Đặt vấn đề
Viêm nhiễm đường sinh dục vẫn là một trong những bệnh phổ biến và
là lý do bệnh nhân đến khám phụ khoa nhiều nhất, 80% những người đến
khám bệnh phụ khoa là viêm nhiễm đường sinh dục mà viêm AĐ (VAĐ) là
bệnh hay gặp hơn cả [11], [25]. Viêm AĐ thường do các vi sinh vật như nấm,
Trichomonas, các vi khuẩn cơ hội mà chủ yếu là Gardnerella vaginalis và vi
khuẩn kỵ khí làm thay đổi môi trường AĐ (AĐ) và độ pH AĐ, làm giảm hoặc
tiêu diệt các quần thể vi khuẩn lành tính ở AĐ, tạo điÒu kiện cho mầm bệnh
phát triển. Các vi khuẩn Gram âm, Gram dương nh liên cầu, tụ cầu, E. coli…
đều có thể có mặt trong viêm AĐ. Viêm AĐ cũng có thể do các tác nhân đặc
hiệu như lậu cầu, Chlamydia trachomatis [25].
Viêm AĐ không làm ảnh hưởng đến tính mạng nhưng lại là nguyên
nhân gây nhiều rối loạn trong đời sống và hoạt động sinh dục của người phụ
nữ. Nhà phụ khoa nổi tiếng người Mỹ Herman Gardner đã nói: “Viêm AĐ
gây ra nhiều nỗi thống khổ trên trái đất hơn bất cứ bệnh phụ khoa nào. Cùng
với nhiều vấn đề về thể chất và tình cảm liên quan với VAĐ,sự tổn thất về kinh
tế là vô cùng to lớn” [59]. Ở Mỹ, có khoảng 10 triệu lượt người đến khám vì
VAĐ mỗi năm [85], [86] và VAĐ được phát hiện ở 28% số phụ nữ đến khám
tại các phòng khám các bệnh lây truyền qua đường tình dục (STDs) [60].
Theo báo cáo năm 2004 của Nghiên cứu khảo sát thực trạng bệnh
nhiễm khuẩn đường sinh sản (NKĐSS), ung thư vú và ung thư cổ tử cung ở
Việt Nam, trong sè 8880 phụ nữ của 8 vùng sinh thái khác nhau trong cả
nước, tỷ lệ NKĐSS là 60%, trong đó chủ yếu là VAĐ và viêm cổ tử cung [4].
VAĐ nếu không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời có thể gây ra
những hậu quả nh viêm tiểu khung, vô sinh, chửa ngoài tử cung. Ở phụ nữ có
1
thai, VAĐ có thể gây ra các hậu quả nặng nề như sẩy thai, đẻ non, thai lưu, vỡ ối
non, nhiễm khuẩn ối, nhiễm khuẩn hậu sản, nhiễm khuẩn sơ sinh, dị tật bẩm sinh
[5],[20],[40],[47], [51], [65].
Tuy nhiên, việc chẩn đoán nguyên nhân gây VAĐ ở Việt Nam còn gặp
nhiều khó khăn do thiếu cán bộ chuyên khoa có kinh nghiệm và thiếu trang thiết

Bình thường môi trường âm đạo (AĐ) là toan (pH từ 3,8 đến 4,6) có tác
dụng bảo vệ khỏi bị nhiễm khuẩn trừ nấm. Độ toan AĐ là do glycogen tích
lũy trong tế bào biểu mô chuyển đổi thành acid lactic khi có trực khuẩn
Doderlein. Trữ lượng glycogen ở biểu mô phụ thuộc vào estrogen. Biểu mô
AĐ bong nhiều làm cho khí hư giống như sữa, lượng Ýt, đặc, đục, bao gồm
các tế bào bề mặt không có bạch cầu đa nhân [7], [27].
* Chất nhầy cổ tử cung
Biểu mô trụ của ống cổ tử cung (CTC) chế tiết ra chất nhầy trong,
tương tự lòng trắng trứng, kết tinh thành hình lá dương xỉ. Lượng chất nhầy
tăng lên từ ngày thứ 8 đến 15 ở người có vòng kinh đều. Ở thời điểm phóng
noãn, chất nhầy cổ tử cung rất nhiều, làm Èm ướt quần lót.
Mọi tiết dịch sinh lý thường không bao giờ gây triệu chứng cơ năng, kích
thÝch, ngứa đau, đau khi giao hợp và không có mùi.
1.1.1.2. Khí hư
Khí hư là dịch không có máu chảy ra từ cơ quan sinh dục: trong (CTC),
AĐ, tiền đình. Khí hư là lý do buộc người phụ nữ đi khám bệnh nhiều nhất và
hay bị coi thường.
3
Khí hư có thể xảy ra ở bất kỳ lứa tuổi nào: bé gái, tuổi hoạt động sinh
dục, mãn kinh. Trong thực hành khám bệnh, thầy thuốc cần chẩn đoán được
khí hư và tìm ra được nguyên nhân [7].
1.1.2. Sinh lý bệnh của nhiễm khuẩn sinh dục:
Nhiễm khuẩn sinh dục không chỉ là vấn đề vi khuẩn (VK), đó là tương
quan, kết hợp của nhiềuyếu tố.
1.1.2.1. Vật chủ:
Bình thường AĐ dễ dàng tự vệ chống lại VK bằng nhiều cơ chế. Biểu
mô niêm mạc AĐ chứa nhiều glycogen. Các tế bào biểu mô AĐ bẻ gẫy
glycogen thành các monosaccharid rồi sau đó được chuyển đổi thành acid
lactic bởi bản thân tế bào và lactobaccilli [31] (trực khuẩn Doderlein) duy trì
pH AĐ dưới 5,5 không thuận lợi cho vi khuẩn phát triển. Mặt khác ở niêm

• Neisserichia gonorrhoeae
Trực khuẩn Gram âm
• Escherichia coli
• Klebsiella pneumoniae
• Enterobacter sp.
• Proteus mirabillis
• Proteus khác
• Pseudomonas aeruginosa
• Gadnerella vaginalis
(một loại cầu trực khuẩn)
Kỵ khí
Cầu khuẩn Gram dương
• Peptostreptococcus sp.
Trực khuẩn Gram dương
• Clostridium perfringens
• C. difficile
• Các Clostridium khác
• Proprionibacterium sp.
• Eubacterium sp.
Cầu khuẩn Gram âm
• Veillonella sp.
Trực khuẩn Gram âm
• Bacteroides bivius
• B. disiens
• Nhóm B. fragilis
• B. melaninogenicus
• Bacteroides khác
• Fusobacterium sp
MY COPLASMA
• Mycoplasma hominis

nữ thời kỳ sinh đẻ. Ở những phụ nữ thời kỳ mãn kinh, lactobacilli cũng giảm
nhưng điều trị bằng estrogen làm tăng tỷ lệ hồi phục lactobacilli AĐ và cả
diphtheroid.
- Hoạt động tình dục: Hoạt động tình dục có thể dẫn đến những thay
đổi như làm tăng mycoplasma và các tác nhân lây truyền qua đường tình dục
như: lậu, chlamydia trachomatis, herpes virus.
6
- Có thai và sinh đẻ: Trong thời kỳ mang thai, một số nghiên cứu thấy
rằng có sự tăng mạnh lactobacilli. Tuy nhiên, sau khi đẻ, có những thay đổi
đột ngột ở hệ vi khuẩn AĐ. Có sự tăng rõ rệt của những loài kỵ khí vào ngày
thứ ba của thời kỳ hậu sản. Những yếu tố ảnh hưởng bao gồm: chấn thương,
sản dịch, vật liệu khâu, thăm khám trong chuyển dạ, thay đổi về nồng độ
hormon. Vào khoảng tuần thứ sáu sau đẻ, hệ vi khuẩn AĐ trở về trạng thái
bình thường.
- Phẫu thuật: Những thủ thuật lớn nh cắt tử cung dẫn đến sự thay đổi
lớn ở hệ vi khuẩn AĐ, bao gồm giảm lactobacilli và tăng những trực khuẩn
Gram âm ưa khí và kỵ khí (E.coli và các loài Bacteroides chiếm ưu thế).
Thêm vào đó, việc dùng kháng sinh làm giảm các vi khuẩn nhạy cảm và tăng
các vi khuẩn đề kháng [82].
- Quan hệ tình dục: là yếu tố thuận lợi cho nhiễm khuẩn đặc hiệu.
- Đái đường, thiếu hoặc cường estrogen, suy giảm miễn dịch, dùng
kháng sinh là những yếu tố làm thay đổi hệ vi khuẩn AĐ [7].
1.2. Các bệnh viêm AĐ và cổ tử cung thường gặp:
1.2.1. Viêm âm hộ AĐ do nấm:
1.2.1.1. Đặc điểm vi sinh vật:
- Nấm Candida albicans gây 85% đến 90% VAĐ do nấm. Các chủng
khác của Candida như C. glabrata và C. tropicalis có thể gây những triệu
chứng viêm âm hộ AĐ và có khuynh hướng kháng thuốc [58].
- Nấm candida thuộc lớp Adelomycetes, là loại nấm hạt men với các tế
bào hạt men nảy chồi có kích thước 3-5 mm [28].

- Tỷ lệ nhiễm nấm ở phụ nữ có thai là 54,3% theo Lê Thị Oanh [22],
40,2% theo Đinh Thị Hồng[14], 44,9% theo Nguyễn Thị Ngọc Khanh[18] và
50% theo Lê Lam Hương, Cao Ngọc Thành [17]. Theo Phạm Bá Nha, nấm
Candida là tác nhân có tỷ lệ cao nhất trong viêm nhiễm đường sinh dục,
37,8% trong nhóm đẻ non và 43,4% trong nhóm không đẻ non [20].
8
* Các yếu tố nguy cơ:
- Trong trạng thái bình thường, 15% phụ nữ có nấm trong AĐ. Thay
đổi vi khuẩn chí và pH AĐ có thể cho phép nấm phát triển và gây rối loạn.
- Thai nghén: trong khi có thai, do thay đổi về tình trạng hormon, biểu
mô AĐ quá sản và giải phóng nhiều glycogen. Lactobacilli chuyển đổi
glycogen thành acid lactic làm hạ pH AĐ xuống 3,6 rất thuận lợi cho nấm
men [7],[30], [82].
- Tránh thai nội tiết: nhất là loại viên tránh thai kết hợp chứa 50mcg
ethynylestradiol, tạo thuận lợi cho độ toan AĐ và mất cân bằng vi khuẩn chí
AĐ [7]. Nhưng những công thức thuốc tránh thai hiện đại đã khắc phục được
điều này [75].
- Các kháng sinh: tiêu diệt các vi khuẩn ở AĐ dẫn đến môi trường AĐ
bị biến đổi, nấm dễ dàng phát triển.
- Các thuốc corticoid và các hóa chất chống ung thư làm giảm sức đề
kháng của cơ thể. Các loại xà phòng, thuốc sát khuẩn làm thay đổi độ pH của AĐ.
- Một số bệnh nh đái đường, lao, ung thư và tất cả các bệnh làm rối
loạn nặng tình trạng toàn thân làm người bệnh dễ bị mắc nấm [7].
1.2.1.3. Triệu chứng lâm sàng
* Lý do đến khám
- Ngứa âm hộ ở các mức độ khác nhau, kèm theo bỏng rát.
- Khí hư nhiều, tăng lên trước lúc hành kinh.
- Đau khi giao hợp kèm theo cảm giác bỏng rát sau giao hợp.
- Đái khó, bỏng rát khi đái.
* Khám

* Điều trị mới
- Điều trị trước tiên là tại chỗ. Luôn luôn sử dụng thuốc đặt AĐ, mỡ
bôi da vùng âm hộ, tầng sinh môn và mỡ bôi lên dương vật bao quy đầu cho
người chồng [7].
- Các thuốc thuộc nhóm Imidazol có hiệu quả: Gynopevaryl (Econazol)
hoặc Miconazol, đặt AĐ 3 ngày.
- Phụ nữ có thai, điều trị tại chỗ là chủ yếu. Đặt AĐ mỗi ngày 1 viên
Nystatin, Miconazol, Clotrimazol trong 15 ngày [25].
* Trường hợp tái phát:
- Tái nhiễm: xảy ra sau điều trị vài tháng hoặc là mới bị tái nhiễm hoặc
là vẫn còn yếu tố thuận lợi. Thay đổi các yếu tố thuận lợi: thay đổi viên tránh
thai hoặc biện pháp tránh thai và dùng thuốc chống nấm.
- Tái phát thực sự: xảy ra sau khi ngừng điều trị một thời gian ngắn,
được coi là điều trị chưa đầy đủ. Chỉ định dùng thuốc dài ngày hơn, trung
bình là 15 ngày, bao gồm đặt AĐ, bôi lên da, uống và điều trị cho người
chồng [7].
1.2.2. Viêm AĐ do trichomonas
1.2.2.1. Đặc điểm vi sinh học:
11
- Trichomonas là sinh vật đơn bào có roi hình ô van và hơi lớn hơn tế bào
bạch cầu một chút. Con người là vật chủ duy nhất của Trichomonas. Sinh vật
này ưa thích môi trường mà độ pH = 5 hoặc hơi lớn hơn một chót [75].
- Trichomonas là một sinh vật kỵ khí có khả năng tạo ra hydro để kết
hợp với oxy và tạo ra một môi trường yếm khí [58].
- Ở phụ nữ, sinh vật này chỉ gây nhiễm chủ yếu AĐ và CTC nhưng
niệu đạo và bàng quang có thể cũng liên quan [75].
1.2.2.2. Dịch tễ
- Tỷ lệ nhiễm trichomonas đã giảm rất nhiều ở cả Mỹ và châu Âu vùng
Scandinavia và cũng tương quan với khuynh hướng trên thế giới. Sự giảm này
phần lớn là do chẩn đoán tốt hơn và điều trị bằng Metronidazole [60].

Grumwald Giemsa và nuôi cấy [7]. Trichomonas có thể nuôi cấy nhưng phương
pháp này không được áp dụng rộng rãi. Nhuộm huỳnh quang miễn dịch hiện nay
đã được áp dụng và có thể có Ých trong chẩn đoán ở những bệnh nhân với các
triệu chứng gợi ý VAĐ do Trichomonas nhưng soi tươi âm tính [75].
1.2.2.5. Điều trị
- Điều trị tấn công: sử dụng dẫn chất của Nitro Imidazol. Nasogyl
500mg liều duy nhất hoặc Metronidazol 500mg trong 10 ngày.
- Đồng thời điều trị cho chồng hoặc bạn tình bằng Metronidazol uống.
- Điều trị nhắc lại: Sau 3 tuần nhắc lại một đợt điều trị như trên [7], [25].
1.2.3. Bacterial vaginosis
1.2.3.1. Đặc điểm vi sinh vật
13
- Viêm AĐ do vi khuẩn (Bacterial vaginosis: B.vaginosis hoặc BV)
không phải là một nhiễm trùng theo nghĩa thông thường mà là sự mất cân đối
hệ vi khuẩn, trong đó có sự phát triển quá mức hoặc sự suy giảm của các loài
VK bình thường vẫn cư trú ở AĐ người. Sù thay đổi vi khuẩn chí bình thường
của AĐ gây ra tình trạng thiếu vi khuẩn lactobacilli là loại vi khuẩn sản xuất
ra hydrogen peroxide (oxy già - H
2
O
2
), dẫn đến tình trạng phát triển quá mức
của những vi khuẩn yếm khí, bao gồm Gardnerella vaginalis (G. vaginalis),
Mobiluncus (là những trực khuẩn Gram âm nhỏ và gấp khúc) và một số loài
Bacteroides [58], [75]. (Hình 1.3)
Hình 1.3: Gadnerella vaginalis. (Nguồn MicrobeLibrary.org).
- Vi khuẩn yếm khí có thể tìm thấy với tỷ lệ Ýt hơn 1% của vi khuẩn chí
AĐ ở phụ nữ bình thường. Ở phụ nữ bị BV, những vi khuẩn yếm khí gấp 100
đến 1000 lần ở phụ nữ bình thường. Lactobacilli thường không có mặt [58].
- Những vi khuẩn kỵ khí này sản xuất ra các enzym phân hủy protein

* Ở Việt Nam
Theo cuộc điều tra năm 2004 trên 8880 phụ nữ độ tuổi từ 15 đến 55,
dùng phương pháp Pap smear, tỷ lệ VAĐ do G. vaginalis là 4%. Trong đó
phân bố theo các vùng là: Sơn La 3,8%; Thái Nguyên 3,1%; Hà Nội 8,1%; Hà
Tĩnh 4,0%; Khánh Hòa 1,4%; Đắc Lắc 6,5%; Vòng Tàu 2,9% và Kiên Giang
2,2% [4]. Theo Phan Thị Kim Anh, tỷ lệ mắc bệnh G.vaginalis trên các phụ
nữ đến khám phụ khoa tại Viện bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh là 3,8% [2].
Tỷ lệ mắc B. vaginosis ở phụ nữ có thai ở Hà Nội là 7,8% [18]. Ở phụ
nữ có thai tại thành phố Huế, nhiễm G. vaginalis đơn thuần là 3,28%, kết hợp
với Candida spp. là 9,5% và kết hợp với trichomonas là 3,57% [17].
Theo nghiên cứu của Phạm Bá Nha, các căn nguyên VK có tỷ lệ nhiễm
cao trong nhóm đẻ non. G. vaginalis trong nhóm không đẻ non là 3,6% và
trong nhóm đẻ non là 20,4%. Viêm nhiễm đường sinh dục dưới do VK trong
nhóm đẻ non có nguy cơ rỉ ối, ối vỡ non cao hơn so với nhóm không đẻ non.
Nguy cơ nhiễm khuÈn sơ sinh trong nhóm đẻ non cao hơn so với nhóm không
đẻ non [20].
1.2.3.3. Triệu chứng lâm sàng
- Đa số bệnh nhân phàn nàn ra khí hư nhiều, có thể kèm theo mùi khó
chịu. Khi khí hư có mùi khó chịu thường là sau giao hợp [58].
- Khoảng 50% phụ nữ mắc bacterial vaginosis không có các triệu
chứng như trên [50].
16
- Khám AĐ: khí hư thường không đặc hiệu như khí hư được mô tả
trong bệnh gây ra bởi lậu, trichomonas hay nấm C. albicans mà nó thường
loãng, màu xám và không có đặc tính của nhiễm trùng [58].
1.2.3.4. Chẩn đoán
* Các yếu tố lâm sàng chẩn đoán của Amsel
- Cã Ýt nhất 3 trong 4 yếu tố sau:
• Khí hư loãng, đồng nhất dính vào thành AĐ nhưng có thể lau đi
đễ dàng (Hình 1.4).

nước muối sinh lý sau đó nhỏ lên lam kính. Xem dưới kính hiển vi vật kính
10 và 40, clue cells là những tế bào biểu mô AĐ mà bị bao phủ bởi những cầu
trực khuẩn (coccobacilli) (Hình 1.5). Với người có kinh nghiệm, soi tươi tìm
18
clue cells có độ nhạy 60% và độ đặc hiệu 98% khi chẩn đoán bacterial
vaginosis [31], [64].
INCLUDEPICTURE
"http://depts.washington.edu/nnptc/online_training/std_handbook/gallery/images/cluecells.
jpg" \* MERGEFORMATINET
INCLUDEPICTURE
19
"http://depts.washington.edu/nnptc/online_training/std_handbook/gallery/images/cluecells.
jpg" \* MERGEFORMATINET
Hình 1.5: Soi tươi dịch AĐ. Hình phải: bình thường. Hình trái: clue cells.
(Nguồn: Trung tâm đào tạo phòng các bệnh lây truyền qua đường tình dục và HIV Seattle.
Trường Đại học Washington).
20
* Các phương pháp đặc biệt chẩn đoán Bacterial vaginosis.
- Papanicolaou smear (Pap smear): clue cells và những thay đổi trong
hệ vi khuẩn chí AĐ có thể tìm thấy bằng Pap smear, thường là một phát hiện
tình cờ và có giá trị chẩn đoán giới hạn so sánh với các phương pháp khác.
Tuy nhiên, khi so sánh với chẩn đoán lâm sàng của B. vaginosis, Pap smear
có độ nhậy là 90% và độ đặc hiệu là 97%. Giá trị chẩn đoán dương tính là
94% và giá trị chẩn đoán âm tính là 95% [80].
- Nhuộm Gram (Gram stain): Theo Spiegel và Amsel, phương pháp
nhuộm Gram được cho là thích hợp để chẩn đoán B. vaginosis.
- Phương pháp của Spiegel: lam kính được soi bằng vật kính dầu.
• Ýt: 1+ = < 5 vi khuẩn trong mét vi trường
• Trung bình: 2+ = 6-30 VK trong 1 vi trường.
• Nhiều: 3+ = > 30 VK trong 1 vi trường

1
2
3
4
4+
3+
2+
1+
0
0
1+
2+
3+
4+
0
1+ hoặc 2+
3+ hoặc 4+
Có khá nhiều bệnh nhân được chẩn đoán ở trong hình thái trung gian theo
thang điểm trên. Những bệnh nhân này có thể tiến triển thành BV hoặc khỏi tự
phát. Thực sự yếu tố nào khởi động quá trình này còn chưa được biết [82].
Sự hữu Ých của phương pháp nhuộm gram được đánh giá bởi rất nhiều
tác giả. Đây là một phương pháp bổ sung có giá trị cho chẩn đoán lâm sàng.
Gram stain là phương pháp hữu Ých để loại trừ BV bởi vì nó có giá trị chẩn
đoán âm tính cao [33]. Một số tác giả cho rằng phương pháp nhuộm Gram
cho chẩn đoán BV thì Ýt khách quan hơn tất cả các yếu tố khác ngoại trừ độ
pH AĐ. Tuy nhiên, lam kÝnh có thể kiểm tra lại được [33].
22
- Nuôi cấy G. vaginalis: phương pháp nuôi cấy được khuyên là không
nên làm thường quy vì vi khuẩn này là một trong những thành phần phổ biến
của vi khuẩn chí nội sinh AĐ [44]. Mặc dù 95% phụ nữ bị B. vaginosis có kết

Jerve, Hovik, Eschenbach, Alawattegama và Swedberg [43].
1.2.4. Viêm AĐ do vi khuẩn ưa khí:
Bacterial vaginosis là một hình thái VAĐ đã được nghiên cứu rất nhiều.
Nhưng có một hình thái VAĐ khác còng do vi khuẩn gây ra nhưng có nhiều
đặc điểm khác với BV.
Trong cuốn Sản Phô khoa cơ bản (Mỹ 1993), Gant và Cunningham
phân biệt hai loại bệnh là Bacterial vaginosis và Bacterial vaginitis. Bacterial
vaginitis là một bệnh nhiễm khuẩn AĐ thực sự thường đi kèm với viêm
đường tiết niệu hoặc không. Tính chất khí hư thường không đặc hiệu và
thường có mùi hôi. Thăm trong bệnh nhân thường đau. Chẩn đoán vi sinh vật
thường tương tự với BV nhưng có rất nhiều tế bào bạch cầu cùng với Clue
cells và VK. Các VK thường là dạng VK đường ruột và là một tình trạng
nhiễm VK từ trực tràng sang AĐ. Việc điều trị thường là dùng kháng sinh dựa
trên kết quả nuôi cấy VK từ dịch AĐ và làm kháng sinh đồ [75].
Ở Việt Nam, có nhiều nghiên cứu về VAĐ được tiến hành và dùng
phương pháp nuôi cấy để xác định VK. Trong nghiên cứu của Phan Thị Kim
Anh, Nguyễn Thị Ngọc Khanh, Phạm Bá Nha, Lê Lam Hương, ngoài các
nguyên nhân gây VAĐ như nấm Candida, Trichomonas, Bacterial vaginosis,
lậu cầu còn có cả tụ cầu (Staphylococci), liên cầu (Streptococci) trực khuẩn
E.Coli và một số Ýt VK khác [17], [18], [20].
Năm 2002, Gilbert Donders ở trường đại học Leuven, Bỉ đã đăng mét
nghiên cứu trên tạp chí sản phụ khoa quốc tế của Anh có tên là: “Định nghĩa
24
một loại hệ vi khuẩn AĐ bất thường khác với BV: viêm AĐ do VK ưa khí”
[42]. Năm 2005, Donders phát biểu tại hội nghị hàng năm của Hội các bệnh
nhiễm trùng sản phụ khoa thế giới tổ chức tại Mỹ rằng khác với B. vaginosis
mà có sự chiếm ưu thế của các VK kỵ khí, VAĐ ưa khí liên quan đến những
VSV ưa khí và không nên chÈn đoán chung vào cùng với BV [49].
- Trong nghiên cứu của mình, Donders và cs chỉ ra một hình thái VAĐ
với hệ vi khuẩn không bình thường, mà theo thang điểm của Nugent là từ 4-6