Bộ Giáo dục và đào tạo Bộ y tế

Trờng đại học y hà nội Vũ Quang lINH Nghiên cứu về giá trị chẩn đoán thai chậm
phát triển trong tử cung tại bệnh viện phụ sản
trung ơng trong ba năm từ 2005-2007

luận văn thạc sĩ y học
luận văn thạc sĩ y học Chuyên ngành : Sản phụ khoa
M số :
60.72.13
Ngời hớng dẫn: TS. Lê Hoàng

Hà nội 2008
Lêi c¶m ¬n

Hoàn thành luận văn này, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu
sắc tới:
Đảng uỷ, Ban giám đốc Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng .
Đảng uỷ, Ban Giám hiệu và phòng Đào tạo Sau đại học cùng toàn thể

văn ny l trung thực v ch
a có ai công b trong bt kỳ một công trình
nghiên cứu no khác.
Tôi xin đảm b
o tính khách quan v trung thực ca các s liu ã thu
th
p v kết qu xử lý s liu trong nghiên cu ny. V Quang Linh
mục lục

Đặt vấn đề 1
Chơng 1. Tổng Quan 3
1.1. Thuật ngữ 3
1.2. Định nghĩa trẻ đẻ nhẹ cân v trẻ sơ sinh CPTTTC 3
1.3. Sinh lý bệnh thai chậm phát triển trong tử cung 5
1.4. Một số yếu tố ảnh hởng đến trẻ CPTTTC 6
1.4.1. Các yếu tố kinh tế - xã hội 7
1.4.2. Các yếu tố ảnh hởng từ phía mẹ 7
1.4.3. Các yếu tố từ phía thai 8
1.4.4. Các yếu tố từ phía phần phụ của thai 9
1.5 Hậu quả của trẻ CPTTTC 9
1.5.1. Mắc bệnh v tử vong 9

Chơng 3. Kết quả nghiên cứu 29
3.1. Tuổi thai 29
3.2. Đặc điểm của đối tợng nghiên cứu 30
3.2.1. Đặc điểm của thai phụ 30
3.2.2. Các yếu tố về phía phần phụ của thai 33
3.2.3. Các yếu tố về phía con 34
3.2.4. Tử vong v một số biến chứng của trẻ sơ sinh 35
3.3. Giá trị của một số phơng pháp chẩn đoán thai CPTTTC 40
3.3.1. Phơng pháp đo bề cao tử cung 40
3.3.2. Phơng pháp đo đờng kính trung bình bụng 41
3.3.3. Phơng pháp đo chỉ số trở kháng (RI) động mạch rốn 42
Chơng 4. Bn luận 49
4.1. Một số yếu tố liên quan đến trẻ sơ sinh CPTTTC 49
4.1.1 Một số yếu tố về phía mẹ 49
4.1.2. Một số yếu tố về phía phần phụ của thai 52
4.1.3. Một số yếu tố về phía thai 53
4.1.4. Tỷ lệ tử vong v một số biến chứng sớm của trẻ sơ sinh CPTTTC 54
4.2. Giá trị của một số phơng pháp chẩn đoán thai cptttc 60
4.2.1. Giá trị của phơng pháp đo bề cao tử cung 60
4.2.2. Giá trị của phơng pháp đo đờng kính trung bình bụng 62
4.2.3. Giá trị của phơng pháp đo chỉ số trở kháng động mạch rốn 65
Kết luận 69
Kiến nghị 70
Ti liệu tham khảo
Phụ lục
Bảng 1.1. Mốc cân nặng (g) tơng ứng của đờng ĐBPV thứ 10, tơng
ứng với tuổi thai (TT) theo thời kỳ v địa phơng
4
Bảng 3.1. Tỷ lệ trẻ sơ sinh theo tuổi thai 29
Bảng 3.2. Mối liên quan giữa tuổi mẹ v trẻ sơ sinh CPTTTC 30
Bảng 3.3. Địa d v trẻ sơ sinh CPTTT 31
Bảng 3.4. Số lần đẻ của thai phụ v trẻ sơ sinh CPTTTC 32
Bảng 3.5. Liên quan giữa tình trạng ối v trẻ CPTTTC 33
Bảng 3.6. Liên quan giữa rau tiền đạo (RTĐ) v trẻ CPTTTC 34
Bảng 3.7. Liên quan giữa giới tính v trẻ CPTTTC 34
Bảng 3.8. Liên quan giữa số lợng thai v trẻ CPTTTC 35
Bảng 3.9. Trẻ sơ sinh CPTTTC v tình trạng tử vong 35
Bảng 3.10. Trẻ sơ sinh v chỉ số Apgar phút thứ nhất 36
Bảng 3.11. Trẻ sơ sinh v chỉ số Apgar phút thứ 5 37
Bảng 3.12. Trẻ sơ sinh v tình trạng hô hấp hỗ trợ 38
Bảng 3.13. Trẻ sơ sinh CPTTTC v tình trạng hô hấp hỗ trợ 39
Bảng 3.14. Giá trị chẩn đoán thai CPTTTC của phơng pháp đo BCTC 40
Bảng 3.15. Giá trị chẩn đoán thai CPTTTC của phơng pháp đo ĐKTBB 41
Bảng 3.16. Chỉ số trở kháng tơng ứng với thai CPTTTC 42
Bảng 3.17. Các giá trị chẩn đoán thai CPTTTC của chỉ số trở kháng 43
Bảng 3.18. Giá trị chẩn đoán thai CPTTTC tại điểm cắt 0,65 của CSTK 44
Bảng 3.19. Chỉ số trở kháng tơng ứng với thai suy 45
Bảng 3.20. Các giá trị chẩn đoán thai suy của chỉ số trở kháng 46
Bảng 3.21. Giá trị chẩn đoán thai suy tại điểm cắt 0,65 của CSTK 47

DANH MụC biểu đồ


gia tăng tỷ lệ bệnh tật v tử vong ở giai đoạn chu sinh, để lại nhiều hậu qủa
cho sự phát triển của trẻ sau ny [37], [39]. Do đó, việc phát hiện sớm v
chăm sóc điều trị tối u đối với thai CPTTTC, đặc biệt ở những thai có nguy
cơ cao l nhiệm vụ quan trọng của các nh sản khoa. Nhng rất tiếc, việc chẩn
đoán ny không phải bao giờ cũng đợc chính xác vì không phải bất cứ thai
no chẩn đoán trớc sinh l thai CPTTTC thì khi sinh ra đều l trẻ sơ sinh
CPTTTC cả.
Chẩn đoán thai CPTTTC dựa trên lâm sng v nhất l siêu âm. Trên lâm
sng ngời ta theo dõi sự phát triển của thai chủ yếu bằng phơng pháp đo
BCTC v vòng bụng nhng độ sai lệch rất lớn [53]. Ngoi lâm sng ra, siêu
âm l thăm dò đợc lựa chọn cho phát hiện, chẩn đoán v theo dõi bất thờng
về tăng trởng thai. Độ tin cậy của siêu âm trớc hết dựa trên các số đo ở quý
đầu của thai kì v tình trạng dinh dỡng ở quý hai v quý ba. Các số đo siêu
âm l
phơng pháp dựa vo ngy đầu kì kinh cuối kết hợp với biểu đồ phát
triển đờng kính, chu vi đầu v bụng, ngời ta có thể đánh giá đợc thai có
CPTTTC hay không. Hiện nay, tình trạng sức khoẻ thai đặc biệt l thai
CPTTTC có thể đánh giá đợc bằng Doppler, kĩ thuật thăm dò gần đây nhất
cho nghiên cứu huyết động của tuần hon thai - rau an ton, tinh tế. Tuỳ theo
vị trí mạch máu đợc nghiên cứu, nó cung cấp đồng thời thông tin về nguyên
nhân v tiên lợng trớc một thai CPTTTC hay một thai nghén nguy cơ
CPTTTC [26], [44], [45].
2
Cho đến nay đã có nhiều công trình nghiên cứu về những chẩn đoán riêng
lẻ thai CPTTTC nhng cha có nghiên cứu no có hệ thống về các phơng
pháp chẩn đoán thai CPTTTC vì vậy chúng tôi tiến hnh đề ti: Nghiên cứu
về giá trị chẩn đoán thai chậm phát triển trong tử cung tại Bệnh viện Phụ

3
Chơng 1
Tổng Quan 1.1. Thuật ngữ
Một số thuật ngữ sử dụng cho thai kém phát triển:
- Thai chậm phát triển trong tử cung.
- Thai suy dinh dỡng trong buồng tử cung.
- Thai có trọng lợng nhỏ hơn tuổi thai tơng ứng.
1.2. Định nghĩa trẻ đẻ nhẹ cân v trẻ sơ sinh CPTTTC
Theo WHO định nghĩa [60]:
- Trẻ đẻ nhẹ cân: l những trẻ có cân nặng khi sinh dới 2500g, bao gồm
cả trẻ đẻ non v trẻ chậm phát triển trong tử cung hoặc phối hợp cả hai.
- Trẻ sơ sinh CPTTTC: l những trẻ sinh ra có trọng lợng dới ĐBPV
thứ 10 ở cùng tuổi thai tơng ứng. Nh vậy, trẻ sơ sinh CPTTTC ở tuổi
thai 38 tuần có thể cân nặng 2500g hoặc hơn tùy theo mốc thời gian
v chủng tộc cụ thể (Bảng 1.1).
- Trẻ sơ sinh CPTTTC đợc chia lm 2 loại:
+ Chậm phát triển cân đối: chiều di, vòng đầu v cân nặng của thai
đều giảm so với tuổi thai, thờng do thai bị ảnh hởng sớm.
+ Chậm phát triển không cân đối: gặp trong những trờng hợp thai bị
ảnh hởng muộn hơn (sau tuần lễ thứ 26), trẻ thờng chỉ giảm sút
đơn thuần về cân nặng [2].

36 1880 2190 2100 2357 2282
37 2130 2310 2300 2543 2442
38 2350 2510 2500 2685 2572
39 2500 2680 2700 2761 2674
40 2625 2750 2800 2777 2751
41 2660 2800 2900 2764 2807
42 2720 2830 2930 2749 2844

Đánh giá sơ sinh theo cân nặng v tuổi thai:
-
Sơ sinh có cân nặng phù hợp với tuổi thai (AGA: Appropiate for
Gestational Age): cân nặng tơng xứng với tuổi thai từ đờng bách phân
vị 10
th
đến 90
th.
-
Sơ sinh có cân nặng nhỏ hơn với tuổi thai (SAG: Small for Gestational
Age); cân nặng dới đờng phân vị 10
th
so với tuổi thai.

5
Sơ sinh có cân nặng lớn hơn so với tuổi thai (LGA: large for Gestational
Age): cân nặng trên đờng bách phân vị 90
th
so với tuổi thai [61].

6
đợc rất ít năng lợng so với hoạt động ái khí. Khi tiêu thụ một phân tử
glucose chuyển hóa ái khí cho 38 phân tử adenosin triphosphat (ATP) trong
khi đó chuyển hóa yếm khí cho 2 phân tử ATP, xuất hiện nhiều axit lactic
trong máu gây nên tình trạng toan. Do vậy sử dụng glycogen tăng, dự trữ
glycogen cạn dần dẫn đến tình trạng hạ đờng huyết, nếu quá thấp thai có
thể chết. Cơ chế hạ đờng huyết l do mất nhiều dự trữ glycogen v giảm
hoạt tính của các men trong quá trình chuyển hóa glycogen (phosphoenol
pyruvat carboxykinaza) vì thế trong chuyển dạ thai dễ bị suy cấp, khi sinh dễ
bị suy hô hấp do không cung cấp đủ nhu cầu năng lợng cao của cơ [15].
Kèm theo tình trạng thiếu oxy l tình trạng thiếu chất dinh dỡng do
rối loạn trao đổi chất kéo di giữa mẹ v con. Nếu tình trạng thiếu oxy v
dinh dỡng xảy ra sớm thì thai bị ảnh hởng cả trọng lợng lẫn kích thớc,
còn nếu tình trạng ny xảy ra muộn thì thai chỉ bị ảnh hởng về trọng lợng.
Hậu quả bệnh lý của thai kém phát triển ngay khi đẻ l trẻ dễ bị ngạt vì
sự hạn chế hô hấp do dự trữ glycogen thấp, hay thiếu oxy (do chuyển dạ kéo
di ), nguy cơ cao hít phân su nên tỷ lệ trẻ cần phải hô hấp hỗ trợ hoặc viêm
phổi cao. Trong những giờ đầu, các biến chứng dễ xảy ra l giảm glucose
máu, giảm canxi máu v chứng tăng hồng cầu. Biến chứng muộn l ảnh
hởng đến sự phát triển trí tuệ của trẻ, trẻ có những rối loạn về cử chỉ, rối loạn
về giấc ngủ, khó khăn về học tập, thao tác vụng về v nhất l bệnh động kinh
[37], [39]. Những ảnh hởng ny còn tiếp tục trong quá trình sau ny của trẻ.
Nh vậy, trẻ sơ sinh CPTTTC l vấn đề quan tâm của cả xã hội, vì tỷ lệ
trẻ sơ sinh CPTTTC không những đ
ợc dùng để đánh giá sức khỏe cộng đồng
m còn dùng để đánh giá sự phát triển kinh tế v xã hội

1.4. Một số yếu tố ảnh hởng đến trẻ CPTTTC
Có nhiều yếu tố ảnh hởng đến trẻ CPTTTC, chúng thờng phối hợp với
nhau. Đó l các yếu tố về phía mẹ, thai, phần phụ của thai, các yếu tố về đặc

- Tiền sử đẻ con nhẹ cân.
- Mẹ đẻ nhiều lần thì ở những lần sau nguy cơ đẻ con CPTTTC cng
cao. Theo Nguyễn Thị Hơng Linh năm 2006 trên 2902 thai phụ thì nhóm thai
8
phụ đẻ lần thứ 3 trở đi có tỷ lệ sinh trẻ CPTTTC (18,08%) cao gấp 1,5 lần so
với nhóm thai phụ đẻ lần thứ 2 (OR = 1,58; 95% CI: 1,01 - 2,47) [7].
1.4.2.2. Một số bệnh lý mẹ ảnh hởng đến trẻ sơ sinh CPTTTC
* Mẹ bệnh tim: bản thân ngời mẹ bi bệnh tim đã bị thiếu oxy nên khi
có thai thì thiếu oxy v dinh dỡng cho thai l điều không thể tránh khỏi, do
vậy thai có thể bị CPTTTC.
* Mẹ bị tiền sản giật: các rối loạn tăng huyết áp trong TSG l một trong
những nguyên nhân chính gây thai CPTTTC. Mặc dù đã có những tiến bộ
trong điều trị TSG nhng nguy cơ trọng lợng thai nhi nhỏ hơn tuổi thai vẫn
cao. Trong một nghiên cứu của Xiao v cộng sự tại Mỹ (2003) trên 155 thai
phụ bị TSG v 5570 thai phụ có huyết áp bình thờng ngời ta nhận thấy nguy
cơ sinh trẻ CPTTTC ở nhóm tiền sản giật cao gấp 3,6 so với nhóm thai phụ có
huyết áp bình thờng (95% CI: 2,3 - 5,7) [62].
* Mẹ thiếu máu - nồng độ hemoglobin (Hb) trong máu mẹ giảm: khi
mẹ thiếu máu sẽ ảnh hởng đến sự nuôi dỡng thai v gây nên tình trạng đẻ
trẻ nhẹ cân. Theo Cù Minh Hiền thì những thai phụ có nồng độ Hb máu 100
g/ l có nguy cơ đẻ con CPTTTC cao hơn so với mẹ có nồng độ Hb máu > 100
g/l (OR = 32,63; 95% CI: 7,4 - 201,53) [4].
1.4.3. Các yếu tố từ phía thai
- Do bản thân thai có tiềm năng phát triển kém một cách bất thờng, mặc
dù kích thớc bánh rau bình thờng v khả năng cấp máu, chất dinh dỡng
của mẹ cho thai nhi bình thờng.
- Do rối loạn về nhiễm sắc thể: một số nghiên cứu ở Mỹ cho thấy những bất

Thai CPTTTC có nguy cơ cao bị chết lu trong buồng tử cung, khi sinh
ra những trẻ sơ sinh CPTTTC thờng gặp ở một số bệnh lý về hô hấp (do suy
hô hấp, ngạt do hít phải phân su, viêm phổi), đa hồng cầu, xuất huyết, chảy
máu phổi, viêm ruột hoại tử, các bệnh về võng mạc, hạ đờng huyết, hạ canxi
huyết, hạ thân nhiệtv tỷ lệ tử vong cao hơn hẳn so với trẻ sơ sinh không
CPTTTC có cùng tuổi thai.
10
1.5.2. Chậm phát triển v nguy cơ mắc bệnh khi trởng thnh
Hậu quả thờng gặp ở trẻ CPTTTC l trẻ có những rối loạn về cử chỉ,
phát âm, rối loạn về giấc ngủ, bệnh động kinh, còi cọc, suy dinh dỡng.
Theo dõi sự phát triển cơ thể, thần kinh cũng nh sự phát triển nhận
thức giữa nhóm trẻ CPTTTC v nhóm trẻ phát triển bình thờng trong tử cung,
ngời ta nhận thấy những trẻ CPTTTC khi lớn lên có nhiều vấn đề về sự phát
triển cơ thể, sự phát triển nhận thức, nguy cơ mắc một số bệnh ở tuổi trởng
thnh cao hơn những trẻ CPTTTC [37].
1.6. Chẩn đoán thai CPTTTC
1.6.1. Chẩn đoán sau sinh
Chẩn đoán trẻ sơ sinh CPTTTC đợc dựa trên cân nặng của trẻ khi sinh
v tuổi thai khi sinh. Chỉ có thể khẳng định thai CPTTTC khi tuổi thai đợc
xác định (dựa vo ngy đầu tiên của kinh cuối cùng v siêu âm đợc thực hiện
khoảng tuần thứ 12).
Những trẻ sơ sinh đợc chẩn đoán l CPTTTC l những trẻ có cân nặng
khi sinh nằm dới ĐBPV thứ 10 tơng ứng với tuổi thai.
1.6.2. Chẩn đoán trớc sinh
Việc chẩn đoán thai CPTTTC trớc khi sinh l một yêu cầu cần thiết
đối với mỗi bác sỹ sản khoa, nhng việc chẩn đoán ny không phải bao giờ
cũng chính xác. Không phải bất cứ thai no đợc chẩn đoán trớc sinh l thai
12
yếu tố nguy cơ bề cao tử cung thì chỉ có dới 40% thai CPTTTC đợc phát
hiện trớc sinh [53].
1.6.2.2. Siêu âm
Sau lâm sng siêu âm l thăm dò bổ sung lựa chọn cho phát hiện, chẩn
đoán v theo dõi bất thờng về tăng trởng thai. Trên thế giới có rất nhiều
phơng pháp để xác định tuổi thai v cân nặng của thai trong tử cung bằng
siêu âm nh: ĐKLĐ, chu vi đầu, chu vi bụng, chiều di xơng đùi, chiều di
xơng chy, chiều di của gan, khoảng cách giữa hai hố mắt nhng hiện
nay tại bệnh viện phụ sản trung ơng v nhiều nơi các phơng pháp đợc sử
dụng nhiều nhất l ĐKLĐ, ĐKNB, ĐKTTB v chiều di xơng đùi.
* Đờng kính lỡng đỉnh
Năm 1968, Campell v cộng sự đã đa ra phơng pháp đo ĐKLĐ v tuổi
thai. Sau đó nhiều tác giả khác trên thế giới cũng nhận thấy mối tơng quan
chặt chẽ giữa ĐKLĐ v tuổi thai nên đã thnh lập đợc biểu đồ phát triển bình
thờng của ĐKLĐ thai để lm cơ sở chẩn đoán tuổi thai. Theo Kurjak, ĐKLĐ
có độ nhạy trong chẩn đoán thai CPTTTC l 48,6% [36] còn theo Warsof [57]
độ nhạy từ 48,6% đến 51,2%. Từ kết quả trên cho thấy ĐKLĐ chỉ có liên
quan chặt chẽ với tuổi thai chứ ít có giá trị trong chẩn đoán thai CPTTTC.
* Đ
ờng kính ngang bụng
Năm 1977 Camprogrande M.,Tullia Todros v Brizzolar áp dụng
phơng pháp ny cho kết quả sai lệch nh sau:
Dới 200g gặp trong 48% trờng hợp.
Dới 300g gặp trong 66% trờng hợp.
Dới 400g gặp trong 74% trờng hợp [21]
Do đó phơng pháp ny ít đợc sử dụng trong lâm sng.
* Chiều di xơng đùi
Hình 1.2. Mặt cắt v kỹ thuật đo đờng kính ngang bụng
14
1.6.3. Nghiên cứu chức năng của thai bằng đo vận tốc mạch Doppler
Tình trạng của thai có thể đánh giá đợc bằng Doppler, kỹ thuật thăm
dò gần đây nhất cho nghiên cứu huyết động của tuần hon thai - rau vừa an
ton vừa tinh tế. Tùy theo vị trí mạch máu đợc nghiên cứu, nó cung cấp đồng
thời thông tin về nguyên nhân v tiên lợng trớc một thai CPTTTC hay một
thai nghén nguy cơ CPTTTC.
1.6.3.1. Kỹ thuật
Thăm dò Doppler cho phép tính toán độ trở kháng mạch máu bởi
nghiên cứu phổ vận tốc của các dòng máu. Hiệu ứng Doppler đợc định nghĩa
bởi sự khác nhau giữa tần số phát v thu của chùm siêu âm khi nó đợc phản
xạ bởi một cấu trúc đang chuyển động. Sự biến đổi về tần số ny cho phép
tính toán tốc độ di chuyển của các yếu tố (yếu tố hữu hình của máu). Sự phân
bố vận tốc đợc biểu thị trên mn hình dới dạng phổ vận tốc tâm thu - tâm
trơng cho một động mạch. Dựa trên tốc độ tối đa dòng máu ở thì tâm thu (A)
v tốc độ tối thiểu của dòng máu cuối kỳ tâm trơng (B), ngời ta định nghĩa
ba chỉ số Doppler thờng đợc áp dụng để phân tích độ trở kháng v tốc độ
tuần hon l:
Tỷ lệ tâm thu / tâm trơng biểu thị bằng A/B.
Chỉ số trở kháng biểu thị bằng (A-B)/A
Chỉ số xung biểu thị bằng (A-B)/tốc độ trung bình
1.6.3.2. Ba vị trí động mạch đợc nghiên cứu chủ yếu
- Thăm dò tuần hon thai: động mạch não thai.
- Thăm dò tuần hon rau thai: vị trí thăm dò ở động mạch rốn.

Sự giảm ny cng lớn nếu biến đổi của bánh rau lan rộng. Một dòng đảo
ngợc thì tâm trơng (reverse flow) báo hiệu suy thai nặng với nhiễm toan
hoặc thiếu oxy đặc biệt khi thai CPTTTC [68].
- Trị số sóng xung Doppler của tốc độ dòng máu động mạch rốn trên
thai bình thờng:

Trích đoạn Giá trị của ph−ơng pháp đo chỉ số trở kháng động mạch rốn

---