Bộ giáo dục v đo tạo bộ y tế
Trờng đại học y h nội
Lý thị hồng vân
Nghiên cứu về chẩn đoán v xử trí
khối u buồng trứng xoắn tại bệnh viện phụ sản
trung ơng trong 5 năm (2004 - 2008) Chuyên ngành : Sản phụ khoa
Mã số : 60.72.13 Luận văn thạc sỹ y học Ngời hớng dẫn khoa học
PGS.TS. nguyễn quốc tuấn

H nội - 2009



Tôi cam đoan công trình nghiên cứu này là do tự bản thân tôi thực
hiện tại Bệnh viện Phụ sản Trung ơng. Các số liệu trong bản luận văn là
hoàn toàn trung thực và cha công bố trong bất kỳ công trình nào.

Lý Thị Hồng Vân

Mục lục

Đặt vấn đề 1
Chơng 1: Tổng quan 3
1.1. Giải phẫu và chức năng của buồng trứng 3
1.1.1. Giải phẫu buồng trứng 3
1.1.2. Chức năng của buồng trứng 5
1.2. Nguyên nhân hình thành và phân loại khối u buồng trứng 6
1.2.1. Các u nang cơ năng 7
1.2.2. Các u nang thực thể 7
1.3. Khối u buồng trứng xoắn 9
1.3.1. Tỷ lệ 9
1.3.2. Một số yếu tố thuận lợi gây xoắn 10
1.4. Chẩn đoán khối u buồng trứng xoắn 12
1.4.1. Đặc điểm lâm sàng 12
1.4.2. Đặc điểm cận lâm sàng 13
1.4.3. Chẩn đoán 16
1.5. Xử trí khối u buồng trứng xoắn 17
1.5.1. Nguyên tắc 17
1.5.2. Tỷ lệ bảo tồn 18

4.1. Tỷ lệ khối u buồng trứng xoắn tại Bệnh viện Phụ sản Trung ơng 47
4.1.1. Tỷ lệ khối u buồng trứng xoắn đợc xử trí phẫu thuật trong 5 năm 47
4.1.2. Tỷ lệ khối u buồng trứng xoắn theo mức độ xoắn của buồng trứng47
4.2. Chẩn đoán khối u buồng trứng xoắn 48
4.2.1. Triệu chứng lâm sàng 48
4.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng 51
4.3. Thái độ xử trí u buồng trứng xoắn và các yếu tố liên quan đến thái độ
bảo tồn buồng trứng 54

4.3.1. Thái độ xử trí u buồng trứng xoắn tại Bệnh viện Phụ sản Trung ơng 54
4.3.2. Một số yếu tố liên quan đến thái độ xử trí bảo tồn buồng trứng 60
Kết luận 64
Kiến nghị 66
Tài liệu tham khảo
Phụ lục
ch÷ viÕt t¾t
- Cls : CËn l©m sµng
- Cs : Céng sù
- GPbL : Gi¶i phÉu bÖnh lý
- Geu : Chöa ngoµi tö cung
- Httn : HuyÕt tô thµnh nang
- KUbt : Khèi u buång trøng
- Lnmtc : L¹c néi m¹c tö cung
- NS : Néi soi

Bảng 3.22. Mối liên quan giữa kích thớc khối u và thái độ xử trí bảo tồn buồng
trứng 46
Danh mục biểu đồ

Biểu đồ 3.1. Triệu chứng cơ năng 31
Biu 3.2. Thay đổi về phơng pháp phẫu thuật hng năm 35
Biểu đồ 3.3. Thay đổi về thái độ xử trí khối u buồng trứng xoắn 37
Biểu đồ 3.4. Phơng pháp phẫu thuật 38
1
đặt vấn đề

Đau bụng cấp tính ở phụ nữ do nhiều nguyên nhân gây ra, nhiều trờng
hợp đòi hỏi phải can thiệp cấp cứu. Nguyên nhân thờng gặp là viêm nhiễm
tiểu khung, chửa ngoài tử cung, xoắn phần phụ, vỡ hoặc chảy máu nang hoàng
thể trong đó xoắn phần phụ là cấp cứu hay gặp đứng hàng thứ t, chiếm 3%
các cấp cứu phụ khoa [54]. Theo Herbst L.A 60% các trờng hợp xoắn phần
phụ là do khối u buồng trứng [42].
Chẩn đoán u buồng trứng xoắn thờng khó khăn, nếu chậm trễ trong
chẩn đoán và can thiệp phẫu thuật dẫn đến các biến chứng nặng hơn nh hoại
tử buồng trứng, viêm phúc mạc tiểu khung hoặc toàn thể gây nguy hiểm đến
tính mạng bệnh nhân.
Phần lớn các khối u buồng trứng xoắn là khối u lành tính, tỷ lệ ác tính
trong u buồng trứng xoắn là 2- 5%, 70- 75% u buồng trứng xoắn xảy ra trên phụ
nữ ở độ tuổi sinh đẻ, 15% ở độ tuổi dậy thì gây tổn thơng thiếu máu, hoại tử ở

Buồng trứng là tuyến sinh dục của nữ nằm trên thành chậu hông bé, hai
bên tử cung, dính vào lá sau dây chằng rộng, phía sau vòi tử cung, dới eo
chậu trên 10mm, đối chiếu lên thành bụng, điểm buồng trứng là điểm giữa
đờng nối gai chậu trớc trên với khớp mu.
Buồng trứng có hình hạt đậu dẹt màu hồng nhạt, dài khoảng 3cm, rộng
1,5cm và dày 1cm. Vị trí thay đổi tuỳ thuộc vào số lần đẻ nhiều hay ít của
ngời phụ nữ. Buồng trứng có hai mặt: mặt trong và mặt ngoài, hai bờ: bờ tự
do và bờ mạc treo, hai đầu: đầu vòi và đầu tử cung.

Hình 1.1. Buồng trứng và các cấu trúc liên quan 4
- Liên quan của buồng trứng
+ Mặt ngoài, buồng trứng nằm trên phúc mạc thành bên chậu hông bé,
trong một hố lõm gọi là hố buồng trứng ở giữa chỗ phân chia các mạch chậu.
+ Mặt trong tiếp xúc với các tua của phễu vòi tử cung và liên quan với
các quai ruột.
+ Bờ tự do lồi, quay ra sau, liên quan với các quai ruột.
+ Bờ mạc treo hớng ra trớc, có mạc treo dính vào.
+ Đầu vòi tròn, hớng lên trên, là nơi bám của dây chằng treo buồng
trứng. Trong dây chằng có mạch và thần kinh buồng trứng. Đầu vòi còn có
tua vòi úp vào.
+ Đầu tử cung hớng về phía tử cung và là nơi bám của dây chằng riêng
buồng trứng.
- Phơng tiện giữ buồng trứng
Buồng trứng đợc giữ trong ổ phúc mạc nhờ một hệ thống dây chằng:
+ Mạc treo buồng trứng là nếp phúc mạc nối buồng trứng vào lá sau dây
chằng rộng. Buồng trứng không đợc phúc mạc bao phủ hoàn toàn nh các
tạng khác. Phúc mạc chỉ dính vào buồng trứng theo một đờng dọc theo bờ

động mạch chủ.
+ Thần kinh
Từ đám rối buồng trứng đi theo động mạch buồng trứng vào buồng trứng.
1.1.2. Chức năng của buồng trứng [3],[15],[10]
Buồng trứng là một tuyến kép vừa có chức năng nội tiết vừa có chức
năng ngoại tiết, hai chức năng này liên quan mật thiết với nhau, trong đó chức
năng nội tiết đóng vai trò quan trọng quyết định chức năng ngoại tiết: 6
+ Chức năng ngoại tiết: buồng trứng có rất nhiều nang noãn, số lợng
nang noãn này giảm rất nhanh theo thời gian, vào tuổi dậy thì số lợng nang
noãn chỉ còn khoảng 20.000 - 30.000 nang. Trong mỗi vòng kinh, dới tác
dụng của FSH thờng chỉ có một nang noãn phát triển và trởng thành đợc
gọi là nang chín hay nang De-Graff. Dới tác dụng của LH, nang noãn chín
rồi vỡ, giải phóng noãn ra ngoài đó là hiện tợng phóng noãn. Buồng trứng
không có khả năng sản sinh những nang noãn mới.
+ Chức năng nội tiết: chức năng nội tiết của buồng trứng đợc điều hoà
bởi trục dới đồi tuyến yên thông qua các yếu tố: GnRH, FSH, LH. Buồng
trứng tạo ra hormon sinh dục chính là Estrogen, Progesteron và Androgen.
Các hormon này có nhân steroid nên còn đợc gọi là steroid sinh dục.
- Các tế bào hạt của vỏ nang trong chế tiết Estrogen
- Các tế bào hạt của hoàng thể chế tiết Progesteron
- Các tế bào của rốn buồng trứng chế tiết Androgen
Các hormon của nang noãn và của hoàng thể đủ để làm thay đổi niêm
mạc tử cung giúp cho trứng làm tổ và nếu ngời phụ nữ không thụ thai thì
cũng đủ để gây đợc kinh nguyệt.
1.2. Nguyên nhân hình thnh v phân loại khối u buồng
trứng
Buồng trứng vừa là cơ quan sinh sản, vừa là tuyến nội tiết có một quá

Nang có kích thớc thay đổi từ vài cm tới vài chục cm, trọng lợng từ
vài trăm gam đến chục kg, thờng là lành tính nhng vẫn có khả năng trở
thành ác tính. U nang thực thể đợc phân thành 5 loại sau đây: 8
1.2.2.1. U từ tế bào biểu mô buồng trứng
Trong quá trình hình thành, liên bào bề mặt buồng trứng có thể bị vùi
vào trong nhu mô và về sau phát triển thành các loại u nang hay khối u tổ chức
vỏ buồng trứng (chiếm 80% số trờng hợp) [6]. U từ tế bào biểu mô buồng
trứng có những loại u nang sau:
- U nang tuyến nớc: dịch u thờng trong
- U nang tuyến nhầy: dịch u thờng nhầy
- U nang dạng niêm mạc tử cung lành tính chứa dịch nâu đen
- U Brenner (u tế bào chuyển tiếp)
- U tế bào sáng (Clear cell)
Đối với tất cả các u loại biểu mô, khi thấy vỏ u mất tính nhẵn bóng,
mặt trong vỏ u có những nhú sùi, có các vùng nát đỏ thẫm nh thịt tơi hay
những sùi li ti nh trứng ếch, hạt kê thì có nhiều khả năng ác tính [22].
1.2.2.2. Các u từ tế bào mầm
Các tế bào mầm buồng trứng cũng có thể phát triển thành những khối u
buồng trứng. U các tế bào mầm buồng trứng chiếm 10% các khối u buồng
trứng [6].
1.2.2.3. Các u từ tế bào đệm của dây sinh dục
Ngoài tế bào mầm còn có tế bào đệm của dây sinh dục cũng phát triển
thành u chiếm tỷ lệ 6% các khối u buồng trứng.
Những u này thờng gây rối loạn nội tiết làm rối loạn sự phát triển giới
tính hay kinh nguyệt. Đối với các loại u này chỉ có thể đánh giá đợc tính chất
lành hay ác tuỳ theo mô bệnh học.
1.2.2.4. Các u của tổ chức liên kết ở buồng trứng

trờng hợp [41],[63]. 10
Thể xoắn tái phát thờng do các dây chằng lỏng lẻo và dãn làm phần
phụ bị xoắn và tự tháo xoắn một cách tự nhiên [74].
1.3.2. Một số yếu tố thuận lợi gây xoắn
1.3.2.1. Tăng trọng lợng và kích thớc buồng trứng
- Khối u buồng trứng: chiếm 60% các trờng hợp theo Herbst L.A và
Cs có 2 giả thuyết liên quan đến khối UBTX [72].
Do đờng đi dài và ngoằn nghèo của hệ thống tĩnh mạch trong các
cuống mạch nuôi dỡng làm cho chúng có xu hớng xoắn khi có phù nề và
xung huyết (viêm nhiễm, hành kinh) đặc biệt khi có khối u kèm theo. Sự kết
hợp thờng thấy giữa thời điểm xuất hiện cơn đau và chu kỳ kinh nguyệt trong
các trờng hợp xoắn đợc nhiều tác giả cho rằng là kết quả thứ phát sau hiện
tợng xung huyết các mạch máu chậu hông tại thời điểm đó điển hình là khối
u bì buồng trứng (20- 25%) [71]. Các khối u bì buồng trứng thờng nặng, có
cuống dài và ngoằn ngoèo. Theo Mashiach S và Cs, xoắn khối u bì chiếm 11%
các khối UBT [52].
Theo Stock J.R liên quan tới lực xoay của cơ thể, do sự hiện diện của
khối u phần phụ làm phân cực phần phụ, một cực là khối u, cực kia là các
phơng tiện chằng giữ, là khối u có xu hớng xoắn khi kết hợp với lực xoay
của cơ thể. Một số loại thờng gặp là các nang cơ năng, u nang nớc, nang
cạnh vòi trứng, ứ nớc vòi tử cung, chúng có kích thớc không lớn lắm nhng
gây phân cực và làm thay đổi đáng kể trọng lợng và động học của buồng
trứng. Tuy nhiên, cha có nghiên cứu nào nêu lên mối liên quan giữa kích
thớc khối u và tần suất xoắn [66].
Các khối u ác tính ít bị xoắn hơn các khối u lành tính 13 lần, tỷ lệ này
với các khối u có độ ác tính giới hạn l 8,7. Sở dĩ có hiện tợng này do các
khối u ác tính hiếm gặp hơn, chúng thờng gây viêm và dính do xâm lấn vào

u l cỏc tn thng :
Cỏc tnh mch v tnh mch t cung v bung trng trong khi ú
dũng mỏu ng mch n nuụi dng khụng thay i dn n gión mch v 12
phự n lm tng trng lng ca vũi t cung phớa loa vũi v cú th c bung
trng. Hin tng xon cú th khi phỏt ti im tc nghn do dớnh, do dõy
chng bung trng hoc do cỏc tn thng trc ú. Bng chng ca gi
thuyt ny l l cỏc quan sỏt i th cng nh vi th qua sinh thit vũi t
cung v bung trng bờn i din (khụng b xon), cng cho thy hin tng
phự n v gión mch. Garmel G.M [38] nghiờn cu 201 trng hp xon vũi
t cung thy 24% vũi t cung bỡnh thng, 18% nc, 13% viờm nhim vũi
t cung, 55% l do khi u phn ph.
1.3.2.3. Xoắn phần phụ và thai nghén
Xoắn phần phụ ở phụ nữ có thai chiếm tỉ lệ 6,9-18% các trờng hợp
xoắn phần phụ [22],[27],[58],[69],[72],[74]. Phần lớn các trờng hợp xảy ra
vào quý I thời kỳ thai nghén, một số ít trờng hợp lẻ tẻ xảy ra ở quý II và quý
III của thời kỳ thai nghén và thời kỳ hậu sản. Thai nghén làm tăng nguy cơ
xoắn, các tác giả cho rằng trong quá trình thai nghén tử cung to dần kéo theo
buồng trứng lên cao dễ di động hơn. Đồng thời các dây chằng buồng trứng dài
ra, mềm làm hiện tợng xoắn dễ xảy ra, còn quý II và quý III tử cung khá to
làm cản trở tính di động của khối u.
1.4. CHN ON KHI U BUNG TRNG XON
1.4.1. Đặc điểm lâm sàng
Trên thế giới đã có nhiều tài liệu mô tả chi tiết về bệnh lý này xuất hiện
vào đầu thế kỷ 20 và cho tới nay đã có nhiều báo cáo mô tả chi tiết về xoắn
phần phụ với các đặc điểm lâm sàng nh sau:
- Đau bụng hạ vị (83-100%) 1 hoặc 2 bên khung chậu, đau trội hơn ở
bên khung chậu có xoắn xảy ra. Có thể đau bụng đột ngột dữ dội từng cơn hay

- Siêu âm: nhằm 2 mục đích:
* Chẩn đoán xác định khối nang buồng trứng, giá trị chẩn đoán dơng
tính (91- 97%) phõn bit u nang c nng v nang thc th.
Việc phân biệt này cũng giúp cho hớng xử trí đối với bệnh nhân.
+ Nang cơ năng: kích thớc thờng nhỏ (nhỏ hơn hoặc bằng 5cm),
thành mỏng, dịch trong nang không có âm vang, hoặc tha âm vang, theo dõi
thấy nang thờng mất đi sau 3 tháng. 14
+ U nang buồng trứng thực thể: siêu âm có thể xác định đợc bờ viền
của u, độ dày của vỏ u, vách u, cấu trúc âm vang trong lòng u, liên quan của
khối u với các vùng xung quanh và các thơng tổn kèm theo.
U nang buồng trứng thực thể thờng có kích thớc lớn hơn hoặc bằng
6cm, bờ có thể rõ hoặc không, thành mỏng hay dày, mật độ và cấu trúc bên
trong phụ thuộc vào bản chất của khối u.
- U bì : thành dày, âm vang không đồng nhất, có vùng tăng âm vang và
các điểm canxi hoá trong lòng nang.
- U nang nớc: thành mỏng, bờ rõ, dịch thuần nhất, âm vang tha, có
thể có vách. U thờng có một thuỳ.
- U nang nhầy: thành dày, kích thớc thờng to, nhiều vách ngăn trong
nang, có dịch thuần nhất.
- Nang nội mạc tử cung: có vỏ mỏng, âm vang dày không đồng nhất.
- U ác tính thờng là u đặc hoặc là hỗn hợp (trong nang thờng có phần
đặc, có thể có nhú).
Siêu âm có thể đánh giá một số tính chất quan trọng nh: số lợng, kích
thớc, vị trí, bản chất của khối u. Ngoài ra siêu âm còn có thể phân biệt các
khối u khác nằm trong tiểu khung nh: u xơ tử cung, thận lạc chỗ, chửa ngoài
tử cung.
* Phát hiện các khối nang có nguy cơ ác tính cao, tuy nhiên, siêu âm ít có

phơng pháp cắt lạnh cho phép phẫu thuật viên đánh giá chính xác tổn thơng
để có quyết định xử trí thích hợp ngay trong lúc phẫu thuật.
* Các phơng pháp X quang
Bao gồm các phơng pháp nh chụp bụng không chuẩn bị, chụp tử
cung - vòi trứng, chụp cắt lớp vi tính Tuy nhiên, không áp dụng các phơng
pháp này trong trờng hợp phụ nữ đang mang thai. 16
1.4.3. Chẩn đoán
- Chẩn đoán xác định: dựa vào triệu chứng lâm sàng (au bng h v,
khỏm thy khi u) và một số yếu tố gợi ý cận lâm sàng.
- Chẩn đoán phân biệt: các trờng hợp nghi ngờ cần phân biệt với một
số bệnh lý có thể nhầm với xoắn phần phụ nh: áp xe phần phụ, chảy máu
hoàng thể, ứ nớc vòi tử cung, viêm ruột thừa, chửa ngoài tử cung thể huyt t
thnh nang, cú thai
- Bin chng ca UBTX
* Chảy máu
Chảy máu thờng gặp sau xoắn. Biểu hiện lâm sàng là: đau hạ vị, sốc,
đôi khi thiếu máu cấp, phản ứng thành bụng và đau khi khám qua âm đạo.
* Vỡ khối u
Vỡ khối u thờng xảy ra khi u bị xoắn nhiều vòng, đôi khi vỡ u có thể
xảy ra sau khi thăm khám âm đạo. Biểu hiện của bệnh là đau bụng dữ dội, đột
ngột, choáng, thành bụng co cứng.
* Nhiễm khuẩn
Hiếm gặp, thờng xảy ra sau khi u nang bị xoắn. Nhiễm khuẩn làm u
nang to lên dính vào các tạng xung quanh. Bệnh cảnh cấp tính, dễ nhầm với ứ
mủ vòi trứng. Biểu hiện lâm sàng: sốt, rét run, khám thấy ở cạnh hay sau tử
cung có một khối rất đau khi khám, xét nghiệm bạch cầu đa nhân tăng. Nếu
không điều trị kịp thời khối u tiếp tục phát triển vỡ vào bụng gây viêm phúc

+ Pody A và Cs nhận thấy trên động vật thực nghiệm gây xoắn phần
phụ, buồng trứng có thể phục hồi sau 36 tiếng bị gián đoạn cấp máu cả động
mạch và tĩnh mạch [60].
Phần lớn các tác giả đều thừa nhận: tháo xoắn có nguy cơ giải phóng
các cục huyết khối từ các tĩnh mạch bị tắc vào tuần hoàn gây tắc mạch, tuy
nhiên, trên y văn thế giới cha ghi nhận một trờng hợp tắc mạch nào sau điều
trị tháo xoắn và bảo tồn.