1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
[\

NGUYỄN VĂN HIỀN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG VÀ
CÁC PHƯƠNG PHÁP XỬ TRÍ TRONG CHUYỂN DẠ Ở SẢN PHỤ
VIÊM GAN B TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG
TRONG 5 NĂM (2006 - 2010) LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2011


HÀ NỘI - 2011 3
lời cảm ơn Nhân dịp hoàn thành luận văn, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành
tới: Ban giám hiệu trờng Đại học Y Hà Nội, Phòng đào tạo sau đại học
trờng Đại học Y Hà Nội, Bộ môn Phụ sản trờng Đại học Y Hà Nội, Ban
Giám đốc Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương, Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh
viện Phụ Sản Trung Ương đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học
tập và hoàn thành luận văn.
Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới Tiến sỹ
Lê Thị Thanh Vân, cô đã tận tình dạy dỗ, dìu dắt, đóng góp những ý kiến
quý báu, tạo mọi điều kiện thuận lợi và trực tiếp hớng dẫn tôi thực hiện
luận văn này.
Tụi cng xin by t s bit n trc cỏc ý kin úng gúp quý giỏ ca:
- PGS.TS Vng Tin Ho
- PGS. TS Phm Bỏ Nha
- PGS. TS Lờ Hng Hinh
- TS. Phm Th Thanh Hin
- TS. Lờ Hoi Chng
Tôi xin cảm ơn bạn bè đồng nghiệp đã động viên giúp đỡ tôi trong quá
trình học tập, nghiên cứu.
Và cuối cùng, tôi xin dành tình cảm yêu quý và biết ơn tới những ngời
thân yêu trong gia đình đã hết lòng vì tôi trên con đờng sự nghiệp, đã dành
cho tôi những tình cảm lớn lao, là nguồn động viên to lớn và là hậu phơng
vững chắc để tôi vợt qua mọi khó khăn thử thách trong quá trình học tập và
nghiên cứu.

5
CÁC CHỮ VIẾT TẮT Anti- HBcAg : Antibody against Hepatitis B core antigen
(Kháng thể kháng nguyên lõi virus viêm gan B)
Anti- HBeAg : Antibody against Hepatitis B encode antigen
(Kháng thể kháng nguyên e virus viêm gan B)
Anti- HBsAg : Antibody against Hepatitis B Surface antigen
(Kháng thể kháng nguyên bề mặt virus viêm gan B)
BVPSTW : Bệnh viện Phụ sản Trung ương
HBcAg : Hepatitis B core antigen
(Kháng nguyên lõi virus viêm gan B)
HBeAg : Hepatitis B encode antigen
(Kháng nguyên e virus viêm gan B)
HBsAg : Hepatitis B Surface antigen
(Kháng nguyên bề mặt virus viêm gan B)
HBV : Hepatitis B virus (Virus viêm gan B)
SGOT : Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase
SGPT : Serum Glutamic Pyruvic Transaminase
SSH : Sinh sợi huyết
VGVR : Viêm gan virus
Viện BVBMTSS : Viện Bảo vệ Bà mẹ Trẻ sơ sinh
VYHLSCBNĐQG : Viện Y học lâm sàng các bệnh nhiệt đới quốc gia.

2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU VÀ CÁCH THỰC HIỆN 35
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 35 7
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 35

2.3.3. Thu thập số liệu: 35
2.4. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 37
2.5. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC 38
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 39
3.1.1. Các đặc điểm đối tượng nghiên cứu 39
3.1.2. Triệu chứng lâm sàng 43
3.1.3. Triệu chứng cận lâm sàng. 44
3.1.4. Mối tương quan giữa các triệu chứng và biến chứng. 47
3.1.5. Ảnh hưởng của viêm gan virus B với thai 52
3.2. XỬ TRÍ TRONG CHUYỂN DẠ. 56
3.2.1. Xử trí sản khoa. 56
3.2.2. Điều trị nội khoa 57
Chương 4: BÀN LUẬN 58
4.1. CÁC TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHIỆM 58
4.1.1. Các đặc điểm có liên quan. 58
4.1.2. Triệu chứng lâm sàng 60
4.1.3. Cận lâm sàng. 62
4.1.4. Biến chứng của viêm gan virus B. 66
4.1.5. Ảnh hưởng của viêm gan virus B đối với thai. 73
4.2. CÁC PHƯƠNG PHÁP XỬ TRÍ TRONG CHUYỂN DẠ 76
4.2.1. Phương pháp đẻ 76
4.2.2. Điều trị nội khoa 78

Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ sản phụ bị VGVR chuyển dạ đẻ với các tác giả khác 58
Bảng 4.2. Hình thái gan trong VGVR theo một số tác giả 61
Bảng 4.3. Mức tăng enzyme của gan so với các tác giả khác 65 9
Bảng 4.4. So sánh tỷ lệ chảy máu với một số tác giả khác 67

Bảng 4.5: So sánh tỷ lệ biến chứng suy thận ở các sản phụ bị tử vong 69
so với các nghiên cứu khác 69
Bảng 4.6. Tỷ lệ biến chứng hôn mê gan – tử vong trong nghiên cứu của chúng
tôi so với các tác giả khác 70

Bảng 4.7. Hậu quả của VGVR đối với thai qua một số nghiên cứu 75
10
DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ sản phụ chuyển viện sau đẻ vì VGVR B theo năm 40

Biểu đồ 3.2: Đặc điểm phân bố tuổi của sản phụ bị VGVR B 41
Biểu đồ 3.3: Tiền sử sản khoa 42
Biểu đồ 3.4: Hội chứng suy tế bào gan 47
Biểu đồ 3.5: Cân nặng trẻ sơ sinh 53
Biểu đồ 3.6: Tuổi thai lúc chuyển dạ đẻ 53
Biểu đồ 3.7: Chỉ số Apgar ở trẻ sơ sinh đánh giá ở phút thứ nhất 54
Biểu đồ 3.8: Phương pháp đẻ của các sản phụ VGVR B 56
Biểu đồ 3.9: Phân tích chỉ định mổ lấy thai 57

với các sản phụ VGVR B cấp trong chuyển dạ đẻ, đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ

giữa các thầy thuốc sản khoa thầy thuốc truyền nhiễm nhằm phát hiện bệnh sớm, 12
nắm được các yếu tố tiên lượng, có thái độ xử trí sớm và đúng đắn để đạt được kết
quả tốt cho cả mẹ và con.
Cho tới nay, ở nước ta VGVR trên phụ nữ có thai, đặc biệt là VGVR B
cấp trong chuyển dạ chưa được nghiên cứu nhiều.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm
lâm sàng cận lâm sàng và phương pháp xử trí trong chuyển dạ ở
sản phụ
viêm gan B tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương trong 5 năm (2006 - 2010)”.
Nhằm hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm của viêm gan virus B trên
sản phụ chuyển dạ đẻ.
2. Nhận xét các phương pháp xử trí trong chuyển dạ ở sản phụ viêm
gan B.
HBcAg là kháng nguyên lõi của HBV. HBcAg chỉ có thể tìm thấy ở
trong nhân của tế bào gan khi sinh thiết gan của người nhiễm HBV [11], [20].
HBeAg là kháng nguyên nhân, xuất hiện sớm ngay từ thời kỳ ủ bệnh
gần như cùng một lúc với HBsAg trước khi có dấu hiệu lâm sàng và tổn
thương gan. HBeAg (+) chứng tỏ HBV đang hoạt động nhân lên trong máu và
khẳ năng lây truyền của HBV lúc này rất lớn, đặc biệt là lây truyền từ mẹ
sang con tới 95.31% [32].
Anti-HBsAg xuất hiện sau khi HBsAg mất đi. Sự hiện diện của Anti-
HBsAg(+) và HBsAg(-) chứng tỏ bệnh đã khỏi hoàn toàn, hoặc bệnh nhân đã
được tiêm phòng có hiệu quả. Jean, Figueroa và Caurnes gọi giai đoạn
HBsAg mất đi trong khi Anti-HBsAg chưa xuất hiện là giai đoạn “cửa sổ
miễn dịch” sau khi bị lây nhiễm và việ
c chẩn đoán nhiễm HBV ở giai đoạn
này phải dựa vào sự có mặt của Anti-HBsAg loại IgM [20], [75].
Anti-HBc xuất hiện sớm trước Anti-HBsAg, thường vào lúc bắt đầu có
triệu chứng lâm sàng. Có hai loại Anti-HBcAg: IgM và IgG. Anti-HBcAg
IgM(+) ở giai đoạn nhiễm HBV cấp tính, đến giai đoạn mạn tính hoặc hồi
phục thì mất dần, thay vào đó là Anti- HBcAg IgG có thể tồn tại lâu dài và có
thể suốt đời. Anti-HBcAg không có vai trò bảo vệ cơ thể
chống lại sự xâm
nhập của virus nhưng sự có mặt của nó là một chỉ điểm tốt cho thấy HBV
đang ở giai đoạn cấp, mạn, hồi phục, người mang virus mạn tính hoặc đã
nhiễm virus trong tiền sử [43], [54], [70].
Anti-HBeAg xuất hiện sớm, thường tìm thấy ở cuối giai đoạn cấp tính.
Trong viêm gan B cấp, nếu có mặt của HBeAg sẽ nói lên nhiễm virus ở giai
đo
ạn đầu thì sự xuất hiện của Anti-HBeAg là một dấu hiệu tốt chứng tỏ cơ thể 15


16
mật có chủ yếu là bilirubin. Bilirubin tự do là sản phẩm độc sinh ra do sự
phân huỷ hemoglobin của hồng cầu, theo máu đến gan. Tại đây, nó được este
hoá nhờ men glucuronat transferase của gan để trở thành bilirubin trực tiếp
không độc, xuống ruột, phân huỷ thành urobilinogen và stercobilinogen, một
phần urobilinogen và stercobilinogen sẽ quay lại gan trong chu trình gan –
ruột để tạo ra bilirubin, phần còn lại được đào thải ra ngoài qua phân và nước
tiểu dưới dạng urobilin và stercobilin [23].
1.2.2. Chức năng chuyển hóa.
- Gan có vai trò điều hoà đuờng huyết. Khi nồng độ glucose trong máu
tăng thì gan giảm sản xuất glucose, tăng tổng hợp glycogen từ glucose. Khi
nồng độ glucose trong máu giảm, gan lại tăng cường phân ly glycogen và các
thành phần không phải là gluxit để tạo glucose, nhờ đó, duy trì nồng độ
đường máu ổn định [23], [26].
- Gan cũng tổng hợp toàn bộ albumin của huyết tương và các protein tham
gia vào quá trình đông máu như: fibrinogen, prothrombin, yếu tố V, VII, IX.
- SGOT (còn gọi là SAT) và SGPT (còn g
ọi là ALT) là các men có vai
trò chuyển đổi các nhóm amin của các acid amin trong quá trình chuyển hoá
protid trong cơ thể. SGPT có chủ yếu ở trong bào tương của tế bào gan, còn
SGOT có ở nhiều nguồn: trong bào tương và trong ty lạp thể của tế bào gan;
trong các cơ quan khác như tim, cơ, xương, phổi… Khi tế bào gan bị tổn
thương, các men này sẽ được giải phóng vào máu [25], [77].
1.2.3. Chức năng khử độc.
Gan đóng vai trò chủ yếu trong việc chống chất độc nội sinh. Bình
thường, trong cơ
thể, amoniac (NH3) là sản phẩm độc đối với hệ thần kinh,
được sinh ra do quá trình khử các acid amin và do các vi khuẩn lên men thối ở
ruột sinh ra, được tế bào gan chuyển hoá thành urê là sản phẩm không độc để

đáp ứng miễn dịch của cơ thể quyết định [26], [75].
- Nếu phản ứng của cơ thể mạnh, trên lâm sàng sẽ biểu hiện thể viêm
gan cấp tính để
đào thải nhanh virus lưu hành trong máu và các tế bào gan bị 18
nhiễm bệnh hoặc là thể viêm gan tối cấp do cơ thể sinh kháng thể nhiều và
sớm làm cho các tế bào gan bị hoại tử rộng.
- Nếu phản ứng của cơ thể vừa phải, bệnh nhân không có biếu hiện về
triệu chứng lâm sàng, bệnh sẽ tự khỏi.
- Nếu phản ứng miễn dịch yếu, bệnh nhân sẽ bị viêm gan thể mãn
tính, r
ồi chuyển thành xơ gan hoặc ung thư gan nguyên phát sau vài tháng
hoặc vài năm.
- Nếu cơ thể không có phản ứng: bệnh nhân sẽ trở thành người lành
mang bệnh, dung nạp sự nhân lên của virus.
Nhiều nghiên cứu về rối loạn chức năng của gan và của các cơ quan
khác ở những bệnh nhân bị VGVR đã cho thấy có sự tăng các men gan, nhất
là SGPT trong máu. Nhiều tác giả coi sự tăng hàm lượng các transaminase
trong huyết thanh là một ch
ỉ điểm về tổn thương gan [12], [24], [30].
Ở các bệnh nhân viêm gan nặng, Phan Thu Anh, Trịnh Thị Ngọc,
Brissot đều thấy có sự giảm rõ rệt các yếu tố đông máu như fibrinogen,
prothrombin, các yếu tố V, VII, X [2], [24], [84]. Một số tác giả khác thấy có
đông máu nội mạch rải rác ở các bệnh nhân này dẫn đến chảy máu nội tạng
[26], [28], [69].
Ngoài ra, các biến loạn khác do VGVR B cũng được nêu rõ trong y
văn, đó là sự giảm khẳ năng t
ổng hợp protid mà chủ yếu là albumin, xảy ra ở

1842 gọi là teo gan vàng cấp với sự xuất hiện vàng da rồi tiếp đ
ó chưa đầy 4
ngày sau, bệnh nhân đi vào hôn mê. Thường 90% trường hợp đã tử vong sau
3-10 ngày phát sinh hoặc tối đa là sau 20 ngày.
Những dấu hiệu sinh học bị rối loạn đều rất sớm và nặng.
- Đại thể:
Gan nhạt màu và nhão. Vỏ gan hơi nhăn nhúm và ráp, đôi khi mầu loang lổ và
điểm những chấm đỏ hồng. khi chết, gan hầu như bao giờ cũng bị teo, nhưng
chưa teo nhiề
u. thuỳ gan trái teo nặng hơn. 20
- Vi thể:
Hoại tử tể bào xẩy ra rất sớm ngay sau 2 đến 3 ngày có triệu trứng lâm
sàng. Hoại tử khuếch tán thành từng mảnh rộng lớn, mới đầu là hoại tử toan
tính nhưng sau đó tế bào bị tan vỡ nhanh chóng. Tế bào mô gan ở đây trở
thành một đám bùng nhùng những mảnh tế bào. Tế bào gan tương đối lành
mạnh chỉ còn thưa thớt ở vùng chu vi tiểu thuỳ. Không có hình
ảnh tái tạo tế
bào gan.
Tuy nhiên, khối liên võng vẫn được bảo tồn, tế bào Kupffer nở to.
Khoảng cửa phù nề, xâm nhập tế bào viêm các loại, nhiều nhất là bạch cầu đa
nhân và tương bào [20], [26].
1.4.2. Viêm gan cấp.
Thường gặp hơn thể tối cấp, có thể kéo dài tới 5 – 6 tuần, 90% trường
hợp bị tử vong. Tuy nhiên nếu điều trị tích cực và có phương pháp thì tỷ lệ tử
vong có thể hạ
xuống 80%.
- Đại thể:

không đồng đều, có chỗ đỏ thẫm, có chỗ xám, có chỗ vàng xanh do ứ mật.
Nếu tiến triển kéo dài, những hạt tái tạo không đều nhau được hình
thành rải rác, lồi trên mặt gan. Trên mặt cắt các hạt gan này có kích thước
không đồng đều và mầu sắc không giống nhau.
- Vi thể:
Hoại tử lan rộng có khi toàn tiểu thuỳ hoặc nhiều tiểu thuỳ. Các ổ hoại
t
ử phân bổ không đều trong toàn bộ gan. Các tế bào gan hầu như biến mất.
Những phản ứng của tổ chức sớm xảy ra mạnh mẽ (tăng sinh tổ chức xơ). Các
xoang huyết quản xung huyết mạnh, xâm nhập nhiều tế bào hoại tử hoặc hạt
sắc tố [18], [26].
Tế bào viêm xâm nhập mạnh mẽ ở khoảng cửa và vách các tiểu thuỳ,
mới đầu là các bạch c
ầu đa nhân trung tính, những tương bào, sau đó là những
tế bào lympho và đại thực bào đến thay thế.
Viêm nội mạc tĩnh mạch trung tâm tiểu thuỳ gặp khá phổ biến. 22
Cấu trúc của hệ thống lưới lien võng bị rối loạn, có chỗ bị tan ra hoàn
toàn, có chỗ những sợi liên võng mạc biến thành những sợi tạo keo, tạo điều
kiện hình thành những dải xơ cụt xâm lấn vào nhu mô gan hoặc biến những
xoang huyết quản thành những huyết quản trưởng thành. Bên cạnh những
vùng hoại tử, rải rác có những hạt nhu mô gan được hình thành, có kích thước
không đều nhau và có c
ấu trúc không giống một tiểu thuỳ bình thường.
Đây là kết quả của những tế bào gan tái tạo thành từng đám ở những
nơi mà các khuôn lien võng đã bị phá vỡ hoặc do kết quả của mô xơ xâm lấn,
chia cắtvà bao quanh phần nhu mô gan còn lại.
Những hạt nhu mô này cũng có những tổn thương thoái hoá, hoại tử tể

gan không tương quan chính xác với mức độ tổn thương tế bào gan [20], [24].
Bên cạnh đó, tất cả các tác giả đều nhận thấy hội chứng ứ mật rõ rệt ở những
bệnh nhân viêm gan. Beaudevin thấy bilirubin máu tăng cao gấp 5-6 lần bình
thường, chủ yếu là tăng bilirubin trực tiếp. Theo tác giả này, bệnh nhân sẽ có
vàng da khi bilirubin toàn phầ
n ≥ 34 µmol/l [80]. Các tác giả khác thấy có
muối mật và sắc tố mật trong nước tiểu. Ngoài ra, bệnh nhân còn có hội
chứng viêm, biểu hiện qua việc tăng globulin khi điện di protein huyết tương,
cơ sở của các phản ứng Gros – Maclagan và tủa Thymol. Hội chứng suy tế
bào gan chỉ thoáng qua đối với viêm gan lành tính, biểu hiện là tỷ lệ
prổthmbin giảm nhẹ không bao giờ dưới 60% [26].
Để chẩn đoán xác định viêm gan, ngoài lâm sàng và xét nghiệm sinh
hoá, phải dựa vào phản ứng huyết thanh học để tìm các dấu ấn của virus gây
viêm gan: HBsAg, HBeAg hoặc anti- HBc loại IgM đối với viêm gan B.
Với phụ nữ mang thai, Beaudevin và Bourel đều khẳng định: các triều
chứng của viêm gan không hề thay đổi trong thời gian mang thai, và trong
thực tế, chỉ có 60% bệnh nhân vàng da trong thời kỳ có thai là do viêm gan
[80], [81] nên triệu chứng vàng da của viêm gan ở các thai phụ cần chẩn đoán
phân biệt với các bệnh lý khác như:
- Hội chứ
ng HELLP trong rối loạn tăng huyết áp thai nghén.
- Vàng da do ngộ độc các thuốc: Tetracyclin; thuốc điều trị lao. 24
- Sỏi mật.
- Vàng da tái phát ở phụ nữ có thai.
1.6. TIẾN TRIỂN CỦA VGVR B
Các nghiên cứu cho thấy: thể viêm gan lành tính thường tiến triển tốt.
sau 2-6 tuần, 90% bệnh nhân sẽ tự khỏi, biểu hiện bằng đái nhiều, ăn trở nên

đến 38% các bệnh nhân viêm gan [21], [39], [50], [51], [63], [68]. Tỷ lệ tử
vong do hôn mê là từ 68% đến gần 100% tuỳ từng tác giả [19], [49], [61].
Tuy nhiên, nếu bệnh nhân thoát khỏi hôn mê được thì vẫn có thể hồi phục
hoàn toàn về sinh hoá và mô học [5]. Tỷ lệ tử vong ở các sản phụ bị viêm gan
từ 1% đến 20% theo các tác giả nước ngoài [39], [50], [51], [63], [68] và theo
Vũ
Khánh Lân thì tỷ lệ này là 33.3% [21]. Một trong những nguyên nhân gây
tử vong ở những bệnh nhân viêm gan tối cấp, theo Vũ Bằng Đình là do phù
não cấp dẫn đến mất não không hồi phục [9]. Trịnh Ngọc Phan và Bourel
cũng thấy rằng, trong viêm gan ác tính, dấu hiệu suy gan còn biểu hiện rõ rệt
qua các xét nghiệm: giảm albumin máu, giảm urê máu và Cholesterol máu,
nhưng nếu bệnh nhân có biện chứng suy thận thì urê huyết thanh và creatinin
huyết thanh lại tăng [33], [27]. Sự hoại tử nhanh và rộng của t
ế bào gan được
thể hiện qua trị số của enzyme gan tăng trong máu, song Hussaini và một vài
tác giả khác lại thấy enzyme gan tụt xuống ở một số bệnh nhân sắp tử vong
[9], [68], [83].
1.7. ĐIỀU TRỊ BỆNH VGVR B
Nhiều nghiên cứu thử nghiệm cho thấy: các thuốc chống virus như:
Interferon, Lamivudine đã tỏ ra có hiệu quả đối với viêm gan B và viêm gan
C mãn [55]. Tuy nhiên, cho tới nay, vẫn chưa có thuốc điều trị đặc hiệu b
ệnh
viêm gan cấp, không có một thứ thuốc nào có thể làm cho việc tái tạo tế bào gan
được thực hiện thuận lợi, việc điều trị các thuốc như B complex, Vitamin C, cao
gan đều không có tác dụng [21], [33]. Nói chung quan điểm của tác giả là:
- Đối với viêm gan thể thông thường:
Cần phải cho nhập viện những bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng trung
bình và nặng kèm theo rối loạn chức năng gan, nhất là phhụ nữ có thai vì có
nguy cơ
tiến triển thành VGVR thể nặng [28]. Phương châm điều trị là nâng