BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN HOÀNG ANH
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN
LÂM SÀNG CÁC TỔN THƯƠNG CỔ TỬ
CUNG TRÊN BỆNH NHÂN SOI CỔ TỬ CUNG
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
HÀ NỘI - 2010
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN HOÀNG ANH
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN
LÂM SÀNG CÁC TỔN THƯƠNG CỔ TỬ
CUNG TRÊN BỆNH NHÂN SOI CỔ TỬ CUNG
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, bộ môn Phụ sản Trường Đại
học Y Thái Bình, bạn bè và đồng nghiệp đã luôn ủng hộ, giúp đỡ tôi trong suốt
quá trình học tập.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Cha, Mẹ, anh em ruột thịt và gia đình bé
nhỏ của tôi.
Tôi xin nghi nhận những tình cảm quý báu đó và công lao to lớn đó.
Hà Nội, ngày 02 tháng 11 năm 2010
Trần Hoàng Anh
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
các tổn thương cổ tử cung trên bệnh nhân soi cổ tử cung tại Bệnh viện Phụ sản
Trung Ương” là đề tài do tôi thực hiện
Các số liệu trong bản luận văn này là hoàn toàn trung thực, chưa từng
được công bố ở bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác. Trần Hoàng Anh
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
WHO World Health Organization
(Tổ chức Y tế Thế giới)
MỤC LỤC
Trang
Lời cảm ơn
Lời cam đoan
Danh mục các từ viết tắt
Mục lục
Danh mục các bảng
Danh mục các sơ đồ, biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Cấu tạo giải phẫu, mô học và sinh lý CTC 3
1.2. Các nghiên cứu về soi CTC 6
1.3. Các tổn thương CTC 7
1.4. Chẩn đoán TBH CTC-ÂĐ 16
1.5. Soi CTC 20
1.6. Sinh thiết CTC – Chẩn đoán MBH 23
1.7. Điều trị các tổn thương CTC 24
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27
2.1. Đối tượng nghiên cứu 27
2.2. Phương pháp nghiên cứu 27
2.3. Xử lý số liệu 31
2.4. Khía cạnh đạo đức của đề tài 32
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33
3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu 33
3.2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 37
3.3. Đối chiếu kết quả soi CTC với phiến đồ CTC-ÂĐ 49
16 3.13 Phân bố TT CTC theo các số lần đẻ 44
17 3.14 Liên quan giữa số lần đẻ và KQ soi CTC 44
18 3.15 Phân bố TT CTC theo các số lần nạo hút 45
19 3.16 Liên quan giữa số lần nạo hút và KQ soi CTC 46
20 3.17 Liên quan giữa TS viêm nhiễm và KQ soi CTC 46
21 3.18 Liên quan giữa triệu chứng lâm sàng và KQ soi CTC 47
22 3.19 Kết quả MBH 48
23 3.20 Phân bố TT CTC theo chẩn đoán TBH 49
24 3.21 Đối chiếu các TT CTC với chẩn đoán TBH 50
25 3.22 Đối chiếu TT Cônđilôm nhọn với chẩn đoán TBH 51
26 3.23 Đối chiếu các TT nghi ngờ CTC với chẩn đoán TBH 52
27 4.1 So sánh KQ TBH giữa các tác giả 58
28 4.2 So sánh KQ MBH giữa các tác giả 64
29 4.3 So sánh KQ TT nghi ngờ theo TBH giữa các tác giả 68
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ
Nội dung Trang
Sơ đồ 1 Sự tiến triển và hình thành các TT nghi ngờ 12
Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi 33
Biểu đồ 3.2 Phân bố lý do khám bệnh 35
Biểu đồ 3.3 Phân bố triệu chứng lâm sàng 37
Biểu đồ 3.4 Phân bố TT CTC theo các nhóm TT 40
sớm, triệt để viêm nhiễm đường sinh dục dưới nói chung, các tổn thương lành
tính cổ tử cung đã và đang trở thành một vấn đề quan trọng nhằm giảm tỷ lệ
ung thư cổ tử cung [5, 6, 7].
Để chẩn đoán các tổn thương CTC người ta dựa phiến đồ CTC - ÂĐ,
soi CTC và mô bệnh học và chỉ định điều trị dựa trên những kết quả đó [19].
Ngày nay, y học đã có rất nhiều tiến bộ, việc áp dụng những kiến thức mới
trong giải phẫu bệnh như việc phân loại tế bào học theo phân loại Bethesda
2001 (Thay cho phân loại của Papanicolaou trước đây) có đối chiếu với chẩn
đoán lâm sàng và mô bệnh học nên việc chẩn đoán và điều trị các tổn thương
CTC tại BVPSTW cũng có nhiều thay đổi. Chẩn đoán đúng và áp dụng
phương pháp điều trị thích hợp để điều trị kịp thời, triệt để một số tổn thương
CTC sẽ thu được những kết quả tốt, tránh được những biến chứng đáng tiếc
cho người phụ nữ, góp phần tích cực trong công tác chăm sóc sức khỏe sinh
sản. Chúng tôi thực hiện đề tài “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm
2
sàng các tổn thương cổ tử cung trên bệnh nhân soi cổ tử cung tại Bệnh viện
Phụ sản Trung Ương” nhằm mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng các tổn thương CTC trên
bệnh nhân soi CTC tại BVPSTW .
2. Đối chiếu kết quả soi cổ tử cung với phiến đồ CTC - ÂĐ.
rộng ra theo chiều ngang trở nên dẹt lại, mật độ mềm hơn và không trơn đều
như trước khi đẻ. Ở tuổi dậy thì và hoạt động sinh dục chiều dài cổ tử cung
chiếm 1/3 so với thân tử cung, ống cổ tử cung được giới hạn bởi lỗ trong (Nơi
tiếp giáp giữa ống cổ tử cung và thân tử cung) và lỗ ngoài cổ tử cung. Lỗ
ngoài cổ tử cung được phủ bởi biểu mô vảy không sừng hóa, có bề dày
khoảng 5mm, ống cổ tử cung được phủ bởi một lớp biểu mô trụ có tác dụng
4
chế nhầy. Chất nhầy cổ tử cung có tác dụng bảo vệ, chống vi khuẩn xâm nhập
vào buồng cổ tử cung và góp phần bôi trơn âm đạo trong hoạt động tình dục
[11, 18].
1.1.2. Cấu trúc mô học của niêm mạc âm đạo cổ tử cung
Bình thường niêm mạc âm đạo và mặt ngoài cổ tử cung là biểu mô vảy,
thay đổi phụ thuộc và nồng độ estrogen theo từng lứa tuổi phụ nữ [7, 11].
Ở người phụ nữ đang hoạt động sinh dục bình thường, niêm mạc âm
đạo và cổ tử cung gồm 5 lớp tế bào [7, 15].
Hình 1.2. Minh họa cấu trúc mô học
và tế bào học của biểu mô vảy CTC
[31]
Hình 1.3. Minh họa vùng chuyển
tiếp: mũi tên chỉ vị trí biểu mô vảy
cổ ngoài chuyển tiếp biểu mô trụ
đơn bao phủ ống CTC [31]. - Lớp tế bào đáy (C1): gồm 1 hàng tế bào che phủ lớp đệm, nhân to và ưa
kiềm.
- Lớp tế bào đáy nông (C2): gồm 2 - 3 hàng tế bào hình trụ hay hơi tròn, nhân
tương đối to, ưa kiềm.
đến thời kỳ dậy thì ranh giới này lại từ từ tiến ra ngoài. Thời kỳ hoạt động
sinh dục thì ranh giới giữa biểu mô vảy và biểu mô trụ ở vị trí bình thường
6
(Lỗ ngoài cổ tử cung). Thời kỳ mãn kinh ranh giới đó lại chui sâu vào ống cổ
tử cung và niêm mạc ngoài teo đét lại [11, 18].
- Chất nhầy cổ tử cung được chế tiết bởi các tuyến ở ống cổ tử cung. Chất
nhầy cổ tử cung loãng hay đặc phụ thuộc vào nội tiết của buồng trứng
(Estrogen và Progesteron). Do đó, chất nhầy cổ tử cung thay đổi theo chu kỳ
kinh nguyệt, thời điểm phóng noãn hay thời kỳ mang thai. Chất nhầy cổ tử
cung thay đổi góp phần vào sự thụ thai, bảo vệ thai chống lại sự xâm nhập của
vi khuẩn từ bên ngoài khi cổ tử cung mang thai [11].
- Bình thường pH dịch cổ tử cung kiềm nhẹ pH = 7 - 7,5, dịch âm đạo có tính
axit nhẹ và thay đổi từ 3,8 - 4,6 nhờ trực khuẩn Doderlin có trong âm đạo
chuyển glycogen thành axít lactic. Với các môi trường pH này có khả năng
bảo vệ niêm mạc âm đạo và cổ tử cung, chống các tác nhân gây bệnh từ bên
ngoài [11].
1.2. Các nghiên cứu về soi cổ tử cung
Năm 1957. Hội nghị quốc tế về tế bào học tại Bruxelles đã xác định tế
bào học và soi cổ tử cung là hai phương pháp khác nhau nhưng lại bổ sung
cho nhau trong việc phát hiện và chẩn đoán các tổn thương viêm, tổn thương
lành tính, các tổn thương nghi ngờ hoặc ung thư cổ tử cung.
Nghiên cứu của Bouchard C. [35] cho kết quả: trong nhóm TT lành tính
CTC thì TBH bình thường, phản ứng viêm chiếm tỷ lệ 27% và trong nhóm
TT nghi ngờ CTC thì TBH bất thường chiếm tỷ lệ 61%.
Tác giả Nguyễn Quốc Trực [28] đối chiếu kết quả soi CTC và TBH cho
thấy: trong nhóm chẩn đoán TBH bất thường thì tỷ lệ TT nghi ngờ CTC qua
soi CTC là 75,6%.
Phạm Thị Hồng Hà [10] nghiên cứu trên 110 bệnh nhân soi CTC cho
kết quả: tỷ lệ tổn thương lành tính là 47,3% và tỷ lệ tổn thương nghi ngờ CTC
- Lộ tuyến cổ tử cung là tình trạng biểu mô trụ cổ trong lan xuống hoặc lộ ra ở
phần ngoài cổ tử cung, nơi bình thường chỉ có biểu mô vảy [7, 11, 18].
- Lộ tuyến bẩm sinh: không do sang chấn và viêm. Lộ tuyến mắc phải: do
sang chấn, viêm nhiễm, nội tiết estrogen tăng.
8
- Triệu chứng của lộ tuyến là ra khí hư nhầy, đục, vàng. Đặt mỏ vịt có thể
thấy mất lớp biểu mô vảy nhẵn bóng, trên diện mất biểu mô vảy thấy có nhiều
nụ nhỏ, thẫm màu được phủ bởi một màng khí hư đặc.
- Soi cổ tử cung sau khi bôi axit axetic 3% sẽ thấy các tuyến như “chùm nho”
hoặc “ngón tay đeo găng” và không bắt màu Lugol [7].
- Kết quả phiến đồ CTC – ÂĐ của lộ tuyến cổ tử cung: phân loại theo hệ
thống Bethesda
+ Bình thường
+ Các thay đổi biểu mô lành tính
- Mô bệnh học
+ Lộ tuyến cổ tử cung: trên tiêu bản thấy các tuyến hình ống, các tế bào
trụ cao, chế nhầy, nhân và tế bào đều nhau đôi khi còn thấy các tế bào
dự trữ.
+ Lộ tuyến và dị sản: trên tiêu bản ngoài các tuyến còn thấy tế bào vảy
nằm sâu vào lớp đệm, tế bào vảy mới sinh này còn non, đều nhau và ưa
bazơ. Một vài nơi còn thấy một phần hợp bởi tế bào trụ, phần khác là tế
bào vảy.
1.3.1.3. Tái tạo lành tính cổ tử cung
- Vùng tái tạo là vùng lộ tuyến cũ trong đó biểu mô vảy ở cổ ngoài lan vào lấn
át và che phủ các tuyến gọi là sự tái tạo của biểu mô vảy. Có hai cách phục
hồi theo hai cơ chế khác nhau [7, 11]:
+ Sự tái tạo biểu mô vảy bò vào phủ lên biểu mô trụ
+ Sự tái tạo biểu mô dẫn tới dị sản từ những tế bào dự trữ của biểu mô
tuyến
nghi ngờ. Quá trình hình thành các tổn thương nghi ngờ có thể sơ lược như
sau: Từ lộ tuyến → Dị sản vảy các tế bào dự trữ trong điều kiện không thuận
lợi → Các tổn thương nghi ngờ [6, 7, 18].
Nhiều tác giả chia các tổn thương nghi ngờ cổ tử cung làm 2 nhóm:
Nhóm tổn thương sừng hóa và nhóm tổn thương hủy hoại. 10
1.3.2.1. Các tổn thương nghi ngờ qua soi cổ tử cung
Tất cả các tổn thương nghi ngờ cổ tử cung đều có nguồn gốc từ tái tạo
bất thường của lộ tuyến, để lại các di chứng không bình thường. Đó là những
tổn thương không có triệu chứng điển hình trên lâm sàng ngoài triệu chứng ra
khí hư, nhưng hình ảnh trên soi cổ tử cung lại hoàn toàn khác nhau [7, 16, 36,
42].
• Các tổn thương sừng hóa là những tổn thương trong đó biểu mô vảy bị
thay đổi sừng hóa dày lên, có màu trắng ngà, không bắt màu Lugol, bôi axit
axetic càng nổi rõ:
+ Vết trắng ẩn: không nhìn thấy khi nhìn bằng mắt thường, bôi axit axetic bờ
nổi rõ lên, Lugol (-).
+ Vết trắng thực sự: nhìn thấy bằng mắt thường vùng biểu mô trắng bệch, bôi
axit axetic càng nổi rõ, Lugol (-).
+ Vết lát đá: là vết trắng trong đó nhìn rõ các thân mạch máu chạy ngang dọc.
+ Vết chấm đáy: vết trắng trong đó các mạch máu chạy sâu xuống lớp đệm.
+ Cửa tuyến viền: vết trắng bao quanh miệng tuyến.
+ Giọt trắng: vết trắng bao phủ một nang tuyến bị bịt ở dưới.
+ Hình khảm (Mosaique): các tận cùng mao mạch bao xung quanh các khối
(Mảng) trắng ẩn hình đa giác hay tròn tạo nên hình giống như lợp ngói hình
khảm. Hình khảm có thể được hình thành do sự hợp nhất của các mạch máu
chấm đáy hay từ các mạch máu xung quanh lỗ tuyến cổ tử cung.
• Các tổn thương hủy hoại là những tổn thương trong đó biểu mô vảy bị
12
Lộ tuyến Tái tạo của lộ tuyến
13
1.3.2.2. Kết quả phiến đồ CTC – ÂĐ
- Theo Papanicolaou: P
III.
- Theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới (1973):
+ Tế bào không điển hình
+ Nghịch sản: nghịch sản nhẹ và vừa
- Theo hệ thống Bethesda: các bất thường biểu mô
+ Biểu mô vảy: ASCUS, LSIL
+ Biểu mô tuyến: AGUS
- Theo Richart: CIN II
1.3.2.3. Mô bệnh học: nếu tế bào học có tổn thương nghi ngờ→ Soi CTC tìm
vùng tổn thương cần sinh thiết.
- Thuật ngữ trước đây thường dùng: loạn sản (Dysplasia) do Papanicolaou gợi
ý và Reagan (1953) đã đưa thuật ngữ này vào trong thuật ngữ giải phẫu bệnh
lý. Hình ảnh và mức độ của tổn thương loạn sản:
+ Loạn sản nhẹ: bề dày của liên bào có thể tăng hoặc không nhưng các
tế bào ở 1/3 dưới có rối loạn về cấu trúc.
+ Loạn sản trung bình: số tế bào bất thường chiếm 2/3 bề dày của liên
bào.
- Năm 1970 Richart đưa ra thuật ngữ mới CIN (Tân sản nội biểu mô) và chia
làm CIN I, II, III tương ứng với loạn sản nhẹ, loạn sản vừa và loạn sản nặng
[17, 51, 57].
- Năm 1988 các nhà nghiên cứu ở Bethesda (Mỹ) sắp xếp mọi tổn thương liên
bào CTC thành hai mức độ thấp và cao.
1.3.3. Ung thư cổ tử cung
- Lâm sàng: ra khí hư, ra máu sau giao hợp.
- Soi CTC: vùng loét, sùi, tổn thương loét sùi, thâm nhiễm.
- Phiến đồ CTC – ÂĐ [43] :
Copyright: Tài liệu đại học ©