BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
PHẠM THỊ NGÁT
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TÁN NHUYỄN
THỂ THỦY TINH ĐỤC TRÊN MẮT THOÁI HÓA
HOÀNG ĐIỂM TUỔI GIÀ
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
HÀ NỘI - 2012
1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
PHẠM THỊ NGÁT
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TÁN NHUYỄN
THỂ THỦY TINH ĐỤC TRÊN MẮT THOÁI HÓA
HOÀNG ĐIỂM TUỔI GIÀ
Chuyên ngành : NHÃN KHOA
Mã số : 60 72 56
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS. CUNG HỒNG SƠN
HÀ NỘI – 2013
2
LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này em đã nhận được rất nhiều
sự giúp đỡ tận tình của nhà trường, các thầy, các cô và các đồng nghiệp.
Em xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo sau đại học, bộ môn Mắt
- Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện tốt nhất cho em trong quá trình học tập và hoàn
thành luận văn.
Em xin gửi lời cảm ơn và lòng kính trọng sâu sắc tới PGS. TS Cung Hồng Sơn - người đã
trực tiếp truyền thụ kiến thức, tận tâm dìu dắt em từng bước trong quá trình học tập và hoàn thành
luận văn này.
GĐ Giai đoạn
5
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đục thể thủy tinh là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây mù
lòa trên thế giới cũng như ở Việt Nam liên quan đến quá trình lão hóa. Nhất là
những năm gần đây tỷ lệ mù lòa do đục thể thủy tinh đang tăng lên trên thế
giới do sự già hóa của dân số các nước. Theo thống kê của tổ chức y tế thế
giới (WHO) 2011: Bệnh đục thể thủy tinh đã gây ra mù lòa ở 18,6 triệu người
và chiếm 48% số người mù lòa trên toàn cầu. Ở Việt Nam tỷ lệ mù lòa trong
nhân dân là 0,59% trong đó 66% là mù do đục thể thủy tinh với dân số 86
triệu người (năm 2008) có thể ước tính Việt Nam hiện nay có khoảng 326.000
người mù hai mắt do đục thể thủy tinh khoảng 0,38% dân số [7]. Phẫu thuật
tán nhuyễn thể thủy tinh bằng phương pháp siêu âm là phương pháp điều trị
phổ biến và hiệu quả nhất để khôi phục thị lực cho những bệnh nhân bị đục
thể thủy tinh.
Thoái hóa hoàng điểm tuổi già (Age-related Macular Degeneration-
AMD) gây giảm thị lực trung tâm trầm trọng, cũng là nguyên nhân hàng
đầu gây ra mù lòa ở người già có độ tuổi từ 65 trở đi tại Hoa Kỳ [34].
Bệnh phổ biến ở các nước phát triển và có xu hướng gia tăng ở các nước
đang phát triển.
Vì cả hai điều kiện nói trên đều liên quan chặt chẽ với tuổi tác nên
nhiều người bị đục thể thủy tinh cũng bị mắc AMD [34].
Lâu nay vẫn còn có tranh cãi giữa các phẫu thuật viên về việc liệu
phương pháp phẫu thuật đục thể thủy tinh có bị hạn chế áp dụng đối với các
bệnh nhân bị mắc chứng AMD.
Mối quan tâm chính của các nhà nghiên cứu là có phải phẫu thuật đục
thể thủy tinh có làm tăng nguy cơ tiến triển thành AMD thể tân mạch.
Theo nghiên cứu của trung tâm Beaver Dam Eye Study và Blue
Mountain Eye Study đều thông báo kết quả là tiền sử phẫu thuật mắt đục thể
6
60-74: người có tuổi.
75-90: người già.
> 90 : người sống lâu.
Già là một hiện tượng tự nhiên, liên quan chặt chẽ đến quá trình biệt
hóa và trưởng thành. Tăng trưởng và thoái triển kế tiếp nhau theo một chương
trình của sự phát triển quy định cho từng cá thể.
Lão hóa thực nghiệm đã chứng minh được một quá trình hóa già phụ
thuộc vào biến đổi của các yếu tố cấu thành tế bào và tổ chức. Hiện nay các
nghiên cứu đề cập đến sự hóa già ở mức độ phân tử. Hầu hết các chức năng
đều có sự thoái triển ở tuổi già. Những tổn thương cơ bản của tuổi già là tổn
thương của mao mạch và tổ chức liên kết mà mắt là một trong những cơ quan
chịu ảnh hưởng nhiều của tuổi tác. Tuổi càng cao ảnh hưởng đến thị giác càng
nhiều chủ yếu do tổn thương mao mạch: Trong đục thể thủy tinh là 75,8%,
trong glôcôm thì nguyên nhân mạch máu là 74%, trong AMD là 55,6% [9] .
1.2. Đục thể thủy tinh do tuổi
Thể thủy tinh là một thấu kính hội tụ trong suốt, đảm nhiệm khoảng 1/3
tổng công suất khúc xạ hội tụ của mắt (20 điốp) thể thủy tinh bình thường là
một cấu trúc không có thần kinh và mạch máu. Thể thủy tinh nằm phía sau
của mống mắt và phía trước của màng dịch kính.
8
Thể thủy tinh phát triển liên tục suốt cuộc sống của con người. Ở người
trưởng thành, thể thủy tinh có đường kính 9mm, chiều dày trung tâm là 5mm
và nặng khoảng 255mg. Thể thủy tinh có khả năng điều tiết giúp cho ta có thể
nhìn rõ được hình ảnh của vật ở các khoảng cách xa và gần khác nhau. Chất
thể thủy tinh mềm dẻo đặc biệt là ở trẻ em và người trẻ tuổi nhưng càng lớn
tuổi, khả năng biến đổi hình dạng của thể thủy tinh càng mất dần. Lứa tuổi
thanh niên thường có điều tiết từ 6 đến 16 điốp, ở tuổi 40 có điều tiết là 4 đến
8 điốp và ngoài 50 tuổi, điều tiết giảm xuống dưới 1-2 điốp để rồi sau đó mất
hoàn toàn. Nguyên nhân chính của sự giảm điều tiết ở người lớn tuổi là do
quá trình xơ cứng của thể thủy tinh và đưa đến tình trạng lão thị [5];[7].
Còn được gọi là đục hình chêm luôn xẩy ra ở hai mắt và thường
không cân xứng.
10
Hình 1.2 Hình thái đục vùng vỏ của thể thủy tinh
Tùy theo vị trí của vùng đục mà ảnh hưởng đến chức năng thị giác ở
mức độ khác nhau.Trên sinh hiển vi, các vết đục được biểu hiện bằng những
vết đục màu trắng. Khi khám bằng kỹ thuật phản chiếu ánh sáng, các vết đục
thể thủy tinh thể hiện bằng những vùng tối.
1.2.3. Đục thể thủy tinh dưới bao sau
Đục thể thủy tinh dưới bao sau thường xảy ra ở những bệnh nhân trẻ
hơn so với bệnh nhân đục nhân và vỏ thể thủy tinh. Vùng đục thường khư trú
ở lớp vỏ sau và thường nằm ở trục. Khi khám bằng đèn khe, biểu hiện đầu
tiên của đục thể thủy tinh dưới bao sau là hình ảnh óng ánh nhiều màu sắc. Ở
giai đoạn muộn có thể thấy các đục dạng hạt hoặc một mảng đục của lớp vỏ
dưới bao sau [5];[7].
Hình 1.3. Hình thái đục của dưới bao sau thể thủy tinh.
11
Bệnh nhân đục thể thủy tinh dưới bao sau thường kêu lóa mắt, giảm thị
lực trong điều kiện ánh sáng chói, thị lực nhìn gần thường giảm nhiều hơn thị
lực nhìn xa [5];[7].
1.3. Thoái hóa hoàng điểm tuổi già
Thoái hóa hoàng điểm liên quan đến tuổi (AMD), là một nguyên nhân
hàng đầu gây mù lòa ở người lớn hơn 65 tuổi trên thế giới, dự kiến tỷ lệ này
sẽ phát triển hơn nữa cùng với sự lão hóa ngày càng tăng. Ở những người Mỹ
40 tuổi trở lên thì tổng tỷ lệ của bất kỳ AMD đã được ước tính là 9,2% và tỷ
lệ tổng thể của AMD thể tân mạch hoặc teo địa lý đã được báo cáo là 1,47%
[52], và là một tình trạng mắt tổn thương phức tạp và đa dạng có ảnh hưởng
đến khu vực trung tâm của võng mạc được gọi là hoàng điểm. Lutea điểm
với mất thị lực tại một thời điểm khi họ có khả năng bị các điều kiện hác [18].
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng của thoái hóa hoàng điểm tuổi già
Trên lâm sàng thoái hóa hoàng điểm liên quan đến tuổi tác có thể
không có triệu chứng trong giai đoạn đầu chỉ khi có drusen [19].
Giai đoạn bệnh lý, AMD chia thành 2 hình thái:
13
• Hình thái khô (hoặc thể teo).
• Hình thái ướt (hoặc thể xuất tiết) [18].
Mất thị lực nghiêm trọng hơn thường được kết hợp với các hình
thái ướt, xảy ra khoảng 15% của tất các bệnh nhân với chứng AMD nhưng lên
đến 20% mù pháp lý của AMD do hình thái khô [11];[18]. Mặc dù các
nghiên cứu đã chỉ ra rằng sự lão hóa bình thường gây ra rất nhiều biến đổi ở
hoàng điểm trong đó nhiều biến đổi không phát hiện trên lâm sàng nhưng ảnh
hưởng đến võng mạc, biểu mô sắc tố võng mạc, màng Bruch và mao mạch
hắc mạc, bệnh thường không biểu hiện lâm sàng trước 55 tuổi AMD thường
tiến triển theo một cách liên tục từ AMD thể khô thành AMD tân mạch
khoảng 10 - 15% của tất cả bệnh nhân AMD cuối cùng tiến triển thành mất
thị lực trung tâm do teo hoặc xơ hóa võng mạc vùng hoàng điểm [18].
a) Hình thái khô hay còn gọi là hình thái không xuất tiết:
Hình thái này thường gặp nhiều, thường không có dấu hiệu báo trước,
gây giảm thị lực dần dần trong nhiều tháng, nhiều năm nguyên nhân là do lớp
biểu mô sắc tố võng mạc và lớp tế bào cảm thụ thoái hóa từ từ. Dấu hiệu lâm
sàng điển hình của AMD thể khô là sự rối loạn sắc tố và drusen trong võng
mạc (hình 5,6,7) [18]. Là những chấm nhỏ có đặc điểm hình tròn, bờ nét, hai
mặt lồi, thường nằm rải rác ngoài vùng hoàng điểm gọi là drusen cứng. Hoặc
drusen mềm có đặc điểm kích thước đa dạng bờ không rõ nét, tập trung thành
đám, màu vàng nhạt hơn drusen cứng, thường nằm gần hoàng điểm [13];[43].
Drusen bản chất là chất hyalin tích tụ lại ở giữa lớp đáy biểu mô sắc tố và lớp
collagen trong của màng Bruch [8]. Teo biểu mô sắc tố (teo hoàng điểm GA-
dạng địa đồ) và thay đổi biểu mô sắc tố cũng được quan sát thấy ở AMD thể
Hình 1.9 Hình ảnh đáy mắt từ hai bệnh nhân a,b với teo biểu mổ sắc tố, gianh
giới của vùng teo biểu mô sắc tố được mô tả rõ ràng. Mạch máu hắc mạc được
quan sát dễ dàng hơn trong khu vực teo vì những mất mát và / hoặc sự vắng
mặt của sắc tố . Một nốt ruồi hắc mạc (*) được xác định ở hình a. Nhưng hai
mắt a,b sẽ được dự kiến có thị lực trung tâm kém do teo rộng.
Trong khoảng 10 - 15% bệnh nhân, sẽ tiến triển đến hình thái ướt hoặc
tân mạch. Nếu không điều trị thì sự tiến triển tự nhiên của AMD thể ướt tiến
triển hơn nữa đến giai đoạn sẹo gọi là một vết sẹo xơ hình địa đồ. Quá trình
này thường diễn ra trong vài tháng và kết quả là một vết sẹo xơ kích thước 4 -
8 mm bằng đường kính cơ bản của điểm vàng đi kèm với một điểm tối trung
tâm với sự mất mát nghiêm trọng thị lực trung tâm ở một mắt (hình 1.13)
[18]. bệnh nhân có AMD tân mạch ở một mắt có 4 - 12% AMD nguy cơ tích
lũy phát triển thành AMD tân mạch mắt còn lại, nguy cơ càng tăng nếu có
drusen mềm [8];[18]. Như vậy nguy cơ mất thị lực trung tâm song phương là
cao trong những người có hình thái AMD tân mạch. Chẩn đoán AMD thể
xuất tiết (ướt) bao gồm bong biểu mô sắc tố, tân mạch hắc mạc, xuất tiết, xuất
huyết, sẹo xơ [8], AMD thể xuất tiết xảy ra khi màng Bruch và biểu mô sắc tố
bị phá vỡ, nó không giữ được vai trò rào chắn giữa dịch tiết, thanh dịch, và/
hoặc máu từ khoảng không gian ngoại bào giữa võng mạc thần kinh và lớp biểu
17
mô sắc tố (tức là không gian dưới võng mạc) vào lớp biểu mô sắc tố gây bong
biểu mô sắc tố và vào lớp mô thần kinh gây bong biểu mô thần kinh [18].
Khi tân mạch liên kết với ADM thể xuất tiết được phổ biến nhất và
được gọi là AMD tân mạch hắc mạc (CNV) xảy ra khi màng Bruch bị đứt
mao mạch hắc mạc sẽ phát triển qua lớp biểu mô thần kinh đó là tân mạch
dưới võng mạc. Đôi khi nhiều drusen mềm liên kết thành đám và gây ra
hiện tượng đội biểu mô sắc tố nhô lên (đội nhẹ võng mạc) chính là bong
biểu mô sắc tố, tân mạch hóa liên kết với bong BMSTcó thể khó khăn trong
chẩn đoán lâm sàng hoặc hình ảnh trên chụp mạch hình quang do đó rất
khó chẩn đoán [18].
bệnh và các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, hút thuốc lá….
Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu thực nghiệm nào làm sáng tỏ cơ chế sinh
bệnh của AMD, nhưng đa số các tác giả đều cho rằng sự lão hóa bình thường
gây ra nhiều biến đổi ở hoàng điểm trong đó nhiều biến đổi không được xác
nhận trên lâm sàng nhưng ảnh hưởng đến võng mạc ngoài, biểu mô sắc tố,
màng Bruch và mao mạch hắc mạc. Những tế bào cảm thụ ánh sáng bị giảm
sút về mật độ và phân bố [3];[5];[20];[36].
Những biến đổi cấu trúc ở người có tuổi: màng Bruch bị dày lên có
những ổ lắng đọng canxi, ở biểu mô sắc tố mất các hạt melanin hình thành các
hạt lipofucscin và tích tụ các thể dư thừa gây ra thoái hoa hyallin (drusen) [6].
Đồng thời sự thay đổi thành phần protein và các thành phần bổ thể rất quan
trọng trong việc hình thành drusen. Các yếu tố này kết hợp với quá trình oxi
hóa, stress là con đường dẫn tới AMD.
20
Khi màng Bruch và biểu mô sắc tố bị phá hủy nặng nề thì nó không giữ
được vai trò rào chắn, dịch thấm sẽ từ mao mạch hắc mạc vào lớp biểu mô sắc
tố gây bong biểu mô sắc tố và vào lớp biểu mô thần kinh gây bong biểu mô
thần kinh.
Khi màng Bruch bị đứt mao mạch hắc mạc sẽ phát triển qua lớp biểu mô thần
kinh đó là tân mạch dưới võng mạc.
Tiến triển tự nhiên sẽ hủy diệt toàn bộ võng mạc vùng hoàng điểm bởi
các đợt xuất huyết tái phát để lại sẹo xơ rộng ở vùng hoàng điểm (còn gọi là
thoái hóa địa đồ) gây giảm thị lực trầm trong [6];[43].
• Yếu tố liên quan đến sự phát triển của bệnh.
Các yếu liên quan đến AMD rất đa dạng, có những yếu tố thích hợp
được tìm thấy kết hợp với AMD như tuổi, di truyền, những yếu tố khác có thể
ảnh hưởng đến AMD [18].
- Các yếu tố liên quan có thể thay đổi được: + tăng huyết áp.
+ hút thuốc lá
+ rối loạn lipit máu
được thực hiện nhiều nhất trong nhãn khoa nói chung cho kết quả thị lực tốt.
Kết quả gộp lại của phẫu thuật đục thể thủy tinh trước năm 1992 cho thấy,
95% người tham gia không có rối loạn ẩn trong mắt thu được tầm nhìn điều
chỉnh tốt 20/40 hoặc tốt hơn Powe (1994) [64]. Khi tất cả người tham gia
được tính đến xác suất để đạt được thị lực 20/40 trở lên lớn hơn 90%. Những
bệnh nhân có các điều kiện cơ bản có bệnh lý về mắt như AMD có thể có
22
được thị lực cải thiện nhất định. Kết quả hình ảnh đối với các kỹ thuật can
thiệp khác nhau đã được xem xét một cách hệ thống Riaz (2006) [65].
Sự tương quan giữa đục thể thủy tinh và AMD vẫn chưa có cơ chế rõ
ràng. Có những tranh cãi liên quan đến lợi ích hoặc nguy cơ có thể có của
phẫu thuật đục thể thủy tinh ở các bệnh nhân có mắt bị AMD.
Nghiên cứu của Cugati (2006) và Pollack ( 1996), đã cho rằng đục thể
thủy tinh có thể thúc đẩy nhanh sự tiến triển của AMD [32];[62]. Vander
Schaft và các cộng sự đã nghiên cứu quá trình hình thành sẹo dạng địa đô
thường xuyên hơn thứ cấp hơn đến AMD ở các bệnh nhân đặt thể thủy tinh
nhân tạo sau khi chết được so sánh với bệnh nhân kính nội nhãn tương đồng
về tuổi [75]. Một số nghiên cứu dịch tễ được thiết kế tốt đã giải quyết mối
quan hệ giữa phẫu thuật đục thể thủy tinh và AMD. Copennhagen City Eye
Study, Beaver Dam Eye Study (BDES) đã tiến hành tại Mỹ và Ble Mountains
Eye Study tiến hành ở Úc là các nghiên cứu thuần tập đã giải quyết vấn đề
này. Copenhagen City Eye Study xác định rằng sự hiện diện của đục thể thủy
tinh làm tăng tỷ lệ mắc AMD sớm, trong khi đó phẫu thuật đục thể thủy tinh
làm tăng AMD ở giai đoạn sau được xác định là teo biểu mô sắc tố hình địa
đồ hoặc CNV trong nghiên cứu này Buch (2005) [26]. Nghiên cứu của Beaver
Dam Eye Study cho thấy rằng đục thể thủy tinh liên quan đến AMD giai đoạn
sớm và tiến triển của nó không liên quan đến AMD giai đoạn cuối [53].
Ngược lại, phẫu thuật đục thể thủy tinh có liên quan đến tiến triển của AMD
giai đoạn cuối, nhưng không liên quan đến AMD giai đoạn sớm. Trong quá
trình 5 năm, các nhà nghiên cứu từ trung tâm Beaver Dam Eye Study và Blue
âm đặt TTTNT trong bao từ tháng 3/2012 đến tháng 10/2012 tại bệnh viện
Mắt Trung ương.
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn
- Tuổi > 50
- Mắt đục thể thủy tinh có AMD có thị lực ST (+) trở lên.
- Bệnh nhân có thời gian theo dõi từ 1 đến 3 tháng sau mổ.
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- Mắt có các môi trường trong suốt bị tổn thương (ngoại trừ thể thủy tinh
bị đục) như viêm loét giác mạc, vẩn đục dịch kính có thể ảnh hưởng đáng
kể đến đánh giá tình trạng bán phần sau sau phẫu thuật.
- Bệnh nhân đang có các bệnh cấp hoặc mạn tính tại mắt cũng như toàn
thân như: glôcôm, đái tháo đường, bệnh ác tính
- Bệnh nhân có tiền sử dị ứng thuốc hoặc Fluorescin.
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu mô tả tiến cứu không có nhóm chứng.
25
Copyright: Tài liệu đại học ©