tuyến. Chúng có thể tự mất đi sau 3 - 6 tháng.
U thực thể là các khối u tân sinh của buồng trứng có thể lành tính hoặc
ác tính. Chẩn đoán xác định lành tính hay ác tính phải dựa vào giải phẫu bệnh
lý. Một điều đáng lo ngại đó là ung thư buồng trứng diễn biến nhanh và thầm
lặng, do đó cần được phát hiện càng sớm và điều trị tích cực [4], [18], [20],
[24], [33], [41].
1.2.2.1. U nang cơ năng
U nang cơ năng có nguồn gốc từ các nang noãn do rối loạn sinh lý trong
quá trình phát triển (chứ không phải do những tổn thương thực thể của buồng


11

trứng), chỉ gặp ở những phụ nữ còn hành kinh. Chúng chỉ tồn tại trong một
thời gian nhất định rồi mất. Có 3 loại u cơ năng [4], [8], [18], [21], [24], [33].
-

Nang bọc noãn: Do nang De Graaf vỡ muộn tiếp tục giải
phóng ostrogene, thường không xảy ra xoắn và nhồi máu. Loại u này dễ

12

1.2.2.2. Các u thực thể
UBT thực thể xuất hiện từ những tổn thương nhu mô bình thường của
buồng trứng.
* Về đại thể
-

U nang nước
Là một túi chứa nước có cuống, vỏ mỏng, di động, mặt ngoài trơn nhẵn,

bên trong chứa dịch trong, đôi khi có nhiều thùy. Vỏ nang thường trơn nhẵn
và mỏng nên dễ vỡ. Mặt trong của vỏ nang thường nhẵn, đôi khi có những
nhú nhỏ (cỏc nhỳ nhỏ cũng có thể xuất hiện ở mặt ngoài của nang). Nang cú
nhỳ thường rất dễ bị ung thư hóa, số lượng nhú càng nhiều thì nguy cơ ung
thư hóa càng cao. Đôi khi dịch trong nang màu nâu, đó là do có chảy máu
trong nang [23], [35], [36].
-

U nang nhầy
Là loại khối u có vỏ dày hơn, màu trắng hoặc trắng ngà, có cấu trúc

giống như da. Trong nang có chất dịch nhầy trong và vách ngăn chia khối u
thành nhiều thùy nhỏ. U nang nhầy rất thường gặp, kích thước thay đổi từ vài
trăm gam tới hàng chục kilụgam, có thể dính vào các tạng xung quanh. Mức
độ ung thư hóa rất thấp. Nếu khối u vỡ hoặc tế bào khối u xâm nhập ổ bụng,
chúng sẽ tiết các chất nhầy gây bệnh nhầy dớnh phỳc mạc [8], [18], [26], [41].
-

U nang bì


+

U có tổ chức sùi trong hay ngoài nang, có nhiều thùy.

+

U dính vào các tạng xung quanh.

* Vi thể
Theo phân loại nguồn gốc mô học của Tổ chức y tế thế giới năm 1993,
cấu tạo vi thể UBT được chia thành các loại [40], [41]:
•

•

U của tế bào biểu mô - mô đệm bề mặt
-

Ung thư biểu mô không xếp loại.

-

U nang nước.

-

U nang nhầy.

-

15

•

-

U nguyên bào nuôi.

-

U dây sinh dục có tiểu quản vòng.

-

U nguyên bào tuyến sinh dục.

-

U dạng Steroid

U quái:
-

Không điển hình.

-

Điển hình.

-


Khối u tự mất đi: thường xảy ra đối với những khối u cơ năng sau theo
dõi từ 2 - 3 tháng.

-

Khối u ngày càng to ra: bụng ngày càng to, có thể kốm thờm cỏc biến
chứng do chèn ép như đau bụng dưới, bí tiểu, rối loạn đại tiện, đầy
bụng…

-

Khối u bị xoắn, vỡ,…

1.3.1. U buồng trứng xoắn


16

Đây là biến chứng hay gặp nhất, u buồng trứng xoắn ở buồng trứng phải
cao gấp 1,5 lần buồng trứng trái [11]. Biến chứng này có thể xuất hiện ở bất
kỳ loại u nào nhưng thường xảy ra ở những u không dính, kích thước không
quá lớn, khoảng từ 8 - 10 cm và có cuống dài [25]. Loại u hay bị xoắn hoàn
toàn là u bì. Theo Perterson tỷ lệ xoắn cuống là 16% [69].
Biểu hiện lâm sàng của u buồng trứng xoắn là tình trạng đau bụng cấp
kèm theo buồn nôn và nôn... toàn thân Ýt khi bị ảnh hưởng, hiếm có trường
hợp choáng. Thăm âm đạo có thể thấy khối cạnh tử cung rất đau, Ýt di động.
KÕt hợp với thăm dò cận lâm sàng như siêu âm phô khoa có giá trị chẩn
đoán cao. Đây là một chỉ định cấp cứu [44], [58].
1.3.2. U buồng trứng vỡ

1.4. Chẩn đoán UBT
Chẩn đoán UBT bằng khám lâm sàng và cận lâm sàng đặc biệt là siêu
âm phụ khoa. Việc phát hiện UBT không khó, nhưng điều quan trọng là phải
loại trừ u buồng trứng cơ năng với thực thể nhất là với ung thư buồng trứng
để có hướng điều trị thích hợp.
1.4.1 Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng cơ năng
- U nhỏ không có biểu hiện gì thường phát hiện do tình cờ đi khám phụ
khoa hoặc làm siêu âm định kỳ.
- Khối u to thường biểu hiện:
+

Cảm giác tức vùng bụng dưới, có thể tự sờ thấy khối u.

+

Rối loạn kinh nguyệt có thể có hoặc không. U nội tiết hay ung thư
buồng trứng thường hay gây rối loạn kinh nguyệt.


18

+

Giai đoạn muộn u to chèn Ðp vào bàng quang hay trực tràng gây tiểu
tiện, đại tiện khó.

+

Có biểu hiện đau bụng khi u to gây chèn Ðp hoặc biến chứng xoắn, vỡ.

Hình 1.4. BT bình thường (trên)
và BT bị u nang (dưới) [14].

+

Khối u bên cạnh tử cung căng đau khi có biến chứng xoắn.

+

Nếu khối u ác tính thường có kèm theo cổ chướng hoặc khối u không di
động và đau [17], [55], [77], [78].

1.4.2. Thăm dò cận lâm sàng
Siêu âm chẩn đoán
Ngày nay siêu âm được sử dụng rộng rãi và đóng vai trò quan trọng trong
chẩn đoán y khoa nói chung và UBT nói riêng. Siêu âm là phương pháp chẩn
đoán nhanh, chính xác, tiện lợi cho bệnh nhân với giá thành rẻ, đặc biệt là một


19

phương pháp chẩn đoán không xâm lấn, gần như vô hại cho bệnh nhân. Siêu
âm giúp chẩn đoán khối u buồng trứng, khi nghi ngờ trờn khỏm lâm sàng có
thể thực hiện siêu âm vùng chậu qua đường bụng và qua đường âm đạo.
Trong những năm gần đây, với sự phát triển của khoa học công nghệ, siêu âm
đầu dò âm đạo đã thực sự là một cánh tay đắc lực giúp các bác sỹ chuyên
khoa dễ dàng hơn trong chẩn đoán các khối u buồng trứng [24], [79].
Siêu âm có vai trò rất quan trọng để chẩn đoán UBT, đặc biệt trong thai
kỳ. Nó cho phép đánh giá một số tính chất của u như: số lượng, kích thước,
cấu trúc âm vang và theo dõi tiến triển của u. Chẩn đoán u nang sẽ càng khó


-

Nang nhầy: Thường nhiều thuỳ, thành dầy, dịch thuần nhất.

-

Nang bì: Không thuần nhất vì các mảnh sụn, răng, tóc, hình ảnh âm
vang trên siêu âm dạng tăng âm khá đồng nhất với âm vang cơ tử cung.

-

Nang dạng nội mạc tử cung: Vỏ mỏng, âm vang không đồng nhất [33],
[41].

-

U ác tính: Nhiều tổ chức đặc cùng với dịch có những nụ sùi trong hay
ngoài u và ở các vách của u. Âm vang là các tổ chức không đồng nhất,
tăng âm xen lẫn với giảm âm, xâm lấn ra xung quanh, ranh giới không rõ
ràng, đôi khi có dịch cổ chướng.[41]

Hình ảnh Xquang
-

Chụp bụng không chuẩn bị: Có vết vôi hoá hoặc hình răng gặp ở u nang
bì.

-


dấu hiệu phân biệt sau [21], [23], [57].
Bảng 1.1. Các dấu hiệu phân biệt u buồng trứng cơ năng và thực thể
Dấu hiệu

Nang cơ năng

Nang thực thể

Dây chằng TC - BT

Bình thường

Kéo dài

Mạch máu

Nhiều, hình san hô

Ýt, hình răng lược

Vá nang

Máng

Dày

Dịch trong nang

Trong, vàng chanh


phần đặc còn thấy vùng dịch và vùng hoại tử, hình thoái hoá và vôi hoá.

-

U buồng trứng ác tính: trên cắt lớp vi tính thấy hình ảnh thành dày
mỏng không đều, hay có vôi hoá, dịch trong u có tỷ trọng > 15HU [33],
[41].

Cộng hưởng từ (MRI)
Là phương pháp hiện đại cho hình

Cét sèng
Khèi u BT

ảnh tốt hơn chụp CT Scan, bằng phương Khèi u BT
pháp này có thể phân biệt được tổn
thương tùy theo mức độ cộng hưởng từ
trường hạt nhân, cho phép nghiên cứu các
khối u về phương diện sinh học và hóa Bµng quang

X¬ng mu

học [24], [37], [41].
Chọc dò túi cùng Douglas

H×nh 1.6. Chôp MRI khèi UBT [63].

Chọc dò Douglas làm tế bào học
tìm tế bào bất thường khi nhuộm soi [24], [33].
Chất đánh dấu CA 125

của u nang cơ năng.
Nếu khối u cú kớch thước lớn, hoặc đã chẩn đoán là u thực thể thì cần

-

phẫu thuật cắt bỏ khối u để phũng cỏc biến chứng hoặc ung thư hóa [33], [36].
Ngày nay người ta thường sử dụng các phương pháp ngoại khoa để điều
trị UBT.
1.5.1. Chọc dò dưới siêu âm


24

Sau khi tiền mê, tiến hành chọc hút nang dưới sự hướng dẫn của siêu âm đầu
dò âm đạo. Phương pháp này chỉ định cho các nang cơ năng, nang thanh dịch.
Những năm gần đây, phương pháp này trở nên phổ biến và rộng rãi. Đối
với những nang thanh dịch, vỏ mỏng, kích thước trên dưới 5cm xuất hiện ở
các bệnh nhân trẻ tuổi, đặc biệt là chưa có gia đình thì các bác sỹ chuyên khoa
có thể chỉ định chọc hút nang dưới hướng dẫn của siêu âm [16], [19], [21],
[49], [50], [63].

1.5.2. Phẫu thuật mở bụng
Năm 1809 Ephraim Mac Dowell, một bác sỹ người Hoa Kỳ, đã tiến hành
phẫu thuật lấy bỏ một khối u buồng trứng và bệnh nhân đã sống được 30 năm
sau mổ. Phẫu thuật này đã được các nhà ngoại khoa nói chung và phẫu thuật
phụ khoa nói riêng nhất trí tôn vinh như một trong những mốc đầu tiên trong
lịch sử điều trị khối u bằng phẫu thuật [trích dẫn theo 61].
Ngày nay, phẫu thuật mở bụng đã chỉ định tuỳ theo tuổi bệnh nhân, nhu
cầu sinh con và có thể áp dụng cắt cả buồng trứng, cắt phần phụ hoặc chỉ bóc
tách u đơn thuần [1], [2], [6], [12], [24], [41].

cũng là yếu tố làm cho phẫu thuật khó khăn hơn, dễ bị chảy máu, cầm máu
khó hơn. Trong trường hợp khối u nằm trong túi cùng Douglas, việc lấy u ra
khỏi túi cùng Douglas đôi khi gặp nhiều khó khăn do tử cung to. Đặc biệt khó
nếu đó là một khối u bị dính vào cùng đồ sau (hay gặp trong u lạc nội mạc tử
cung của buồng trứng) [12], [18], [27], [31], [50].
Hiện nay, nhiều bệnh viện trong nước đã và đang áp dụng PTNS để phẫu
thuật phụ khoa và đã có những báo cáo tổng kết về hiệu quả của phương pháp
phẫu thuật mới này. Khoa phụ sản Bệnh viện 19-8 Bộ Công an đã áp dụng
PTNS trong phẫu thuật phô khoa từ năm 2005, nhưng chưa có báo cáo tổng kết
nào vÒ kết quả áp dụng PTNS trong phô khoa nói chung và xử trí UBT nói
riêng.