Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC
NGUYỄN THỊ THÀNH NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA TRIỆU CHỨNG
TIM MẠCH VỚI MỘT SỐ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN BASEDOW ĐIỀU TRỊ
TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƢƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 60.72.20
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. NGUYỄN VĂN TƢ THÁI NGUYÊN - 2009

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
2
Lời cảm ơn! Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Nguyễn Văn Tư, người Thầy với
tấm lòng tận tụy, đã nhiệt tình hướng dẫn, động viên, trực tiếp giúp đỡ tôi
trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin gửi đến các Thầy, Cô trong Bộ môn Nội, trường Đại học Y
Dược - Đại học Thái Nguyên lời cảm ơn sâu sắc về sự tâm huyết trong mỗi

Ag
Kháng nguyên (Antigen)

AMPc
Adenosin monophotphat cycle (AMP vòng)
CHCS
Chuyển hoá cơ sở CO
Cung lượng tim (Cardiar output)

CSKLCTT
Chỉ số khối lượng cơ thất trái

Dd
Đường kính thất trái cuối tâm trương
Ds
Đường kính thất trái cuối tâm thu
ĐKTP
Đường kính thất phải ĐKTT
Đường kính thất trái ĐMC
Động mạch chủ


Ts
Tế bào lympho T ức chế (Lymphocyte T suppressor)
TSH
Hormon kích thích tuyến giáp (Thyroid stimulating hormon)
TSTTd
Chiều dày thành sau thất trái cuối tâm trương
TSTTs
Chiều dày thành sau thất trái cuối tâm thu
VLTd
Chiều dày vách liên thất cuối tâm thơng
VLTs
Chiều dày vách liên thất cuối tâm thu
VTC
Thể tích tuyến giáp
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
4

MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Khái niệm 3
1.2. Dịch tễ học 3
1.3. Hoàn cảnh xuất hiện bệnh, cơ chế bệnh sinh 4
1.4. Cơ chế tác động của hormon tuyến giáp lên hệ tim mạch ở bệnh
Basedow 8

TÀI LIỆU THAM KHẢO 65 S húa bi Trung tõm Hc liu i hc Thỏi Nguyờn
6
DANH MC BNG

Bng 3.1. T l mc bnh theo gii tớnh, ngh nghip 32
Bng 3.2. Phõn b theo tui v gii bnh nhõn Basedow 33
Bng 3.3. Phõn b th trng ca i tng nghiờn cu 34
Bng 3.4. Mc nhim c giỏp ca i tng nghiờn cu 35
Bng 3.5. Cỏc triu chng lõm sng bnh nhõn Basedow 36
Bng 3.6. Cỏc triu chng tim mch theo cỏc mc nhim c giỏp 37
Bng 3.7. Biu hin lon nhp tim ca i tng nghiờn cu 38
Bng 3.8. Phõn b tn s tim ca i tng nghiờn cu 39
Bng 3.9. Phõn loi huyt ỏp bnh nhõn theo JNCVI 40
Bng 3.10. Kt qu in tim bnh nhõn Basedow 41
Bng 3.11. Kt qu in tim bnh nhõn Basedow theo mc nhim c giỏp 42
Bng 3.12. Kt qu siờu õm tim theo mc nhim c giỏp 43
Bng 3.13. ỏnh giỏ chc nng tim theo gii 44
Bng 3.14. ỏnh giỏ chc nng tim theo th tớch tuyn giỏp 44
Bng 3.15. ỏnh giỏ chc nng tim theo mc nhim c giỏp 45
Bng 3.16. Sự thay đổi chuyn húa c s, T
3
, T
4
, TSH theo mức độ nhiễm
độc giáp 46
Bng 3.17. Giỏ tr trung bỡnh ca cỏc xột nghim horomon giỏp v TRAb 46
Bng 3.18. Mi tng quan gia tn s tim vi nng hormon và

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Sơ đồ cơ chế bệnh sinh bệnh Basedow

5

Hình 1.2. Sơ đồ cơ chế bệnh sinh bệnh Basedow

6
Hình 1.3: Sơ đồ cấu trúc kháng thể kháng thụ thể TSH (TRAb)

7
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
8
ĐẶT VẤN ĐỀ

Basedow là bệnh nội tiết hay gặp ở Việt Nam cũng như trên thế giới.
Bệnh này gây ra đặc trưng bởi tình trạng tăng chức năng và phì đại lan toả của
tuyến giáp trạng. Tế bào tuyến giáp tăng tổng hợp và giải phóng với nồng độ
cao hormon T3, T4, gây nên tình trạng nhiễm độc giáp ở các mức độ khác
nhau, nếu như tình trạng nhiễm độc giáp kéo dài sẽ gây ra tình trạng rối loạn
tim mạch từ nhịp nhanh đến suy tim mạn tính, hoặc nặng hơn nữa là trụy tim
mạch [27].
Bệnh nhân đầu tiên được Parry mô tả năm 1825. Bướu cổ có kèm theo
mắt lồi, tử vong trong tình trạng suy tim có loạn nhịp. Năm 1840
KarAldophvon Basedow đã nghiên cứu đầy đủ bệnh này và từ đó được mang
tên ông (Basedow).
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
10
Chƣơng 1. TỔNG QUAN

1.1. Khái niệm
Bệnh Basedow là một bệnh cường chức năng tuyến giáp, kết hợp với
bướu phì đại lan toả do kháng thể kháng trực tiếp receptor tiếp nhận TSH.
Kháng thể này tác động như một chủ vận TSH, kích thích hoạt tính của
Adenylcyclase và tạo nên AMPc, dẫn đến tăng sản xuất và tăng tiết hormon
giáp trạng. Nên bệnh Basedow có thể được xếp vào nhóm bệnh có cơ chế tự
miễn [5], [24].
Bệnh có nhiều tên gọi khác nhau, tuỳ theo từng châu lục từng quốc gia
như bệnh Graves, bệnh Basedow, bệnh Parry, bệnh bướu cổ lồi mắt, bệnh
cường chức năng tuyến giáp do miễn dịch [12].
1.2. Dịch tễ học
Basedow là một bệnh nội tiết thường gặp trong các bệnh nội tiết chuyển

tăng tiết TRH (Thyrotropin Releasing Hormone). Sau đó TRH kích thích
tuyến yên tăng tiết TSH, dưới tác dụng của TSH tuyến giáp sẽ tăng tổng hợp
và giải phóng hormon giáp vào máu [32], [33], [39].
Nhưng hiện nay nhờ các tiến bộ miễn dịch học, người ta thấy giả thiết
này không còn đúng nữa.
Năm 1956, Adams và Purves đã phát hiện ra trong huyết thanh người
bệnh Basedow có chất kích thích tuyến giáp giống TSH nhưng kéo dài thời
gian hơn có tên là một chất gọi là LATS ( Long Acting Thyroid Stimulator).
(Trích từ [25]), Bản chất của nó là một loại kháng thể thuộc lớp IgG thấy
trong bệnh Basedow nhất là khi có lồi mắt và phù niêm trước xương chày, chỉ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
12
có nó đóng vai trò trong Basedow ở trẻ sơ sinh. Khi được điều trị bằng thuốc
ức chế miễn dịch tác dụng lâm sàng của bệnh tốt lên đồng thời LATS giảm rõ
rệt, qua đó cho rằng Basedow là một bệnh tự miễn [45], [46].
Volpe R. (1992) cho rằng: yếu tố cơ bản cần thiết cho sự phát sinh của
bệnh Basedow có liên quan tới hệ HLA (Kháng nguyên bạch cầu người) và sự
thiếu hụt về chức năng tế bào lympho T ức chế đặc hiệu tổ chức. Dưới tác
động của yếu tố môi trường (Stress, nhiễm trùng, chấn thương, thuốc …) có
thể gây giảm số lượng và chức năng tế bào lympho T ức chế nói chung. Hiện
tượng này cộng với sự thiếu hụt của tế bào lympho T ức chế đặc hiệu tổ chức
sẽ làm giảm khả năng ức chế đối với các quần thể lymphô T hỗ trợ - T helper
(T
h
) có tác dụng chống lại tuyến giáp. Sau đó những tế bào lympho T hỗ trợ
đặc hiệu này khi có mặt các monocyte và kháng nguyên đặc hiệu, một mặt sản
xuất ra interferon γ (IFNγ) mặt khác kích thích lympho B đặc hiệu sản xuất ra
kháng để kích thích tuyến giáp (TSAb) [12], [62]. [53]

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
14
Ngày nay ngoài kháng thể có tác dụng kích thích tuyến giáp, trong huyết
thanh bệnh nhân bị bệnh tuyến giáp tự miễn còn lưu hành các kháng thể có
tác dụng ức chế tuyến giáp. Cả hai loại kháng thể kích thích và ức chế gọi
chung là tự kháng thể cạnh tranh thụ thể tiếp nhận TSH - TSH receptor
autoantibodies (TRAb) (Hình 1.3) [39].
Jen Der Lin [60], cũng nhận thấy: các bệnh tuyến giáp tự miễn dịch nói
chung đặc trưng bởi sự có mặt của 2 loại kháng thể kích thích và ức chế. Cả
hai loại tự kháng thể này được gọi chung là các kháng thể ức chế gắn TSH -
TSH binding inhibitory immunoglobulin (TBII) [24], [30].
vậy bệnh nhân có thể đến viện trong tình trạng suy tim không hồi phục [20],
[27]. Trên lâm sàng biểu hiện của bệnh sẽ chia làm 2 giai đoạn:
- Giai đoạn đầu chủ yếu là nhịp tim nhanh và tăng cung lượng tim. Ở giai
đoạn này khi bình giáp thì có thể phục hồi hoàn toàn.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
16
- Giai đoạn sau có tình trạng nhiễm độc giáp kéo dài cùng với những yếu
tố thuận lợi gây tổn thương cấu trúc và chức năng tim. Biểu hiện nhiều triệu
chứng như rối loạn tim, suy vành hoặc có thể suy tim [21].
Cường tuyến giáp cần phát hiện sớm và điều trị kịp thời nếu không sẽ
dẫn đến tình trạng suy tim không phục hồi hoặc kém phục hồi. Chính vì vậy
nên việc xác định giai đoạn tổn thương tim có ý nghĩa rất quan trọng, từ đó ta
có thể quyết định phương pháp điều trị phù hợp, sử dụng các thuốc điều trị có
hiệu quả. Khi suy tim do cường giáp ở giai đoạn sau biểu hiện trên lâm sàng
và siêu âm tim sẽ thấy buồng tim giãn. Trong trường hợp này điều trị bằng
các thuốc ức chế beta rất nguy hiểm với những bệnh nhân suy tim. Và sự tăng
cung lượng tim trong cường giáp sẽ làm giảm chức năng thất trái [57].
Năm 1990, một số tác giả như Hazard J. và céng sù đã nghiên cứu thấy
tỷ lệ suy tim do cường giáp là 4 - 30%, Journiaire (năm 1994) cho thấy tỷ lệ
suy tim là 10 - 20%. Còn ở hệ mạch: Hormon tuyến giáp ít biểu hiện sự tác
động trên hệ mạch máu, chủ yếu mạch nhanh do tim đập nhanh, tăng cung
lượng tim. Khi xét nghiệm máu ở bệnh nhân Basedow thấy Cholesterol máu
giảm, làm cho thành mạch tăng tính đàn hồi huyết áp tối thiểu giảm hoặc ở
mức bình thường, còn huyết áp tối đa tăng nhẹ hoặc trung bình do tăng nhịp
tim và cung lượng tim (TrÝch tõ [57]).
Hormon tuyến giáp tác động lên tim có thể trực tiếp hoặc gián tiếp thông
qua hệ giao cảm và những thay đổi tuần hoàn ngoại vi, sự tăng tiêu thụ oxy ở
ngoại biên.
1.4.1. Tác động của hormon tuyến giáp lên tế bào cơ tim

++
biến đổi nhiều hơn cả dẫn đến biến đổi chức năng co cơ tim, tăng tốc độ
trao đổi Ca
++
qua lưới cơ tương, quá trình này có sự tham gia điều khiển của
men ATPase có trong lưới cơ tương. Hormon tuyến giáp còn làm tăng số
lượng các kênh Ca
++
chậm do đó làm tăng dòng Ca
++
đi vào qua màng tế bào.
Trong thời kỳ tâm trương, nồng độ Ca
++
giảm nhanh hơn do đó đẩy nhanh quá
trình giãn tâm trương. Hormon tuyến giáp còn làm tăng hoạt tính của men
Na
+
K
+
ATPase trong tim [57], [61]. Hậu quả sự tác động của hormon tuyến

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
18
giáp trên tế bào cơ tim gây nên những thay đổi cả về chất và lượng của các
loại protein khác nhau làm cho tim có nhiều thay đổi về tổ chức học. Tế bào
cơ tim có kích thước tăng, số lượng ty lạp thể tăng đồng thời có sự hoại tử của
tế bào cơ tim riêng rẽ, các vùng nhỏ bị xơ hóa thâm nhiễm xung quanh tế bào
[40], [51].
Hormon tuyến giáp làm tăng tốc độ khử cực tâm trương, giảm thời gian
điện thế hoạt động dẫn đến rút ngắn thời gian co cơ nhĩ làm cho dễ xuất hiện

19
Hormon tuyến giáp còn có thể làm thay đổi sự tác động giữa hệ thần kinh
giao cảm đối với hệ tim mạch, cụ thể nó làm tăng hoạt tính của hệ thần kinh
giao cảm bằng cách tăng đáp ứng của tế bào cơ tim với kích thích bình thường
của thần kinh giao cảm. Mặt khác ở bệnh nhân cường giáp nồng độ hormon
giáp tăng cao còn làm tăng tính nhạy cảm của tế bào cơ tim đối với kích thích
giao cảm [56].
Hormon giáp trạng làm tăng nhạy cảm của các thụ cảm thể α1, β1, β2
giao cảm gây nên nhịp tim nhanh [54].
1.4.3. Tác động của hormon tuyến giáp dẫn đến những thay đổi huyết
động ở ngoại biên và gây ra những biến đổi về chức năng tim
Tác dụng của hormon giáp gián tiếp lên chức năng tim thông qua hệ
thống mạch ngoại vi. Gây nên tình trạng giãn mao mạch chủ yếu vùng da, cơ
xương và hình thành các Shunt động tĩnh mạch dẫn đến hậu quả làm tăng lưu
lượng tuần hoàn tại chỗ và giảm sức cản động mạch ngoại vi. Một mặt khác
hormon giáp trạng ứ thừa còn làm tăng hoạt tính của các enzym oxy hoá ở
thành mạch, làm rối loạn chuyển hoá và thay đổi cấu trúc tổ chức học của
thành mạch, nồng độ hormon giáp trạng tăng cao làm tăng hoạt tính của hệ
thống thần kinh giao cảm. Làm tăng mức tập trung của cathecholamin ở bộ
phận nhận cảm của cơ tim và tăng tiêu thụ oxy ở tổ chức nhất là cơ quan
ngoại vi làm cho hệ thống tim mạch phản ứng bằng tăng cung lượng tim [57].
Hormon giáp trạng làm tăng nhạy cảm của các thụ cảm thể α1, β1, β2
giao cảm gây nên nhịp tim nhanh [49], [55].
Hormon giáp trạng còn làm tăng giải phóng năng lượng do tăng chuyển
hoá và tăng tiêu thụ oxy ở các ty lạp thể của tế bào. Nên chuyển hoá cơ sở tăng
cao và để đáp ứng năng lượng cho chuyển hóa dẫn tới tim tăng hoạt động. Biểu
hiện là tăng nhịp tim, tăng sức co bóp, tăng thời gian tống máu, giảm thời gian
tiền tống máu, dẫn tới cung lượng tim tăng cao (trên 7,5 lít/phút). Tăng chênh

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

+ Cơ năng: hồi hộp đánh trống ngực, tức nặng ngực có khi đau ngực, đôi
khi khó thở nhẹ.
+ Thực thể: nhịp nhanh là một trong những biểu hiện sớm và thường gặp.
mạch nhanh thường xuyên cả khi nghỉ ngơi và khi ngủ. Ở nhiễm độc giáp
mức độ nặng mạch có thể tới 140 ck/ phút hoặc có thể hơn nữa [22], [26].
Có thể gặp cơn nhịp nhanh trên thất hoặc cơn nhịp nhanh kiểu Bouveret
nhưng hiếm gặp, thường gặp hơn là nhịp nhanh xoang, có thể có loạn nhịp
ngoại tâm thu nhĩ hoặc ngoại tâm thu thất, hoặc rung cuồng động nhĩ [31], [32].
Mạch căng nẩy và đập mạnh rõ nhất là động mạch cảnh và động mạch
chủ bụng. Mỏm tim đập mạnh và nhìn thấy rõ trên thành ngực.
Huyết áp tâm thu tăng, huyết áp tâm trương bình thường hoặc giảm do
tình trạng tăng cung lượng tim và giảm sức cản của hệ động mạch ngoại biên,
thay đổi trương lực thành mạch [7].
Do tình trạng tim tăng động, tăng cung lượng tim và tăng tốc độ dòng
máu dẫn đến những thay đổi về tiếng tim như: T
1
vang ở mỏm tim, T
2
đanh,
mạnh, tách đôi ở nền tim. Đôi khi thấy tiếng thổi tâm thu ở mỏm tim ở
khoang liên sườn III, IV cạnh ức trái [22].
Những thay đổi trên điện tim chủ yếu là nhịp nhanh xoang, đôi khi có thể
gặp nhịp nhanh kịch phát trên thất, ngoại tâm thu nhĩ hoặc thất, rung cuồng
động nhĩ. Có thể xuất hiện hội chứng Wolf - Parkinson - White hoặc rối loạn
dẫn truyền trong thất. Block nhánh gặp ở 15% bệnh nhân [2].
Tình trạng tim tăng động được biểu hiện khi soi Xquang thấy hình ảnh
tim đập mạnh, giãn và tăng động cung giữa trái và các động mạch phổi. Do
tần số tim tăng cả khi gắng sức và khi nghỉ dẫn đến tăng cung lượng tâm thu.
Cung lượng tim có khi tăng lên tới 50 - 100%. Sức cản ngoại vi giảm do giảm
hậu gánh tạo điều kiện thuận lợi cho máu tống đi được dễ dàng [46], [49].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
23
Trong nghiên cứu của một số tác giả: Trần Đức Thọ, gặp 22/200 trường
hợp có rung nhĩ [35]. Nguyễn Ngọc Bình, Nguyễn Phú Kháng gặp 77% bệnh
nhân điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện 103 có rung nhĩ [2]. 15- 25%
trường hợp có rung nhĩ [50].
Rung nhĩ trong cường giáp ít có tác dụng khi điều trị với các thuốc trợ
tim thông thường, các thuốc chống loạn nhịp chỉ đạt kết quả 41,7%. Một số
trường hợp rung nhĩ xuất hiện lâu mới được điều trị thì cả khi điều trị trở về
bình giáp rung nhĩ vẫn còn tồn tại, trong trường hợp này điều trị sốc điện phá
rung cho kết quả tốt. Còn rung nhĩ kịch phát không có chỉ định điều tri bằng
sốc điện.
* Hội chứng suy vành: Cơn đau thắt ngực là biểu hiện đầu tiên của hội
chứng suy vành, có thể gặp cơn đau thắt ngực cả khi nghỉ ngơi và khi gắng
sức. Khi điều trị trở về bình giáp cơn đau thắt ngực sẽ hết, nhồi máu cơ tim
hiếm gặp trong Basedow [20], [21].
Tình trạng tăng cung lượng tim lâu ngày sẽ làm tim phì đại, công của cơ
tim tăng lên, cơ tim tăng nhu cầu về oxy. Mặt khác, dự trữ cơ tim giảm thấp
do hiệu động tĩnh mạch về oxy của cơ tim thấp hơn nhiều so với cơ vân khác.
Tình trạng tăng công của cơ tim kéo dài sẽ làm cho dự trữ vành không đáp
ứng được, đặc biệt ở những bệnh nhân lớn tuổi đã có vữa xơ động mạch vành,
hẹp lòng động mạch gây ra cơn đau thắt ngực.
1.6. Các phƣơng pháp đánh giá chức năng tim
1.6.1. Sinh lý chu chuyển tim
Tim có nhiệm vụ chủ yếu là cung cấp máu cho hệ tuần hoàn gồm: đại
tuần hoàn (tim trái) và tiểu tuần hoàn (tim phải). Hoạt động của tim có tính
chu kỳ gồm hai quá trình co cơ và giãn cơ để tống máu đi và thu máu về gọi
là thì tâm thu và thì tâm trương [19].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên