B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
=========
NGUYN THY NHUNG
NGHIÊN CứU MộT Số YếU Tố NGUY CƠ Và KếT QUả
ĐIềU TRị VIÊM NIÊM MạC Tử CUNG SAU Đẻ
TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG
Chuyờn ngnh: Sn ph khoa
Mó s: 60.72.13
LUN VN TT NGHIP BC S NI TR
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Lấ TH THANH VN
H NI - 2013
LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này tôi đã
nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của các thầy cô, bạn bè, đồng nghiệp cùng
các cơ quan. Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:
Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Phụ Sản trường
Đại học Y Hà Nội.
Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng nghiên cứu khoa học
bệnh viện Phụ sản Trung Ương.
Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong qua trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới:
PGS.TS Lê Thị Thanh Vân, Phó chủ nhiệm bộ môn Phụ Sản – Trường
Đại học Y Hà Nội, Trưởng khoa Sản 3 bệnh viện Phụ sản Trung Ương, người
thầy đã tận tình dìu dắt, giúp đỡ, hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập,
nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Với tất cả lòng kính trọng tôi xin gửi lời cám ơn tới các Giáo sư, Phó
Giáo sư, Tiến sỹ trong hội đồng khoa học thông qua đề cương và bảo vệ luận
văn đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong qua trình nghiên cứu và
hoàn chỉnh luận văn tốt nghiệp.
OVS
Tỷ suất chênh
Ối vỡ sớm
TSM Tầng sinh môn
VNMTC Viêm niêm mạc tử cung
VPM Viêm phúc mạc
MỤC LỤC
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỔ
DANH MỤC HÌNH
8
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn hậu sản là những nhiễm khuẩn có nguồn gốc từ đường sinh
dục, xảy ra trong thời kỳ hậu sản. Nhiễm khuẩn hậu sản chiếm tỷ lệ cao trong
các tai biến sản khoa và là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử
vong mẹ, đặc biệt là ở những nước đang phát triển trong đó có Việt Nam [1].
Theo Vorherr.H tỷ lệ nhiễm khuẩn hậu sản chiếm khoảng 3-4 % trong số
những phụ nữ có thai và sau đẻ [2]. Trong một nghiên cứu tại Mỹ năm 1990
của Hani K.Atrash, tỷ lệ tử vong mẹ do nhiễm khuẩn hậu sản chiếm khoảng
8% trong số 2644 tử vong mẹ từ năm 1979 đến năm 1986 [3].
Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Thìn và cộng sự, tỷ lệ nhiễm
khuẩn hậu sản năm 1985 là 1,06% và năm 1987 là 1,3% [4]. Theo Nguyễn
Viết Tiến, tỷ lệ viêm phúc mạc sản khoa trong 10 năm từ năm 1976 đến năm
1985 tại Viện Bảo vệ Bà mẹ và trẻ sơ sinh là 3,6%, trong đó 77,5% bệnh nhân
từ các tỉnh khác về và có 18 bệnh nhân tử vong, chiếm tỷ lệ 26,5% trong tổng
số bệnh nhân viêm phúc mạc [5].
Viêm niêm mạc tử cung sau đẻ là hình thái lâm sàng sớm và thường gặp
nhất của nhiễm khuẩn hậu sản [6]. Nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp
thời, viêm niêm mạc tử cung có thể nhanh chóng tiến triển thành những hình
CHƯƠNG 1TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CƠ QUAN SINH DỤC NỮ
Cơ quan sinh dục nữ là đường duy nhất thông thương từ bên ngoài (qua
lỗ âm đạo) vào trong ổ bụng (qua lỗ ngoài của vòi tử cung).
Cơ quan sinh dục nữ gồm 2 phần:
Cơ quan sinh dục ngoài: âm hộ, âm đạo, tầng sinh môn.
Cơ quan sinh dục trong: tử cung, vòi trứng, buồng trứng.
Hình 1.1 Cơ quan sinh dục nữ [9]
1.1.1Cơ quan sinh dục ngoài
Âm hộ bao gồm môi lớn môi bé là những nếp da gấp lại tạo thành những
khe kẽ dễ lắng đọng các chất tiết. Môi lớn che phủ tiền đình và che lấp lỗ niệu
đạo vì vậy khi đi tiểu nước tiểu không được bài tiết thẳng ra ngoài mà lại chảy
xuống dưới, một phần nước tiểu có thể xâm nhập vào âm đạo. Lỗ niệu đạo có
tuyến Sken và âm đạo có tuyến Bartholin luôn tiết dịch và là nơi ẩn nấp tốt
của các loại vi khuẩn. Do đó ở âm hộ, ngoài bệnh của da còn có các bệnh lý
của tuyến và niêm mạc âm hộ, đặc biệt là bệnh có liên quan đến tình dục.
11
Âm đạo là một khoang ảo có nhiều nếp nhăn ở trong là phần cuối của
đường sinh sản và là nơi dẫn kinh nguyệt từ buồng tử cung ra ngoài. Âm đạo
thường rất ẩm ướt do có nhiều dịch, đây là nơi thuận tiện cho vi khuẩn cư trú
và phát triển. Bình thường trong âm đạo có hơn 20 loại vi khuẩn có thể gây
bệnh cho người phụ nữ. Do nằm giữa hai cơ quan bài tiết nước tiểu ở phía
trước và bài tiết phân ở phía sau nên âm đạo luôn có nguy cơ bị các mầm
bệnh xâm nhập vào gây bệnh [9], [10].
1.1.2Cơ quan sinh dục trong
Hình 1.2 Cơ quan sinh dục trong [9]
1.1.2.1 Tử cung
Tử cung là một tạng quan trọng, được cấu tạo bởi các lớp cơ trơn dầy,
đây là nơi làm tổ và phát triển của thai nhi từ khi còn là phôi thai cho đến khi
trưởng thành. Tử cung có cấu tạo ba lớp từ ngoài vào trong là:
cuộc sống của người phụ nữ.
13
1.2.1Thay đổi âm đạo
Âm đạo trong khi sinh sẽ dãn ra cực đại để cho thai nhi thoát ra ngoài và
sau khi đẻ lại co lại rất nhanh. Trong thời kì hậu sản âm đạo là đường thoát ra
của sản dịch từ buồng tử cung chảy ra.
1.2.2Thay đổi ở tử cung
Thay đổi ở thân tử cung: ngay sau khi sổ rau tử cung co chắc lại thành
khối an toàn trọng lượng khoảng 1000g, cao trên khớp vệ 13cm. Trong thời
kỳ hậu sản mỗi ngày tử cung co rút được khoảng 1cm, đến hết tuần đầu tử
cung nặng khoảng 500g, sau 2 tuần tử cung nấp sau khớp vệ và chỉ còn nặng
khoảng 50-70g [13].
Thay đổi ở cơ tử cung: sau khi đẻ cơ tử cung dày khoảng 3-4cm, sau đó
lớp cơ mỏng dần do các sợi cơ nhỏ đi và ngắn lại, một số sợi cơ thoái hóa mỡ
và tiêu đi. Mạch máu cũng co lại do sự co hồi của lớp cơ đan.
Thay đổi ở đoạn dưới và cổ tử cung: đoạn dưới tử cung sau đẻ gấp lại
như đèn xếp, ngắn lại, sau 5-8 ngày trở thành eo tử cung làm lỗ trong cổ tử
cung đóng lại. Lỗ ngoài cổ tử cung đóng muộn hơn khoảng sau đẻ 12-13
ngày, nhưng cổ tử cung không còn hình trụ nữa mà trở thành hình phễu.
Trường hợp có nhiễm khuẩn lỗ ngoài cổ tử cung đóng rất chậm hoặc luôn
hé mở [13
].
1.2.3Sản dịch
Sản dịch là dịch từ trong tử cung và đường sinh dục dưới chảy ra ngoài
trong những ngày đầu của thời kỳ hậu sản. Trong ba ngày đầu sản dịch có
mầu sẫm như nước bã trầu, từ ngày thứ tư đến ngày thứ tám lượng máu ít dần
sản dịch lờ lờ máu cá. Từ ngày thứ chín trở đi sản dịch chỉ là dịch trong
(thanh dịch).
14
- Viêm phúc mạc tiểu khung
- Viêm phúc mạc toàn thể
- Nhiễm khuẩn huyết.
Trong đó viêm niêm mạc tử cung là hình thái hay gặp nhất của nhiễm
khuẩn hậu sản, nếu không được điều trị tích cực sẽ dẫn đến các hình thái lâm
sàng nặng nề hơn như viêm tử cung toàn bộ, viêm phúc mạc hay nhiễm khuẩn
huyết [7], [15].
1.3.1Viêm niêm mạc tử cung
1.3.1.1 Cơ chế bệnh sinh và căn nguyên vi khuẩn gây viêm niêm mạc tử cung.
Ở âm đạo người phụ nữ bình thường chứa rất nhiều vi khuẩn (10
4
- 10
9
vi khuẩn trên 1mm
3
dịch âm đạo) [14]. Các vi khuẩn này thường xuyên xâm
nhập lên buồng tử cung trong khi chuyển dạ và trong khi đẻ.
Thời gian chuyển dạ đẻ và thời gian từ khi vỡ ối đến khi đẻ, việc có can
thiệp thủ thuật trong khi chuyển dạ hay không đều ảnh hưởng trực tiếp đến
khả năng nhiễm khuẩn.
Theo Vorherr có hai nhóm vi khuẩn thường xuyên cư trú trong âm đạo là:
- Các vi khuẩn kị khí: Clotridium, Bacteroides…
- Các vi khuẩn ái khí: Steptococus, Staphylococus, Enterococus, E.Coli. Trong
các vi khuẩn ái khí hay gặp nhất là E.Coli thường do nhiễm khuẩn từ âm hộ
và trực tràng trong khi chuyển dạ, chúng thường kết hợp với liên cầu nhóm B
để gây bệnh. Nhiễm khuẩn liên cầu nặng nhất là liên cầu tan huyết nhóm A,
thường do lây nhiễm qua các thủ thuật tại đường sinh dục. Trichomonas, nấm
Candida Albicans và Micoplasma thường thấy ở trong âm đạo rồi xâm nhập
lên tử cung trong và sau khi đẻ nhưng không thấy chúng có liên quan đến vi
khuẩn gây bệnh tại tử cung [16], [17].
Liên cầu nhóm A 2-6 Peptococcus 4-40
Liên cầu nhóm B 6-21 Peptostreptococcus 15-54
Liên cầu đường ruột 12-21 Veillonella species 10
Các liên cầu khác 32 Clostridium species 4-32
Tụ cầu vàng 10
Tụ cầu trắng 28
Gram (-) Gram (-)
E coli 13-36 Bacteriocles fragillis 15-75
Gonococci 1-40 Bacteroides species 17-100
Gardnerella vaginalis 16
Proteus 15-30
Klebsiella 15
1.3.1.2 Các yếu tố nguy cơ
Yếu tố về phía người mẹ:
- Dinh dưỡng kém, nhẹ cân, tăng cân ít khi mang thai.
- Béo phì.
- Thiếu máu trước và sau đẻ.
- Mẹ bị tiền sản giật, mắc các bệnh lý mạn tính như đái đường,
lao [5].
- Mẹ bị viêm âm đạo, viêm cổ tử cung trong khi có thai.
Các yếu tố nguy cơ trong chuyển dạ và trong khi đẻ
- Chuyển dạ kéo dài, thăm âm đạo cổ tử cung nhiều lần trong
chuyển dạ.
- Ối vỡ non, ối vỡ sớm, nhiễm khuẩn ối.
- Thực hiện các thủ thuật sản khoa: Forceps, giác hút, bóc rau
nhân tạo, kiểm soát tử cung không đảm bảo vô khuẩn.
- Tổn thương âm hộ, âm đạo, cổ tử cung sau đẻ do rách, đụng dập,
cắt nới tầng sinh môn.
- Sót rau, sót màng.
- Mổ lấy thai, đặc biệt nếu thời gian mổ kéo dài, mất máu nhiều,
đẻ như nhiễm trùng vết mổ, viêm niêm mạc tử cung, viêm tắc tĩnh mạch…
[29], [17]. Giá trị CRP càng cao, mức độ nhiễm khuẩn càng nặng [30], [9].
CRP còn được dùng để phân biệt các viêm nhiễm do vi khuẩn và virus mà
dấu hiệu lâm sàng không phân biệt được [30].
19
+ Nhiễm khuẩn nhẹ: 6-48 mg/l.
+ Nhiễm khuẩn vừa: 49-96mg/l.
+ Nhiễm khuẩn nặng: 97-192 mg/l.
+ Nhiễm khuẩn rất nặng: > 192 mg/l.
Siêu âm: phát hiện các bất thường trong buồng tử cung như bế sản dịch,
sót rau, sót màng, hoặc BTC có nhiều dịch [20].
- Giải phẫu bệnh:
+ Đại thể: Tử cung mềm, nhão, vùng rau bám gồ ghề, có những cục máu
hay múi rau hoại tử, rau và màng rau mủn nát, bề mặt của nội mạc tử
cung có lớp sản dịch bẩn hôi [12].
+ Vi thể: Lớp bề mặt của vùng bị hoại tử có vi khuẩn và bạch cầu xâm
nhiễm [3].
- Xét nghiệm vi khuẩn gây bệnh:
Xét nghiệm lấy sản dịch cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ là xét
nghiệm cần thiết để chẩn đoán, điều trị cũng như tiên lượng của viêm niêm
mạc tử cung. Các loại vi khuẩn gây viêm niêm mạc tử cung có thể là vi khuẩn
gram dương như các loại liên cầu nhóm A,B, liên cầu đường ruột, tụ cầu
vàng, tụ cầu trắng… hoặc các vi khuẩn gram âm như E.Coli, lậu cầu,
Klebsiella, Proteus… [31], [32], [33], [34], [35].
1.3.1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm niêm mạc tử cung
Tiêu chuẩn chẩn đoán VNMTC: Theo tiêu chuẩn của Bộ Y Tế, chẩn
đoán viêm niêm mạc tử cung khi người bệnh có ít nhất một trong hai tiêu
chuẩn sau [7].
- Tiêu chuẩn 1: có ít nhất hai trong ba triệu chứng sau:
+ Sau đẻ sản phụ sốt từ 38 độ C trở lên sau khi đã loại trừ các
+ Nạo BTC trong trường hợp sót rau, sót màng.
+ Nong CTC và hút trong trường hợp bế sản dịch.
+ Hút BTC khi trong BTC có dịch.
- Điều trị ngoại khoa:
Trong trường hợp VNMTC nặng điều trị nội khoa không kết quả hoặc có
biến chứng viêm phúc mạc, chảy máu, nhiễm trùng huyết có thể phải cắt TC bán
phần phối hợp với kháng sinh liều cao để loại trừ ổ nhiễm khuẩn nguyên phát.
21
1.3.1.8 Các loại kháng sinh dùng trong điều trị viêm niêm mạc tử cung
Nhóm Betalactam
- Ampicillin: là kháng sinh thuộc phân nhóm penicillin có tác dụng
tốt với vi khuẩn kị khí, ái khí, các cầu khuẩn gram (+), gram (-).
Liều điều trị từ 4-8g/ngày, có thể tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch.
- Phân nhóm cephalosporin:
+ Cephalosporin thế hệ 1: tác dụng tốt trên vi khuẩn gram (+),
kháng được penicillinase của tụ cầu. Thuốc có tác dụng trên một
số trực khuẩn gram (-) trong đó có vi khuẩn đường ruột.
+ Cephalosporin thế hệ 2: Hoạt tính kháng khuẩn trên vi khuẩn
gram (-) đã tăng lên nhưng còn kém cephalosporin thế hệ 3, có
thể kháng được cephalosporinase.
+ Cephalosporin thế hệ 3: tác dụng tốt trên các trực khuẩn gram (+)
nhất là trực khuẩn đường ruột.
+ Cephalosporin thế hệ 4: phổ kháng khuẩn rộng và bền vững với
betalactamase hơn thế hệ 3, đặc biệt chỉ định trong nhiễm trực
khuẩn gram (-) ái khí đã đề kháng với thế hệ 3 [37], [38].
Nhóm Aminosid
Hay dùng là gentamycin, có phổ kháng khuẩn rộng được dùng phối hợp
với penicillin trong điều trị nhiễm khuẩn gram (-), có tác dụng chống lại các
vi khuẩn ái khí gram (-) và tụ cầu.
Liều lượng: 3-5mg/kg/ ngày, tiêm bắp chia 2-3 lần [39].
vi khuẩn từ đường bạch huyết [9].
Tiến triển của viêm phần phụ và dây chằng rộng có thể dẫn đến viêm
phúc mạc khu trú hoặc tạo thành khối mủ vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc
toàn thể.
23
1.3.4Viêm phúc mạc tiểu khung
Viêm phúc mạc tiểu khung thường do viêm niêm mạc tử cung, vi khuẩn
lan qua lớp cơ tử cung, vòi tử cung và buồng trứng đến phúc mạc tiểu khung.
Vi khuẩn cũng có thể lan theo đường bạch huyết và tĩnh mạch của dây chằng
rộng đến túi cùng sau, manh tràng, đại tràng, bàng quang và trực tràng tạo
thành các giả mạc và các tủi mủ ở vùng tiểu khung. Viêm phúc mạc tiểu
khung nếu không được xử lý kịp thời có thể dẫn đến viêm phúc mạc toàn thể,
nhiễm khuẩn huyết, biến chứng tim mạch, phổi [2].
1.3.5Viêm phúc mạc toàn thề
Viêm phúc mạc toàn thể có thể xảy ra sau viêm niêm mạc tử cung,
viêm tử cung toàn bộ. Ngoài đường lan truyền trực tiếp vi khuẩn còn có thể
lan theo đuờng bạch huyết. Cũng có khi viêm phúc mạc toàn thể phát triển
từ viêm phúc mạc tiểu khung hay từ túi mủ của abces douglas, của ứ mủ
vòi tử cung [41
].
1.3.6Nhiễm khuẩn huyết
Nhiễm khuẩn huyết là hình thái nặng nề nhất của nhiễm khuẩn hậu sản.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Quốc Tuấn (1996) trên 93 truờng hợp nhiễm
khuẩn huyết từ năm 1983 – 1995 được điều trị tại VBVBM&TS tỷ lệ nhiễm
khuẩn huyết chiếm khoảng 7,09% trong số các trường hợp nhiễm khuẩn sản
khoa và xu hướng số trường hợp nhiễm khuẩn huyết ngày càng giảm [12], [42].
1.4 CÁC NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM
Bảng 1.1 Tỷ lệ viêm niêm mạc tử cung theo một số tác giả
Tên tác giả
thống kê năm 1997 của Nguyễn Thị Vinh tỷ lệ mổ lấy thai ở
Bệnh viện phụ sản Hài Phòng là 37%, còn tại bệnh viện phụ sản
Trung ương tỷ lệ này là 36%.
- Tỷ lệ can thiệp thủ thuật trong chuyển dạ và trong cuộc đẻ cũng
tăng lên [45].
Tuy nhiên cũng có nhiều yếu tố làm giảm nguy cơ viêm niêm mạc tử
cung như quy trình vô khuẩn trong sản phụ khoa cũng được cải thiện rõ rệt,
sự phát triển của các loại kháng sinh và việc sử dụng kháng sinh dự phòng
cũng góp phần làm hạn chế phần nào tình trạng viêm niêm mạc tử cung.
Theo nghiên cứu của Ngô Văn Tài trên 365 bệnh nhân bị nhiễm khuẩn
hậu sản tại bệnh viện phụ sản trung ương từ 2000-2001, tỷ lệ nhiễm khuẩn
hậu sản xảy ra nhiều nhất sau mổ lấy thai hoặc nạo phá thai. Vi khuẩn thường
gặp nhiều nhất là E.Coli và tụ cầu vàng. Viêm niêm mạc tử cung là hình thái
25
lâm sàng gặp nhiều nhất trong NKHS. Kháng sinh phối hợp với hút buồng tử
cung là biện pháp điều trị đuợc áp dụng nhiều nhất trong điều trị viêm niêm
mạc tử cung.
Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Phương Liên, tỷ lệ viêm niêm mạc tử
cung sau đẻ tại bệnh viện phụ sản trung ương từ 6/2004 đền 5/2006 là 0,7%
và nguy cơ viêm niêm mạc tử cung sau mổ lấy thai cao gấp 4,7 lần so với đẻ
đường âm đạo. Theo nghiên cứu của Eschenback D.A khi chưa có kháng sinh
dự phòng, tỷ lệ viêm niêm mạc tử cung sau mổ đẻ là 50 - 90%, nhưng khi đã
dự phòng kháng sinh thì tỷ lệ này chỉ còn lại 15 - 20% [14].
Copyright: Tài liệu đại học ©