B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH THY H

NGHIÊN CứU Về CHẩN ĐOáN Và Xử TRí
CHửA TạI VòI Tử CUNG Từ LầN 2
TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG

LUN VN THC S Y HC

H NI 2014


B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

--------------o0o------------

NGUYN TH THY H

NGHIÊN CứU Về CHẩN ĐOáN Và Xử TRí
CHửA TạI VòI Tử CUNG Từ LầN 2
TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG

Chuyờn ngnh

Tôi vô cùng biết ơn các Thầy, Cô, bạn bè, đồng nghiệp đã động viên và
giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn tới Bố Mẹ và những người thân trong
gia đình, đặc biệt là người em trai, chồng cùng con gái yêu quý của tôi đã
động viên, giúp đỡ tôi trong những ngày tháng qua.
Hà Nội, ngày 22 tháng 09 năm 2014
Nguyễn Thị Thủy Hà


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là: Nguyễn Thị Thủy Hà, học viên cao học khóa 21 Trường Đại
học Y Hà Nội, chuyên ngành Sản phụ khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Đặng Thị Minh Nguyệt - Trường Đại học Y Hà Nội.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 22 tháng 9 năm 2014
Người viết cam đoan

Nguyễn Thị Thủy Hà


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN

: Bệnh nhân


: Thụ tinh trong ống nghiệm

MTX

: Methotrexate

SOB

: Soi ổ bụng

TC

: Tử cung

VTC

: Vòi tử cung

BTC

: Buồng tử cung


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. Định nghĩa và lịch sử nghiên cứu về chửa ngoài tử cung......................3
1.2. Cấu tạo vòi tử cung................................................................................4
1.3. Vị trí chửa ngoài tử cung........................................................................5

3.1.3. Đặc điểm về địa dư........................................................................29
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng....................................................30
3.2.1. Tiền sử sản khoa............................................................................30
3.2.2. Thời gian giữa 2 lần chửa ngoài tử cung.......................................31
3.2.3. Tiền sử số lần chửa ngoài tử cung.................................................31
3.2.4. Tiền sử phụ khoa và phẫu thuật tiểu khung..................................32
3.2.5. Tỷ lệ chửa ngoài tử cung theo năm...............................................33
3.2.6. Tỷ lệ CNTC nhắc lại qua các năm................................................33
3.2.7. CNTC nhắc lại và CNTC ở VTC bên đối diện trên tổng số CNTC
từ lần 2 qua các năm......................................................................34
3.2.8. Triệu chứng cơ năng......................................................................34
3.2.9. Triệu chứng thực thể.....................................................................35
3.2.10. Triệu chứng cận lâm sàng............................................................36
3.3. Nhận xét về phương pháp điều trị........................................................39
3.3.1. Tỷ lệ các phương pháp điều trị......................................................39
3.3.2. Phương pháp điều trị nội khoa......................................................40
3.3.3. Phương pháp điều trị ngoại khoa..................................................42
3.3.4. Tình trạng máu trong ổ bụng.........................................................45
3.3.5. Truyền máu...................................................................................46
3.3.6. Phương pháp điều trị và số ngày nằm viện...................................46


Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................47
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..........................................47
4.1.1. Độ tuổi của đối tượng nghiên cứu.................................................47
4.1.2. Phân bố về nghề nghiệp................................................................48
4.1.3. Đặc điểm về địa dư.......................................................................48
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng....................................................49
4.2.1. Tiền sử sản khoa............................................................................49
4.2.2. Thời gian giữa 2 lần CNTC...........................................................51

Bảng 3.7. Tỷ lệ CNTC nhắc lại và CNTC ở VTC bên đối diện trên tổng số
CNTC lần 2 qua các năm..............................................................34
Bảng 3.8. Triệu chứng cơ năng......................................................................34
Bảng 3.9. Triệu chứng thực thể.....................................................................35
Bảng 3.10. Định lượng βhCG..........................................................................36
Bảng 3.11. Định lượng Hemoglobin (Hb).......................................................37
Bảng 3.12. Dấu hiệu siêu âm...........................................................................38
Bảng 3.13. Tỷ lệ các phương pháp điều trị......................................................39
Bảng 3.14. Kích thước khối chửa trên siêu âm...............................................41
Bảng 3.15. Điều trị CNTC từ lần 2 bằng phương pháp nội khoa và tiền sử CNTC...41
Bảng 3.16. Vị trí khối chửa tại VTC...............................................................42
Bảng 3.17. Tình trạng khối thai.......................................................................43
Bảng 3.18. Điều trị CNTC từ lần 2 bằng phương pháp ngoại khoa................44
Bảng 3.19. Bảng liên quan giữa tình trạng lượng máu trong ổ bụng và thời
gian từ khi vào viện đến khi mổ....................................................45
Bảng 3.20. Truyền máu...................................................................................46


Bảng 3.21. Phương pháp điều trị và số ngày nằm viện...................................46
Bảng 4.1. So sánh tuổi trung bình CNTC 2 qua các giai đoạn......................47
Bảng 4.2. So sánh tỷ lệ bệnh nhân chưa đẻ bị CNTC từ lần 2 giữa các tác giả. .49
Bảng 4.3. So sánh tỷ lệ phá thai giữa 2 lần CNTC 2 và CNCT giữa các tác giả. 50
Bảng 4.4. So sánh tiền sử viêm tiểu khung liên quan đến CNTC từ lần 2 giữa
các tác giả......................................................................................53
Bảng 4.5. So sánh tỷ lệ CNTC từ lần 2 tại BVPSTƯ qua các giai đoạn.......57
Bảng 4.6. So sánh tỷ lệ triệu chứng CNTC từ lần 2 với các triệu chứng
CNTC và CNTC từ lần 2 giữa nghiên cứu của các tác giả...........60
Bảng 4.7. So sánh số ngày nằm viện trung bình của các phương pháp điều trị
CNTC giữa nghiên cứu của các tác giả.........................................70


nghiệm chiếm 2,1% các trường hợp mang thai [8].
Ngày nay với sự ra đời của siêu âm đầu dò âm đạo có độ phân giải
cao cũng như trình độ, kinh nghiệm của người làm siêu âm ngày càng tốt
đã giúp cho việc phát hiện được những cấu trúc bất thường ở vùng tiểu
khung từ khi kích thước còn rất nhỏ, sự phát triển của ngành sinh hóa có
thể phát hiện hCG ở nồng độ thấp cùng với trình độ và kinh nghiệm đã


2

giúp cho các nhà sản phụ khoa có khả năng phát hiện sớm CNTC ngay từ
khi khối chửa còn nhỏ và chưa bị vỡ, khi đó phẫu thuật sẽ đơn giản hơn,
mất máu ít hơn, khả năng bảo tồn VTC cao hơn, đặc biệt gần đây với việc
áp dụng điều trị CNTC bằng phương pháp nội khoa đã đem lại nhiều cơ
may cho những phụ nữ có nhu cầu sinh đẻ [9].
Cùng với sự gia tăng về tần suất chửa ngoài tử cung lần đầu thì chửa
ngoài tử cung lần hai cũng tăng theo. Ở BVPSTƯ (1979-1980), số ca chửa
ngoài tử cung lần hai là 10 ca cho đến năm (1999-2000) số ca chửa ngoài tử
cung lần hai là 97 ca, tăng gấp 9 lần [4], [10].
Năm 2004, Mai Thanh Hằng đã nghiên cứu về tình hình chửa ngoài tử
cung lần 2 tại bệnh viện phụ sản trung ương trong 3 năm 2001 đến 2003 và tỉ
lệ chửa ngoài tử cung lần 2 là 10,1% [11].
Với sự tiến bộ trong chẩn đoán CNTC sớm cũng như kinh nghiệm điều
trị phẫu thuật qua nội soi đã giúp tỉ lệ bảo tồn VTC tăng lên. Đồng thời các
phương pháp hỗ trợ sinh sản trở nên phổ biến đã làm tăng tỷ lệ CNTC nói
chung cũng như CNTC từ lần 2 nói riêng vì thế chúng tôi muốn tìm hiểu về
việc chẩn đoán và xử trí CNTC từ lần 2 có gì khác biệt so với CNTC lần 1.
Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu về
chẩn đoán và xử trí chửa tại vòi tử cung từ lần 2 tại Bệnh viện Phụ sản
Trung ương” với hai mục tiêu:

Bruhat và Manhes đề xuất và công bố kết quả lần đầu tiên điều trị CNTC bằng
phẫu thuật nội soi cho 26 trường hợp và sau đó với sự tiến bộ không ngừng của
trang thiết bị và kỹ thuật mổ, phẫu thuật nội soi đã trở thành một phương pháp
phổ biến và được ưa chuộng trong điều trị CNTC [15].


4

Năm 1982, Tanaka và cộng sự người Nhật Bản đã điều trị thành công
CNTC bằng Methotrexate (MTX) [2].
Tại Việt Nam, lần đầu tiên Vương Tiến Hòa và Đinh xuân Tửu (năm
1966) đã kết hợp triệu chứng lâm sàng và đồng thời đối chiếu với hình ảnh giải
phẫu bệnh VTC – BTC ở những bệnh nhân bị CNTC tại BVPSTƯ và đã mô tả
được những hình ảnh điển hình về tổn thương mô bệnh học trong CNTC [16].
1.2. Cấu tạo vòi tử cung
Vòi tử cung là ống dẫn trứng có nhiệm vụ đưa noãn và trứng về buồng
tử cung (TC). Có hai VTC nằm giữa hai lá của dây chằng rộng và được treo
vào phần còn lại của dây chằng rộng bởi mạc treo VTC. Ở phụ nữ trưởng
thành VTC dài 10 - 12 cm [17], [18], [19].

Hình 1.1. Phân đoạn của VTC
- Vòi tử cung gồm 4 đoạn: Đoạn kẽ, đoạn eo, đoạn bóng và đoạn loa.
+ Đoạn kẽ: Nằm trong thành TC, dài 1 cm, là đoạn có lòng ống hẹp
nhất, đường kính 0,1 cm [17], [18], [19].


5

+ Đoạn eo: Tiếp theo đoạn kẽ, dài 3 - 4 cm, đây là vị trí cao nhất của
VTC, lòng ống hẹp, đường kính 0,4 cm, lớp cơ dày [17], [18], [19].

hiện: Viêm VTC dạng nang nước, ứ dịch VTC, ổ viêm ở đoạn eo VTC.
- Các khối u ở VTC: Những khối u hoặc khối lạc nội mạc tử cung đã
chèn ép hoặc phát triển vào lòng VTC, gây hẹp lòng VTC [14], [23].
 Rối loạn cân bằng nội tiết
Làm thay đổi sự co bóp của vòi tử cung hoặc giảm sự chuyển động của
lông tế bào sẽ ảnh hưởng đến sự vận chuyển của phôi gây nên CNTC [24].
 Sự bất thường của phôi
Do bản thân phôi phát triển quá nhanh trong quá trình phân bào hoặc có
nhiều thai nên kích thước khối thai lớn nhanh và to hơn lòng vòi tử cung nên
bị giữ lại trong vòi tử cung.
 Một số yếu tố khác
- Trong hỗ trợ sinh sản: Phương pháp IVF, bơm giao tử hoặc hợp tử vào
vòi tử cung.
- Khối u xơ tử cung, u nang buồng trứng.


7

1.5. Các yếu tố nguy cơ gây chửa ngoài tử cung
Bảng 1.1. Các yếu tố nguy cơ gây CNTC (theo William Obstertrics)[21]
Yếu tố nguy cơ
Tiền sử chửa ngoài tử cung
Phẫu thuật thông vòi tử cung
Vô sinh do vòi tử cung
Đặt dụng cụ tử cung
Bất thường giải phẫu vòi tử cung
Tiền sử điều trị vô sinh
Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản
Viêm nhiễm đường sinh dục
Nhiễm clamydia

[22].
- Trong quá trình di chuyển, trứng được nuôi dưỡng bằng dịch VTC và
thực hiện nhiều giai đoạn của quá trình phân chia, khi tới TC, trứng đã phân
chia và được gọi là phôi bào với khoảng 100 tế bào. Vì một lý do nào đó,
trứng thụ tinh không di chuyển vào buồng TC, trứng có thể phát triển tại VTC


8

hoặc bị đẩy ngược trở lại vào trong ổ bụng gây nên CNTC [22].
1.7. Hình ảnh giải phẫu bệnh
- Về đại thể: Nếu được chẩn đoán khi chưa vỡ, khối chửa tại VTC màu
tím, kích thước từ 1cm đến 5 hoặc 6cm tùy từng vị trí của khối chửa, kèm
theo xung huyết toàn bộ VTC, nếu cắt theo trung tâm chiều dọc có thể thấy
túi ối, bào thai, rau lẫn máu cục [18], [25].
- Về vi thể: Chỉ được khẳng định CNTC khi thấy các gai rau với các tế
bào nuôi ở trên tiêu bản bệnh phẩm [14], [18].
- Về giải phẫu: VTC không đảm bảo cho thai làm tổ được vì: Niêm mạc
VTC không biến đổi nhiều như niêm mạc TC; lớp cơ của VTC rất mỏng, mạch
máu ở lớp đệm của thành VTC không đủ cấp máu cho gai rau của phôi và
không tạo thành hồ huyết, không có khả năng biến đổi thành màng rụng, không
có hệ thống cung cấp máu đặc biệt, ngoài ra khả năng dãn rộng của VTC hạn
chế nên khối chửa chỉ tồn tại trong một thời gian nhất định [18], [25].
1.8. Tiến triển của chửa tại vòi tử cung
- Có 4 cách tiến triển:
+ Sẩy vào ổ bụng: Khi thai làm tổ lạc chỗ sẽ dễ bị bong ra và gây sẩy.
Hậu quả của sẩy qua loa VTC là chảy máu trong ổ bụng. Có thể gặp trường
hợp phôi bị sẩy hoàn toàn, máu chảy không nhiều rồi tự ngừng, các triệu
chứng mất đi [25].
+ Gây vỡ vòi tử cung: VTC có thể bị vỡ là do: (1) gai rau ăn vào lớp cơ

buồng trứng, thường gặp: Khối dạng nang (22,1%) và khối âm vang hỗn
hợp (54,2%) [28], [29].
- Dấu hiệu gián tiếp:
+ Dịch ổ bụng: Chiếm tỷ lệ 20%, gặp ở các vị trí: Cùng đồ sau, các
khoang trong ổ bụng [28], [29].
+ Dấu hiệu buồng tử cung: Thường gặp là buồng tử cung rỗng, niêm mạc


10

tử cung thường dày > 8 mm và giảm âm, một số trường hợp niêm mạc tử cung
mỏng. Đôi khi có hình ảnh túi thai giả [28], [29].
 Xét nghiệm
- Định lượng βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán và theo dõi CNTC.
- Những bệnh nhân có nồng độ βhCG < 1000 mIU/ml, có nguy cơ
CNTC cao gấp 4 lần khi so với những BN có nồng độ βhCG >1000
mIU/ml [30].
- Chẩn đoán CNTC khi không nhìn thấy túi thai trong tử cung và nồng
độ βhCG ≥ 1.000 - 1.500 mIU/ml có giá trị tiên đoán CNTC với độ nhạy 90 95% và độ đặc hiệu 95% [30].
- Trong thai nghén bình thường, nồng độ βhCG tăng gấp đôi sau 2 - 3,5
ngày (trung bình 2 ngày) trong thời gian từ 4 - 8 tuần và tăng ít nhất là 66%.
Tuy nhiên cũng có những trường hợp ngoại lệ như:
+ Khoảng 15% thai trong tử cung bình thường có nồng độ βhCG tăng
dưới 66% sau 48 giờ [31].
+ Khoảng 17% CNTC có biểu hiện tăng nồng độ βhCG sau 48 giờ
giống như thai trong tử cung [31].
 Soi ổ bụng
- Quan sát trực tiếp khối chửa bằng soi ổ bụng (SOB) là tiêu chuẩn
vàng trong chẩn đoán CNTC. SOB vừa để chẩn đoán vừa để điều trị CNTC.
Ngoài ra, SOB còn giúp đánh giá tình trạng tiểu khung cũng như đánh giá

để đáp ứng khả năng sinh sản cho những người bệnh còn mong muốn sinh đẻ.
1.10.1. Điều trị ngoại khoa
1.10.1.1. Mổ mở
Cắt bỏ VTC là phương cách truyền thống trong điều trị CNTC đã vỡ và
chưa vỡ. Trong khi mổ, phẫu thuật viên có thể tiến hành bảo tồn VTC bằng
cách rạch dọc bờ tự do, lấy khối thai sau đó cầm máu và không khâu lại vết
rạch hay có khâu lại vết rạch VTC, hoặc phẫu thuật viên có thể cắt VTC tùy


12

từng trường hợp.
- Viện Bảo vệ Bà mẹ Trẻ sơ sinh nay là (BVPSTƯ) vào năm 1998 tỷ lệ
cắt bỏ vòi tử cung trong CNTC là 95% và năm 2000 là 87,87% [11], [34].
1.10.1.2. Phẫu thuật nội soi
Năm 1977, Manhes và Bruhat đề xuất phương pháp điều trị bảo tồn
VTC qua nội soi, cho đến nay phương pháp này được hoàn thiện và áp dụng
khá rộng rãi.
Hiện nay với sự tiến bộ của chẩn đoán hình ảnh, các phương pháp thăm
dò bằng miễn dịch cũng như kĩ thuật nội soi giúp cho phẫu thuật bảo tồn VTC
qua nội soi tăng lên ở phụ nữ còn nguyện vọng có con.
Ở Việt Nam, điều trị VTC bằng phẫu thuật nội soi được áp dụng lần
đầu tiên tại Bệnh viện Từ Dũ năm 1993 và đến năm 1998 phương pháp này
được áp dụng tại BVPSTƯ. Hiện nay đây là phương pháp chính trong phẫu
thuật CNTC [35] [36] [37].
 Chống chỉ định tuyệt đối [36] [38]
Chống chỉ định của gây mê - hồi sức; choáng; kích thước khối chửa > 6
cm; nồng độ βhCG ban đầu > 20.000 mIU/ml; huyết tụ thành nang.
 Chống chỉ định tương đối [36] [38]
Dấu hiệu mất máu cấp, béo phì,dính nhiều vùng tiểu khung; kích thước

Sau đó mỗi lần chửa ngoài tử cung thêm
Tiền sử gỡ dính qua nội soi
Tiền sử viêm vòi tử cung
Có dính cùng bên
Có dính bên đối diện

1
1
1
1
1

- Căn cứ vào tổng số điểm để có phương pháp điều trị:
+ 0 - 3 điểm : SOB bảo tồn VTC.
+ 4 điểm

: SOB cắt VTC.

+ ≥ 5 điểm : SOB cắt VTC và triệt sản VTC đối diện.
 Kỹ thuật nội soi bảo tồn VTC trong CNTC [8]
 Quy trình nội soi bảo tồn VTC
- Bơm CO2 vào ổ phúc mạc qua kim Palmer hoặc Veress, chọc
Trocart và bộc lộ phẫu trường, kiểm tra xác định khối thai.
- Đánh giá ổ bụng và tiểu khung.
- Mở vòi tử cung.
- Lấy khối thai ra khỏi VTC.
- Cầm máu và kiểm tra tình trạng chảy máu.
- Lấy bệnh phẩm.
- Kiểm tra lại VTC; rửa sạch tiểu khung, lấy bệnh phẩm qua thành
bụng và đánh giá lại VTC bên đối diện cũng như toàn bộ tiểu

15% giữa ngày thứ 4 và ngày thứ 7 sau điều trị, tăng hoặc giữ nguyên nồng độ
βhCG sau 1 tuần điều trị.
Phác đồ theo dõi
Định lượng vào ngày thứ 4 và thứ 7 sau điều trị. Nếu βhCG ngày thứ 7
so với ngày thứ 4 giảm < 15% dùng thêm liều hoặc phẫu thuật. Phẫu thuật
được chỉ định khi nồng độ βhCG tăng, chảy máu tiến triển, huyết động không
ổn định, đau bụng ngày càng tăng hoặc có các tác dụng không mong muốn
của thuốc MTX[40], [41], [42].