BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TÊN NCS

TÊN CHUYÊN ĐỀ

CHUYÊN ĐỀ TIÊN SĨ

HÀ NỘI - 2018

BỘ Y TÊ


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TÊ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
=======

TÊN NCS

TÊN CHUYÊN ĐỀ
Người hướng dẫn khoa học:
Cho đề tài: Nghiên cứu mối liên quan giữa tổn thương tiền ung
thư cổ tử cung với nhiễm HPV, tế bào học bất thường và hiệu
quả điều trị tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương
Chuyên ngành : Sản phụ khoa
Mã số


3.4.3. Xét nghiệm tế bào cổ tử cung...................................................16
3.4.4. Xét nghiệm ADN HPV..............................................................20
3.5. Ưu nhược điểm của từng phương pháp sàng lọc..............................24
3.5.1. Phương pháp VIA.....................................................................24


3.5.2. Phương pháp VILI.....................................................................26
3.5.3. Tế bào học cổ tử cung – âm đạo................................................26
3.5.4. Xét nghiệm DNA HPV .............................................................29
4. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN TỔN THƯƠNG CỔ TỬ CUNG...33
4.1. Soi cổ tử cung .................................................................................33
4.1.1. Vài nét về lịch sử soi cổ tử cung .............................................33
4.1.2. Máy soi cổ tử cung....................................................................34
4.1.3. Chỉ định.....................................................................................34
4.1.4. Các hình ảnh soi cổ tử cung......................................................35
4.1.5. Cách phân biệt các tổn thương cổ tử cung qua soi....................38
4.1.6. Giá trị của phương pháp soi cổ tử cung....................................39
4.2. Sinh thiết cổ tử cung – mô bệnh học................................................40
4.2.1. Sinh thiết cổ tử cung ................................................................40
4.2.2. Phân loại các tổn thương cổ tử cung theo mô bệnh học............41
4.2.3. Giá trị chẩn đoán mô bệnh học.................................................41
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1: Phân loại, biểu hiện VILI và xử trí....................................................14
Bảng 2: Phân loại, biểu hiện VILI và xử trí....................................................16
Bảng3 . Đánh giá các phương pháp sàng lọc ung thư CTC............................31
Bảng 4 . Khuyến cáo xử trí với bộ đôi xét nghiệm HPV và PAP....................33
Bảng 5. Phân loại các hình ảnh soi CTC bất thường ......................................37

thường gặp ở cổ tử cung [2], [4], [5], [6].
Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng HPV xâm nhập vào biểu mô cổ tử cung
tạo nên các biến đổi của tế bào và diễn tiến này kéo dài từ 10 đến 20 năm với
biểu hiện từ tổn thương viêm nhiễm đơn giản đến tân sinh trong biểu mô,
ung thư tại chỗ và xâm lấn. Trong đó giai đoạn tiền ung thư (CIN) kéo dài
khoảng 5 – 8 năm, hơn nữa điều trị CIN cho phép khỏi bệnh hoàn toàn và bảo
tồn được chức năng sinh sản. Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, hơn một nửa số
ung thư CTC đã không được sàng lọc trong 5 năm trước đó và kể cả vaccin
phòng HPV chỉ giúp được phòng chống khoảng 70% ung thư CTC. Chính vì
vậy, một chương trình tầm soát ung thư cổ tử cung giúp phát hiện sớm các
tổn thương tiền ung thư bằng tế bào cổ tử cung, xét nghiệm HPV, soi cổ tử
cung, sinh thiết để chẩn đoán, cũng như điều trị sớm tổn thương tiền ung thư


2

CTC là nhiệm vụ quan trọng nhằm giảm tỷ lệ tử vong do ung thư cổ tử cung
ở phụ nữ cũng như hướng tới nâng cao chất lượng cuộc sống của người phụ
nữ. [3], [5], [7], [8], [9], [10].
Qua chương trình sàng lọc này, các tổn thương cổ tử cung được điều trị
bằng nhiều phương pháp như đặt thuốc âm đạo, áp lạnh, đốt bằng hóa chất,
đốt điện cổ tử cung, đốt nhiệt, bức xạ quang nhiệt, LEEP, phẫu thuật khoét
chóp, cắt cụt cổ tử cung hoặc cắt tử cung toàn phần... nhằm điều trị các tổn
thương từ lành tính đến ác tính, với tỷ lệ thành công của mỗi phương pháp
đạt từ 80% đến 97% [11], [12], [13], [14].
Chính vì vậy, trong chuyên đề này chúng tôi xin trình bày về đặc điểm
giải phẫu, sinh lý CTC, các tổn thương CTC, các phương pháp sàng lọc và
chẩn đoán tổn thương tiền ung thư và ung thư CTC cũng như một số nghiên
cứu trong nước và quốc tế về vấn đề này.


Được bao phủ bởi biểu mô vảy, lớp biểu mô này có từ 15-20 lớp, đi từ
đáy tiến dần lên bề mặt theo thứ tự cao dần về độ trưởng. Đối phụ nữ đang
hoạt động sinh dục, niêm mạc CTC gồm 5 lớp:
Lớp tế bào đáy: Gồm một hàng tế bào hình tròn hay hình bầu dục nằm
sát màng đáy, che phủ màng đệm, tế bào nhỏ- nhân to ưa kiềm. Trong nhân
có nhiễm sắc thể rất mịn và tiểu nhân rõ.
Lớp tế bào cận đáy: Vài lớp tế bào trong hay đa diện, nhân tương đối
to ưa kiềm. Nhân tròn, bầu dục, hạt nhiễm sắc mịn, tỷ lệ nhân- bào tương gần
bằng nhau.
Lớp tế bào trung gian: Được phát triển từ lớp tế bào cận đáy, tế bào dẹt,
hình đa giác, bào tương lớn chứa nhiều glycogen, nhân nhỏ tròn ở trung tâm.
Lớp sừng hoá nội của Dierks: Gồm tế bào dẹp, nhân đông thông
thường lớp này mỏng khó nhìn thấy trên tiêu bản.
Lớp bề mặt: Gồm nhiều tế bào trưởng thành nhất của lớp biểu mô lát CTC.
Tế bào dẹt, nguyên sinh chất trong suốt nhuộm màu kiềm, có mức độ sừng hóa
nhẹ. Khác với tế bào ở các lớp sâu, tế bào bề mặt có nhân đông và nhỏ.

Hình 2. Mô học về các lớp tế bào của cổ tử cung


5

1.2.2. Ống cổ tử cung:
Được bao phủ bởi lớp tế bào tuyến gồm lớp tế bào hình trụ có nhân to
nằm cực dưới tế bào, đỉnh chứa nhiều tuyến nhầy. Bên dưới lớp tế bào trụ
thỉnh thoảng có tế bào nhỏ, dẹt, ít bào tương gọi là tế bào dự trữ.
1.2.3. Vùng chuyển tiếp giữa cổ trong và cổ ngoài cổ tử cung:
Vùng này có nhiều tế bào khác nhau, thường biểu mô lát nhiều hơn
biểu mô trụ tuyến.


tầng. Nếu quá trình dị sản này gặp những điều kiện không thuận lợi như: sang
chấn, viêm nhiễm, thay đổi pH âm đạo, rối loạn nội tiết, đặc biệt là vai trò của
HPV khi gắn kết vào tế bào thì biểu mô lát mới được tái tạo có thể tiến triển
thành tổn thương tiền ung thư [11], [17], [19].
Tỷ lệ tổn thương tiền ung thư CTC ở nước ta theo một số tác giả
khoảng 3,38 - 24,8 % [20], [21], thời gian từ tổn thương tiền ung thư sau 18 36 tháng trở thành ung thư biểu mô là 1,08 - 17,8% [22]. Do đó, việc chẩn
đoán và điều trị sớm, triệt để viêm nhiễm đường sinh dục dưới nói chung, các
tổn thương lành tính CTC nói riêng đã và đang trở thành một vấn đề quan
trọng nhằm giảm tỷ lệ ung thư CTC. Để chẩn đoán các tổn thương CTC người
ta dựa vào phiến đồ CTC - ÂĐ, soi CTC, MBH và chỉ định điều trị dựa trên
những kết quả đó [23].


7

2.1. Các tổn thương nghi ngờ về mặt tế bào học:
 Có nhiều hệ phân loại tế bào học các tổn thương nghi ngờ CTC:
+

Theo phân loại Papanicolaou (1943): P III. [24]

+ Theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO năm 1973): [25]
 Tế bào không điển hình
 Loạn sản: nhẹ,vừa và nặng.
+ Phân loại theo Richart năm 1980: CIN II, III (tổn thương trong biểu
mô mức độ cao): những bất thường nhân tế bào biểu hiện ở lớp tế
bào đáy sâu hoặc đáy nông [26].
+ Theo Bethesda (2001): ASCUS, ASCUS-H, AGUS, LSIL, HSIL
[27] [28].
+ Phân loại theo hệ thống Bethesda 2014 [29].


+

CIN II: Tế bào bất thường chiếm 2/3 dưới bề dày biểu mô vảy.

+

CIN III: Loạn sản nặng, đảo lộn cấu trúc toàn bộ biểu mô.

2.4. Chẩn đoán tiền ung thư CTC:
Dựa vào tiêu chuẩn vàng trên Giải phẫu bệnh lý (mô bệnh học sau
sinh thiết CTC)
 Theo WHO năm 2003, theo đó các u biểu mô cổ tử cung được
chia thành các nhóm sau [31]:
 Biểu mô vảy:
• Các tổn thương tế bào vẩy lành tính
• Tân sản nội biểu mô vẩy (CIN1,2,3)
• Ung thư biểu mô tế bào vẩy mới xâm nhập (vi xâm nhập)
• Ung thư biểu mô tế bào vẩy
 Biểu mô tuyến
• Các tổn thương tuyến lành tính
• Loạn sản tuyến
• Ung thư biểu mô tuyến tại chỗ
• Ung thư biểu mô tuyến mới xâm nhập
• Ung thư biểu mô tuyến
 Các u biểu mô khác.


9


HPV. Là loại tổn thương có nguy cơ thấp ung thư CTC trong tương lai.
+ Tổn thương trong biểu mô vẩy độ cao (HSIL): là loại tổn thương
mang nhiều nguy cơ phát triển thành ung thư CTC nếu không được điều trị.
HSIL tương đồng với CIN II, III; loạn sản vừa/nặng, ung thư biểu mô
vẩy tại chỗ.
3. CÁC PHƯƠNG PHÁP SÀNG LỌC TỔN THƯƠNG CỔ TỬ CUNG

3.1. Khái niệm về sàng lọc [3], [32].
Sàng lọc là quy trình kiểm tra các đối tượng không có triệu chứng của
một bệnh nhưng có nguy cơ cao đối với bệnh đó. Để sàng lọc rộng rãi, có
hiệu quả thì phải có và sẵn có các phương pháp sàng lọc và điều trị.
3.1.1. Tiêu chuẩn bệnh và trắc nghiệm áp dụng sàng lọc
(1) Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh cần sàng lọc
- Tính chất nghiêm trọng: Những bệnh nguy hiểm đe doạ cuộc sống
- Khả năng phát hiện cao ở giai đoạn tiền lâm sàng.
- Khả năng điều trị sớm có kết quả:
- Tỷ lệ hiện có tiền triệu trong giai đoạn tiền lâm sàng của bệnh trong
quần thể cao.
Ung thư CTC là bệnh rất phù hợp để được các chương trình quốc gia tổ
chức sàng lọc.
(2) Tiêu chuẩn lựa chọn trắc nghiệm sàng lọc.
Nguyên tắc chọn trắc nghiệm sàng lọc
- Cần có độ nhạy và độ đặc hiệu cao (trên 80%).
- Tùy từng loại bệnh sàng lọc, mục đích sàng lọc, lựa chọn độ nhạy và độ
đặc hiệu của trắc nghiệm sàng lọc thích hợp.


11

- Việc lựa chọn ngưỡng là ranh giới giữa có bệnh và không có bệnh và

đã quan hệ tình dục, ưu tiên cho nhóm phụ nữ nguy cơ trong độ tuổi 30-55.
 Theo BYT Việt Nam năm 2011, tần suất sàng lọc là: [3], [32]
- Độ tuổi 21 - 29 tuổi: sàng lọc 2 năm một lần;
- Độ tuổi 30 – 70 tuổi: sàng lọc 2 năm một lần, sau 3 lần xét nghiệm sàng
lọc liên tiếp có kết quả âm tính thì có thể sàng lọc 3 năm một lần;
- Trên 70 tuổi: có thể ngừng sàng lọc nếu có ít nhất 3 lần xét nghiệm
sàng lọc có kết quả âm tính hoặc không có kết quả xét nghiệm bất thường
trong vòng 10 năm trước đó.
 Theo hướng dẫn của ACS/ASCCP/ASCP (2012): [36]
< 21 tuổi
21 – 29 tuổi
30 – 65 tuổi

>65 tuổi
Sau cắt TC toàn bộ
Sau tiêm vaccin

Không cần sàng lọc
XN tế bào PAP 1 năm / 1 lần hoặc XN Thinprep 3 năm / 1 lần

HPV + XN tế bào “co-testing” 5 năm / 1 lần

Hoặc XN tế bào đơn thuần: PAP 1 năm / 1 lần
hoặc Thinprep 3 năm / 1 lần
Nếu trong vòng 10 năm có 3 lần tế bào bình thường hay 2 lần HPV (-) thì
ngưng sàng lọc (XN lần cuối trong 5 năm gần đây)
Cắt TC vì bệnh lành tính thì ngưng sàng lọc
Sàng lọc giống như chưa tiêm ngừa

3.4. Các kỹ thuật sàng lọc [3], [32]

Bước 6. Dùng tăm bông tẩm dung dịch acid acetic 3-5%, áp lên lên bề mặt cổ
tử cung và chờ đủ 1 phút (dùng đồng hồ có kim giây); quan sát mọi thay đổi
xuất hiện trên cổ tử cung, đặc biệt chú ý đến các bất thường nằm cạnh vùng
chuyển tiếp.
Bước 7. Quan sát kỹ vùng chuyển tiếp. Cần ghi nhận đặc điểm dễ chảy máu.
Tìm kiếm các mảng có màu trắng gờ lên hoặc dày rõ.
Bước 8. Dùng một tăm bông hoặc cục bông thấm sạch dung dịch acid còn sót
lại khỏi bề mặt cổ tử cung và âm đạo.
Bước 9. Nhẹ nhàng lấy mỏ vịt ra.
Bước 10. Trao đổi với khách hàng về kết quả và hướng xử trí tiếp theo. Ghi
chép các quan sát và kết quả của test. Vẽ sơ đồ các hình ảnh bất thường phát
hiện được.


14

(4). Phân loại, biểu hiện và xử trí:
Bảng 1: Phân loại, biểu hiện VILI và xử trí
Phân loại
VIA (-)

Biểu hiện
Xử trí
Biểu mô trơn láng, màu hồng, Hẹn khám lại để làm VIA sau
đồng dạng và không có hình ảnh 2-3 năm
đặc biệt; lộ tuyến đơn thuần,
polyp, viêm cổ tử cung, nang

VIA (+)


nguyên lý bắt màu của glycogen có trong biểu mô vảy nguyên thuỷ và biểu
mô dị sản vảy trưởng thành của cổ tử cung khi tiếp xúc với dung dịch Lugol
chứa iod. Các biểu mô dị sản vảy mới hình thành, mô viêm, mô tiền ung thư
và ung thư cổ tử cung không chứa hoặc chỉ chứa rất ít glycogen, do đó không
bắt màu dung dịch Lugol hoặc bắt màu không đáng kể, chỉ có màu vàng nhạt


15

của dung dịch Lugol nằm trên biểu mô. Có thể thực hiện VILI riêng hoặc phối
hợp ngay sau khi đã làm test VIA.
(2). Chỉ định
 Giống như VIA.
 Chuẩn bị CTC để soi CTC.
 Xác định vùng tổn thương trước sinh thiết hoặc đốt điện CTC
(3). Các bước thực hiện
Bước 1. Giải thích về các bước tiến hành và ý nghĩa của các kết quả.
Bước 2. Đặt mỏ vịt.
Bước 3. Điều chỉnh nguồn sáng để đảm bảo quan sát tối ưu cổ tử cung.
Bước 4. Sử dụng một tăm bông hoặc cục bông để chùi sạch khí hư, máu hoặc
chất chầy trên cổ tử cung.
Bước 5. Quan sát cổ tử cung, xác định ranh giới vảy - trụ, vùng chuyển tiếp và
các vùng lân cận.
Bước 6. Dùng tăm bông tẩm dung dịch Lugol bôi lên lên bề mặt cổ tử cung.
Bước 7. Quan sát kỹ vùng chuyển tiếp. Tìm kiếm các vùng không bắt màu iod
hay vùng chỉ có màu vàng nhạt của Lugol trên cổ tử cung, đặc biệt trong vùng
chuyển tiếp, gần với ranh giới vảy - trụ.
Bước 8. Dùng một tăm bông hoặc cục bông chùi sạch dung dịch Lugol còn
sót lại khỏi bề mặt cổ tử cung và âm đạo.
Bước 9. Nhẹ nhàng lấy mỏ vịt ra. Khi tháo mỏ vịt chú ý quan sát các thành


xã:

Chuyển

tuyến

không bắt màu iod hay huyện
vùng chỉ có màu vàng Tuyến huyện trở lên: khẳng
nhạt của Lugol trên cổ tử định thương tổn bằng test VIA
cung.

hoặc tế bào cổ tử cung - soi cổ
tử cung - sinh thiết, điều trị
bằng áp lạnh, LEEP hoặc

VILI (+),

khoét chóp
Thương tổn dạng sùi hoặc Chuyển tuyến có khả năng

nghi ngờ ung thư

loét, không bắt màu iod, chẩn đoán và điều trị ung thư

chảy máu khi tiếp xúc.
3.4.3. Xét nghiệm tế bào cổ tử cung [3], [32].
(1). Giới thiệu:
Xét nghiệm tế bào học cổ tử cung là phương pháp thường dùng nhất để
sàng lọc UTCTC, đã được y giới toàn cầu thừa nhận từ nhiều thập niên qua do

tương, nhuộm hồng hay xanh, thường chứa các hốc có khi thấy các tiểu thể;
nhân thường to, tăng sắc.
(2). Chỉ định
- Tất cả phụ nữ đã có quan hệ tình dục, ưu tiên cho nhóm nguy cơ cao
(30-50 tuổi).
- Không có thai.
- Không rửa sâu vào âm đạo trước khi xét nghiệm.
- Không điều trị bệnh phụ khoa trước đó ít nhất 7 ngày.


18

- Không phá, sẩy thai trong 20 ngày trước đó.
- Không xét nghiệm khi đang hành kinh.
(3). Các bước thực hiện
Bước 1. Lấy bệnh phẩm, làm phiến đồ
- Lấy tế bào bằng que bẹt (spatul) Ayre cải tiến hoặc cái chải tế bào
(cytobrus) cổ tử cung, tại vùng chuyển tiếp.
- Dàn lên lam kính
- Cố định ngay bằng dung dịch cồn-ether hoặc dung dịch cố định dạng xịt.
Bước 2. Nhuộm
- Phiến đồ sau khi cố định được nhuộm theo phương pháp Papanicolaou
(hoặc Giemsa, Hematoxylin-Eosin).
Bước 3. Đánh giá kết quả
(4). Phân loại:
Phân loại tổn thương theo hệ Bethesda cập nhật (2001), (2014): [27] [28], [29].
 Không có tổn thương bất thường hay ác tính
 Nếu có nhiễm vi sinh vật hoặc những kết quả không tân sản ác tính trên
phiến đồ cần nêu rõ:
+ Vi sinh vật: Trichomonas vaginalis, nấm, vi khuẩn gây viêm âm đạo khác,

 của mô tuyến
+ Ung thư tế bào biểu mô tuyến cổ tử cung tại chỗ (AIS).
+ Ung thư tế bào biểu mô tuyến xâm nhập: biểu mô tuyến cổ trong cổ
tử cung, biểu mô tuyến nội mạc tử cung, từ một cơ quan ngoài tử cung, không
rõ nguồn gốc.
(5). Hướng xử trí
- Nếu kết quả xét nghiệm bình thường: đối tượng sẽ quay về chu kỳ
sàng lọc bình thường.


20

- Nếu kết quả sàng lọc có tổn thương viêm nặng, cần điều trị hết viêm
sau đó xét nghiệm lại.
- Nếu kết quả sàng lọc có tế bào vảy không điển hình (ASC-US) hoặc
tế bào tuyến không điển hình, xét nghiệm lại sau 3 tháng. Nếu kết quả sàng
lọc lần sau trở về bình thường, chuyển sàng lọc định kỳ. Nếu kết quả sàng lọc
không thay đổi hoặc tiến triển nặng hơn chuyển soi cổ tử cung và sinh thiết
hoặc nạo ống cổ tử cung.
- Nếu kết quả sàng lọc có tế bào vảy không điển hình, chưa loại trừ tổn
thương nội biểu mô vảy độ cao (ASC-H), tổn thương nội biểu mô (LSIL hoặc
HSIL), tổn thương ung thư: chuyển soi cổ tử cung và sinh thiết cổ tử cung.
3.4.4. Xét nghiệm ADN HPV
Hiện nay một số test chẩn đoán có thể phát hiện các týp HPV nguy cơ
cao sinh ung thư, chúng có thể được sử dụng trong lâm sàng như là test sàng
lọc sơ cấp riêng biệt hoặc phối hợp với tế bào cổ tử cung.
Do HPV không phát triển trong điều kiện nuôi cấy ở phòng thí nghiệm
mà chỉ có thể thực hiện nghiên cứu in vivo trên người hay động vật bị nhiễm,
các kháng nguyên capsid của vi rút xuất hiện không ổn định và kháng thể
kháng protein capsid HPV vẫn tồn tại nhiều năm sau khi đã loại bỏ hoàn toàn