BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM VĂN CHUNG

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH CHẢY MÁU SỚM
SAU ĐẺ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG
TRONG 2 GIAI ĐOẠN 1998 - 1999 VÀ 2008 - 2009

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

HÀ NỘI - 2010


BỘ Y TẾ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM VĂN CHUNG

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH CHẢY MÁU SỚM
SAU ĐẺ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG
TRONG 2 GIAI ĐOẠN 1998 - 1999 VÀ 2008 - 2009

Chuyên ngành : Phụ sản
Mã số

tôi những kiến thức quý báu trong quá trình học tập nội trú và trực tiếp hướng
dẫn tôi thực hiện luận văn này.
Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
•

PGS TS Ngô Văn Tài: người thầy đã giúp đỡ tôi rất nhiều ý kiến, kiến
thức quý báu trong quá trình hình thành đề cương cũng như thực hiện
luận văn.

•

PGS TS Nguyễn Ngọc Minh: Phó chủ nhiệm bộ môn Phụ Sản trường
đại học Y Hà Nội.

• TS Phạm Thị Thanh Hiền: giảng viên bộ môn Phụ Sản trường đại học
Y Hà Nội.
Đó là những người thầy đã tận tình giảng dạy, giúp đỡ tôi trong quá
trình học tập và thực hiện luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn:
- Đảng uỷ, Ban Giám hiệu, phòng sau đại học, bộ môn Phụ Sản trường
đại học y Hà Nội.
- Đảng uỷ, Ban giám đốc BVPSTW.
- Tập thể cán bộ viên chức phòng Thư viện, phòng lưu trữ hồ sơ, phòng
KHTH bệnh viện Phụ sản trung ương.
- Gia đỡnh, bạn bè, đồng nghiệp đã tạo mọi điều kiện giỳp tụi thực hiện
luận văn này.
Phạm Văn Chung


CHỮ VIẾT TẮT

ÂĐ : Âm đạo :

Âm đạo

CTC : Cổ tử cung

:

TSM : Tầng sinh môn

Cổ tử cung
:

Tầng sinh môn

ĐMTC : Động mạch tử cung

:

ĐMHV : Động mạch ha vị :

Động mạch ha vị

ĐDTC:Đoạn dưới tử cung :

Đoạn dưới tử cung

TCBP : Tử cung bán phần :

Tử cung bán phần

Tế Thế giới)


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ........................................................................................................................1
Chương 1................................................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU.......................................................................................................3
1.1. Định nghĩa chảy máu sau đẻ:......................................................................................3
1.2. Một số đặc điểm về giải phẫu và sinh lý liên quan với chảy máu sau đẻ....................4
1.2.1. Giải phẫu sinh lý cơ tử cung:...............................................................................4
1.2.2. Giải phẫu, sinh lý bánh rau:..................................................................................4
1.2.3. Sinh lý sổ rau:.......................................................................................................5
1.2.4. Những bất thường trong thời kỳ sổ rau:...............................................................5
1.2.5. Cấu tạo âm đạo và mạch máu âm đạo..................................................................6
1.3. Các nguyên nhân và yếu tố nguy cơ CMSĐ...............................................................6
1.3.1. Đờ tử cung............................................................................................................6
1.3.2. Rách đường sinh dục:...........................................................................................8
1.3.3. Nguyên nhân CMSĐ do rau:................................................................................8
1.3.4. Do rối loạn đụng máu:........................................................................................10
1.3.5. Các nguyên nhân khác:.......................................................................................11
1.4. Chẩn đoán CMSĐ.....................................................................................................11
1.4.1. Lâm sàng:...........................................................................................................11
1.4.2. Phân loại CMSĐ:................................................................................................12
1.4.3. Các xét nghiệm cần thực hiện trong chẩn đoán và xử trí CMSĐ:......................13
1.5. Xử trí CMSĐ.............................................................................................................13
1.5.1. Xử trí ban đầu.....................................................................................................14
1.5.2. Những xử trí tiếp theo........................................................................................14
1.5.3. Các phương pháp kiểm soát CMSĐ do đờ tử cung............................................15
1.5.4. Hồi sức...............................................................................................................21

Đẻ đường ÂĐ...................................................................................................................32
33......................................................................................................................................32
0.35%................................................................................................................................32
9327..................................................................................................................................32
36......................................................................................................................................32
0.17%................................................................................................................................32
20966................................................................................................................................32
< 0.05................................................................................................................................32
Mổ lấy thai........................................................................................................................32
86......................................................................................................................................32
1.60%................................................................................................................................32
5375..................................................................................................................................32
193....................................................................................................................................32
0.13%................................................................................................................................32
17078................................................................................................................................32
> 0.05................................................................................................................................32
Tổng số.............................................................................................................................32
119....................................................................................................................................32
14702................................................................................................................................32
229....................................................................................................................................32
38044................................................................................................................................32
Nhận xét:Tỷ lệ CM Tỷ lệ CMSĐ của đẻ đường ÂĐ giảm từ 0.35% giai đoạn 1 xuống
còn 0.17% giai đoạn 2. Tỷ lệ CMSĐ của mổ lấy thai cũng giảm từ 1.6% giai đoạn 1 còn
0.13% giai đoạn 2.............................................................................................................32
3.7. Liên quan ngôi thai với CMSĐ trong số CMSĐ đẻ đường ÂĐ................................33
+3.8. Phân bố về trọng lượng thai trong số CMSĐ..........................................................34
3.9. Nguyên nhân gây CMSĐ..........................................................................................34
3.10. Mối liên quan giữa đờ tử cung và số lần đẻ trong số CMSĐ..................................36
3.11. Liên quan giữa đờ TC và trọng lượng thai..............................................................37
3.12. Liên quan giữa đờ tử cung và phương pháp đẻ.......................................................37

* Nguyên nhân CMSĐ do rau bong non......................................................................58
* Nguyên nhân CMSĐ do rau cài răng lược................................................................58
4.6.4. Nguyên nhân CMSĐ do tai biến mổ lấy thai.....................................................59
Có 17 trường hợp CMSĐ do tai biến mổ lấy thai trong số 348 trường hợp CMSĐ
chiếm 4.9%...................................................................................................................59
* Nguyên nhân rách ĐDTC phức tạp:.........................................................................59
* Nguyên nhân CMSĐ do chảy máu thành bụng.........................................................60
4.6.5. Nguyên nhân CMSĐ do rối loạn đụng máu.......................................................61
4.7. Phân tích về các biện pháp xử trí CMSĐ..................................................................62
4.7.1. Xử trí CMSĐ do đờ tử cung...............................................................................63
4.7.2. Xử trí CMSĐ do chấn thương đường sinh dục..................................................65
Bảng 3.17 cho thấy trong số 24 trường hợp CMSĐ, điều trị bảo tồn bằng khâu lại vết
rách, lấy khối máu tụ thành công 87.5% (21/24), chỉ có 12.5% (3/24) phải cắt tử cung,
tùy theo loại tổn thương...............................................................................................65
* Xử trí CMSĐ do rách CTC – ÂĐ – TSM................................................................65
* Xử trí CMSĐ do vỡ tử cung.....................................................................................65
4.7.3. Xử trí CMSĐ nguyên nhân do rau.....................................................................66
* Xử trí CMSĐ nguyên nhân do rau tiền đạo..............................................................66
* Xử trí CMSĐ do rau cài răng lược............................................................................68
* Xử trí CMSĐ do rau bong non..................................................................................69
4.7.4. Xử trí CMSĐ do tai biến mổ lấy thai.................................................................69
Bảng 3.20 cho thấy trong số 17 trường hợp CMSĐ do tai biến mổ lấy thai, bảo tồn tử
cung bằng khâu lại vị trí chảy máu và thắt ĐMTC đạt 41.2%, còn 59.8% phải tiến
hành cắt tử cung, tỷ lệ tùy thuộc loại tổn thương.........................................................69
* Xử trí CMSĐ do rách phức tạp đoạn dưới tử cung..................................................70


* Xử trí CMSĐ do khõu sút tổn thương ĐDTC..........................................................70
* Xử trí CMSĐ do chảy máu thành bụng....................................................................70
4.7.5. Xử trí CMSĐ do rối loạn đụng máu...................................................................71

Bảng 3.25. Các thông số XN thời điểm phát hiện CMSĐ...................................................46
Bảng 3.26. Thời điểm phát hiện CMSĐ...............................................................................47
Bảng 3.27. Mối liên quan giữa thời điểm phát hiện CMSĐ và tỷ lệ truyền máu.................47
Bảng 4.1. So sánh với các tác giả khác................................................................................49


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi thai qua 2 giai đoạn.........................................30
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ con so, con rạ trong số CMSĐ....................................31
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ các phương pháp đẻ....................................................32
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ ngôi thai trong số đẻ đường ÂĐ.................................33
Biểu đồ 3.5. Phân bố trọng lượng thai......................................................34
Biểu đồ 3.6. Phân bố phương pháp đẻ trong số CMSĐ do chấn thương
đường sinh dục.........................................................................................39
Biểu đồ 3.7. Phương pháp xử trí CMSĐ do rau tiền đạo.........................43


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chảy máu sau đẻ (CMSĐ) là tai biến hàng đầu trong 5 tai biến sản
khoa, là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong mẹ (31%).
Trên thế giới ước tính mỗi năm có ít nhất 100.000 trường hợp tử vong
mẹ do chảy máu sau đẻ và những con số này chỉ là phần nổi của một tảng
băng trôi, theo WHO[29] thì có tới 20 triệu phụ nữ mắc các bệnh về thể chất
và tinh thần gây ra do CMSĐ.
Tại Mỹ, tỷ lệ tử vong mẹ do CMSĐ chiếm 10,5%. Theo Nguyễn Đức
Vy[24] năm 1998 ở Việt Nam tỷ lệ CMSĐ là cao nhất trong năm tai biến sản
khoa chiếm tới 67,4%, tỷ lệ tử vong mẹ là 66,8% trong 5 tai biến sản khoa. Tỷ

1.

Xác định tỷ lệ chảy máu sớm sau đẻ tại Bệnh viện PSTW trong 2 giai
đoạn 1998 – 1999 và 2008 – 2009.

2.

Xác định các nguyên nhân gây chảy máu sớm sau đẻ và các phương
pháp xử trí chảy máu sớm sau đẻ.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Định nghĩa chảy máu sau đẻ:
- Theo WHO “ CMSĐ được chẩn đoán xác định là khi chảy máu với số
lượng trên 500ml sau khi sổ thai ” [52].
- Ước lượng máu mất thường hay thấp, thường chỉ được một nửa lượng
máu mất thực sự. Máu trộn lẫn với nước ối và đôi khi với nước tiểu, thấm trong
gạc, khăn trải giường, trong thựng xụ và trên sàn nhà. Một định nghĩa khác của
CMSĐ là lượng máu mất trên 15% thể tích máu toàn phần được ước tính.
Sự quan trọng của lượng máu mất thay đổi theo mức huyết sắc tố của
mỗi bệnh nhân. Sản phụ với mức huyết sắc tố bình thường sẽ chịu đựng được
việc mất một lượng máu có thể gây tử vong cho sản phụ thiếu máu. Ngay cả
những sản phụ có sức khỏe bình thường, không thiếu máu vẫn có thể mất máu
rất nhiều.
Chảy máu có thể xảy ra sau đẻ vài giờ và có thể không được phát hiện
cho đến khi sản phụ đột ngột bị choáng .

nhiều lần, tử cung có sẹo mổ cũ…) làm cho gai rau ăn sâu vào lớp cơ tử cung
gây nờn rau cài răng lược và là một trong những nguyên nhân gây CMSĐ.


5

- Trung sản mạc: cú cỏc gai rau, có 2 loại gai rau là gai rau bám và gai
rau dinh dưỡng, bơi lơ lửng trong hồ huyết để trao đổi chất dinh dưỡng giữa
mẹ và thai. Gai rau bỏm thỡ bám vào hồ huyết để kết nối giữa rau và tử cung.
- Nội sản mạc: là phần màng quay về phía buồng ối có cuống rốn bám vào,
trong cuống rốn có động mạch và tĩnh mạch rốn. Đây là màng mỏng không thấm
nước, có vai trò bảo vệ thai nhi và tham gia vào cơ chế sinh nước ối.
1.2.3. Sinh lý sổ rau:
Về mặt sinh lý giai đoạn sổ rau chia làm 3 giai đoạn:
- Thì bong rau: sau khi sổ thai tử cung co nhỏ lại do bánh rau không có
tính đàn hồi như cơ tử cung, nờn bỏnh rau sẽ nhăn nhúm lại và bị bong ra, từ
nơi rau bong tạo thành khối máu tụ sau rau. Khối máu tụ này to dần làm bong
rau nhiều thêm cho tới khi rau bong hết hoàn toàn khỏi thành tử cung.
- Thì sổ rau: dưới ảnh hưởng của cơn co tử cung, rau đã bong sẽ được
tống xuống đoạn dưới, ra âm đạo và sau đó sẽ được sổ ra ngoài âm hộ.
- Thì cầm máu: sau khi rau bong, các sợi cơ đan chéo ở thân tử cung sẽ
co thắt lại giúp cầm máu. Hiện tượng cầm máu sẽ được hoàn chỉnh bởi cơ chế
đụng máu tạo thành các cục máu đông bớt cỏc đầu mạch máu.
1.2.4. Những bất thường trong thời kỳ sổ rau:
CMSĐ sẽ sảy ra nếu có những rối loạn ở cỏc thỡ ở giai đoạn sổ rau:
- Thì bong rau: do cơn co tử cung yếu làm rau không bong hoàn toàn
hoặc do rau bỏm quỏ chặt, do nội mạc tử cung có sẹo (do phẫu thuật, nạo
thai…) hay do viêm nội mạc tử cung, u xơ tử cung, tử cung dị dạng.
- Thì sổ rau: do cơn co tử cung yếu hoặc tử cung co thắt quá chặt làm
rau bị kẹt lại trong buồng tử cung không sổ ra ngoài được.



7

•

Tử cung quá căng: do đa thai, thai to, đa ối.

•

Chuyển dạ kéo dài.

•

Chuyển dạ quá nhanh.

•

Chuyển dạ có truyền oxytocin.

•

Nhiễm trùng ối. Dựng cỏc thuốc giãn cơ gây mê

sâu.
•

Sản phụ bị suy nhược, suy dinh dưỡng, thiếu máu
nặng, huyết áp cao trong thai kỳ.


Theo Nguyễn Đức Hinh[10] tỷ lệ rách CTC do đẻ Forceps là 3,3%.
Theo Vũ Thị Hồng Hạnh[9] là 3,1%
Những dấu hiệu làm nghĩ tới rách CTC, TSM là khi kiểm tra rau đủ,
buồng tử cung toàn vẹn, tử cung co tốt mà máu vẫn chảy ra từ ÂĐ. Những
thương tổn đường sinh dục nếu không kiểm tra kỹ rất dễ bỏ qua, gây mất máu
rỉ rả, tới khi được phát hiện thì lượng máu mất đã khá nhiều gây đờ tử cung
thứ phát.
1.3.3. Nguyên nhân CMSĐ do rau:
1.3.3.1 Sót rau
Có thể gặp sau đẻ thường, sau đẻ thiếu tháng, đẻ có can thiệp bằng các
thủ thuật sản khoa, sau đẻ thai chết lưu, hãn hữu có thể sót rau sau mổ lấy
thai. Nếu rau chỉ bị sót một ít thỡ khụng gõy chảy máu nhiều sau khi sổ thai
mà thường gây chảy máu muộn hơn sau một vài giờ trong thời kỳ hậu sản .
Theo Pernoll-M.L [46] tỷ lệ sót rau, sót màng rau chiếm 5-10% các trường
hợp CMSĐ. Theo Anderson-H.F [27] thỡ sót rau làm cho tử cung co kém,


9

cho nên phải kiểm tra kỹ bánh rau để phát hiện sót rau hoặc cú bỏnh rau phụ.
Nếu nghi ngờ sót rau thì kiểm soát tử cung là biện pháp phù hợp.
1.3.3.2. Rau tiền đạo
Rau tiền đạo là rau khụng bỏm hoàn toàn vào thõn tử cung mà 1 phần
hay toàn bộ bánh rau bám vào đoạn dưới tử cung.
Cơ tử cung đoạn dưới mỏng chỉ có 2 lớp cơ vòng và cơ dọc không có
lớp cơ chộo nờn khi rau bong thì tác dụng cầm máu do co cơ sẽ kém. Hơn nữa
các gai rau bám ở đoạn dưới tử cung thường ăn sâu vào lớp cơ tử cung do
niêm mạc ở đây kém phát triển dẫn tới rau cài răng lược. Theo Nguyễn Đức
Hinh [11] có 5,3% rau cài răng lược trên tổng số rau tiền đạo.
1.3.3.3. Rau cài răng lược

Rau bám chặt và rau mắc kẹt làm kéo dài giai đoạn sổ rau cản trở việc
co hồi tử cung gây nên CMSĐ.
1.3.4. Do rối loạn đụng máu:
- Giảm fibrinogen hay gặp trong thai chết lưu, rau bong non, tắc mạch
ối, tiền sản giật, sản giật.
- Các bệnh về đụng máu khỏc như xuất huyết giảm tiểu cầu,
hemophilie, viêm gan.
Đặc biệt những sản phụ chuyển dạ đẻ trong khi đang có triệu chứng của
tình trạng viêm gan sẽ có nguy cơ CMSĐ và tử vong mẹ rất cao. Theo
Nguyễn Dư Dậu[3] nghiên cứu các thai phụ bị viêm gan chuyển dạ đẻ trong
10 năm tại BVPSTW thấy: Tỷ lệ viêm gan trên tổng số sản phụ đẻ thường là


11

0,13%. Trong số sản phụ viêm gan chuyển dạ đẻ có 30,1% có biến chứng sinh
sợi huyết giảm < 2g/l. Tỷ lệ CMSĐ của sản phụ viờm gan là 38,3%.
Các bệnh về rối loạn đụng máu gõy lờn CMSĐ có thể sau đẻ vài ngày.
1.3.5. Các nguyên nhân khác:
- Do can thiệp không đúng cách trong thời kỳ sổ rau:
Các động tác đẩy ép tử cung hoặc kéo mạnh vào dây rốn khi rau chưa
bong có thể làm rối loạn cơ chế bình thường của thời kỳ sổ rau gây CMSĐ,
đôi khi cũn gây lộn tử cung và choáng nặng. Ngày nay tai biến này ít gặp.
- Lộn tử cung: Tỷ lệ hiếm gặp từ 1/2000 – 1/20.000 ca đẻ trong 10 năm
từ 1970 – 1980 tại Đại học Michigan có 10 trường hợp lộn tử cung, tỷ lệ là
1/1770 ca đẻ, lượng máu mất từ 500 – 2500ml kèm theo là tình trạng choáng
nặng. Mức độ choáng liên quan đến mức độ CMSĐ.
1.4. Chẩn đoán CMSĐ
1.4.1. Lâm sàng:
Chảy máu ra ngoài âm đạo là triệu chứng thường gặp nhất của CMSĐ,


≤ 900

2

1200– 1500

3

1800 - 2100

4

Khối lượng máu mất so với khối

>2400

15
20 - 25
30 - 35
40

- CMSĐ loại 1: lượng máu mất ≤ 900ml, ít thay đổi về các dấu hiệu
lâm sàng.
- CMSĐ loại 2: lượng máu mất từ 1200 – 1500ml, bắt đầu có những
dấu hiệu lâm sàng. Đầu tiên là mạch tăng, có thể có nhịp thở tăng, tuy nhiên
tăng nhịp thở không phải là dấu hiệu đại diện của mất máu.
- CMSĐ loại 3: Huyết áp tụt, mạch nhanh, rét run, nhịp thở tăng (30
-50 lần/phỳt)
- CMSĐ loại 4: người bệnh trong tình trạng choáng và thường không

Mục tiêu của sử trí CMSĐ là bảo đảm cầm máu và hồi sức cho sản phụ;
bù lại thể tích máu đã mất.


14

1.5.1. Xử trí ban đầu
Đánh giá nhanh tình trạng chung của sản phụ bao gồm các dấu hiệu
sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ.
Nếu nghi ngờ cú choỏng ngay lập tức điều trị chống choáng. Cho dù bệnh
nhân chưa có dấu hiệu của choáng nhưng chúng ta vẫn phải nghĩ tới khi đánh giá
diễn biến của bệnh nhân vì tình trạng sản phụ có thể sẽ xấu đi rất nhanh.
Xoa bóp tử cung để tống máu và máu cục ra. Máu cục bị giữ lại trong
buồng tử cung sẽ làm cho cơn co tử cung kém hiệu quả. Thiết lập đường
truyền dung dịch tĩnh mạch, thông tiểu.
1.5.2. Những xử trí tiếp theo
Tùy thuộc vào rau đã sổ hay chưa.
- Nếu rau chưa sổ: Làm nghiệm pháp bong rau. Nếu rau đã bong thì
tiến hành đỡ rau. Nhưng thường gặp là rau chưa bong hoặc bong không hoàn
toàn, khi đó ta phải bóc rau nhân tạo và kiểm soát tử cung khi đã hồi sức nâng
thể trạng sản phụ lên, rồi kiểm tra đường sinh dục.
- Bóc rau còn chẩn đoán xác định rau cài răng lược toàn phần thì phải
tiến hành mổ cắt tử cung bán phần ngay. Nếu là rau cài răng lược bán phần thì
tùy theo số lượng múi rau bị bám chặt nhiều hay ít mà phẫu thuật cắt tử cung
bán phần hoặc bóc bằng tay.
- Nếu rau đã sổ thì nguyên nhân gây chảy máu thường do đờ tử cung,
chấn thương đường sinh dục, sót rau hoặc do rối loạn đụng máu.
- Chẩn đoán sót rau phải quan sát và kiểm tra cẩn thận bánh rau. Nếu
thấy thiếu hoặc nghi ngờ sót rau hay cú bỏnh rau phụ thì phải kiểm tra tử cung
bằng tay.