HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ SỐC
---
TS.BS Đỗ Quốc Huy*
1. ĐẠI CƯƠNG
•
•
•
2.1.
•
•
Sốc là một hội chứng do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra và có bệnh cảnh lâm sàng
rất đa dạng nhưng đều có chung bản chất là tưới máu - cung cấp oxy cho nhu cầu
chuyển hóa của mô tế bào không thỏa đáng.
Bệnh cảnh lâm sàng của Sốc rất khác nhau tùy theo nguyên nhân gây ra và cơ chế bù
đắp thích ứng của cơ thể; ví dụ: da lạnh, nổi vân và thiểu niệu có thể là biểu hiện của cơ
chế gia tăng sức cản mạch máu bù trừ; nhòp tim nhanh có thể là đáp ứng nhằm gia tăng
cung lượng tim; các chất cathecholamine có thể gây ra toát mồ hôi, bồn chồn bứt rứt,
buồn nôn, nôn ói, và tiêu chảy; lơ mơ, thiếu máu cơ tim có thể xuất hiện khi cơ chế bù
đắp trở nên không còn thỏa đáng và tụt huyết áp đáng kể.
Đứng trước một BN (BN) sốc, có rất nhiều cách tiếp cận, một trong những cách tiếp cận
phổ biến là phân loại dựa vào nguyên nhân:
− Sốc do Tim:
+ Do Tim thực sự: cơ tim, van tim, loạn nhòp tim.
+ Do tắc dòng máu: thuyên tắc mạch, chèn ép tim cấp, hẹp van, U nhày nhó…
− Sốc không do Tim:
+ Sốc giảm thể tích: do mất máu, mất dòch lưu hành…
+ Sốc phân phối: sốc nhiễm khuẩn, sốc thần kinh…
+ Sốc phản vệ…
Người thầy thuốc luôn luôn phải cố gắng tìm cách xác đònh nguyên nhân bằng cách khai
thác tiền sử, thăm khám lâm sàng, thăm dò huyết động, làm các xét nghiệm cận lâm
sàng và sửa chữa, điều trò nguyên nhân.

, HA)
• Đánh giá sinh hiệu
• Khai thác bệnh sử
• Khám lâm sàng
• ECG 12 chuyển đạo
• Chụp XQ tim phổi tại giường
BẢN CHẤT VẤN ĐỀ LÀ GÌ?
Vấn đề thể tích máu
( gồm cảà kháng lực m/m)
Vấn đề bơm tim
Vấn đề tần số tim
Nhòp quá chậm
Nhòp quá nhanh
HA
tâm thu
<70mmHg
b
Có triệu chứng sốc

HA
tâm thu
70-100 mmHg
b
Có dấu hiệu sốc

HA
tâm thu
70-100 mmHg
b


Ưu tiên 2:
• Nitroglycerin IV if BP>100mmHg
• Nitroprusside IV if BP>100mmHg
• Dopamin if BP<100mmHg
• PEEP/CPAP
Ưu tiên 3:
• Aminophyllines 5mg/kg (nếu khò khè)
• Thuốc tiêu sợi huyết (nếu không có sốc)
• Digoxin (nếu RN, nhòp nhanh trên thất)
• Tạo hình m/máu (nếu thuốc thất bại)
• Đặt bóng nội ĐMC dội ngược (chuẩn bò mổ)
• Can thiệp PT (Thay van, bypass, ghép tim)
HA như thế nào?
a
Thuốc:
• Dòch
• Truyền máu
• Can thiệp nguyên nhân
Xem xét thuốc vận mạch , nếu có chỉ đònh.

Chú thích
a Đo HM xâm lấn nếu có thể.
b Nên thử bolus 250 - 500ml NaCl 0.9% nếu không đáp ứng sẽ dùng vận mạch.
c Giảm Dopamine và ngừng Nor adrenaline nếu HA cải thiện. Tránh dùng Dopamine (nên dùng Dubotamine) nếu không có dấu ↓ tưới.
d Thêm Dopamine (và tránh Dobutamine) nếu HA
TT
giảm dưới 90mmHg.
e Bắt đầu cho Nitroglycerin nếu HA trong phạm vi na
øy.


đáng, thuốc vận mạch đơn độc có thể gây rối loạn huyết động nặng hơn và sốc mất bù.
Vấn đề sức bóp cơ tim (bơm)
Vấn đề suy yếu bơm tim chỉ được đánh giá tốt nhất qua các thăm dò huyết động xâm lấn
như " thông tim phải" bằng catheter Swans-Gantz để đo chỉ số tim (CI), hay cung lượng
tim (CO), nhưng thực tế không phải lúc nào cũng có thể thực hiện được, chủ yếu vẫn phải
dựa vào những dấu hiệu lâm sàng của giảm cung lượng tim hoặc là ngược dòng (về phía
thượng nguồn: ứ huyết phổi, phù phổi…) hoặc là xuôi dòng (về phía hạ lưu: tụt giảm HA
kèm dấu hiệu da của giảm tưới máu, yếu cơ, mạch nhỏ…).
Cần cố gắng tìm chính xác nguyên nhân gây suy bơm để điều trò thích hợp vì nhiều khi có
thể cứu sống BN như khi đứt cột nhú, vỡ vách LT, sa van cấp... có thể phẫu thuật. Hoặc nếu
ngộ độc thuốc β-blocker, chẹn Ca
++
…, có thể dùng thuốc đối kháng. Ngoài ra cũng cần tìm
yếu tố làm giảm cung lượng tim thứ phát như giảm oxy, hạ đường máu, nhòn đói… để can
thiệp kòp thời.
Điều trò hỗ trợ sức bóp
− Dùng thuốc tăng co bóp như dopamine, dubotamine…,
− Giảm hậu tải (sức cản hệ thống) bằng thuốc giãn động mạch…,
− Giảm tiền tải bằng thuốc giãn tónh mạch, lợi tiểu,… và
− Sử dụng các thiết bò trợ giúp cơ học (bóng nội động mạch dội ngược) hoặc phẫu thuật.
Vấn đề tần số
• Nhòp tim quá chậm hoặc qúa nhanh có thể làm suy giảm cung lượng tim nghiêm trọng đe
dọa tính mạng cần can thiệp ngay theo nguyên tắc nếu đã gây rối loạn huyết động (tụt
huyết áp) thì cần can thiệp bằng thủ thuật, nếu chưa thì có thể dùng thuốc:

3
− Nhòp chậm (<50 ck/p) mà còn ổn đònh chưa có triệu chứng chỉ cần theo dõi hoặc dùng
Atropin nhưng nếu có ngất, rối loạn ý thức, huyết động thì cần đặt máy tạo nhòp tạm
thời cấp cứu ngay (qua da, thực quản, lòng mạch); có thể sử dụng Isuprel trong khi
chờ đợi can thiệp tạo nhòp.

9 Bệnh cơ tim do miễn dòch, do chuyển hoá.
9 Bệnh cơ tim do nguyên nhân nội tiết
9 Bệnh cơ tim do ngộ độc
+ Van tim: hở van động mạch chủ, hở van hai lá cấp
+ Loạn nhòp tim:
9 Cơn nhòp nhanh, đặc biệt là cơn nhòp nhanh thất.
9 Nhòp tim quá chậm (bloc nhó thất độ III…).
− Do tắc dòng máu:
+ Thuyên tắc mạch (nhồi máu phổi lớn)
+ Chèn ép tim cấp,
+ Hẹp van động mạch chủ,
+ U nhày nhó…
• Chẩn đoán:
− Chẩn đoán xác đònh:
+ Lâm sàng:
9 Huyết áp tụt: huyết áp tối đa dưới 90 mmHg hoặc giảm so với huyết áp nền
trên 30 mmHg (ở người có tăng huyết áp).

4
9 Da lạnh tái, nổi vân tím trên da, đầu chi tím, lạnh.
9 Thiểu niệu hoặc vô niệu.
9 Các dấu hiệu ứ trệ tuần hoàn ngoại vi (gan to, tónh mạch cổ nổi), xuất hiện ran
ẩm ở phổi.
9 Bệnh lý của tim (tuỳ theo nguyên nhân).
+ Cận lâm sàng:
9 Lactat máu tăng (phản ánh tình trạng thiếu oxy do giảm tưới máu mô).
9 Điện tim: có thể có các biểu hiện của bệnh tim nguyên nhân.
9 X quang ngực: hình ảnh của bệnh tim nguyên nhân, hình ảnh tăng đậm các
nhánh mạch phổi.
9 Siêu âm tim: tìm các biểu hiện của bệnh nguyên nhân.

+ Có thể xem xét chỉ đònh điều trò tiêu huyết khối.
− Ép tim cấp do tràn dòch màng ngoài tim:
+ Truyền dòch gây tăng áp lực TMTT (tăng áp lực đổ đầy thất) nhằm chống lại áp
lực ép vào từ màng ngoài tim.

5