bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế

trờng đại học y hà nội
________ nguyễn thị tú anh NGHiên cứu đặc điểm viêm phúc mạc
sản khoa ĐIềU TRị tại bệnh viện phụ sản
trung ơng (Từ 1/1998-12/2007)
luận văn THạC sỹ y học

Hà nội - 2008

1
đặt vấn đề

Viêm phúc mạc sản khoa là một trong những hình thái nhiễm khuẩn
toàn thân nặng nhất trong các hình thái nhiễm khuẩn sản khoa (NKSK). Viêm
phúc mạc sản khoa (VPMSK) không những gây tổn hại về kinh tế cho bệnh
nhân, gia đình và x hội mà còn làm mất sức lao động, ảnh hởng chức năng
sinh đẻ thậm chí còn có thể cớp đi sinh mạng của ngời phụ nữ [33],[34].
Nhiễm khuẩn sản khoa vẫn chiếm tỷ lệ cao trong các tai biến sản khoa
và là một trong những nguyên nhân gây tử vong mẹ, đặc biệt ở những nớc
đang phát triển trong đó có Việt Nam. Theo Vorherr tỷ lệ NK chiếm 3-4%
trong số phụ nữ có thai và đẻ[50]. Theo Nguyễn Thìn và cộng sự tỷ lệ NK sau
đẻ năm 1985 là 1,06% và năm 1987 là 1,3%[27]
Theo Atrash nghiên cứu tại mỹ (1990) tỷ lệ tử vong mẹ do nhiễm khuẩn
sản khoa chiếm khoảng 8% trong số 2644 tử vong mẹ từ năm 1979 đến năm
1986[37]. Theo Alan H. Decherney nghiên cứu tại ý (1990), tỷ lệ tử vong mẹ
do nhiễm khuẩn sau đẻ cũng chiếm khoảng 8% trong số các nguyên nhân gây
tử vong mẹ[34].
Theo Hoàng chí Long (1997) tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn hậu sản
chiếm 8,33% trong số 26 trờng hợp tử vong mẹ ở tỉnh thái nguyên, đứng
hàng thứ t trong số các nguyên nhân gây tử vong mẹ[23].
Theo kết quả nghiên cứu của Trung tâm BVBMTE & KHHGĐ Thái
Bình (2002) tỷ lệ tử vong mẹ do nhiễm khuẩn sản khoa (1991-2000) là
17,6% [24].
Ngày nay, VPM hiếm gặp ở những nớc có nền kinh tế phát triển, điều

Chơng 1
tổng quan tài liệu

1.1. Điểm qua lịch sử nhiễm khuẩn sản khoa trên thế giới
Từ xa xa khi cha biết đợc nguyên nhân của NKSK các thầy thuốc cổ
xa đ mô tả chứng "sốt" của các sản phụ sau đẻ. Hypocrate, Gallien, Hải
Thợng Ln Ông, đ mô tả biến chứng của sốt sau đẻ mà hậu quả đ làm
cho hàng loạt các bà mẹ chết sau đẻ. Một trong những nguyên nhân lớn khác
trong sản khoa làm cho ngời thầy thuốc lo lắng từ nhiều thế kỷ là sảy thai
nhiễm khuẩn.
Năm 1664 tại bệnh viện Hotel-Dieu (Paris) vụ dịch "sốt sau đẻ" đ làm
chết 33% sản phụ, sau đó các vụ dịch ở Lyon(1750), London (1760),
Copenhagen, Dublin, Edinburg trong khoảng 1765- 1778 đ làm chết nhiều
sản phụ. Có tác giả cho rằng nguyên nhân là do đọng sản dịch, có tác giả lại
cho rằng các phần rau đọng trong tử cung làm thành chất độc trong máu.
Năm 1839 Ronton và Semmelweiss 1847 (áo), Tarnier 1857 (Pháp) đ
phát hiện ra sốt có tính chất lây truyền từ bàn tay của các thầy thuốc và những
ngời vừa mổ tử thi, từ đó đ đề ra phơng pháp phòng bằng rửa sạch dụng cụ,
rửa tay bằng nớc pha vôi, tăng cờng vệ sinh phòng đẻ và cách ly bệnh nhân
đ làm giảm tỷ lệ tử vong một cách rõ rệt.
Năm 1879 Parteur phát hiện ra liên cầu khuẩn trong sản dịch của một
sản phụ chết vì nhiễm khuẩn sau đẻ. Sau đó Widal đ chứng minh liên cầu
khuẩn có mặt ở tất cả các thể lâm sàng của "sốt hậu sản". Doleris, Doderlein,
Brindeau, đ chứng minh ngoài liên cầu khuẩn còn có nhiều chủng vi khuẩn
khác ẩn náu ở đờng sinh dục, nơi rau bám và gây NK. Từ đó ngời ta đ đề ra
phơng pháp khử khuẩn và vô khuẩn trong phẫu thuật cũng nh trong sản khoa.
4
Năm 1929 Fleming phát minh ra kháng sinh đầu tiên là penicillin và
tiếp đến năm 1935 Sulfonamid lần đầu tiên dùng để điều trị các bệnh nhiễm
khuẩn, sau đó hàng loạt các loại kháng sinh khác đ ra đời nh Ampicillin,

+ Lớp cơ tử cung: có ba lớp cơ, ngoài là lớp cơ dọc, ở giữa là lớp cơ đan
chéo bao quanh các mạch máu, sau khi đẻ các cơ này co lại chèn vào các
mạch máu làm cho máu tự cầm, lớp trong là lớp cơ vòng.
+ Niêm mạc: là một biểu mô tuyến gồm ba lớp: lớp đặc, lớp xốp, lớp
đáy. Khi hành kinh lớp đặc và lớp xốp rụng đi chỉ còn lại lớp đáy. Từ lớp đáy
của tổ chức niêm mạc tử cung, các tuyến và hệ tĩnh mạch xoắn lại tiếp tục
phát triển và một chu kỳ kinh nguyệt mới lại bắt đầu [19].
Trong khi mang thai, niêm mạc tử cung phát triển thành ngoại sản mạc,
gồm ba phần:
+ Ngoại sản mạc tử cung là phần chỉ liên quan đến tử cung.
+ Ngoại sản mạc trứng là phần chỉ liên quan đến trứng.
+ Ngoại sản mạc tử cung rau là phần ngoại sản mạc xen giữa lớp cơ tử
cung và vùng rau bám. Đây chính là nơi gai rau bám vào và phát triển trong
các hồ huyết [19].
- Vòi tử cung
Vòi tử cung chạy từ sừng tử cung tới ổ phúc mạc, dài khoảng 12 cm,
lòng vòi tử cung hẹp, chỗ hẹp nhất khoảng 1mm. Vòi tử cung tạo đờng thông
từ buồng tử cung tới ổ phúc mạc có tác dụng giúp non thụ tinh tạo thành
trứng phát triển thành phôi và chuyển về buồng tử cung[19]. Khi buồng tử
cung bị nhiễm khuẩn thì có thể lan lên vòi tử cung gây viêm phần phụ hoặc
lan vào ổ bụng gây viêm phúc mạc[33]
6
1.3.2. Trong thời kỳ hậu sản
Đây là thời kỳ mà đờng sinh dục của ngời phụ nữ có rất nhiều thay
đổi về cả giải phẫu và sinh lý [12]. Thời kỳ này đờng sinh dục ngời phụ nữ
dễ bị tổn thơng nhất và nó ảnh hởng trực tiếp tới quá trình phục hồi sức
khoẻ của mẹ và việc chăm sóc, phát triển của con sau này.
* âm đạo
+ âm đạo trong khi sinh gin ra cực đại để cho thai nhi thoát ra ngoài
và sau khi đẻ co lại rất nhanh.

một số sợi cơ thoái hoá mỡ và tiêu đi. Mạch máu cũng co lại do sự co hồi của
lớp cơ đan.
- Thay đổi đoạn dới và cổ tử cung
+ Đoạn dới tử cung sau đẻ gấp lại nh đèn xếp, ngắn lại, sau 5 - 8
ngày trở về thành eo tử cung làm lỗ trong của cổ tử cung đóng lại. Lỗ ngoài cổ
tử cung đóng muộn hơn, khoảng sau 12- 13 ngày, nhng không còn là hình trụ
nữa mà thờng là hình nón đáy ở dới làm cho cổ tử cung có hình phễu sau
lần đẻ đầu tiên. Nếu thấy có nhiễm khuẩn lỗ ngoài tử cung đóng rất chậm luôn
hé mở [12].
- Niêm mạc tử cung
Khi bong rau, rau chỉ bong ở lớp xốp và khi sổ ra ngoài rau mang theo
lớp đặc của ngoại sản mạc. Lớp màng rụng nền còn nguyên vẹn và sẽ phục hồi
lại nội mạc của tử cung[12].
- ở vùng rau bám: các lớp cơ chỗ rau bám mỏng, khi kiểm soát tử cung
thấy vùng này lõm vào sần sùi vì sau khi tử cung đ co cứng, các hồ huyết và
các tĩnh mạch tắc lại, các huyết cục phồng lên nh nhũng nấm nhỏ.
8
- ở vùng màng bám: không không có hiện tợng các hồ huyết và tĩnh
mạch tắc lại nh vùng rau bám nên sờ thấy nhẵn hơn.
Sau đẻ để phục hồi, niêm mạc tử cung trải qua hai giai đoạn để trở lại
chức phận của niêm mạc tử cung bình thờng [12], [38]:
+ Giai đoạn thoái triển: xảy ra trong 14 ngày đầu sau đẻ.
Trong 2- 3 ngày đầu sau đẻ, lớp màng rụng còn lại sẽ biệt hóa thành 2
lớp. Lớp bề mặt gồm các ống tuyến, sản bào bị hoại tử và thoát ra ngoài cùng
sản dịch để lại lớp đáy gồm đáy tuyến vẫn còn nguyên vẹn là nguồn gốc của
lớp niêm mạc tử cung mới.
+ Giai đoạn tái tạo: dới ảnh hởng của estrogen và progesteron niêm
mạc tử cung tái tạo và phục hồi hoàn toàn sau đẻ 6 tuần để thực hiện kỳ kinh
nguyệt đầu tiên nếu nh không cho con bú.
1.3. Nhiễm khuẩn sản khoa

thể có nguy cơ cao, việc dùng kháng sinh dự phòng sẽ làm giảm tỷ lệ này còn
dới 20% [42].
Theo Nguyễn Thị Phơng Liên tỷ lệ viêm niêm mạc tử cung tại Viện
BVBMTSS từ 6/2004- 5/2005 là 0,7% [20]. Những thay đổi trong thực hành
sản khoa ngày nay cũng góp phần làm tăng nguy cơ viêm niêm mạc tử cung:
- Số bệnh nhân mổ đẻ hiện nay chiếm tỷ lệ cao hơn trớc. Thống kê tại
Viên BVBMTSS nay là BVPSTƯ tỷ lệ mổ đẻ con so là 36%, tại BVPS Hải
Phòng là 37% [32].
10
- Số phụ nữ bị can thiệp thủ thuật trong chuyển dạ và trong cuộc đẻ
cũng tăng lên [32].
Theo Vorheer H. liên cầu tan huyết nhóm A là nguyên nhân của 75% số
các trờng hợp tử vong trong đó có viêm niêm mạc tử cung chiếm 20% [50].
Tiến triển viêm niêm mạc tử cung thờng là tốt nếu điều trị đúng và
kịp thời, thờng khỏi sau 8- 12 ngày, cũng có khi tiến triển nặng nề đa đến
biến chứng nặng hơn.
Viêm tử cung toàn bộ:
Là một biến chứng của viêm niêm mạc tử cung hoặc bế sản dịch. ở
hình thái này không những lớp niêm mạc tử cung bị nhiễm khuẩn mà cơ tử
cung cũng bị viêm, có thể có những ổ mủ trong lớp cơ tử cung [38].
Viêm tử cung toàn bộ là hậu quả các cuộc chuyển dạ kéo dài, nhiễm
khuẩn ối, các cuộc đẻ gây sót rau, sót màng và các thủ thuật nh nạo hút phá
thai, phẫu thuật tử cung không đảm bảo vô khuẩn, các truờng hợp viêm niêm
mạc tử cung không đợc điều trị hoặc điều trị không triệt để [33].
Loại vi khuẩn hay gặp nhất là vi khuẩn gây hoại tử cơ tử cung:
Clostridium perfringer hoặc các Clostridium khác. Ngoài ra còn các vi khuẩn
khác ít gây hoại tử cơ tử cung: liên cầu tan huyết nhóm A, E. coli [16].
Tiến triển viêm tử cung toàn bộ có thể gây thủng tử cung, viêm phúc
mạc, hay nhiễm khuẩn huyết nếu không kịp thời cắt bỏ tử cung.
Viêm tử cung và phần phụ:

khung điều trị không khỏi hoặc không triệt để. Ngoài đờng lan truyền trực
tiếp, nhiễm khuẩn còn có thể theo đờng bạch huyết. Cũng có khi viêm phúc
mạc toàn bộ phát triển từ viêm phúc mạc tiểu khung hay từ túi mủ của apxe
Dougla, của viêm vòi tử cung ứ mủ [34].
12
- Viêm phúc mạc toàn bộ sau mổ lấy thai: Thờng xuất hiện sớm sau
mổ 3 - 4 ngày và biểu hiện rầm rộ của VPM toàn bộ.
Theo các tác giả Đinh Thế Mỹ [25], Nguyễn Viết Tiến [28] và Nguyễn
Hữu Cần [11] số phụ nữ bị viêm phúc mạc toàn bộ sau đẻ ngày càng giảm đi
rõ rệt do có sự tiến bộ của y học dự phòng, phơng pháp điều trị và sự ra đời
của các kháng sinh mới phổ rộng.
Nhiễm khuẩn huyết:
Nhiễm khuẩn huyết là hình thái nhiễm khuẩn nặng nề nhất của nhiễm
khuẩn sản khoa. Từ khi có kháng sinh biến chứng này đ giảm nhiều. Tiên
lợng của nhiễm khuẩn huyết rất xấu, tỷ lệ tử vong cao từ 50- 70% [33].
Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Quốc Tuấn (1996) trên 93 trờng
hợp nhiễm khuẩn huyết từ 1983- 1995 đợc điều trị tại Viện BVBMTSS tỷ lệ
NKH chiếm 7,09% trong số các trờng hợp nhiễm khuẩn sản khoa, số trờng
hợp nhiễm khuẩn huyết ngày càng giảm [29].
Viêm tắc tĩnh mạch
Viêm tắc tĩnh mạch ở Việt Nam ít gặp hơn ở các nớc phơng Tây
trong các trờng hợp sau mổ hoặc sau đẻ, tỷ lệ gặp 0,1- 0,2% trong các hình
thái NK hậu sản. Hiện tợng tắc mạch có thể xảy ra ở tĩnh mạch TC buồng
trứng, tĩnh mạch đùi thậm chí cả tĩnh mạch chủ. ở phổi có thể gây nhồi máu
phổi, áp xe phổi, tràn dịch màng phổi.
1.4. Viêm phúc mạc sản khoa
1.4.1 Nguyên nhân gây bệnh
- ở âm đạo ngời phụ nữ bình thờng chứa rất nhiều vi khuẩn (10
4
-10

(1976- 1985)
Nguyễn Tuấn Anh

(1997- 2000)
Tụ cầu vàng 75% 69.4% 17,74%
Tụ cầu trắng 20,97%
Liên cầu 4% 2.8% 31,9%
E. coli 21% 33.3% 41,94%
Enterobacter
Klebsiella 5,6%
Trực khuẩn 5,6% 4,84%
14
1.4.2. Đờng vào của vi khuẩn
1.4.2.1. Từ cơ thể của sản phụ
Thờng vi khuẩn có sẵn ở âm đạo từ trớc đẻ do viêm nhiễm âm đạo,
viêm cổ tử cung hoặc do nhiễm khuẩn ối. Trong chuyển dạ ít khi nhận ra có
nhiễm khuẩn ối nếu bệnh nhân không sốt.
Vi khuẩn từ âm đạo qua cổ tử cung vào tử cung qua vùng rau bám, từ
đó lên ống dẫn trứng, vào phúc mạc tiểu khung. Những vi khuẩn xâm nhập
vào buồng tử cung sau đẻ thờng có nguồn gốc từ trong âm đạo. Chúng xâm
nhập vào âm đạo từ âm hộ, hậu môn, trực tràng hoặc từ đờng tiết niệu.
Sau đẻ vi khuẩn ở âm đạo xâm nhập lên buồng tử cung sau 4-6 giờ, phát
hiện đợc sau 24 giờ khi có biểu hiện lâm sàng [50].
1.4.2.2. Từ ngoài vào
Vi khuẩn có thể vào cơ thể thai phụ khi ngời hộ sinh thăm thai, đỡ đẻ,
bóc rau, kiểm soát tử cung.
Ngoài ra các thủ thuật nạo phá thai, mổ lấy thai không đảm bảo vô
khuẩn hay làm trong các điều kiện vô khuẩn kém, cũng tạo điều kiện thuận lợi
gây nhiễm khuẩn.[28].
Tỷ lệ nhiễm khuẩn còn phụ thuộc vào khả năng đề kháng của thai phụ:

- sót rau, sót màng.
- Chảy máu nhiều khi phẫu thuật lấy thai [38], [43].
Nhiễm khuẩn lan đến tử cung, có thể lan sang vòi tử cung, buồng trứng,
dây chằng rộng, rồi sau đó lan đến phúc mạc đáy chậu. Hoặc cũng có thể từ tử
cung vi khuẩn đi theo đòng bạch mạch hoặc lan trực tiếp đến mặt sau phúc
mạc. Từ mặt sau phúc mạc tử cung nhiễm khuẩn lan đến túi cùng sau, manh
16
tràng, đại tràng, bàng quang, trực tràng. Lan đến đâu sẽ hình thành các giả
mạc và phúc mạc sẽ dính tại đó. Phúc mạc phản ứng sẽ tiết dịch. Nếu nh
nhiễm khuẩn chỉ khu trú ở phúc mạc đáy chậu thì gọi là viêm phúc mạc tiểu
khung, khi lan khắp ổ bụng thì gọi là viêm phúc mạc toàn bộ.
Cũng có khi do biến chứng của các hình thái nhiễm khuẩn hậu sản nh
viêm tử cung, viêm dây chằng phần phụ có mủ, viêm phúc mạc tiểu khung ở
đáy chậu có mủ vỡ vào ổ bụng.
1.4.4. Triệu chứng và chẩn đoán
1.4.4.1. Triệu chứng lâm sàng VPMTK
+ Xuất hiện trung bình sau đẻ 7 -10 ngày từ nhiễm khuẩn tử cung hoặc
sản phụ có tiền sử viêm phần phụ trớc đó.
+ Cơ năng: Xuất hiện đau bụng hạ vị, đau dữ dội, nằm nghỉ hay chờm
đá đỡ đau.
Triệu chứng giả lỵ, đi ngoài phân lỏng.
Tiểu tiện buốt nếu khối viêm hoá mủ đọng ở túi cùng sau.
Sản dịch bẩn hôi, đôi khi có mủ.
+ Toàn thân: Nhiệt độ tăng dần hoặc đột ngột 39
o
- 40
o
C, rét run, mạch
nhanh. Tình trạng nhiễm trùng, môi khô, lỡi bẩn.
+ Thực thể: Phản ứng thành bụng vùng tiểu khung, bụng chớng nhẹ.

trung tính tăng cao > 10000/mm
3
. Trong những trờng hợp nhiễm khuẩn nặng,
số lợng bạch cầu có thể tăng 15000 - 20000/ mm
3
hoặc > 20000 /mm
3
[34].
- Hàm lợng CRP:
CRP là một loại protein đợc tổng hợp trong quá trình viêm hay tổn
thơng các mô cấp tính. ở ngời bình thờng, nồng độ CRP rất thấp chỉ
khoảng từ 4-6 mg/ l. Có tác giả còn cho rằng CRP không có trong máu của
ngời bình thờng [36].
ở những bệnh nhân bị nhiễm khuẩn nặng, CRP có thể tăng gấp hàng
nghìn lần. CRP là một trong các protein khác nhau nh các protein đông máu
(Fibrinogen, Prothrombin), protein vận chuyển nh haptoglobin, transferin,
18
bổ thể c
3
c
4
, các chất này tăng nhanh trong phản ứng viêm và hoại tử tổ
chức. Nồng độ CRP trong máu càng cao biểu hiện quá trình nhiễm khuẩn
càng nặng [30].
Sự tổng hợp CRP xảy ra nhanh chóng sau khi tổn thơng tổ chức xuất
hiện. Nồng độ CRP tăng cao sau tổn thơng từ 4- 6 giờ và đạt mức cao nhất
sau 24-72 giờ. Nồng độ CRP trong máu giảm khi quá trình viêm giảm, kết quả
điều trị tốt. Nhiều tác giả cũng nhận thấy nồng độ CRP huyết thanh không phụ
thuộc vào tuổi và giới. Đây là đặc điểm khác biệt giữa CRP và tốc độ máu
lắng [36].

các trờng hợp sót rau, bế sản dịch, trong cơ tử cung có những ổ áp xe
1.4.5. Điều trị
1.4.5.1. Viêm phúc mạc tiểu khung:
Điều trị nội khoa:
- Bồi phụ nớc và điện giải, hồi sức tích cực, truyền máu nếu thiếu máu.
- Hỗ trợ hô hấp, hỗ trợ tuần hoàn.
- Kháng sinh liều cao phối hợp.
Cấy sản dịch làm kháng sinh đồ, tốt nhất điều trị theo kháng sinh đồ,
cần duy trì nồng độ kháng sinh thờng xuyên có trong máu và phải kéo dài
thêm từ 7- 10 ngày kể từ khi hết sốt và nhiệt độ cơ thể ngời bệnh đ về
bình thờng.
Điều trị ngoại khoa:
Đối với VPMTK đ thành ổ áp xe túi cùng Douglas trích túi mủ, dẫn
lu mủ qua túi cùng sau, hoặc mổ rửa ổ bụng và dẫn lu Douglas.
20
1.4.5.2. Viêm phúc mạc toàn bộ:
Điều trị ngoại khoa:
Là tuyệt đối, phải phẫu thuật cấp cứu hoặc bán cấp cứu cắt tử cung bán
phần, cắt cả phần phụ nếu có tổn thơng, lấy giả mạc, rửa ổ bụng đặt dẫn lu
từ túi cùng Douglas và dới cơ hoành [33].
Điều trị nội khoa:
Chống choáng chống nhiễm trùng sản khoa, bồi phụ nớc và điện giải,
hồi sức tích cực, truyền máu nếu thiếu máu.
Hỗ trợ hô hấp, hỗ trợ tuần hoàn.
Kháng sinh liều cao phối hợp.
Các loại kháng sinh thờng sử dụng trong điều trị VPM là:
- Nhóm Beta - lactamin
+ Phân nhóm penicillin: Trong đó kháng sinh đợc sử dụng là Ampicillin.
Ampicillin có tác dụng tốt với các loại vi khuẩn kỵ khí, hiếu khí các cầu
khuẩn Gram(+) và Gram (-). Liều điều trị 4-8g/ ngày, tiêm bắp hay tĩnh mạch

Đối với viêm phúc mạc tiểu khung: Nếu không có biến chứng thờng
điều trị nội khoa mang lại kết quả tốt.
Đối viêm phúc mạc toàn bộ: tiên lợng thờng là xấu, đặc biệt tiên
lợng rất xấu nếu chẩn đoán và điều trị muộn hoặc viêm phúc mạc toàn bộ có
tổn thơng kèm theo ở bàng quang và ruột, hay nhiễm khuẩn máu tỷ lệ tử
vong khá cao. Di chứng sau viêm phúc mạc thờng gây dính và tắc ruột. 22
Chơng 2
đối tợng và phơng pháp nghiên cứu

2.1. Đối tợng nghiên cứu
Tất cả các sản phụ đợc chẩn đoán và điều trị VPMSK tại BVPSTƯ từ
01/1998- 12/ 2007.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Chúng tôi thu thập hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân đợc chẩn đoán
là viêm phúc mạc sản khoa: + Sau đẻ đờng âm đạo
+ Sau mổ đẻ
+ Sau sẩy thai, sau nạo - phá thai
+ Sau các thủ thuật sản khoa
- Có đầy đủ thông tin cần thiết trong hồ sơ bệnh án
2.1.2. tiêu chuẩn loại trừ
- Các hồ sơ bệnh án đợc chẩn đoán là viêm phúc mạc không liên quan
đến sản khoa.
- Các hồ sơ bệnh án không đầy đủ các thông tin cần thiết về bệnh nhân.
2.2. Phơng pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Sử dụng phơng pháp nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu

sản khoa
- Nơi can thiệp đầu tiên