BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

CHÂU PHÚ THI

NGHIÊN CỨU HƢỚNG CHẨN ĐOÁN
VÀ XỬ TRÍ KÉN KHÍ PHỔI
Chuyên ngành: Ngoại lồng ngực
Mã số: 62270124

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học
1. PGS.TS. LÊ NỮ THỊ HÒA HIỆP
2. PGS.TS. NGUYỄN VĂN KHÔI

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2017


LỜI CAM ĐOAN
Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu mà tôi là ngƣời thực
hiện chính. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chƣa
từng đƣợc công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.
Tác giả

Châu Phú Thi



trong phẫu thuật ........................................................................................ 66
3.6. Các đặc điểm sau khi phẫu thuật và kết quả phẫu thuật .......................... 69
3.7. Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật ............................ 75
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 78
4.1. Xây dựng hƣớng chẩn đoán và xử trí ....................................................... 78
4.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật xử trí kén khí phổi ...................................... 89
4.3. Các yếu tố liên quan đến tỉ lệ thành công điều trị ngoại khoa
kén khí phổi............................................................................................. 102
KẾT LUẬN .................................................................................................. 107
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 109
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
1. Một số hình ảnh trong nghiên cứu
2. Mẫu thu thập số liệu
3. Bản chấp thuận tự nguyện tham gia nghiên cứu
4. Bản cung cấp thông tin về nghiên cứu và phiếu tình nguyện tham gia
nghiên cứu
5. Phụ lục các bảng
6. Danh sách đối tƣợng tham gia nghiên cứu
7. Chấp thuận của Hội đồng Y đức


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CLĐT

Cắt lớp điện toán

CLS


MP

Màng phổi

PT

Phẫu thuật

TD

Theo dõi

TH

Trƣờng hợp

TKMP

Tràn khí màng phổi

TP

Tiền phẫu

TS

Tiền sử




Pulmonary Disease
Computer Tomography
Scanner

Chụp cắt lớp vi tính

Forced Expiratory Volume in Thể tích khí thở ra gắng sức
1st second

trong 1 giây đầu tiên

Forced Volume Capacity

Dung tích thở gắng sức

Global Initiative for Chronic Chiến lƣợc toàn cầu về bệnh
GOLD
mMRC
VC

Obstructive Lung Disease
modified

Medical

phổi tắc nghẽn mãn tính

Research Hội đồng nghiên cứu y khoa


Bảng 3.17. Chức năng hô hấp sau phẫu thuật khi tái khám ......................................72
Bảng 3.18. Biến chứng phẫu thuật ............................................................................73
Bảng 3.19. Kết quả phẫu thuật ..................................................................................74
Bảng 3.20. Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật ............75
Bảng 3.21. Phân tích đa biến các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật ..............77


Bảng 4.1. So sánh tuổi trung bình nhóm nghiên cứu ................................................80
Bảng 4.2. So sánh điểm khó thở trong nhóm nghiên cứu .........................................84
Bảng 4.3. So sánh tỉ lệ các chỉ định phẫu thuật với các tác giả ................................92
Bảng 4.4. So sánh kết quả phẫu thuật với các tác giả ...............................................93
Bảng 4.5. So sánh những yếu tố liên quan với các tác giả ......................................104


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ
Trang
Biểu đồ 4.1. So sánh phƣơng pháp phẫu thuật kén khí phổi qua các năm
tại bệnh viện Chợ Rẫy .............................................................................95

Sơ đồ 2.1: Sơ đồ các tuyến nhận bệnh ......................................................................39
Sơ đồ 2.2: Chẩn đoán và xử trí các trƣờng hợp kén khí vào cấp cứu .......................40
Sơ đồ 2.3: Chẩn đoán và xử trí các trƣờng hợp kén khí vào phòng khám ................41


DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1: Mô tả bulla và bleb......................................................................................3
Hình 1.2. Kén khí loại 1 ..............................................................................................9
Hình 1.3. Kén khí loại 2 ..............................................................................................9
Hình 1.4. Kén khí loại 3 ............................................................................................10

chụp cắt lớp điện toán ngực, trong đó giá trị chẩn đoán xác định và vai trò của
chụp cắt lớp điện toán ngực đang đƣợc nhiều tác giả nghiên cứu với những
kết quả khác nhau [3],[61],[78],[82].
Vì vậy, cần có những phƣơng hƣớng chẩn đoán và xử trí bệnh kén khí
phổi phù hợp và chính xác cho những bệnh cảnh của ngƣời bệnh kén khí phổi.
Ngày nay, trên thế giới đã có nhiều phƣơng pháp điều trị bệnh lý kén
khí phổi, trong đó các phƣơng pháp nội khoa đang có nhiều tiến bộ với những
can thiệp qua nội soi phế quản hay phƣơng pháp điều trị với alpha 1


2

antitrypsin hoặc việc điều trị bằng tế bào gốc… Tuy nhiên khi kén khí có biến
chứng nhƣ kén khí vỡ gây tràn khí màng phổi, kén khí nhiễm trùng… lại cần
có sự can thiệp của các phƣơng pháp ngoại khoa nhƣ cắt kén khí, cắt phân
thùy phổi...[32],[128].
Các phƣơng pháp điều trị ngoại khoa đã mang lại cho ngƣời bệnh kén
khí phổi những kết quả khả quan, đặc biệt trong các trƣờng hợp kén khí có
biến chứng, thế nhƣng kết quả điều trị ngoại khoa còn phụ thuộc nhiều yếu tố
nhƣ chỉ định phẫu thuật, phƣơng hƣớng điều trị, nhóm bệnh điều trị… và
những yếu tố liên quan khác trong từng loại bệnh kén khí [37],[56],[70].
Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về chẩn đoán cũng nhƣ điều trị
ngoại khoa bệnh kén khí phổi, nhƣng chƣa có những nghiên cứu phƣơng
hƣớng để chẩn đoán cụ thể cho các bệnh cảnh của hai loại kén khí, cũng nhƣ
đánh giá về kết quả phẫu thuật điều trị bệnh lý kén khí phổi, vì vậy câu hỏi
đƣợc đặt ra trong giai đoạn hiện nay cho chúng ta là:
“Bệnh lý kén khí phổi cần xử trí ngoại khoa được chẩn đoán ra sao và
các yếu tố nào ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật ?”.
Vì những lý do trên tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu hƣớng
chẩn đoán và xử trí kén khí phổi” với những mục tiêu cụ thể:

Trong những năm đầu của thế kỷ 20, Kaufman (1904) là một trong
những ngƣời đầu tiên đã mô tả về bệnh lý kén khí phổi. Đến năm 1928 1931, Eloesser L đã nghiên cứu về những bệnh lý nang phổi bẩm sinh và bệnh
án chi tiết lần đầu tiên đã đƣợc Nelson trình bày năm 1932.
Cùng với những phát triển của nền ngoại khoa, những phƣơng pháp
phẫu thuật điều trị kén khí phổi đã đƣợc nghiên cứu nhƣ Brown AL (1942),
Head JR (1949). Cho đến năm 1945 Gross và Levis đã tiến hành cắt thùy phổi
lần đầu tiên để điều trị kén khí phổi.
Trong quá trình theo dõi các ngƣời bệnh sau phẫu thuật điều trị kén khí,
ảnh hƣởng của bệnh lý đến chức năng hô hấp và kết quả phẫu thuật ngày càng
đƣợc quan tâm, năm 1955 Dornhorst AC đã chứng minh cho thấy sự suy giảm
hô hấp trong những ngƣời bệnh bị kén khí phổi.
Chụp hình (X quang) lồng ngực với cắt lớp điện toán ra đời, đã đóng
góp vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán và lựa chọn ngƣời bệnh kén khí
phổi để tiến hành phẫu thuật. Báo cáo của Sverzellati N cho thấy năm 1986
Watanabe, Morgan MDL, Alan D.L Sihoe (năm 2000) đã có những nghiên
cứu về vai trò của chụp hình cắt lớp điện toán lồng ngực trong điều trị kén khí
phổi [118].
Trong thập niên 90, phẫu thuật nội soi đƣợc áp dụng cho phẫu thuật
ngày càng mở rộng. Trong bài viết của Nguyễn Ngọc Bích, Fernando J.M đã
tổng kết năm 1993, Daniel T.M báo cáo về phẫu thuật nội soi lồng ngực trong
điều trị kén khí phổi, thành công trong điều trị kén khí phổi bằng phẫu thuật
nội soi đƣợc khẳng định thêm trong báo cáo năm 1995 của Hillerdal G
[1],[39],[47].
Tại Việt Nam, cũng đã có những nghiên cứu về bệnh lý kén khí phổi,
vào năm 1999, Phạm Thọ Tuấn Anh có nghiên cứu về phẫu thuật những


5

trƣờng hợp kén khí phổi không gây tràn khí màng phổi tại bệnh viện Chợ

hình thành kén khí phổi [11],[116].
Tắc nghẽn mức độ 3: Khí vào hay ra đều bị cản trở, loại tắc nghẽn này
gây ra xẹp phổi không hình thành kén khí phổi.
1.2.2. Suy giảm cấu trúc phế quản làm biến đổi đƣờng dẫn khí
Các mô chun là khung đỡ của phế quản khi có sự thiếu alpha-1antitrypsin (glycoprotein do gan sản xuất) sẽ bị suy yếu. Bình thƣờng trong
máu hàm lƣợng alpha-1-antitrypsin đảm bảo một nồng độ nhất định. Khi có
khuyết tật gen, hàm lƣợng enzym này trong máu sẽ rất thấp, các men tiêu đạm
(protease) do bạch cầu và vi khuẩn sản xuất ra có tác dụng tiêu hủy vách phế
nang, không có men này đối kháng, cấu trúc của phế quản sẽ bị suy giảm,
giảm sức đàn hồi vách phế nang sẽ bị tổn thƣơng.
Mặt khác, sự hủy hoại nhu mô phổi tổn thƣơng vách phế nang lại gây
ra sự tắc nghẽn đƣờng dẫn khí, giảm lƣu lƣợng luồng khí thở ra gắng sức qua
hai cơ chế. Đó là:
Làm giảm sức kéo căng tròn đƣờng dẫn khí của nhu mô phổi vốn có
khả năng làm tăng đƣờng kính đƣờng dẫn khí.
Làm giảm lực đàn hồi vốn là sự quyết định áp lực đẩy luồn khí đi về
phía miệng đƣờng dẫn khí.
Nhƣ vậy, khi nhu mô phổi bị phá hủy, dẫn đến giảm đƣờng kính ống
dẫn khí, giảm lƣu lƣợng thở ra gắng sức, đó là sự biến đổi của đƣờng dẫn khí,
bao gồm sự phù nề, tích tụ của proteoglycan và collagen đã làm gia tăng lớp
mô dƣới niêm mạc gây co thắt ống dẫn khí.
Từ những cơ chế nêu trên ta thấy kén khí phổi đƣợc hình thành, lúc đầu
là việc vỡ các phế nang ở ranh giới màng phổi hình thành những khoảng chứa
khí bất thƣờng nhƣ những "hạt đậu" dọc theo biên giới của phổi, sau đó chúng
phát triển rộng ra nhƣ dạng "bong bóng xà phòng", và cuối cùng những


7

khoảng chứa khí bất thƣờng đó tiến triển lớn dần và hình thành một hay nhiều

Thƣờng gặp nhất là bệnh silic làm tổn thƣơng rách vỡ phế nang, chít
hẹp phế quản. Lâu dần các tổn thƣơng này gây nên tình trạng hình thành kén
khí phổi. Bụi than cũng có thể gây tổn thƣơng phổi, phế quản.
- Hen phế quản
Trong hen phế quản bị co thắt, chít hẹp, phù nề, tăng xuất tiết, phế nang
bị căng phồng. Những biến đổi này lâu dần có thể hình thành kén khí phổi
[10],[15].
- Thiếu Alpha - 1- antitrypsin
Thiếu Alpha - 1- antitrypsin là do một khuyết tật di truyền bởi một gen
của nhiễm sắc thể sinh dƣỡng theo kiểu lặn. Ảnh hƣởng của nó đã đƣợc nêu
trong cơ chế bệnh sinh đã nói trên [73],[127].
1.3. PHÂN LOẠI KÉN KHÍ PHỔI
Có nhiều cách phân loại kén khí phổi: Phân loại theo kiểu tiên phát, thứ
phát ; phân loại theo các dạng hình thái của kén khí ; phân loại dựa vào tổn
thƣơng khí phế thũng của phần phổi dƣới kén khí và phân loại theo ngoại
khoa. Phân loại theo cách nào thì cơ sở của sự phân loại cũng dựa trên sự biến
đổi về giải phẫu.
1.3.1. Phân loại theo tiên phát, thứ phát
Phân loại theo kiểu này giúp ta hình dung đƣợc nguyên nhân, triệu
chứng, khả năng điều trị, tiên lƣợng bệnh… nhƣng thực tế lâm sàng rất khó
phân biệt, vì để phân biệt chính xác cần dựa trên nhiều xét nghiệm nhƣ đo
nồng độ anpha-1-antitrypsin… kết hợp hình ảnh mô học của kén khí.
1.3.2. Phân loại theo hình thái kén khí
Nhiều tác giả nhƣ Berkel V, Conlly, Fernando J Martinez phân loại
theo Ried, một nhà giải phẫu bệnh, phân chia thành 3 loại kén khí:
[25],[39],[47].


9



1.3.3. Phân loại dựa trên các tổn thƣơng khí phế thũng của phần phổi
dƣới kén [122]
Tác giả Tiziano de Giacomo, trong báo cáo của mình cũng đã phân chia
kén khí phổi thành bốn nhóm:
Nhóm I: kén khí lớn đơn độc với phần phổi bên dƣới kén khí bình thƣờng

Hình 1.5. Kén khí đơn độc và phần phổi lành
“Nguồn từ: http://www.ctsnet.org/doc/6761”


11

Nhóm II: nhiều kén khí với phần phổi bên dƣới kén khí bình thƣờng

Hình 1.6. Nhiều kén khí và phần phổi bên dƣới
“Nguồn: https://encrypted-tbn3.gstatic.com/images”
Nhóm III: nhiều kén khí với phần phổi bên dƣới kén khí có tình trạng khí phế
thũng lan toả.
Nhóm IV: nhiều kén khí với phần phổi bên dƣới kén khí bị ảnh hƣởng bởi
những bệnh khác.
1.3.4. Phân loại theo ngoại khoa [99],[115],[117]
Các phẫu thuật viên thƣờng phân loại kén khí dựa trên những thƣơng
tổn phần phổi dƣới kén khí và phân chia thành hai nhóm chính:
- Nhóm I: Kén khí và phần phổi bên dƣới kén bình thƣờng, loại kén khí
này chiếm khoảng 20% trong các loại kén khí. Thƣờng gặp ở đỉnh phổi, kén
khí có cổ hẹp, khi kén khí to dần ra ép vào các phần phổi lành, ngƣời bệnh
xuất hiện các triệu chứng trên lâm sàng, phẫu thuật cắt kén khí sẽ đƣợc chỉ
định.
- Nhóm II: Kén khí với phần phổi bên dƣới có khí phế thũng, loại kén

Kén khí phổi đơn thuần không có tình trạng khí phế thũng, thƣờng có
triệu chứng đau ngực hơn là triệu chứng khó thở, vì thƣờng là những kén khí
to đơn độc hoặc chỉ có vài kén khí phát triển kích thƣớc chèn ép vào phần


13

phổi lành và thành ngực gây triệu chứng đau nặng ngực. Khi thăm khám lâm
sàng, ngƣời bệnh thuộc nhóm kén khí này thƣờng trẻ tuổi, không có tiền sử
bệnh phổi mạn tính nhƣng có thể đã có vài lần tràn khí màng phổi tự phát
trƣớc đó, khám thực thể thƣờng chỉ có thể nghe phổi có tình trạng giảm rì rào
phế nang bên phổi có kén khí nếu kén khí có kích thƣớc to.
Còn kén khí có kèm tình trạng khí phế thũng ở những phần phổi còn lại
thƣờng gặp ở những ngƣời bệnh lớn tuổi, thƣờng có tiền sử bệnh phổi mạn
tính. Thăm khám lâm sàng có các biểu hiện của tình trạng khí phế thũng, và
đƣợc chia làm hai dạng: Type A (khí phế thũng "khô") bao gồm những triệu
chứng nhƣ ho khan, khó thở, lồng ngực hình thùng..., Type B (khí phế thũng
"ƣớt") bao gồm tình trang ho dai dẳng kèm theo khạc đàm nhiều, nặng ngực,
phổi có rì rào phế nang thô, tím tái, khó thở…
Trong đó, đánh giá mức độ khó thở có thể dựa vào thang điểm mMRC
(modified Medical Research Council) [10],[44].
Bảng 1.1. Đánh giá mức độ khó thở theo thang điểm mMRC
Biểu hiện
 Không có biểu hiện khó thở

Thang điểm
0

 Có biểu hiện khó thở khi đi lên cầu thang hay đi
bộ lên đồi thấp

Hình 1.7. Kén khí trên Xquang phổi thƣờng
“Nguồn: Silva C.I, et al, 2008” [109]

Những nghiên cứu của Laws và Heard qua việc mổ xác cho thấy có
nhiều kén khí X quang phổi thƣờng không phát hiện đƣợc. Tuy nhiên, theo
Iron và Odev qua X quang phổi quy ƣớc, ta có thể thấy phổi bị đè xẹp đều đặn
bởi một hình ảnh một vùng tăng sáng và không có nhu mô phổi, gợi ý hình
ảnh của kén khí phổi [61],[82].


15

Hình 1.8. Kén khí nhiễm trùng
“Nguồn: Infected lung bulla. Radiopaedia.org”

Những trƣờng hợp kén khí nhiễm trùng ta có thể thấy đƣợc một túi khí
có chứa dịch biểu hiện hình ảnh mức nƣớc hơi trong kén khí.
Hoặc với X quang phổi quy ƣớc ta có thể dựa vào hình ảnh gián tiếp
của những phần phổi lành bị đè xẹp bởi kén khí. Mặt khác có thể xác định
mức độ tiến triển của kén khí qua so sánh các phim X quang chụp trƣớc, đồng
thời có thể phát hiện tình trạng khí phế thũng kèm theo, điều này có ý nghĩa
quan trọng trong việc quyết định phẫu thuật cắt kén khí [12],[61],[80],[113].
1.4.2.2. Chụp cắt lớp điện toán ngực
Chụp cắt lớp điện toán ngực có giá trị cao trong chẩn đoán kén khí
phổi, nó giúp phát hiện đƣợc những kén khí có kích thƣớc còn rất nhỏ khoảng
5mm đƣờng kính, mặt khác chụp cắt lớp điện toán ngực còn cho thấy rõ sự
phân bố mạch máu trong các phân thùy phổi cũng nhƣ các phần phổi lành bị
kén khí chèn ép. Việc này có ý nghĩa rất quan trọng trong việc phẫu thuật điều
trị kén khí phổi, với khả năng nhạy cảm hơn X quang phổi quy ƣớc trong phát
hiện kén khí phổi, chụp cắt lớp điện toán ngực đã trở nên quan trọng trong