1
ĐẶ
T VẤN ĐỀ
Sẩy thai liên tiếp (STLT) là vấn đề lớn trong chăm sóc sức khỏe cộng
đồng ở nhiều nước. Nó chiếm một tỷ lệ đáng kể, ảnh hưởng đến sức khỏe
thai phụ, đời sống gia đình và xã hội.
Sẩy thai liên tiếp không những là một biến cố lớn trong quá trình
thai nghén của người phụ nữ mà còn là vấn đề lâm sàng gây bận tâm rất
nhiều đối với thầy thuốc sản khoa. Sẩy thai liên tiếp chiếm 0,5-3% các
phụ nữ ở độ tuổi sinh đẻ và khoảng chừng 50-60% STLT tiếp thường vô
căn. [40].
Sẩy thai liên tiếp liên kết với nhiều nhân tố: bố, mẹ, thai; ngoài ra còn
ảnh hưởng bởi các yếu tố bên ngoài như môi trường, hóa chất… Do vậy
nguyên nhân gây STLT rất đa dạng và khó xác định. Trên thực tế không phải
2
65,6
0,6
2,5
7
22,3
CTC ngắn
HETC
TC dị dạng
U xơ tử cung
Dính buồng TC & bóc nhân xơ
Chưa rõ nguyên nhân
2
dễ dàng tìm ra được nguyên nhân. Từ đó vấn đề điều trị sẽ trở nên khó khăn
nếu chúng ta chưa biết được nguyên nhân.
Trong những thập niên gần đây đã có nhiều phương pháp điều trị
STLT rất thành công dựa vào các nguyên nhân gây sẩy thai. Tuy nhiên, một

tái phát của STLT là 65% [6].
Nguyễn Thị Thuý (2005), tỷ lệ STLT tiếp trong 2 năm 2003 và 2005
tại bệnh viện Phụ sản Trung ương là 1,1%. Trong đó, STLT chưa rõ nguyên
nhân chiếm tỷ lệ 64,5% và STLT đã tìm được nguyên nhân chiếm tỷ lệ
35,5%.
Glass R [38] và Hatatasaka H [44] ghi nhận nguy cơ sẩy thai ở lần
thứ hai là 24%, nguy cơ sẩy thai lần thứ ba là 26% và lần thứ tư là 32-33%
hoặc hơn nữa.
5
Theo WHO, có 150.000 trường hợp sẩy thai mỗi ngày và sẽ có tới
75% bị sẩy thai lần sau nếu có thai lại.
Nguy cơ sẩy thai ở phụ nữ đã có con sống và ở phụ nữ không có con
sống (theo Warbuton và Fraser, 1964):
Số lần sẩy thai Nguy cơ (%)
Phụ nữ có con sống
0
1
2
3
12
24
26
32
Phụ nữ không có con sống 2 hoặc hơn 40-45

1.3.PHÂN LOẠI SẨY THAI LIÊN TIẾP
* Theo tuổi thai
Rất sớm (tuổi thai <4 tuần) [70]
Sớm (tuổi thai <12 tuần)
Muộn (tuổi thai 12-24 tuần)

nhiễm sắc thể với tỷ lệ như sau: Hợp quần nhiễm sắc thể tâm đầu chiếm tỷ
lệ cao (66,67%): 12 trường hợp. Chuyển đoạn tương hỗ: 2 trường hợp.
Chuyển đoạn hòa nhập tâm: 4 trường hợp [20].
Năm 1999 Howert - dejong M.H và cộng sự đã nghiên cứu 350
trường hợp STLT trong vòng 5 năm (1994-1999) tại Ba Lan. Những thai
phụ này đều có tiền sử sẩy thai 3 lần liền nhau trở lên. Ông đã làm xét
nghiệm nhiễm sắc thể cho cả vợ và chồng trước khi có thai và rút ra kết
luận có từ 9,5-15,4% các cặp vợ chồng bị STLT có nhiễm sắc thể bất
thường. Đồng thời ông đã so với 43750 phụ nữ có thai tại thành phố, kết
luận tỷ lệ STLT là 0,8% [41].
Phân tích nhiễm sắc thể đồ các cặp vợ chồng STLT >2 lần là một xét
nghiệm quan trọng, thường qui. Chúng ta có thể đưa ra lời tham vấn di
truyền cho các cặp vợ chồng có rối loạn cấu trúc nhiễm sắc thể để giúp họ
có con khỏe mạnh trong thai kỳ tới.
1.4.2. Nguyên nhân bất thường về giải phẫu đường sinh dục:
Bất thường về giải phẫu ở tử cung gây STLT là nguyên nhân đã được
biết.
Các dạng bất thường về giải phẩu tử cung bao gồm: tử cung 2 sừng,
tử cung đôi, vách ngăn tử cung, tử cung gấp, hở eo tử cung [30].
Tổn thương mắc phải cũng gây biến đổi về giải phẫu tử cung: u xơ tử
cung, dính buồng tử cung, lạc nội mạc tử cung [63].
8
Các nhà lâm sàng ghi nhận là các bất thường về tử cung thường gây
sẩy thai vào những tháng giữa của thai kỳ [41], [55].
Theo Ian Symonds E (1998), nguyên nhân này chiếm tỷ lệ 15-30%
sẩy thai liên tiếp [47].
Năm 1998 Malcolm Symond E và Ian Symond đã nghiên cứu về các
yếu tố do bất thường giải phẫu ở tử cung: vách ngăn tử cung, tử cung 2
sừng, dính buồng tử cung, lạc nội mạc tử cung, u xơ tử cung, hở eo tử
cung, tử cung kém phát triển. Kết luận các nguyên nhân trên đều có thể gây

sự làm tổ của trứng thụ tinh hoặc làm tử cung tăng co bóp vì không có đủ
progesteron để ức chế bớt kích thích của estrogen [3], [70].
Năm 1987 Check và cộng sự đã báo cáo hiệu quả của việc sử dụng
progesteron đơn thuần trong trường hợp noãn đủ trưởng thành và estrogen
được sản xuất đủ. Tác giả cũng chứng minh không gia tăng tỷ lệ thai dị dạng.
Năm 2007 Salaza, Calzada L đã nghiên cứu vai trò của progesteron
thấy hàm lượng progesteron trong máu ở phụ nữ có khả năng mang thai
10
bình thường cao gấp 2 lần phụ nữ STLT. Và ở mô nội mạc tử cung hàm
lượng progesteron cao gấp 200 lần ở những phụ nữ có khả năng mang thai
so với những người bị STLT [70].
1.4.4. Nguyên nhân nhiễm khuẩn
Một số tác nhân vi sinh vật được xem có liên quan đến sẩy thai:
Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealytism, Toxoplasma gondi,
Listeria monocytogens, Cytomegalovirus, Herpes Simplex, Chlamydia
trachomatis [3], [66].
- Virus: Herpes Simplex: tăng tỷ lệ sẩy thai nếu bị nhiễm Herpes sinh
dục trong nửa đầu thai kỳ hoặc có thai trong vòng 18 tháng sau khi bị
nhiễm.
Parovirus B19 cũng được tìm thấy là yếu tố gây viêm ở phụ nữ STLT
[52], [56].
- Vi khuẩn: Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealytis đã có bằng
chứng về huyết thanh cho thấy có gây ra sẩy thai. Vì vậy có hiệu quả điều
trị bằng Erythromycine thành công 85% [36].
Toàn thân: Bệnh virus (cúm, Rubeon, Rikettsia) hay do các mầm
bệnh thông thường (trực khuẩn coli) hay ký sinh trùng (Toxoplasma) [3].
Nguy cơ sẩy thai thường chỉ tăng lên khi các tác nhân này đi kèm với
một số yếu tố khác gặp ở người mẹ như tình trạng rối loạn suy giảm miễn
dịch mắc phải, sử dụng các thuốc corticosteroid, thuốc ức chế miễn dịch,
lạm dụng một số loại thuốc đặc biệt là kháng sinh trước đó hoặc người phụ

ức chế các phản ứng thải loại giúp cho sự duy trì, tồn tại của thai ở trong tử
cung như một mô ghép [58], [23].
- Yếu tố tự miễn và STLT:
Yếu tố tự miễn có liên quan được đề cập nhiều đến sẩy thai và STLT
là các kháng thể kháng phospholipid (Antiphospholipid Antibodies- APA)
[30], [67], [74].
Branch D.W và cộng sự sử dụng kháng thể IgG kháng phosphotidylserin
tiêm cho chuột mang thai thì thấy tăng tỷ lệ sẩy thai hay thai chậm phát
triển, trọng lượng bánh nhau thấp [24].
Một số tác giả ghi nhận khi APA xuất hiện với nồng độ tăng cao ở
người phụ nữ mang thai thì 90-95% sẽ dẫn đến sẩy thai hay thai chết trong
tử cung [67].
Một nghiên cứu ghi nhận tần suất huyết khối ở những trường hợp
sinh non và sẩy thai liên tiếp có kháng thể antiphospholipid [31].
Bach KH (2007) nhận thấy giảm bổ thể máu với không có tự kháng
thể ở phụ nữ bị STLT[27], [59].
- Chế độ điều trị cho đến nay chủ yếu vẫn là:
+ Chống tình trạng gây đông máu, huyết khối như sử dụng liều thấp
Aspirin, Heparin…đơn trị liệu hay phối hợp.
13
+ Giảm viêm, giảm sự sản xuất các kháng thể bằng các thuốc giảm
viêm non- steroid hay steroid [35], [28].
- Vai trò của kháng nguyên trong STLT:
Gồm kháng nguyên HLA ( Human Leukocyte Antigens). Hầu hết các
tác giả đều cho rằng có sự giảm xuất hiện kháng nguyên HLA ở tế bào lá
nuôi [45].
Có 2 xu hướng cho rằng:
+ Sự không phù hợp HLA giữa vợ và chồng và sự xuất hiện kháng
thể HLA sẽ làm tăng khả năng sẩy thai liên tiếp. McIntire J.A. và cộng sự
cho rằng sự xuất hiện các kháng thể gây độc tế bào Lympho là biểu hiện

với STLT [71].
El-Far M và cộng sự năm 2007 đã thực hiện nghiên cứu trên 2 nhóm
sản phụ gồm:
- Nhóm1: 24 thai phụ STLT chưa rõ nguyên nhân với số lần sẩy thai 3-5.
- Nhóm 2: 16 thai phụ STLT chưa rõ nguyên nhân, số lần sẩy thai >5.
- Nhóm chứng: 20 phụ nữ có thai ở giai đoạn đầu và 20 phụ nữ khỏe
mạnh không có thai đang trong thời kỳ hoạt động sinh đẻ.
15
Làm tất cả các xét nghiệm tìm GSH (Reduced glutathione), CAT
( catalase), SOD(superoxide dismutase), NO(nitric oxide), MDA
(malondialdehyde và TNF-α (tumor necrosis factor-alpha). Ông quan sát
được nồng độ chất chống oxy hóa thường thấp hơn một cách có ý nghĩa ở
nhóm bị STLT chưa rõ nguyên nhân so với nhóm chứng (p<0,05). TNF-α,
MDA và NO tìm thấy nhiều ở nhóm STLT so với nhóm chứng. Sẩy thai
liên tiếp 3-5 lần có mức chống oxy hóa cao hơn và nồng độ TNF-α thấp
hơn so với những mức ở nhóm STLT >5 lần.
Kết luận: Rối loạn đáp ứng bảo vệ chống oxy hóa và gia tăng những
loại đáp ứng oxy hóa có thể là nguyên nhân STLT và nồng độ TNF-α cũng
tham gia vào bệnh sinh của STLT [37].
1.4.6. Các nguyên nhân khác:
- Bệnh lý mẹ:
+ Suy dinh dưỡng nặng có thể làm tăng khả năng sẩy thai.
+ Suy dinh dưỡng, thiếu sinh tố (nhất là sinh tố E), cường giáp, thiểu
giáp, thiểu năng nhau, bệnh tim mạch, bệnh máu, bệnh thận. Nếu mẹ bị
những bệnh lý này mà chưa điều trị dứt điểm được thì lần có thai sau cũng
có khả năng bị sẩy tiếp tục [60].
- Yếu tố tâm lý:
Một số tác giả nhận thấy ở phụ nữ có tính cách chưa trưởng thành
với tâm lý hay lo lắng, dễ xúc động, sợ hãi… Hay ngược lại là những
phụ nữ có tính cách độc lập, nam tính có ảnh hưởng đến kết quả mang

đưa ra phương pháp điều trị đúng.
- Tiền sử sản khoa: Đánh giá theo Para.
+ Số lần đẻ đủ tháng, cách đẻ mỗi lần. Có sang chấn đường sinh dục
xảy ra ở lần đẻ trước không.
+ Số lần đẻ non: nếu nhiều lần đẻ non thì có liên quan đến hở eo tử cung.
+ Số lần sẩy thai: Nguy cơ STLT tăng theo số lần sẩy thai đã xảy ra
trước đó.
+ Tuổi thai sẩy: thai thường sẩy vào giai đoạn nào, khi vào viện phải
điều trị được qua giai đoạn thai hay bị sẩy ở những lần thai trước.
+ Có dấu hiệu dọa sẩy không.
+ Cách xử trí các lần sẩy thai:
. Không xử trí.
. Nong, nạo hoặc hút buồng tử cung. Số lần nạo hút thai, tuổi
thai lớn nhất.
+ Tiền sử sẩy thai lưu.
- Tiền sử phụ khoa:
18
+ Tuổi bắt đầu có kinh: sớm hay muộn.
+ Chu kỳ kinh nguyệt: dài hay ngắn, lượng máu kinh nhiều hay ít.
+ Các bệnh phụ khoa:
. Viêm âm đạo- cổ tử cung: làm phá hủy nút nhầy bảo vệ, tạo
điều kiện vi khuẩn xâm nhập lên đường sinh dục trên gây sẩy thai.
. Đốt điện cổ tử cung gây sẹo,
. Khoét chóp, cắt cụt cổ tử cung gây hở eo tử cung.
. Dính buồng tử cung sau nạo hút thai, sau phẫu thuật.
. U xơ tử cung hay bóc nhân xơ tử cung làm hẹp và biến dạng
buồng tử cung.
- Tiền sử nội khoa:
+ Bệnh lý toàn thân mẹ: đái đường, bệnh hệ thống chất tạo keo, bệnh
tuyến giáp, tim mạch, bệnh thận, giang mai…

βhCG có thể xuất hiện trong máu và nước tiểu chỉ 8-9 ngày sau khi
thụ tinh khi các dấu hiệu lâm sàng chưa xuất hiện [13]. Ngay ở ngày
chậm kinh đầu tiên, người ta đã tìm thấy hCG với nồng độ 50 UI/l. Nồng
độ này tăng lên gấp đôi cứ sau 36 giờ và đạt 200 UI/l sau khi chậm kinh
3 ngày [12].
- Định lượng βhCG rất quan trọng để theo dõi và xử trí các trường
hợp STLT.
* Siêu âm:
Là phương pháp rất có giá trị trong chẩn đoán và theo dõi điều trị
STLT. Sử dụng siêu âm đường bụng hoặc siêu âm đầu dò âm đạo. Siêu âm
cho thấy hình ảnh thai phát triển bình thường trong tử cung:
- Thai tuần thứ 6: thấy túi ối bờ căng rõ, có âm vang của phôi thai
và túi noãn hoàng.
- Thai tuần thứ 7: thấy tim thai.
- Thai tuần thứ 9 đến tuần thứ 12: phôi thai đã có hình ảnh thai nhi,
có nước ối [8].
Theo H.M.John (1998) kết hợp siêu âm và định lượng βhCG là
phương pháp tốt nhất theo dõi sự phát triển bình thường của thai. Nếu siêu
âm có hình ảnh thai tiếp tục phát triển, βhCG tăng thì được coi là tốt [50].
Việc chẩn đoán thai sống hay đã chết trước khi có biểu hiện lâm sàng
có ý nghĩa quan trọng quyết định thái độ điều trị.
* Phiến đồ âm đạo: Dựa vào chỉ số IA và IP.
21
- Chỉ số IA: được tính bằng tỷ lệ % của những tế bào ưa acid trong
300 tế bào các loại biểu mô âm đạo.
- Chỉ số IP: tỷ lệ phần trăm của những tế bào có nhân đông trong 300
tế bào các loại biểu mô âm đạo.
Tính chỉ số ái toan
(CSAT)
=

* Nguyên tắc: Tìm nguyên nhân và điều trị theo nguyên nhân.
Để xác định nguyên nhân phải sử dụng các phương pháp thăm dò và
xét nghiệm như định lượng hormon, xét nghiệm về giang mai, yếu tố Rh,
nhiễm sắc đồ, chụp buồng tử cung…
1.6.1. Trường hợp có dấu hiệu doạ sẩy:
- Định lượng βhCG kết hợp siêu âm để xác định thai sống hay chết.
- Nghỉ ngơi tuyệt đối.
- Dùng thuốc giảm co: papaverin, spasfon…
- Điều trị hormon: progesteron. Có thể kết hợp estrogen, pregnyl.
- Kháng sinh nếu có dấu hiệu nhiễm khuẩn.
- Sử dụng an thần khi cần thiết [5].
- Khâu vòng cổ tử cung khi thai 12 tuần [19].
23
1.6.2. Trường hợp chưa có dấu hiệu dọa sẩy
- Điều trị dự phòng theo nguyên nhân:
+ Hở eo tử cung: khâu vòng cổ tử cung.
+ Rối loạn nội tiết: bổ sung progestron, estrogen.
- Nếu không rõ nguyên nhân:
+ Điều trị dự phòng bằng: hormon kết hợp thuốc giảm co và khâu
vòng cổ tử cung.
1.6.3. Điều trị rối loạn nội tiết:
Điều trị rối loạn nội tiết như thiếu hụt estrogen, progesteron, thiểu
năng hoàng thể, thiểu năng giáp trạng, cường giáp trạng. Điều trị sớm từ
khi có thai đến khi vượt quá thời kỳ thai hay bị sẩy (≥12 tuần).
Năm 1959 J.P.Pundel và cộng sự đã hồi cứu 280 trường hợp STLT
trong 4 năm (1955-1959). Những trường hợp này vào viện đều được theo
dõi tế bào âm đạo nội tiết. Ông thấy những trường hợp có chỉ số nhân đông
(IP) >30% ở tuổi thai trước tuần 16 thì có đến 87% trường hợp hỏng thai
nếu không được điều trị bằng progesteron. Trong khi những trường hợp chỉ
số IP <30%, thì chỉ có 305 trường hợp hỏng thai nếu không được điều trị

cung ngắn, hở eo tử cung tỷ lệ thành công là 85,2% [32].
25
Surico N và cộng sự (2000) đã nghiên cứu 275 bệnh nhân được xác
định tử cung dị tật có tiền sử STLT được khâu vòng cổ tử cung đạt kết quả
65% [68].
1.6.5. Phẫu thuật ở tử cung:
Năm 1993 Skalba P, Kaminski K đã hồi cứu 93 trường hợp STLT
trong 6 năm 1987-1992 với dị tật tử cung, được phẫu thuật. Kết quả 68%
trường hợp có thai.
1.6.6. Nhiễm sắc thể :
Với những trường hợp do rối loạn nhiễm sắc thể, nên tham khảo lời
khuyên về di truyền.
1.6.7. Các điều trị khác: prednisone, aspirin, folate, progesteron
Năm 1990 P.A. Malpas nghiên cứu trên 560 thai phụ STLT. Ông
phân ra thành 3 nhóm. Nhóm 1 là những trường hợp sẩy thai liền nhau.
Nhóm 2 có 3 lần sẩy thai liền nhau. Nhóm 3 có ≥4 lần sẩy thai liền
nhau trở lên. Với cùng một phương pháp điều trị như nhau, ông thấy
nhóm 1 có kết quả điều trị thành công 73%, nhóm 2 là 52%, nhóm 3 là
34% (p <0,01) [54].
Năm 2007 Tempfer CB và cộng sự đã so sánh điều trị kết hợp
prednison, aspirin, folate và progesteron ở nhóm 80 phụ nữ và 50 phụ nữ
đã có thai so sánh với 52 thai phụ có tiền sử sẩy thai liên tiếp. Kết quả cho
thấy tỷ lệ trẻ sống ở nhóm điều trị cao hơn nhóm sẩy thai liên tiếp mà
không điều trị [73].