Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC
NGUYỄN THỊ THÀNH NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA TRIỆU CHỨNG
TIM MẠCH VỚI MỘT SỐ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN BASEDOW ĐIỀU TRỊ
TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƢƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 60.72.20
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. NGUYỄN VĂN TƢ THÁI NGUYÊN - 2009
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
2
Lời cảm ơn! Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Nguyễn Văn Tư, người Thầy với
tấm lòng tận tụy, đã nhiệt tình hướng dẫn, động viên, trực tiếp giúp đỡ tôi
trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin gửi đến các Thầy, Cô trong Bộ môn Nội, trường Đại học Y
Dược - Đại học Thái Nguyên lời cảm ơn sâu sắc về sự tâm huyết trong mỗi
AMPc Adenosin monophotphat cycle (AMP vòng)
CHCS Chuyển hoá cơ sở
CO Cung lượng tim (Cardiar output)
CSKLCTT Chỉ số khối lượng cơ thất trái
Dd Đường kính thất trái cuối tâm trương
Ds Đường kính thất trái cuối tâm thu
ĐKTP Đường kính thất phải
ĐKTT Đường kính thất trái
ĐMC Động mạch chủ
EF Phân suất tống máu (Ejection fraction)
Fs Chỉ số co ngắn sợi cơ thất trái (Faction shortening)
KLCTT Khối lượng cơ thất trái
mARN Axit ribonuleic thông tin
SV Thể tích nhát bóp (Stroke volume)
T
3
Triiodothyronine
T
4
Tetraiodothyronine (Thyroxine)
TGBB Thời gian bị bệnh
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................ 24
2.1. Đối tượng nghiên cứu ....................................................................................................................... 24
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ........................................................................................ 24
2.3. Phương pháp nghiên cứu ............................................................................................................... 24
2.4. Vật liệu nghiên cứu ............................................................................................................................. 30
2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ........................................................................................ 31
2.6. Xử lý số liệu ............................................................................................................................................... 31
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................................................... 32
3.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 32
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
5
3.2. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng tim mạch ....................................................... 36
3.3. Mối tương quan giữa các chỉ số ............................................................................................. 47
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ............................................................................................................................... 50
4.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 50
4.2. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng tim mạch ở bệnh nhân Basedow .......... 51
4.3. Sự tương quan giữa một số chỉ số chức năng tim trên siêu âm với
horomon giáp và chuyển hoá cơ sở ................................................................................... 59
KẾT LUẬN ............................................................................................................................................................... 62
1. Những biến chứng tim mạch gặp ở bệnh nhân Basedow .................................. 62
2. Mối tương quan giữa triệu chứng lâm sàng tim mạch và triệu chứng
cận lâm sàng ............................................................................................................................................... 63
KHUYẾN NGHỊ ................................................................................................................................................. 64
TÀI LIỆU THAM KHẢO ........................................................................................................................ 65 S húa bi Trung tõm Hc liu i hc Thỏi Nguyờn
6
DANH MC BNG
Bng 4.1. Mt s triu chng tim mch trờn in tim so vi mt s tỏc gi55
Bng 4.2. So sỏnh cỏc ch s chc nng tim vi mt s tỏc gi .................................. 58 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
7
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ mắc bệnh theo giới tính, nghề nghiệp .................................................. 32
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo độ tuổi và giới ở bệnh nhân Basedow .......................... 33
Biểu đồ 3.3. Phân loại theo BMI ........................................................................................................................... 34
Biểu đồ 3.4. Phân loại theo mức độ nhiễm độc giáp .................................................................. 35
Biểu đồ 3.5. Phân loại nhịp tim .............................................................................................................................. 38
Biểu đồ 3.6. Phân bố tần số tim .............................................................................................................................. 39
Biểu đồ 3.7. Tương quan giữa tần số tim với T
3
.............................................................................. 47
Biểu đồ 3.8. Tương quan giữa tần số tim với FT
4
.......................................................................... 48
Biểu đồ 3.9. Tương quan giữa tần số tim với CHCS ................................................................. 48
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Sơ đồ cơ chế bệnh sinh bệnh Basedow
..............................................................................
5
vừa là biến chứng, cũng là nguyên nhân gây tử vong ở bệnh Basedow. Các
biểu hiện chính của biến chứng tim mạch có thể gặp các mức độ khác nhau,
và rất đa dạng như loạn nhịp tim kiểu nhịp nhanh kịch phát hoặc thường
xuyên. Có thể có cơn nhịp nhanh kiểu Bouveret hoặc nhịp nhanh thất, đây
cũng là biểu hiện tim mạch ở giai đoạn đầu của bệnh Basedow. Nếu không
được điều trị sẽ dẫn đến các biến chứng nặng hơn, giai đoạn sau hay gặp rung
cuồng động nhĩ mạn tính, đặc biệt ở người cao tuổi chiếm 15 - 25% [35].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
9
Tình trạng rối loạn huyết động kéo dài và nặng do nhiễm độc hormon giáp sẽ
dẫn đến suy tim mạn tính, chiếm 15 - 20% [4]. Đây là một biến chứng nặng, có
thể gây tử vong đặc biệt trong cơn nhiễm độc giáp kịch phát [14], [47].
Chính vậy việc nhận biết các triệu chứng lâm sàng cơ quan tim mạch, chỉ
định đúng các thăm dò cận lâm sàng để giúp cho việc chuẩn đoán bệnh, điều
trị biến chứng phù hợp và kịp thời là hết sức cần thiết. Do vậy chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu:
Nghiên cứu mối liên quan giữa triệu chứng tim mạch với một số triệu
chứng lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân Basedow điều trị tại Bệnh viện
Nội tiết Trung ương.
Năm 1979, Claruba công bố tỷ lệ tổn thương tim mạch ở người lớn là
100% ( TrÝch tõ [52]).
Năm 1979, Mypoba khẳng định tổn thương tim mạch bao giờ cũng gặp ở
cả người lớn và trẻ em ( TrÝch tõ [52]).
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
11
1.3. Hoµn c¶nh xuÊt hiÖn bÖnh, c¬ chÕ bÖnh sinh
1.3.1. Hoµn c¶nh xuÊt hiÖn
- Các yếu tố khởi phát như yếu tố tâm thần, trong đó quan trọng nhất là
chấn thương tâm thần, Stress, xúc cảm, các giai đoạn đặc biệt trong đời sống
sinh dục của người phụ nữ như dậy thì, chửa đẻ, sảy thai, mãn kinh …[12].
Ngoài các yếu tố trên nếu dùng các chế phẩm có chứa Iốt liều cao và kéo
dài có thể gây bệnh Basedow [1], [3], [10]. Tỷ lệ ở nữ gặp nhiều hơn ở nam
và gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng ở độ tuổi 30 đến 40 gặp nhiều nhất, hiếm gặp ở
trẻ em [36], [41].
- Cơ địa di truyền giáp trạng: Nhiều thống kê cho thấy gia đình có nhiều
người mắc bệnh Basedow hoặc bệnh giáp trạng khác nhau như bướu cổ thuần,
viêm tuyến giáp, phù niêm hoặc những bệnh nhân bị tăng năng giáp có một
cơ địa bẩm chất, dễ sản sinh ra dòng tế bào Lympho, có khả năng về phương
diện sẽ sản sinh ra các kháng thể kích thích tuyến giáp trạng [28].
1.3.2. Cơ chế bệnh sinh của bệnh Basedow
Trước đây một số tác giả cho rằng các yếu tố căng thẳng thần kinh hoặc
chấn thương tinh thần, tác động lên vùng dưới đồi hoÆc thể lưới có thể gây
tăng tiết TRH (Thyrotropin Releasing Hormone). Sau đó TRH kích thích
tuyến yên tăng tiết TSH, dưới tác dụng của TSH tuyến giáp sẽ tăng tổng hợp
và giải phóng hormon giáp vào máu [32], [33], [39].
Nhưng hiện nay nhờ các tiến bộ miễn dịch học, người ta thấy giả thiết
này không còn đúng nữa.
Năm 1956, Adams và Purves đã phát hiện ra trong huyết thanh người
Về tác dụng, TSAb tương tự như TSH kích thích vào các receptor của
TSH làm tăng sản xuất hormon cũng như tăng béc lé kháng nguyên tuyến
giáp. Interferon γ là yếu tố ảnh hưởng đến hiện tượng béc lé kháng nguyên
HLA - DR trên bề mặt tế bào tuyến giáp, tác dụng này sẽ tăng lên nhờ sự có
mặt của TSAb và TSH. Kết quả của các tế bào tuyến giáp trở thành các tế bào
trình diện kháng nguyên và có tác dụng kích thích những tế bào lympho T hỗ
trợ đặc hiệu duy trì mãi quá trình này. Sự tăng quá mức hormon tuyến giáp sẽ
tác động lên những tế bào lympho T ức chế, làm giảm số lượng và chức năng
của chúng, ngoài ra còn đẩy mạnh kích thích đối với tế bào lympho T hỗ trợ.
Tuy nhiên nếu không có sự bất thường về tế bào lympho T ức chế đặc hiệu,
vòng luẩn quẩn sẽ không xuất hiện và quá trình trên sẽ sớm kết thúc [12].
Ginsberg J. (2003) cũng đã khái quát cơ chế bệnh sinh của bệnh
Basedow bằng một sơ đồ tương tự của Volpe R [53]. [53]
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
15
bệnh Basedow qua được nhau thai, vì vậy những đứa trẻ đó sinh ra sẽ có
cường chức năng tuyến giáp kéo dài cho đến khi kháng thể còn lưu hành
trong máu. Bệnh nhân Basedow có nồng độ TRAb cao trong huyết thanh tồn
tại lâu dài trong suốt thời gian điều trị bằng thuốc kháng giáp tổng hợp, nếu
ngừng điều trị bệnh sẽ tái phát trở lại.
Qua các công trình nghiên cứu, hầu hết các tác giả đều khẳng định: bằng
chứng về sự rối loạn miễn dịch trong bệnh Basedow dựa trên cơ sở là sự có
mặt của những globulin miễn dịch trực tiếp chống lại receptor của TSH, tranh
chỗ của TSH, hoạt hóa AMPc dẫn tới tăng sản xuất và giải phóng hormon giáp.
Các kháng thụ thể TSH (TRAb) ở bệnh nhân bị bệnh Basedow có chức
năng không giống nhau. TSAb hoạt hóa thụ thể và gây cường giáp, trong khi
sự chiếm giữ thụ thể bởi TBAb ức chế hoạt động của TSH và có thể gây
nhược giáp. Các TSAb và TBAb cùng nhau tạo thành hoạt tính ức chế gắn
TSH (TBII- TSH Binding Inhibitor Immunoglobulin) được phát hiện bằng xét
nghiệm định lượng TRAb. Các tác giả thống nhất: trong bệnh Basedow với
biểu hiện cường chức năng tuyến giáp, TRAb gắn với thụ thể TSH, hoạt hóa
adenylcyclase, gây tăng sinh tuyến giáp, tăng sinh mạch máu, tăng tỷ lệ sản
sinh tế bào và bài tiết hormon tuyến giáp.
1.4. C¬ chÕ t¸c ®éng cña hormon tuyÕn gi¸p lªn hÖ tim mạch ë bệnh
Basedow
Trên lâm sàng các biểu hiện tim mạch rất đa dạng, tuỳ thuộc vào các yếu
tố thuận lợi như thời gian mắc bệnh, cơ địa người bệnh, tuổi, bệnh tim bẩm
sinh, nồng độ Hormon giáp hoặc, do tình trạng nhiễm độc giáp kéo dài. Vì
vậy bệnh nhân có thể đến viện trong tình trạng suy tim không hồi phục [20],
[27]. Trên lâm sàng biểu hiện của bệnh sẽ chia làm 2 giai đoạn:
- Giai đoạn đầu chủ yếu là nhịp tim nhanh và tăng cung lượng tim. Ở giai
đoạn này khi bình giáp thì có thể phục hồi hoàn toàn.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
17
tổng hợp glycogen và protein chính vậy quá trình đồng hoá trong cơ tim bị ức
chế. Một mặt khác hormon giáp trạng ứ thừa còn làm tăng phân huỷ protein.
Tất cả các hiện tượng trên làm cho chức năng sinh lý co bóp của cơ tim bị ảnh
hưởng và sự điều hoà nhịp tim của các nút xoang cũng bị tác động [11], [47].
Ngoài tăng tổng hợp protein toàn phân còn có hiện tượng thay đổi mức
độ protein đặc hiệu của tim. Thay đổi này được biểu hiện:
- Các gen đặc hiệu tăng hoặc giảm sao chép.
- Các ARN thông tin (mARN) đặc hiệu được lựa chọn để vận chuyển từ
nhân ra tương bào.
- Một số mARN bị phân hủy chọn lọc để kiểm soát sự dịch mã.
- Những thay đổi sau dịch mã của protein đặc hiệu dẫn đến sự thay đổi
hoạt tính của các enzym.
- Có sự phân hủy chọn lọc các protein đặc biệt.
Hormon tuyến giáp làm tăng số lượng phức hợp các enzym hoạt động,
đồng thời vừa làm tăng tổng hợp myosin vừa làm thay đổi cấu trúc của nó,
tăng đặc tính co cơ nhất là làm tăng isoenzym myosin là loại myosin có hoạt
tính ATPase tăng cao. Tim phản ứng lên tình trạng ngộ độc giáp bằng tăng
tổng hợp myosin, isomyosin đồng thời kích thích cả sự tổng hợp protein ty lạp
thể thông qua các thụ thể nhân T
3
[40], [53].
Hormon tuyến giáp tác động trên dòng ion trong tim trong đó chuyển hóa
Ca
++
biến đổi nhiều hơn cả dẫn đến biến đổi chức năng co cơ tim, tăng tốc độ
trao đổi Ca
++
qua lưới cơ tương, quá trình này có sự tham gia điều khiển của
men ATPase có trong lưới cơ tương. Hormon tuyến giáp còn làm tăng số
hormon tuyến giáp làm tăng số lượng các thụ thể giao cảm β và làm giảm số
lượng các thụ thể giao cảm α; đồng thời làm tăng G-protein là chất kết hợp
các thụ thể adrenegic với AMPc dẫn đến tăng hoạt tính của men
adenylatcyclase làm tăng độ nhạy cảm với catecholamin của cơ tim [51], [57].
Cả hormon tuyến giáp và catecholamin đồng thời tác động lên chỉ số
chức năng tim, tăng tần số tim. Do có sự giống nhau về cấu trúc giữa 2 loại
hormon, hormon tuyến giáp được chuyển thành chất dẫn truyền thần kinh
dưới dạng catecholamin vì thế nó có hoạt tính giống giao cảm. Vì vậy khi
dùng thuốc chẹn β giao cảm ở bệnh nhân cường giáp cho kết quả tốt. Mặt
khác catecholamin cũng có tác động ngược trở lại tuyến giáp, kích thích đồng
thời cũng điều hòa quá trình tổng hợp và giải phóng hormon giáp.
Catecholamin còn làm tăng quá trình khử iod của T
4
thành T
3
mà T
3
có hoạt
tính mạnh gấp 10 lần T
4,
vì vậy catecholamin có thể làm tăng tác dụng của
hormon tuyến giáp [53], [58].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
19
Hormon tuyến giáp còn có thể làm thay đổi sự tác động giữa hệ thần kinh
giao cảm đối với hệ tim mạch, cụ thể nó làm tăng hoạt tính của hệ thần kinh
giao cảm bằng cách tăng đáp ứng của tế bào cơ tim với kích thích bình thường
của thần kinh giao cảm. Mặt khác ở bệnh nhân cường giáp nồng độ hormon
giáp tăng cao còn làm tăng tính nhạy cảm của tế bào cơ tim đối với kích thích
ngoại vi tăng, đồng thời tăng vận chuyển các sản phẩm chuyển hóa nhiệt
lượng. Đáp ứng nhu cầu tăng hoạt động chuyển hóa của các tổ chức tim phải
tăng hoạt động bằng cách tăng cung lượng tim để tăng lưu lượng máu đến tổ
chức dẫn đến:
- Tăng cung lượng tim dẫn đến tăng tần số tim.
- Máu về tim nhiều hơn do giãn tĩnh mạch ngoại vi làm tăng cung lượng
tâm thu, tăng tiền gánh.
- Tăng sức co bóp cơ tim làm cho máu tống đi nhanh, mạnh hơn.
- Giảm hậu gánh, giảm sức cản ngoại vi do giãn các tiểu động mạch
ngoại vi làm cho máu tống đi được dễ dàng.
Do thay đổi hệ giao cảm mạch máu hoặc do sự tác động trực tiếp của
hormon tuyến giáp lên trương lực cơ trơn mà ở bệnh nhân cường giáp sức cản
của hệ động mạch ngoại biên giảm đi; đồng thời có sự thay đổi trương lực
thành mạch, tăng thể tích máu và khối lượng hồng cầu, tăng tiền gánh và hậu
quả là tăng cung lượng tim [54].
1.5. Biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng tim mạch ở bệnh nhân Basedow
Trong nhiễm độc hormon giáp hệ tim mạch là cơ quan chịu ảnh hưởng rõ
nét nhất. Vì vậy triệu chứng tim mạch là những biểu hiện chính của bệnh đó
là những biểu hiện sau:
* Hội chứng tim tăng động: Do ảnh hưởng của hormon tuyến giáp dẫn
đến nhiều thay đổi về chức năng tim [27].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
21
+ Cơ năng: hồi hộp đánh trống ngực, tức nặng ngực có khi đau ngực, đôi
khi khó thở nhẹ.
+ Thực thể: nhịp nhanh là một trong những biểu hiện sớm và thường gặp.
mạch nhanh thường xuyên cả khi nghỉ ngơi và khi ngủ. Ở nhiễm độc giáp
mức độ nặng mạch có thể tới 140 ck/ phút hoặc có thể hơn nữa [22], [26].
Có thể gặp cơn nhịp nhanh trên thất hoặc cơn nhịp nhanh kiểu Bouveret
đặc biệt làm tăng chức năng tâm thu thất trái. Những chỉ số chức năng tâm thu
thất trái thay đổi đó là tăng khối lượng cơ thất trái, tăng cung lượng tim, chỉ
số co ngắn sợi cơ tăng, phân suất tống máu tăng, còn thể tích nhát bóp giảm.
* Hội chứng suy tim:
Rối loạn huyết động là biểu hiện xuất hiện sớm và thường gặp, gây ra do
tăng thể tích tim phút, tăng lưu lượng tuần hoàn, tăng tốc độ dòng máu. Tình
trạng rối loạn huyết động nặng kéo dài sẽ dẫn đến suy tim. Suy tim trong
cường giáp xuất hiện khi dự trữ cơ tim không đảm bảo cho tim đáp ứng nhu
cầu tăng cung lượng, thường là suy tim toàn bộ nhưng cũng có thể suy tim
phải hoặc suy tim trái. Trong Basedow suy tim có thể cung lượng tim tăng lên
đến 8-18 lit/ phút. Trường hợp suy tim độ I khi phối hợp với rung nhĩ nhanh
chóng chuyển sang suy tim độ II, III. Tình trạng suy tim thường xuất hiện ở
người cao tuổi hoặc những người có bệnh tim từ trước. Suy tim trong
Basedow vẫn có biểu hiện tình trạng tim tăng động và khi điều trị trở về bình
giáp tình trạng suy tim có thể được phục hồi tốt. Điều trị suy tim bằng phương
pháp thông thường ít có hiệu quả.
* Rung nhĩ: là tình trạng rối loạn nhịp hay gặp trong nhiễm độc giáp. Có
thể gặp rung nhĩ kịch phát, khác với rung nhĩ do nguyên nhân là các bệnh tim
mạch khác, rung nhĩ do cường giáp có những đặc điểm sau [4].
Rung nhĩ lúc đầu chỉ là cơn kịch phát trong thời gian ngắn và tái phát
nhiều lần, sau trở nên th-êng xuyên hơn, phát hiện rung nhĩ trong giai đoạn
này tương đối khó. Các biến chứng huyết khối, tắc mạch của rung nhĩ trong
cường giáp vÉn cã thể gặp như trong các bệnh tim khác có rung nhĩ [4], [34].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
23
Trong nghiên cứu của một số tác giả: Trần Đức Thọ, gặp 22/200 trường
hợp có rung nhĩ [35]. Nguyễn Ngọc Bình, Nguyễn Phú Kháng gặp 77% bệnh
nhân điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện 103 có rung nhĩ [2]. 15- 25%
trường hợp có rung nhĩ [50].
hoặc động mạch chủ, giai đoạn này tâm thất co trong khi lượng máu mà nó
chứa không thay đổi. Thời gian kéo dài khoảng 0,05s [51].
- Giai đoạn tống máu: khi áp lực buồng thất vượt quá áp lực động mạch
phổi hoặc động mạch chủ, các van tổ chim mở ra máu được tống từ các buồng
thất vào động mạch [19].
* Thì tâm trương: kéo dài khoảng 0,4s gồm 2 giai đoạn:
- Giai đoạn đồng thể tích: khi máu được tống vào động mạch thì thể tích
và áp lực buồng thất giảm đi đột ngột và khi áp lực buồng thất thấp hơn áp lực
động mạch thì các van tổ chim đóng lại, các cầu actin-myosin tách ra và các
sợi cơ thất giãn ra làm áp lực trong buồng thất giảm mạnh nhưng thể tích
chưa thay đổi, giai đoạn này kết thúc khi van nhĩ thất mở ra.
- Giai đoạn đầy máu: lúc đầu máu được đổ về nhanh, áp lực trong thất
tăng dần, sau đó đổ về chậm dần, 70% lượng máu về thất được đổ về trong
giai đoạn này.
* Thì tâm nhĩ thu kéo dài khoảng 0,10s, cơ nhĩ co lại, máu được đẩy
xuống tâm thất, lượng máu xuống thất ở thì tâm nhĩ thu chiếm khoảng 30%
lượng máu về thất và sau đó lại bắt đầu một chu chuyển tim mới [19].
Khi cơ tim không thực hiện được chức năng co giãn ở một số bệnh lý sẽ
dẫn đến những rối loạn, tùy theo rối loạn khả năng co hay giãn của cơ tim dẫn
đến rối loạn chức năng tâm thu hoặc tâm trương. Đặc biệt trong rối loạn tâm
thu thất trái sẽ ảnh hưởng đến chức năng tống máu có ý nghĩa đặc biệt quan
trọng [19], [46].
Copyright: Tài liệu đại học ©