Bộ GIáO DụC V ĐO TạO Bộ Y Tế
TRƯờng đại học y h nội
[\ Lê thị hon

nghiên cứu một số phơng pháp xử trí thai dị dạng
ở những sản phụ có sẹo mổ tử cung
tại bệnh viện phụ sản trung ơng

Luận văn thạc sĩ y học


Ts. Phạm thị thanh hiền H Nội 2009
Lời cảm ơn

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn
này tôi đã nhận đợc rất nhiều sự giúp đỡ của thầy cô, gia đình, và
các bạn bè đồng nghiệp.
Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:
- Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Phụ sản,
Th viện và các phòng ban Trờng Đại học Y Hà Nội.
- Ban Giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Th viện và các
khoa phòng Bệnh viện Phụ sản Trung ơng
- Ban Giám đốc, các khoa phòng trong bệnh viện Phụ sản
Hải Phòng.
Đã dành những điều kiện tốt cho tôi trong quá trình học tập,
nghiên cứu, thu thập số liệu để hoàn thành luận văn đúng thời hạn.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:
TS. Phạm Thị Thanh Hiền ngời thầy đã dìu dắt, giúp đỡ,
hớng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn
thành luận văn này
Với tất cả tấm lòng kính trọng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới các
Giáo s, Phó giáo s, Tiến sỹ trong hội đồng thông qua đề cơng và
hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp. Các thầy cô đã cho tôi nhiều chỉ
dẫn quý báu và đầy kinh nghiệm để đề tài đi tới đích.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới tất cả ngời thân
trong gia đình, bạn bè và đồng nghiệp đã động viên, chia sẻ khó
khăn với tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.

1.3.3. Đình chỉ thai nghén 3 tháng cuối (tuổi thai 27 tuần): 19
1.3.4. Các tai biến, biến chứng khi đình chỉ thai nghén: 20
1.4. Một số nghiên cứu trong và ngoài nớc về ĐCTN trên các sản phụ
có vết mổ tại tử cung 25
1.4.1. Các nghiên cứu nớc ngoài 25
1.4.2. Một số nghiên cứu trong nớc 30
Chơng 2: Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu 33
2.1. Đối tợng nghiên cứu 33
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn: 33
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: 33
2.2. Phơng pháp nghiên cứu: 33
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 33
2.2.2. Thời gian tiến hành nghiên cứu 33
2.2.3. Các dữ liệu và tiêu chuẩn liên quan đến nghiên cứu: 33
2.2.4. Vật liệu nghiên cứu và quy trình tiến hành nghiên cứu: 34
2.2.5. Các biến số nghiên cứu: 35
2.2.6. Các tiêu chuẩn để đình chỉ thai nghén 36
2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu: 37
2.4. Các bớc tiến hành nghiên cứu: 37

2.4.1. Thu thập số liệu: 37
2.4.2. Xử lý số liệu: 37
2.5. Vấn đề đạo đức 37
Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 38
3.1. Tỷ lệ thai dị dạng 38
3.2. Phân loại thai dị dạng và một số yếu tố liên quan 40
3.3. Tiến triển xử trí TDD/VMC 49
Chơng 4: bn luận 62
4.1. Phân tích tỷ lệ thai dị dạng 62
4.2. Phận loại dTBS và một số yếu tố liên quan đến thai dị dạng 65

BYT Bộ Y tế
CDTN Chuyển dạ tự nhiên
CĐTS Chẩn đoán trớc sinh
Cs Cộng sự
CSSKSS Chăm sóc sức khoẻ sinh sản
DD Dị dạng
DDBS Dị dạng bẩm sinh
DT Di truyền
DTBS Dị tật bẩm sinh
ĐTNC Đối tợng nghiên cứu
GCD Gây chuyển dạ
KHTH Kế hoạch tổng hợp
MĐC Mổ đẻ cũ
MSP Misoprostol
NST Nhiễm sắc thể
PG Prostaglandin
SÂ (2D, 3D, 4D) Siêu âm (2 chiều, 3 chiều, 4 chiều )
SSDD Sơ sinh dị dạng
TC Tử cung
TDD/VMC Thai dị dạng trên thai phụ có vết mổ tại tử cung
TKĐMC Thần kinh đầu mặt cổ
TKTW Thần kinh trung ơng
VMC Vết mổ cũ
VN Việt Nam
VSATTP Vệ sinh an toàn thực phẩm

Danh mục các bảng
Bảng 3.1. Tỷ lệ thai dị dạng so với tổng số phá thai 38
Bảng 3.2. Tỷ lệ TDD theo tuổi mẹ 39
Bảng 3.3. Tỷ lệ TDD/VMC theo số dị tật trên 1 thai 40

Bảng 3.26. Các nguyên nhân mổ lấy thai và cắt TC 59
Bảng 3.27. Biến chứng, tai biến 60
Bảng 4.1. Tần suất DTBS của một số tác giả 62
Bảng 4.2. Tần suất DTBS của một số tác giả nớc ngoài 63
Bảng 4.3. So sánh về tiền sử sản khoa của một số tác giả 69
Bảng 4.4. So sánh tình trạng ối trong TDD 72
Bảng 4.5. So sánh sự tiến triển thai dị dạng của các tác giả 74

1
đặt vấn đề
Mong muốn sinh đợc một đứa trẻ lành lặn và khoẻ mạnh là niềm mơ
ớc và hạnh phúc không chỉ cho mỗi cặp vợ chồng mà còn là niềm vui chung
cho cả dòng họ. Một công dân khuyết tật ra đời sẽ là một gánh nặng lâu dài
cho xã hội. Trong quá trình mang thai, ngời mẹ phải trải qua không ít khó
khăn, không ít những thách thức lớn ảnh hởng đến sức khoẻ thậm chí đến cả
tính mạng. Những biến cố này gây nên những tác động bất lợi trong quá trình
hình thành và phát triển của thai nhi mà hậu quả là tạo ra những thai nhi bị dị
tật ngay từ trong bụng mẹ.
Trên thế giới, nhiều tác giả đã đa ra những tỷ lệ thai dị dạng khác
nhau. Số dị dạng bị ảnh hởng bởi nhân tố môi trờng chiếm khoảng 5-6%
tổng số nguyên nhân gây dị dạng. Một số dị dạng do đột biến gen hoặc sự sai
lạc NST chiếm 5-15%, trong khi đó có 60% do nhiều nguyên nhân phối hợp
[4],[5]. Hiện nay, môi trờng sống bị ô nhiễm, nhiều hoá chất độc hại,
VSATTP không đảm bảo, mô hình bệnh tật có nhiều thay đổiđang làm gia
tăng tỷ lệ TDD. Các dị tật thai nhi có thể xuất hiện ở bất cứ ngời phụ nữ bình
thờng và khoẻ mạnh nào.
Theo tác giả Trần Danh Cờng tỷ lệ dị tật ở thai nhi khoảng 3,5%, riêng

Đánh giá kết quả của một số phơng pháp xử trí TDD ở bệnh nhân
có sẹo mổ tại TC ở BVPSTƯ từ năm 2006 đến năm 2008.
3
Chơng 1
Tổng quan ti liệu

1.1. Một số kháI niệm
1.1.1 Khái niệm về bất thờng bẩm sinh
1.1.1.1.Định nghĩa
Bất thờng bẩm sinh (congenital anomaly Birth defect) một nhóm
nghiên cứu của WHO năm 1996 , cho rằng bất thờng bẩm sinh bao gồm:
1. Những dị tật bẩm sinh do di truyền
2. Sự phát triển bị ngắt quãng do các nhân tố gây quái thai
3. Những biến dạng gây nên do các nguyên nhân cơ học trong tử cung
của mẹ [5], [91].
Dị tật bẩm sinh: là thuật ngữ hay đợc các tác giả sử dụng nhiều hơn
so với thuật ngữ bất thờng bẩm sinh. Theo Tổ chức y tế thế giới (1972, 1996)
đã định nghĩa DTBS là tất cả những bất thờng về cấu trúc, chức năng hoặc
sinh hoá có mặt lúc mới sinh cho dù các dị tật này có đợc phát hiện ở thời
điểm đó hay không. Khái niệm DTBS cũng có thể tuỳ theo mục đích mà các
tác giả đề cập đến nhng đều thống nhất ở những điểm sau
- Đây là những bất thờng có nguyên nhân từ trớc sinh
- Những bất thờng này thể hiện ở mức độ cơ thể, mức độ tế bào hay
phân tử
- Những bất thờng này thể hiện ngay sau khi mới sinh hay ở những
giai đoạn muộn hơn.
1.1.2. Sự thụ thai

Giai đoạn phân cắt: ở giai đoạn này, tế bào phôi còn cha hoặc ít biệt hoá,
tác động của các tác nhân độc hại thờng dẫn tới 3 khả năng:
+ Gây tổn thơng toàn bộ hay một số lớn các phôi bào qua đó gây chết
phôi hay sẩy thai. 5
+ Một số ít hay nhiều phôi bào bị tổn thơng và chết, số còn lại có tính đa
tiềm năng nên có khả năng phát triển thay thế, kết quả phôi phát triển bình
thờng, không có một dấu hiệu bất thờng nào về hình thái cũng nh chức
năng.
+ Một số phôi bào bị tác động nhẹ vẫn tồn tại bên cạnh những phôi bào
bình thờng khác tạo ra một cơ thể khảm, hoặc toàn bộ các phôi bào cùng bị
đột biến nhng cha tới mức gây chết phôi, kết quả tạo ra một cơ thể bất
thờng. Khả năng thứ 3 này rất ít xảy ra vì giai đoạn này các mô cha có sự
biệt hoá
1.3.1.3. Giai đoạn phôi: bắt đầu từ tuần thứ 2 đến cuối tuần thứ 8 hoặc đầu
tuần thứ 9. Trong 4 tuần, phôi phát triển trong lòng trứng để tạo thành bào
thai. Từ tuần thứ 5 đến đầu tuần thứ 9 đây là giai đoạn tạo mầm cơ quan,
những tác nhân bất lợi tác động vào giai đoạn này sẽ tạo ra các bất thờng về
hình thái. Tuỳ tác nhân gây hại và tuỳ thời điểm đang biệt hoá của các mô và
các cơ quan sẽ xuất hiện các dị tật khác nhau. Mỗi một mô hay cơ quan đều
có thời điểm dễ bị tổn thơng ở mức tối đa đợc gọi là thời kỳ nhạy cảm của
phôi, thờng là vào lúc bắt đầu diễn ra sự biệt hoá của mô hay cơ quan đó.
1.3.1.4. Giai đoạn thai: từ tuần thứ 9 đến cuối tuần thứ 40, là giai đoạn hoàn
thiện chức năng. Từ tuần thứ 9 đến tuần 30: thai phát triển bằng cách phân
chia và tăng số lợng tế bào. Sau thời gian này, thai phát triển bằng cách tăng
kích thớc tế bào. Những tác nhân bất lợi tác động vào giai đoạn này sẽ tạo ra
những bất thờng về chức năng, nếu bị tác động quá mạnh thờng dẫn đến
thai chết lu. Tuy nhiên, ở giai đoạn này một số cơ quan nh tiểu não, vỏ não,

tổng kết điều trị và NCKH của phòng KHTH trong 3 năm 2006-2008, tỷ lệ mổ
lấy thai (số mổ/tổng số đẻ) là
2006: 7131/17433 = 40,91%
2007: 9025/20549 = 43,92%
2008: 8731/19266 = 45,32% 7
Tỷ lệ mổ đẻ tại BVPST trong 3 năm tăng dần theo thời gian, theo đó
số thai phụ mang thai bị dị dạng trên các sản phụ có vết mổ cũ có thể sẽ ngày
càng nhiều.
1.2.2. Một số đặc điểm của sẹo mổ TC
Xét về phơng diện mô học: Đờng rạch TC gây nên sự gãy các các sợi
cơ, tạo nên một điểm yếu trên thành TC. Sẹo mổ tử cung đợc ổn định sau 6
tháng, tuy vậy ngời ta cho rằng khoảng cách an toàn từ khi mổ đẻ đến lần đẻ
sau tối thiểu là 2 năm, bên cạnh đó còn xét đến kỹ thuật khâu phục hồi tử
cung (1 hay 2 lớp, khâu vắt hay mũi rời, vết khâu có nhiễm trùng hay
không), vết mỗ cũ liền xấu, dính, kém di động là biểu hiện của sự liền sẹo
kém. Việc mổ tại TC gây nên một số biến đổi giải phẫu tại TC nh:
+ Biến dạng buồng tử cung
+ Thay đổi t thế tử cung
+ Di động tử cung hạn chế
+ Mật độ tử cung vùng có sẹo kém mềm mại, sẹo có thể tạo thành vùng
lõm hoặc lồi vào buồng tử cung. Năm 1962, Đỗ Trọng Hiếu đã kiểm tra tình
trạng của sẹo tử cung bằng điện quang cho 50 bệnh nhân có tiền sử mổ lấy
thai: chụp tử cung sau sạch kinh 6-12 ngày và sau mổ đẻ 4-6 tháng, kết quả
30% các trờng hợp có biến đổi khác nhau, trong đó 6% có hình túi ở sẹo TC,
2% có hình ảnh chồng mép, 4 % có hình sẹo lồi vào BTC [22].
+ Tử cung có sẹo mổ cũ là một trong những nguyên nhân dẫn đến bất
thờng về vị trí bám của bánh rau do đó có thể gây nên thai chết lu. Thai dị

1.3.1.1. Hút thai bằng bơm Karmann:
+ Bơm Karmann là một bơm bằng nhựa có dung tích 60 ml, ở đầu có van
hãm, có loại 1 van và 2 van. Loại một van dùng các ống hút cỡ nhỏ 4-6 mm
đờng kính; loại 2 van dùng với các ống hút cỡ to 7-12 mm, có bộ phận hãm
piston để tạo áp lực âm. Các ống hút bằng nhựa có đờng kính 4-12 mm, phía
đầu ống hút có 2 cửa sổ và có các đầu nối với bơm. Trong thai dị dạng, một số 9
dị tật có thể phát hiện đợc khi thai ở tuần thứ 11 và 12 nên có thể hút thai
bằng Karmann 2 van hoặc nạo thai.
Hút thai bằng bơm karmann 2 van
- Dùng để hút các thai to, từ 7-12 tuần vô kinh.
- Kỹ thuật cơ bản là phải nong rộng cổ tử cung (bằng que nong Hegar) để có
thể dùng ống hút to hơn.
Quy trình:
- Giảm đau: toàn thân và tại chỗ.
- Tiến hành hút thai
- Soi tổ chức hút dới đèn soi mô hoặc gửi GPBL
- Theo dõi sau hút 1-2 giờ tại cơ sở y tế.
- Kháng sinh 5 ngày
- Khám lại sau 2 tuần.
1.3.1.2. Nạo thai:
+ ít sử dụng với tuổi thai < 12 tuần
+ Còn áp dụng tại các cơ sở tuyến huyện
Kỹ thuật:
- Giảm đau: toàn thân.
- Sát trùng và trải khăn vô khuẩn, thông tiểu.
- Cặp CTC bằng pozzi chỗ 12 giờ, kéo cổ tử cung xuống thấp.
- Gây tê cổ tử cung.

đợc thực hiện bằng phơng pháp nong gắp. Cho đến nay, phơng pháp này
đợc áp dụng trong phá thai 3 tháng giữa ở nhiều nớc phát triển khác nh
Canada, Anh, Hà Lan, Pháp [70].
Nong và gắp là phơng pháp chấm dứt thai nghén bằng cách sử dụng
misoprostol và nến Hegar để làm mềm và nong cổ tử cung, sau đó dùng bơm
hút chân không kết hợp với gắp thai để lấy thai ra [6].
- Cách tiến hành: 11
+ Giảm đau: - toàn thân và tại chỗ
+ Nong CTC. Dùng bơm Karmann 2 van và ống hút số 14 hút hết ối và
kéo phần thai xuống thấp.
+ Sử dụng pince Sopher và Bierre để gắp thai.
+ Sau thủ thuật tiêm 10 đv Oxytocin.
Tại BVPSTƯ để tiến hành nong và gắp thai từ 13 đến 18 tuần ở các sản
phụ có sẹo mổ cũ tại TC có thể dùng misoprostol liều từ 50g (1/4 viên
alsoben ) đến 400g (2 viên) đặt âm đạo cách nhau 1 giờ hoặc ngậm bên má,
làm mềm CTC và tiến hành thủ thuật sau dùng thuốc 1 giờ đến 4 giờ.
Các tai biến có thể gặp: sót rau hoặc tổ chức thai, nhiễm trùng, chảy
máu, thủng tử cung, rách cổ tử cung, tổn thơng tạng lân cận (ruột, bàng
quang) phải can thiệp [56], [63] và nặng nhất là tử vong. Tuy nhiên, tỷ lệ tai
biến này tại Mỹ vào cuối những năm 70 là dới 1%. Kết quả phân tích của
Jacob, poulin, Bilodeau và Cs trên 3335 bệnh nhân ở Quebec (Canada) trong 5
năm từ 1986 đến 1990 cho thấy tỷ lệ tai biến trong phá thai 3 tháng giữa bằng
phơng pháp nong và gắp ở các thai từ 15 đến 20 tuần tuổi có tỷ lệ tai biến,
biến chứng ở mức 2,9% so với tỷ lệ 5,1% trong phá thai dới 15 tuần bằng
phơng pháp hút và nạo [68].
Xử trí TDD ở các sản phụ có VMC tại TC: nong nạo nh các trờng hợp
thai dị dạng khác, tuy nhiên cần lu

sánh hiệu quả phá thai ba tháng giữa theo phơng pháp dùng misoprostol t
õm o hoặc tỳi i gi đợc thực hiện bởi Nguyễn Nh Ngọc và Cs ti bnh
vin Hùng Vng (1998) nh sau: chia bệnh nhân lm hai nhóm hoc dùng
túi i gi ( túi nc CTC v ngoi bung i) hoc dùng misoprostol liều 800
mcg, t âm o, lp li 24 gi, ti a 3 ln; đánh giá thành công sau 72 gi,
thu đợc kết quả:
Với s lng dùng túi i gi hoc misoprostol l 87/93, t l thnh công
theo th t l 98,9% v 96,8%. Gn 1/3 s ngi dùng misoprostol phi dùng
ti 2 liu ( nhóm chng s ny ch hn 10%). Thi gian gây cn co sau khi
dùng 2 liu misoprostol ngn hn rõ rt khi ch dùng 1 liu misoprostol, v 13
hn c nhóm chng (1 hay 2 ln dùng). Các trng hp phi dùng 3 liu
thuc c hai nhóm u ít, không đáng k. Các tác dng ph ca misoprostol
nhiu hn so vi nhóm chng, nhng l tác dng nh, thoáng qua v không
cn iu tr [32].
1.3.2.3. Phơng pháp dùng thuốc:
Hai nhóm thuốc chính đợc sử dụng trong nhóm này là oxytocin và
prostaglandin (biệt dợc Alsoben).
+ Oxytocin:
Năm 1906 Dale đã nói đến tác dụng trợ đẻ của tinh chất thuỳ sau tuyến
yên (post hypophyse). Năm 1953 Duvigneau tổng hợp đợc oxytocin và đa
vào sử dụng, u điểm của loại này là không có tác dụng phụ nh hormon thuỳ
sau tuyến yên là gây co mạch, giữ nớc và tăng huyết áp.
Sinh tổng hợp: Oxytocin đợc tổng hợp ở nhân cạnh não thất của vùng
dới đồi, đợc dự trữ ở các hạt trong bào tơng của neuron thần kinh, các hạt
này sẽ đi xuống thuỳ sau tuyến yên theo sợi trục với vận tốc 3mm/h. Ngời ta
cũng tìm thấy gen tổng hợp oxytocin ở màng rụng do vậy rất có thể màng
rụng là nơi sản xuất oxytocin trong thời kỳ thai nghén [17].

+ Vỡ tử cung
+ Ngộ độc nớc: do truyền liều cao oxytocin kéo dài với thể tích lớn
dịch không có điện giải.
Oxytocin đợc sử dụng rộng rãi nh một chất làm co tử cung nhờ tác
động kích thích lên các receptor của cơ tử cung. Trong trờng hợp thai cha
đủ tháng, tử cung có ít các receptor hơn thai đủ tháng vì vậy liều lợng
oxytocin sử dụng cho trờng hợp thai 3 tháng giữa thờng cần cao hơn các
trờng hợp thai đủ tháng. Trong các nghiên cứu khác nhau, tỷ lệ gây sẩy thai
thành công của Oxytocin đạt từ 80-90%, tỷ lệ sót rau và thai cần phải nạo ở
mức 27%. Tỷ lệ gây sẩy thành công của oxytocin dao động trong khoảng từ
8-13 giờ.
15
Trong đình chỉ thai nghén oxytocin đợc sử dụng nh sau:
Phơng pháp stein cổ điển [13]:
- Tiêm hoặc uống estrogen 5mg đêm hôm trớc
- Ngày hôm sau: uống thầu dầu 30g, tắm nớc ấm.
Quinin 0,1g x 5 viên cách nửa giờ uống 1 viên
Post hypophyse 2 đơn vị tiêm dới da, cách nửa giờ tiêm 1 lần (tổng
liều 10 đơn vị). Hiện nay phơng pháp này không đợc sử dụng.
Phơng pháp Stein cải tiến:
Estrogen (progynova 2 mg/v x 3v/24h ) dùng trong 3 ngày. Từ ngày thứ
4 truyền oxytocin tĩnh mạch trong 3 ngày liền (liều tối đa 30 đv/24h, tốc độ
truyền: đầu tiên VIII giọt/1 phút hay 1ml/giờ, tăng gấp đôi nồng độ oxytocin
sau mỗi 20 phút để điều chỉnh đạt 3 cơn co/10 phút). Nếu không có kết quả thì
dừng, 7 ngày sau lại tiếp tục truyền đợt 2 (tính từ lần truyền đầu tiên)[48]. Các
cơn co phát động dới tác dụng của oxytocin chậm hơn nhng có khả năng
kiểm soát tốt hơn là các cơn co phát động bởi PG.