Bộ giáo dục v đo tạo bộ y tế
trờng đại học y h nội
[\
ngô Thị quỳnh giao
so sánh chẩn đoán v thái độ xử trí rau tiền đạo
tại bệnh viện phụ sản trung ơng
ở hai giai đoạn I (1997 - 2000) v giai đoạn II (2007 - 2008) Chuyên ngành : Sản phụ khoa
Mã số : 60.72.13 luận văn thạc sỹ y học
Ngời hớng dẫn khoa học:
TS. Lê Hong
h nội - 2009


hiện tại Bệnh viện Phụ sản Trung ơng. Các số liệu trong bản luận văn là
hoàn toàn trung thực và cha công bố trong bất kỳ công trình nào.

BS. Ngô Thị Quỳnh Giao

Mục lục

đặt vấn đề 1
Chơnng 1: Tổng Quan 3
1.1. Giải phẫu về bánh rau và đoạn dới tử cung 3
1.1.1. Giải phẫu về bánh rau 3
1.1.2. Giải phẫu đoạn dới tử cung 5
1.2. Sinh lý về bánh rau 5
1.2.1. Vai trò hô hấp 6
1.2.2. Vai trò dinh dỡng 6
1.2.3. Vai trò bảo vệ 7
1.2.4. Vai trò của bánh rau đối với ngời mẹ 7
1.3. Cơ chế chảy máu của rau tiền đạo 8
1.3.1. Do hình thành đoạn dới ở 3 tháng cuối 8
1.3.2. Do có cơn co tử cung ở 3 tháng cuối 8
1.3.3. Sự thành lập đầu ối khi chuyển dạ 8
1.3.4. Khi thai đi ngang qua bánh rau 8
1.4. Phân loại rau tiền đạo 9
1.4.1. Phân loại theo giải phẫu 9
1.4.2. Phân loại rau tiền đạo theo lâm sàng 11
1.4.3. Phân loại theo hình ảnh siêu âm 12
1.5. Chẩn đoán rau tiền đạo 15
1.5.1. Lâm sàng 15
1.5.2. Cận lâm sàng 17
1.6. Thái độ xử trí trong rau tiền đạo 20

Chơng 4:
BN LUậN 49
4.1. Tỷ lệ rau tiền đạo ở hai giai đoạn 49
4.1.1. Tỷ lệ chung về rau tiền đạo so với tổng số đẻ 49
4.1.2. Tỷ lệ theo từng loại rau tiền đạo 51
4.2. So sánh chẩn đoán và thái độ xử trí RTĐ ở 2 giai đoạn 53
4.2.1. Chẩn đoán rau tiền đạo 53
4.2.2. Xử trí rau tiền đạo 58
Kết luận 71
Kiến nghị 73
Ti liệu tham khảo
Phụ lục

Chữ viết tắt

BVPST
Bệnh viện phụ sản trung ơng
CTC Cổ tử cung
ĐMTC Động mạch tử cung
ĐTĐ Đái tháo đờng
Hb Hemoglobin
RBM Rau bám mép
RBT Rau bám thấp
RCRL Rau cài răng lợc
RTĐ Rau tiền đạo
RTĐBTT Rau tiền đạo trung tâm không hoàn toàn hay
rau tiền đạo bán trung tâm
RTĐTTHT Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn
VBVBMTSS Viện bảo vệ bà Mủ trẻ sơ sinh


57
Bảng 4.7. So sánh dùng thuốc giảm co trớc đẻ với một số tác giả 59
Bảng 4.8. So sánh tỷ lệ mổ lấy thai với một số tác giả 61
Bảng 4.9. So sánh tỷ lệ tử vong của mẹ với một số tác giả trong nớc 65
Bảng 4.10. So sánh tỷ lệ thiếu máu nặng với một số tác giả trong nớc 66
Bảng 4.11. So sánh tỷ lệ cắt tử cung với một số tác giả 67
Bảng 4.12. So sánh tuổi thai với một số tác giả trong nớc 68
Bảng 4.13. So sánh trọng lợng sơ sinh với một số tác giả 69
Bảng 4.14. So sánh tỷ lệ tử vong con với một số tác giả 70

DANH MôC BIÓU §å

BiÓu ®å 3.1. Tû lÖ chung vÒ rau tiÒn ®¹o 32
BiÓu ®å 3.2. Tû lÖ thiÕu m¸u cña mÑ ë 2 giai ®o¹n 45
BiÓu ®å 3.3. Träng l−îng thai nhi khi sinh ë hai giai ®o¹n 47 danh môc h×nh

H×nh 1.1. Rau tiÒn ®¹o b¸m thÊp 9
H×nh 1.2. Rau tiÒn ®¹o b¸m mÐp 10
H×nh 1.3. Rau tiÒn ®¹o b¸n trung t©m 10
H×nh 1.4. Rau tiÒn ®¹o trung t©m hoµn toµn 11
H×nh 1.5. Ph©n lo¹i Benssis 12
H×nh 1.6. Ph©n lo¹i cña Denhez 14
H×nh 1.7. Mét sè h×nh ¶nh siªu ©m cña RT§ 15

1
đặt vấn đề


hợp lý đảm bảo an toàn cho cả mẹ và con là yếu tố quan trọng để giảm các
biến chứng trên. Chính vì vậy mà chúng tôi làm đề tài này nhằm mục tiêu
nghiên cứu:
1. Xác định tỷ lệ rau tiền đạo ở hai giai đoạn:
+ Giai đoạn I (1997-2000)
+ Giai đoạn II (2007-2008)
tại Bệnh viện Phụ sản Trung ơng
2. So sánh chẩn đoán và thái độ xử trí RTĐ ở hai giai đoạn:
+ Giai đoạn I (1997-2000)
+ Giai đoạn II (2007-2008)
tại Bệnh viện Phụ sản Trung ơng

3
Chơng I
Tổng Quan

1.1. Giải phẫu về bánh rau v đoạn dới tử cung
1.1.1. Giải phẫu về bánh rau
1.1.1.1. Bánh rau
Bánh rau giống nh cái đĩa úp vào mặt trong tử cung, bánh rau có
đờng kính 16- 20 cm, dày 2- 3 cm ở trung tâm, mỏng dần ở bờ, chỗ mỏng
nhất chừng 0,5 cm, đủ ngày tháng bánh rau nặng 500gram (1/6 trọng lợng
thai) [1]. Chiều dày bánh rau có liên quan tới chức năng rau, chiều dày tăng
dần theo tuổi thai. Thai 15 tuần có bánh rau đo trên siêu âm dày 2,3 1,3 cm,

mạc trứng chỉ là 1 màng rất mỏng và kết hợp với phần ngoại sản mạc tử cung
thành 1 màng thống nhất, ngoại sản mạc phát triển không đều có một phần
phát triển mạnh là phần liên quan đến bánh rau gọi là ngoại sản mạc tử cung-
rau rất dày các phần khác teo mỏng chỉ còn là màng.
Trung sản mạc: Là lớp màng ở giữa, trung sản mạc cũng phát triển
không đều, một phần phát triển rất mạnh thành các gai rau của bánh
rau, phần còn lại teo đi chỉ còn là màng
Nội sản mạc: Là một màng mỏng bao bọc mặt trong buồng ối, bao bọc
xung quanh cuống rốn và bao phủ mặt trong bánh rau. Nội sản mạc có
tính chất rất dai, dễ thấm nớc và ngăn cản đợc vi khuẩn.
Trong rau tiền đạo: Màng rau dày, độ chun giãn kém, nên vào 3
tháng cuối của thời kỳ thai nghén khi eo tử cung thờng giãn dần ra để hình

5
thành đoạn dới khi chuyển dạ (eo tử cung từ 0,5 cm giãn dần ra thành
đoạn dới 10cm), gây co kéo vào bánh rau làm một vài mạch máu nhỏ của
múi rau không giãn dài ra kịp nên bị đứt gây chảy máu ở 3 tháng cuối của
thời kỳ thai nghén.
Khi chuyển dạ, đoạn dới tử cung hình thành thực sự gây co kéo càng
mạnh vào bánh rau càng gây đứt nhiều mạch máu hơn và gây chảy máu dữ dội.
1.1.1.3. Dây rau
Dài khoảng 45-60 cm đờng kính
1,5cm có hai đầu: 1 đầu bám vào
bụng thai nhi và đầu kia bám vào trung tâm bánh rau. Trong rau tiền đạo, dây
rau thờng không xuất phát từ giữa bánh rau mà ở rìa bánh rau phía gần cổ tử
cung nên khi vỡ ối tự nhiên hay bấm ối dễ bị sa dây rau.
1.1.2. Giải phẫu đoạn dới tử cung
Đoạn dới tử cung cấu tạo bởi 2 lớp cơ, không có lớp cơ đan nên sau
khi sổ rau, cầm máu khó. Mạch máu của đoạn dới tử cung là những nhánh
ngang của động mạch tử cung nên dinh dỡng cho bánh rau kém. Vì vậy diện

+ Hemoglobin (Hb) của máu con có đặc tính thu nhận O
2
một cách dễ
dàng ngay cả khi đậm độ O
2
của máu mẹ thấp.
+ Cấu trúc của gai rau làm tăng diện trao đổi giữa máu mẹ và máu con
Thai muốn hô hấp đầy đủ
O
2
và đào thải CO
2
thì máu mẹ trong hồ
huyết phải luôn đổi mới. Nếu dòng tuần hoàn tử cung rau bị giảm đi trong
trờng hợp mẹ tăng huyết áp (tăng sức cản trong thành mạch) hoặc tử cung
cờng tính (tăng áp lực ngoài thành mạch) sẽ làm thai suy.
1.2.2. Vai trò dinh dỡng
- Các chất cần cho năng lợng và tạo hình thai sẽ đợc đa từ mẹ vào
thai qua gai rau.
+ Nớc, các chất điện giải, các chất hoà tan qua gai rau nhờ cơ chế
thẩm thấu rau còn dự trữ sắt và canxi nhất là vào cuối thời kỳ thai nghén.
+ Protein đợc phân giải thành các acid amin để qua gai rau rồi tổng
hợp thành các Protein đặc hiệu của thai.
+ Các chất mỡ qua rau rất hạn chế.
+ Vitamin: caroten qua rau khó khăn sau khi biến đổi thành vitamin A
và dự trữ trong gan của thai nhi. Vitamin B và C qua rau thai dễ dàng. Vitamin
D cần thiết cho biến dỡng phosphocalci qua rau nhng nồng độ thấp hơn so
với máu mẹ.

7

cơ thể mẹ.
- Các steroid khác nh 17 cetosteroid, glucocorticoid cũng tăng lên
trong khi có thai.
1.3. Cơ chế chảy máu của rau tiền đạo
1.3.1. Do hình thành đoạn dới ở 3 tháng cuối [2]
Eo tử cung từ 0,5 cm giãn dần tới lúc chuyển dạ hình thành đoạn dới
thực sự là 10 cm. Trong khi đó bánh rau không giãn ra đợc gây co kéo làm
đứt động mạch máu giữa tử cung và bánh rau gây chảy máu.
1.3.2. Do có cơn co tử cung ở 3 tháng cuối
- Cơn co Hick (cơn co sinh lý ở 3 tháng cuối để hình thành đoạn dới).
- Cơn co tử cung mạnh (không phải cơn co Hick) cũng có thể gây bong
rau một phần gây chảy máu.
1.3.3. Sự thành lập đầu ối khi chuyển dạ
Khi thành lập đầu ối, ối phồng lên gây co kéo màng ối, màng ối trong
RTĐ dày, không dãn ra đợc gây co kéo mạnh vào bánh rau làm bong rau gây
chảy máu.Vì vậy trong RTĐ có màng ối ta phải bấm ối để cầm máu.
1.3.4. Khi thai đi ngang qua bánh rau [2]
Khi thai đi ngang qua bánh rau có khả năng cọ sát vào bánh rau, làm
bong rau gây chảy máu nhng sự chảy máu không xảy ra ngay lúc đó mà chỉ
chảy sau khi thai đã đi qua và tạo ra sự chảy máu ồ ạt sau sổ thai. 9
1.4. Phân loại rau tiền đạo
1.4.1. Phân loại theo giải phẫu [2]
1.4.1.1. Rau tiền đạo bám thấp
Là một phần bánh rau bám lan xuống đoạn dới của tử cung. Ta chỉ có
thể xác định đợc sau khi đẻ bằng cách đo từ mép bánh rau tới lỗ màng rau để
thai chui ra là dới 10 cm. Trên lâm sàng trờng hợp này dễ bị bỏ qua vì gây
chảy máu nhẹ hoặc không chảy máu. Nó thờng là nguyên nhân ối vỡ non, ối

các loại RTĐ có chảy máu. Tiên lợng cho mẹ và con tốt.
1.4.2.2. Loại rau tiền đạo chảy máu nhiều
Loại này thờng gặp trong rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn và không
hoàn toàn. Loại này không có khả năng đẻ đờng âm đạo, loại này chiếm tỷ lệ
25% các loại rau tiền đạo có chảy máu và RTĐ loại này rất nguy hiểm cho mẹ
và con vì mẹ chảy máu và con non tháng. 12
1.4.3. Phân loại theo hình ảnh siêu âm
* Theo Phan Trờng Duyệt [7], [9]
Dựa vào siêu âm đo khoảng cách từ bờ dới bánh rau tới lỗ trong CTC
để chẩn đoán RTĐ và chia ra 4 loại:
Loại 1: Khoảng cách từ bờ dới mép bánh rau tới lỗ trong CTC trên 20
mm. loại này tơng đơng với rau bám thấp, bám bên.
Loại 2: Khoảng cách từ bờ dới mép bánh rau tới lỗ trong CTC dới 20
mm. Loại này tơng đơng với rau bám mép.
Loại 3: Mép bánh rau lan tới lỗ trong CTC, khi chuyển dạ sẽ trở thành
RTĐBTT (RTĐTTKHT) loại này tơng đơng với rau bám mép hoặc
RTĐBTT.
Loại 4: Bánh rau lan qua lỗ trong CTC tơng đơng RTĐTT.
* Cách phân loại của Bessis [65] (Hình 1.5) Hình 1.5. Phân loại Benssis

13
* Rau bám thấp phía trớc
Type I: bờ dới của bánh rau nằm ở mức 1/3 trên của bàng quang.
Type II: bờ dới của bánh rau nằm ở mức 2/3 trên của bàng quang.
Thái độ xử
trí
Dù cách gọi hoặc vị trí
của bờ dới bánh rau ở
vị trí thế nào so với kết
tràng thì, khởi đầu các
bánh rau này không bao
giờ là nguy hiểm
Kiểm tra vào tuần
thứ 32 của nhóm
này, rất ít các bánh
rau có chỗ bám
thấp và cần phải
theo dõi.
Ngời ta thấy rằng,
hầu hết tất cả các
bánh rau trong nhóm
này đều là nguy
hiểm, chỉ có nhóm
này mới cần phải theo
dõi thật sát sao ngay
từ tuần thứ 20, và cho
tới lúc đẻ
Hình 1.6. Phân loại của Denhez
Phân loại các bánh rau theo vị trí của chúng liên quan tới đáy tử cung.
- Rau nhóm I: cách xa cổ tử cung và không phải là RTĐ.
- Rau nhóm II: thông thờng không có hậu quả.
- Rau nhóm III: nhóm này tơng ứng với rau tiền đạo thực sự, cần phải

máu có kèm theo cơn co tử cung. Cơn co tử cung ở 3 tháng cuối là cơn co
Hick (Cơn co sinh lý để hình thành đoạn dới). Khi cơn co mạnh không phải
cơn co Hick cũng có thể gây bong rau một phần kèm theo chảy máu đây là
nguyên nhân làm tăng nguy cơ đẻ non.
Vì vậy, trong điều trị ta phải dùng thuốc giảm co tránh rau bong gây
chảy máu. Nh vậy trong 3/4 số trờng hợp có dấu hiệu chảy máu, thì chảy
máu là một dấu hiệu rất có ý nghĩa trong việc hớng tới chẩn đoán RTĐ.
- Dấu hiệu quan trọng nữa trong chẩn đoán RTĐ là ngôi bất thờng nh
trờng hợp: Ngôi vai, ngôi mông, ngôi đầu cao lỏng.
Theo Trần Ngọc Can [3] tỷ lệ ngôi vai trong RTĐ là 8,2%, ngôi mông
13%, Lê Thị Chu [5] cũng nhận thấy tỷ lệ ngôi vai là 8,3% và ngôi mông là
25%, và theo Laura M.R, Cotton [40], 35% các trờng hợp là ngôi mông hoặc
ngôi ngang.