B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
Lê Thị Thanh huyền

Nghiên cứu sự phát triển thể chất,tinh thần
v một số yếu tố ảnh hởng đến kết quả
điều trị ở trẻ suy giáp trạng bẩm sinh
tại bệnh Viện nhi trung ơng Chuyờn ngnh: Nhi khoa
Mó s : 60.72.16 LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
TS. Nguyễn Phú Đạt
H NI - 2009
Lời cám ơn

Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn,
tôi đ nhận đợc rất nhiều sự giúp đỡ của quý thầy cô, các anh chị, các
Lê Thị Thanh Huyền
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam ñoan ñây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng ñược ai công bố trong
bất kỳ công trình nào khác. Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Tác giả luận văn
Lê Thị Thanh Huyền.
mục lục
Đặt vấn đề 1
Chơng 1: Tổng quan 3
1.1. Định nghĩa 3
1.2. Lịch sử nghiên cứu SGTBS 3
1.3. Dịch tễ học 4
1.4. Vài nét về phôi thai học, giải phẩu và sinh lí tuyến giáp 6
1.5. Vai trò của HMGT với sự tăng trởng và phát triển 11
1.6. Bệnh căn và bệnh sinh 13
1.7. Đặc điểm lâm sàng 17
1.8. Xét nghiệm. 22
Danh mục các chữ viết tắt

CTSLSS : Chơng trình sàng lọc sơ sinh.
DIT : Diiodotyrosin.
GH : Growth hormon (hormon tăng trởng).
HMGT : Hormon giáp trạng.
IGF 1 : Insulin- like growth factor 1.
IGF 2 : Insulin- like growth factor 2.
MIT : Monoiodotyrosin.
NCHS : Nationl Center for health statistics.
(Trung tâm thống kê sức khoẻ của Hoa Kỳ).
SGTBS : Suy giáp trạng bẩm sinh.
T3 : Triiodothyronin.
T4 : Tetraiodothyronin.
TSH : Thyrotropin.
WHO : World Health Organization.
(Tổ chức y tế thế giới).

DANH MC BNG

Bảng 1.1: Tỷ lệ mắc SGTBS qua CTSLSS ở một số nớc 5
Bảng 1.2: Điểm lâm sàng gợi ý có thể mắc suy giáp trạng bẩm sinh 20
Bảng 1.3: Liều lợng Levothyrox 24
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi lúc chẩn đoán và điều trị 39
Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân và giới 40


DANH MC BIU
Biểu đồ 3.1: Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo giới 40
Biểu đồ 3.2: Biểu đồ SDS cân nặng của bệnh nhân trớc và sau điều trị. 47
Biểu đồ 3.3: Biểu đồ SDS chiều cao của bệnh nhân trớc và sau điều trị. 49
Biểu đồ 3.4: Biểu đồ chỉ số IQ(DQ) của bệnh nhân trớc và sau điều trị. 53 Danh mục hình v sơ đồ
Sơ đồ1.1: Sơ đồ các bớc tổng hợp và giải phóng hormon giáp trạng 9
Hình 1.1: Sơ đồ điều hoà bài tiết hormon tuyến giáp 10
Hình 1.2: ảnh trẻ SGTBS do loạn sản tuyến giáp 21
Hình 4.1. Trẻ SGTBS do loạn sản tuyến giáp sau điều trị 75
thời kỳ sơ sinh [
4],[9],[47],[81].
Biểu hiện lâm sàng của SGTBS ở trẻ sơ sinh thờng không rõ ràng hoặc
không có triệu chứng gì rõ rệt, nên việc chẩn đoán sớm còn gặp nhiều khó
khăn [
55]. Xuất phát từ thực tế đó chơng trình sàng lọc sơ sinh (CTSLSS)
đợc Robert Guthrie khởi xớng từ thập kỷ 70, nhằm giải quyết triệt để các
khó khăn trong chẩn đoán sớm SGTBS.
ở Việt Nam, CTSLSS trong những năm gần đây đã đợc thực hiện ở
nhiều tỉnh thành trong cả nớc, tỷ lệ trẻ SGTBS đợc điều trị từ giai đoạn sơ

2

sinh ngày càng tăng, sự phát triển thể chất, tinh thần ở trẻ SGTBS sẽ bớc
sang một trang mới. Đã có nhiều công trình nghiên cứu về lâm sàng, kết
quả điều trị, cũng nh các chỉ số sinh học ở trẻ SGTBS, nhng từ năm 2000
đến nay cha có công trình nghiên cứu nào đánh giá sự phát triển thể chất,
tinh thần và các yếu tố ảnh hởng đến sự phát triển ở trẻ SGTBS trong một
quá trình điều trị lâu dài. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này
với 2 mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu sự phát triển thể chất, tinh thần ở trẻ SGTBS do loạn
sản tuyến giáp đang điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ơng.
2. Nghiên cứu một số yếu tố ảnh hởng đến kết quả điều trị ở trẻ
SGTBS do loạn sản tuyến giáp.

Năm 1891, G.Murray là ngời đầu tiên tiêm chất chiết xuất từ tuyến giáp
của cừu cho một phụ nữ suy giáp trạng.
Năm 1898, Williams Osler là ngời đầu tiên công bố điều trị thành công
suy giáp trạng.
Năm 1927, Harrington tìm ra công thức tổng hợp của thyroxine để điều
trị suy giáp trạng [
30].

4

Từ đó đến nay, đã có rất nhiều công trình nghiên cứu đến sự phát triển
thể chất, tâm vận động, tuổi chẩn đoán điều trị ở trẻ SGTBS đợc điều trị bằng
hormon giáp trạng tổng hợp.
giữa thập kỷ 70 thế kỷ XX, Robert Guthrie khởi xớng tiến hành
CTSLSS ngay sau đẻ. CTSLSS cùng một lúc có thể phát hiện đợc 2- 6 bệnh,
trong đó có bệnh SGTBS. Kể từ đây việc nghiên cứu và tiên lợng bệnh
SGTBS bớc sang một trang mới.
1.3. Dịch tễ học
1.3.1 Tỷ lệ mắc bệnh
Qua kết quả của CTSLSS ở các nớc khác nhau, tỷ lệ mắc mới SGTBS
nói chung giao động từ 1/3500-1/4000 trẻ sơ sinh đẻ ra sống trên thế giới
[
23],[33],[54],[55],[64]. Tỷ lệ mắc ở các nớc châu Âu cao hơn châu á.
Từ năm 1996, một số nớc trong khu vực Đông Nam á và châu á nh:
Philippine, Thái Lan, Trung Quốc đã tiến hành CTSLSS và kết quả SGTBS
trong khu vực khoảng 1/2500- 1/3000 (cao hơn so với châu âu là 1/3.500).
Dới đây là tỷ lệ mắc mới SGTBS qua CTSLSS tại một số nớc trên thế giới.

Mexico [82] 1999 1140364 464 1/2457
mexico [63]
2009 50000 21 1/2381
bosnia, Herzgovina [76]
2009 87061 22 1/3957
Thổ Nhĩ Kỳ [77]
1995 30097 11 1/2736
Hà Nội [9]
2003 19460 2 1/9000

1.3.2. Tuổi đợc chẩn đoán
Khi cha có CTSLSS, theo LaFranchi tỷ lệ chẩn đoán bằng lâm sàng trong
giai đoạn sơ sinh nói chung khoảng 5% [
55]. ở các nớc châu Âu tỷ lệ trẻ SGBS
đợc chẩn đoán sớm cao hơn ở các nớc châu á với tỷ lệ trẻ đợc chẩn đoán
trong giai đoạn sơ sinh giao động từ 6,4% - 19,6%, tỷ lệ trẻ đợc chẩn đoán trớc
3 tháng giao động từ 28,4% - 48% [
54].
ở Việt Nam tỷ lệ trẻ đợc chẩn đoán trớc 3 tháng tuổi thấp, theo Nguyễn
Thị Hoàn chỉ có 7,2% số trẻ SGTBS đợc chẩn đoán trớc 3 tháng tuổi [
4], theo
Hồ Anh Tuấn nghiên cứu trong 10 năm 1990-1999, tỷ lệ trẻ SGTBS đợc chẩn

6

đoán trớc 3 tháng tuổi là 9,2% và chỉ có 3 trẻ đợc chẩn đoán trong giai đoạn sơ
sinh (1.2%) [
17].
Nhờ có CTSLSS nên tỷ lệ SGTBS đợc chẩn đoán từ thời kỳ sơ sinh trên thế
giới ngày càng tăng lên rõ rệt.

7

trung iod, tổng hợp các iodothyronine, cũng ở giai đoạn này tuyến yên bào thai
có thể bài tiết TSH và nhận biết sự ức chế TSH. Cùng với sự trởng thành của
vùng dới đồi có sự phát triển của hệ thống mạch máu.
Tuần thứ 30 của thai kỳ có sự trởng thành về chức năng và truyền đạt
thông tin của trục dới đồi- tuyến yên- tuyến giáp. Sự đáp ứng TSH của tuyến
yên với TRH xuất hiện sớm vào quý III của thời kỳ thai nghén. Sự truởng
thành của hệ thống điều khiển ngợc âm tính và việc bài tiết TSH của tuyến
yên đợc phát triển, hoàn thiện dần vào nửa cuối của thời kỳ thai nghén cho
đến 2 tháng đầu giai đoạn sau sinh.
Sự bài tiết T4 và T3 xuất hiện ngay từ tuần thứ 20 của thời kỳ bào thai,
song song với sự bài tiết TSH của tuyến yên, nhng nồng độ T3 trong máu của
bào thai rất thấp nên khó xác định, tới tuần thứ 28-30 của thai kỳ nồng độ T3
mới tăng dần, tuần thứ 40 nồng độ T4 của bào thai bằng ngời trởng thành,
nhng lúc này nồng độ T3 còn rất thấp. Sau khi ra đời sự bài tiết T3 cũng tăng
dần và bằng ngời trởng thành [
1],[5],[15].
Một số tác giả cho rằng hormon tuyến giáp của mẹ không qua đợc
hàng rào rau thai, vì vậy nếu tổn thơng tuyến giáp ở thời kỳ bào thai sẽ gây
suy giáp trạng trong bào thai tuỳ theo mức độ [
5],[30].
Sự di chuyển phần cấu trúc tuyến giáp đến vị trí cố định trớc cổ xảy ra
vào ngày thứ 40-50 của thời kì bào thai, trờng hợp tuyến giáp lạc chỗ dới
lỡi là do di chuyển chậm của tuyến giáp hoặc chấn thơng giữa ngày thứ 40-
50 của thời kì bào thai, nên tuyến giáp không di chuyển đến đợc vị trí bình
thờng [
5],[38].
1.4.2. Giải phẩu
Tuyến giáp nằm ngay dới thanh quản, trớc khí quản gồm 2 thuỳ trái


9

1.4.3.3. Giải phóng hormon vào máu.
Trong tế bào nang giáp T3, T4, MIT và DIT đợc bài tiết vào máu. MIT,
DIT dới tác dụng của enzim desiodase, iod đợc tách ra khỏi hai phân tử
MIT, DIT và đợc sử dụng lại để tổng hợp hormon tuyến giáp.
MIT, DIT
MIT DIT
T
3
- T
4
MIT DIT
I
-
T
3
- T
4
Tự do máu
Peroxydase

10

1.4.4. Điều hoà bài tiết HMGT. Hình 1.1: Sơ đồ điều hoà bài tiết hormon tuyến giáp [
36].
+ Quá trình kích thích
- Quá trình ức chế
Ruộ
t

Gan
ống mậ

Sự phát triển thể chất, tâm thần vận động của trẻ chịu ảnh hởng của
nhiều yếu tố, trong đó HMGT đóng một vai trò rất quan trọng. HMGT có tác
dụng trực tiếp kích thích sự tăng trởng, phát triển, tác dụng này hoàn toàn độc
lập với tác dụng chuyển hoá và sinh năng lợng [
1],[12],[25],[29],[35].
1.5.1 Với sự phát triển bào thai
Nồng độ TSH trong máu tăng cao ở hầu hết các trẻ sơ sinh SGTBS và 40-
50% trẻ này có chậm cốt hoá xơng ngay từ lúc mới sinh. Các nghiên cứu gần
đây cho thấy các trẻ SGTBS dù đợc điều trị rất sớm vẫn còn một vài biểu hiện
tổn thơng tâm thần và vận động nhỏ, phải chăng đó là do thiếu HMGT ngay
từ thời kỳ bào thai. Lý do để sự phát triển bào thai ít phụ thuộc HMGT là:
- Lợng hormon giáp trạng do mẹ truyền qua rau thai.
- Lợng T3 bào thai thấp
- Số lợng và chức năng của các thụ thể T3
- Sự đáp ứng của các mô, cơ quan với T3 còn cha trởng thành 12

1.5.2 Với sự phát triển thể chất sau khi sinh
Sự phát triển thể chất là một quá trình diễn ra liên tục, chịu sự tác động
của nhiều yếu tố: di truyền, nội tiết, môi trờng [
13]Trong đó HMGT đóng
vai trò rất quan trọng. Ngay sau đẻ, sự phát triển thể chất bắt đầu phụ thuộc
vào HMGT, hormon tăng trởng (GH) cũng nh các yếu tố tăng trởng khác
(Growth Factor- GH) [
1].
1.5.2.1. Tác dụng của HMGT với sự bài tiết GH
Năm 1995 Giustina và cộng sự nghiên cứu ảnh hởng của hormon
tuyến giáp lên sự bài tiết hormon phát triển ở chuột, đã thấy suy giáp gây

tổng hợp sớm, cơ thể trẻ sẽ không phát triển, trẻ sẽ lùn, tuổi xơng chậm so
với tuổi thực [
1],[ 11],[ 19],[ 20].
1.5.3. Tác dụng của HMGT lên hệ thần kinh.
HMGT kích thích sự phát triển cả kích thớc và chức năng của não. Các
cấu trúc não chịu ảnh hởng trực tiếp của thiếu HMGT là: tiểu não, thể vân,
hồi hải mã, thể trai, đồi thị và vỏ não [
68]. SGTBS sẽ gây: giảm phân chia tế
bào thần kinh đệm, giảm phân nhánh các đuôi gai của các neuron, giảm
myelin hoá, tổn thơng dẫn truyền thần kinh , giảm khối lợng não làm cho
trẻ chậm phát triển vận động, rối loạn hành vi ứng xử, rối loạn vận ngôn, điếc,
giảm trơng lực cơ, run giật và gây chậm phát triển tâm thần [
35].
1.6. Bệnh căn v bệnh sinh
Trẻ SGTBS có thể do rối loạn bẩm sinh về hình thái hoặc rối loạn bẩm
sinh tổng hợp HMGT :
1.6.1. Loạn sản tuyến giáp
Đây là nguyên nhân hay gặp nhất, chiếm 80 - 95% trong suy giáp trạng
bẩm sinh[
18]. Theo Piere Rochicciili (1985) qua một số nghiên cứu từ năm
1980- 1982 cho thấy tỷ lệ SGTBS do loạn sản tuyến giáp rất cao: Nhật Bản:
80%, Châu Âu: 97%, Pháp: 75%, Bắc Mỹ: 75% [
67].
Loạn sản tuyến giáp gồm:
14

1.6.1.1. Không có tuyến giáp:

biểu hiện suy giáp rất rõ [
67].
Nguyên nhân của loạn sản tuyến giáp cha thật rõ nhng thấy liên quan
tới một số yếu tố sau:
- Mùa, khí hậu: ở Nhật Bản thấy mắc bệnh cao vào cuối mùa xuân và đầu
mùa thu. ở Austrailia và Quebec vào cuối thu và đông [
18]. ở Việt Nam, theo
Võ Thị Thu Lan thì tỷ lệ trẻ đợc sinh cao vào tháng 2 và những tháng vào
mùa xuân [
6].
- Chủng tộc: ở Hoa Kỳ ngời da đen mắc bệnh thấp hơn ngời da trắng.
- Giới: Trẻ gái mắc bệnh nhiều hơn trẻ trai [
4],[17],[19].
- Tỷ lệ mắc bệnh cao khi có mẹ mắc bệnh tự miễn hoặc mẹ và ngời
trong gia đình mắc bệnh tuyến giáp.
- Những ngời mang gen HLA AW24 thì nguyên cơ bị suy giáp trạng
bẩm sinh tăng 6 - 8 lần [
19].
1.6.2. Rối loạn tổng hợp hormon tuyến giáp
Chiếm 10 - 15% trong suy giáp trạng bẩm sinh [
18]. Qua điều tra sàng lọc ở
trẻ sơ sinh thấy tỷ lệ mắc bệnh là 1/40.000. Bệnh di truyền lặn gắn trên nhiễm sắc
thể thờng và có tính chất gia đình, những ngời trong gia đình có thể mắc bệnh.
Dựa vào các rối loạn sinh hoá thấy có những loại rối loạn tổng hợp sau:
1.6.2.1: Rối loạn tập trung iodua:
Tuyến giáp không có khả năng tập trung hoàn toàn hay không hoàn toàn
các iodua.
Bệnh hiếm gặp, cơ chế gây bệnh cha rõ. Trên lâm sàng thấy rõ suy giáp
trạng kèm theo bớu cổ. Mức độ suy giáp trạng khác nhau tuỳ theo mức độ rối
loạn, tuỳ theo kích thớc bớu cổ và tuỳ theo sự cung cấp iod [