Bộ giáo dục đào tạo bộ y tế
Trờng đại học y hà nội
_______
nguyễn sỹ thịnh
nghiên cứu viêm niêm mạc tử cung sau đẻ
điều trị tại bệnh viện phụ sản trung ơng
trong 2 năm (2008 - 2009)

luận văn thạc sỹ y học


M số : 60.72.13
LUậN VĂN THạC Sỹ Y HọC
Ngời hớng dẫn khoa học:
TS. LÊ THị THANH VÂN Hà NộI - 2010 Lời cảm ơn
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này tôi đ
nhận đợc rất nhiều sự giúp đỡ của thầy cô, bạn bè đồng nghiệp cùng các cơ
quan. Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:
Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Phụ Sản trờng đại
học Y Hà Nội.
Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng Nghiên cứu khoa học
bệnh viện Phụ Sản trung ơng.
Bệnh viện đa khoa Quảng Xơng - Thanh Hóa.


BTC Buồng tử cung
BVBMTE & KHHGĐ Bảo vệ Bà mẹ Trẻ em và Kế hoạch hoá gia đình
BVPSTƯ Bệnh viện Phụ Sản trung ơng
VBVBM & TSS Viện bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh
CBCC Cán bộ công chức
CRP C- Reactive Protein
CTC Cổ tử cung
ĐÂĐ ` Đờng âm đạo
Hb Hemoglobin
KS Kháng sinh
NK Nhiễm khuẩn
KSTC Kiểm soát tử cung
MLT Mổ lấy thai
NKHS Nhiễm khuẩn hậu sản
NKH Nhiễm khuẩn huyết
OR Tỷ xuất chênh
TSM Tầng sinh môn
VNMTC Viêm niêm mạc tử cung
VPM Viêm phúc mạc MụC LụC
Đặt vấn đề 1

Chơng 1: Tổng quan tài liệu 3

1.1. Đặc điểm sinh lý - giải phẫu cơ quan sinh dục nữ 3

1.1.1. Cơ quan sinh dục ngoài 3


2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 24

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 24

2.2. Phơng pháp nghiên cứu 24

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 24

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 24

2.2.3. Phơng pháp thu thập thông tin 24

2.2.4. Phơng tiện nghiên cứu 25
2.2.5. Biến số nghiên cứu 25

2.2.6. Tiêu chuẩn đánh giá viêm niêm mạc tử cung sau đẻ 27

2.2.7. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 27

2.2.8. Đánh giá kết quả điều trị 29

2.2.9. Xử lý số liệu 30

2.3. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 30

Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 31


3.3.5. Phơng pháp điều trị và hiệu quả của từng phơng pháp 51

Chơng 4: Bàn luận 53

4.1. Đặc điểm của đối tợng nghiên cứu 53

4.1.1. Tuổi 53

4.1.2. Nghề nghiệp 53

4.1.3. Nơi c trú 54
4.1.4. Số lần mang thai, số lần sinh 54

4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm niêm mạc tử cung 54

4.2.1. Đặc điểm lâm sàng của viêm niêm mạc tử cung sau đẻ 54

4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng 61

4.3. Đánh giá kết quả điều trị 65

4.3.1. Kháng sinh điều trị và hiệu quả của từng nhóm kháng sinh 65

4.3.2. Thời gian điều trị 67

4.3.3. Phơng pháp điều trị và hiệu quả của từng phơng pháp 67

Bảng 3.10. Triệu chứng lâm sàng của viêm niêm mạc tử cung 39

Bảng 3.11. Số lợng bạch cầu 40

Bảng 3.12. Hàm lợng Hemoglobin 40

Bảng 3.13. Hàm lợng CRP 41

Bảng 3.14. Kết quả cấy sản dịch 42

Bảng 3.15. Kết quả cấy máu 42

Bảng 3.16. Kết qủa xét nghiệm Chlamydia 43

Bảng 3. 17. Các loại vi khuẩn gây viêm niêm mạc tử cung qua cấy sản dịch 44

Bảng 3.18. Kết quả kháng sinh đồ của E coli 45

Bảng 3.19. Kết quả kháng sinh đồ của tụ cầu vàng. 46

Bảng 3.20. Kết quả siêu âm buồng tử cung 46

Bảng 3.21. Kết quả giải phẫu bệnh lý 47

Bảng 3.22. Phơng pháp điều trị 47

Bảng 3.23. Các loại kháng sinh dùng trong điều trị 48

Bảng 3.24. Kháng sinh dùng trong điều trị 49 1

đặt vấn đề

Nhiễm khuẩn hậu sản chiếm tỷ lệ cao trong các tai biến sản khoa và là
một trong những nguyên nhân gây tử vong mẹ, đặc biệt ở những nớc đang
phát triển trong đó có Việt Nam [18]. Theo Vorherr .H tỷ lệ nhiễm khuẩn
(NK) chiếm 3 - 4% trong số phụ nữ có thai và sau đẻ [39]. Theo Nguyễn Thìn
và cộng sự tỷ lệ nhiễm khuẩn hậu sản (NKHS) năm 1985 là 1,06% và năm
1987 là 1,3% [43]. Nghiên cứu của Nguyễn Viết Tiến tỷ lệ viêm phúc mạc sản
khoa trong 10 năm 1976-1985 tại Viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh (VBVBM
& TSS) là 3,6%, trong đó 77,5% bệnh nhân từ các tỉnh gửi về và có 18 bệnh
nhân tử vong chiếm tỷ lệ 26,5% trong tổng số viêm phúc mạc (VPM) [44].
Nghiên cứu của Hani K. Atrash tại Mỹ (1990) tỷ lệ tử vong mẹ do nhiễm
khuẩn hậu sản chiếm khoảng 8% trong số 2644 tử vong mẹ từ năm 1979 đến
năm 1986 [52]. Alan. H Decherney nghiên cứu tại Italia (1990), tỷ lệ tử vong
mẹ do nhiễm khuẩn hậu sản cũng chiếm khoảng 8% trong số các nguyên nhân
gây tử vong mẹ [49].
Viêm niêm mạc tử cung (VNMTC) sau đẻ là một trong những hình thái
lâm sàng sớm của nhiễm khuẩn hậu sản và thờng gặp nhất [1]. ở những nớc
phát triển, điều kiện kinh tế, dân trí và y học đợc nâng cao nên vấn đề này
đợc quan tâm trên nhiều khía cạnh. Nớc ta và các nớc đang phát triển,
cùng với chính sách mở cửa về kinh tế, x hội thì mô hình bệnh tật cũng
thay đổi.
Nếu không đợc chẩn đoán và điều trị kịp thời VNMTC có thể tiến triển
thành những hình thái nhiễm khuẩn sau đẻ nặng nề nh viêm tử cung toàn bộ,
viêm tử cung phần phụ, viêm phúc mạc tiểu khung, viêm phúc mạc toàn bộ,


Chơng 1
tổng quan tài liệu
1.1. đặc điểm sinh lý - giải phẫu cơ quan sinh dục nữ
Cơ quan sinh dục nữ là đờng duy nhất thông thơng từ bên ngoài (qua
lỗ âm đạo) vào trong ổ bụng (qua lỗ ngoài của vòi tử cung).
Cơ quan sinh dục nữ gồm hai phần:
+ Cơ quan sinh dục ngoài: âm hộ, âm đạo, tầng sinh môn.
+ Cơ quan sinh dục trong: tử cung, vòi tử cung, buồng trứng.

Hình 1.1. Cơ quan sinh dục nữ [26]
1.1.1. Cơ quan sinh dục ngoài
- Âm hộ bao gồm môi lớn, môi bé là những nếp da gấp lại, tạo những khe
kẽ dễ lắng đọng các chất tiết. Môi lớn che phủ vùng tiền đình và che lấp lỗ niệu
đạo vì vậy khi đi tiểu, nớc tiểu không đợc bài tiết thẳng ra ngoài mà lại chảy
xuống dới, một phần nớc tiểu có thể xâm nhập vào âm đạo. Lỗ niệu đạo có
tuyến Sken và âm đạo có tuyến Bartholin luôn tiết dịch và là nơi ẩn nấp tốt của
4

các loại vi khuẩn. Do đó ở âm hộ, ngoài bệnh của da còn bệnh lý của các
tuyến và niêm mạc âm hộ, đặc biệt là bệnh có liên quan đến quan hệ tình dục.
- Âm đạo là một khoang ảo, có rất nhiều nếp nhăn ở trong, là phần cuối
của đờng sinh sản và là nơi dẫn kinh nguyệt từ buồng tử cung ra ngoài.
Thờng rất ẩm ớt do có nhiều dịch. Đây là nơi thuận tiện cho vi khuẩn c trú
và phát triển. Bình thờng trong âm đạo có tới hơn 20 loại vi khuẩn tồn tại có
thể gây bệnh cho ngời phụ nữ. Do nằm giữa hai cơ quan bài tiết nớc tiểu ở
phía trớc và bài tiết phân ở phía sau cho nên âm đạo luôn có nguy cơ bị các
mầm bệnh xâm nhập vào gây bệnh [29], [35].
1.1.2. Cơ quan sinh dục trong


sau khi đẻ co lại rất nhanh.
+ Trong thời kỳ hậu sản âm đạo là đờng thoát ra ngoài của sản dịch từ
trong buồng tử cung chảy ra.
1.1.3.2. Thay đổi ở tử cung
- Thay đổi ở thân tử cung
Ngay sau sổ rau, tử cung co nhỏ lại, rắn chắc thành khối an toàn, khối
lợng còn khoảng 1000 gam, cao trên khớp vệ 13 cm. Sau đó cứ mỗi ngày tử
6

cung co rút đợc 1cm, 1 - 2 ngày đầu co nhanh hơn (2 cm/ ngày), trọng lợng
cũng giảm đi, hết tuần đầu tử cung nặng khoảng 500g, sau 2 tuần tử cung nấp
sau khớp vệ, nặng khoảng 50 - 70 gam [17].
- Thay đổi ở lớp cơ tử cung
Sau đẻ cơ tử cung dày tới 3 - 4 cm, thành trớc và thành sau tử cung co
chặt để cầm máu. Sau đó lớp cơ mỏng dần do các sợi cơ nhỏ đi và ngắn lại,
một số sợi cơ thoái hoá mỡ và tiêu đi. Mạch máu cũng co lại do sự co hồi của
lớp cơ đan.
- Thay đổi đoạn dới và cổ tử cung
Đoạn dới tử cung sau đẻ gấp lại nh đèn xếp, ngắn lại, sau 5 - 8 ngày
trở về thành eo tử cung làm lỗ trong của cổ tử cung đóng lại. Lỗ ngoài cổ tử
cung đóng muộn hơn, khoảng sau 12 - 13 ngày, nhng không còn là hình trụ
nữa mà thờng là hình nón đáy ở dới làm cho cổ tử cung có hình phễu sau
lần đẻ đầu tiên. Nếu thấy có nhiễm khuẩn lỗ ngoài tử cung đóng rất chậm
hoặc luôn hé mở [17].
1.1.3.3. Sản dịch
+ Sản dịch là dịch từ trong tử cung và đờng sinh dục dới chảy ra
ngoài trong những ngày đầu trong thời kỳ hậu sản.
+ Sản dịch có thành phần gồm: máu cục, máu long, ngoại sản mạc, các
sản bào, biểu mô cổ tử cung - âm đạo thoái hóa và bong ra.
+ Tính chất: màu sắc ba ngày đầu sản dịch có màu đỏ sẫm nh nớc b

nguyệt đầu tiên nếu nh không cho con bú.
1.3. viêm niêm mạc tử cung sau đẻ
Viêm niêm mạc tử cung sau đẻ là một hình thái của nhiễm khuẩn hậu
sản, thờng gặp nhất và cũng là nguyên nhân của hầu hết các hình thái nhiễm
khuẩn hậu sản nặng nề khác nh viêm tử cung toàn bộ, viêm quanh tử cung và
8

phần phụ, viêm tấy nền dây chằng rộng, viêm phúc mạc tiểu khung, viêm
phúc mạc toàn bộ và nhiễm khuẩn huyết [11],[13].
1.3.1. Cơ chế bệnh sinh của viêm niêm mạc tử cung

A B
Hình 1.3. Đờng lan truyền của vi khuẩn trong viêm niêm mạc tử cung
theo Charles, Frank và cộng sự (2002) [50]
Hình A: Viêm niêm mạc tử cung, nhiễm khuẩn có thể phát triển từ diện
rau bám (A) hoặc những vết rách ở cổ tử cung, âm đạo (B, C) vào tổ chức nền
dây chằng rộng (D).
Hình B: Nhiễm khuẩn lan từ vết mổ đoạn dới sang phía thành bên của
hố chậu, khám thấy có khối viêm tấy cạnh tử cung.
- ở âm đạo ngời phụ nữ bình thờng chứa rất nhiều vi khuẩn (10
4
-10
9

vi khuẩn/mm
3

dịch âm đạo) [54]. Các vi khuẩn này thờng xuyên xâm nhập
lên buồng tử cung trong khi chuyển dạ và trong khi đẻ.
- Thời gian chuyển dạ đẻ, thời gian từ khi vỡ ối đến khi đẻ, việc có

Tụ cầu vàng 75% 69.4% 17,74%
Tụ cầu trắng 20,97%
Liên cầu 4% 2.8% 31,9%
E.coli 21% 33.3% 41,94%
Enterobacter
Klebsiella 5,6%
Trực khuẩn 5,6% 4,84%
10

Nghiên cứu của Craig R. Sweet và William J. Ledger, vi khuẩn gây
viêm niêm mạc tử cung hay gặp nhất là E.coli, Peptostreptococus,
Streptococus virudars, Bacteroides và Enterococus [52].
Nhiễm Chlamydia, đặc biệt đây là bệnh lây truyền qua đờng tình dục
và thờng gây các hậu quả nặng nề cho ngời phụ nữ nh: viêm dính vòi tử
cung, viêm dính trong ổ bụng gây vô sinh do vòi, đau tiểu khungTrong thời
kỳ thai nghén bệnh này gây sảy thai, đẻ non, ôí vỡ non, ối vỡ sớm, nhiễm
khuẩn sơ sinh, nhiễm khuẩn hậu sản. Tỷ lệ nhiễm Chlamydia ở phụ nữ đến
khám phụ khoa là từ 4,4% đến 11,9% và ở phụ nữ có thai 6,67 - 9,3% [27], [28],
[33],[40].
Vi khuẩn gây VNMTC có thể xâm nhập vào buồng tử cung qua các đờng
khác nhau. Hầu hết các trờng hợp VNMTC xảy ra do có sự xâm nhập của vi
khuẩn từ đờng âm đạo (đặc biệt trên sản phụ có viêm nhiễm đờng sinh dục
dới trong thời gian mang thai), qua cổ tử cung, vào buồng tử cung trong quá
trình chuyển dạ, khi đẻ và thời kỳ hậu sản. Vi khuẩn cũng có thể xâm nhập vào
buồng tử cung qua dụng cụ đỡ đẻ, dụng cụ phẫu thuật không đảm bảo vô khuẩn,
môi trờng phòng mổ hoặc phòng đẻ không đợc tiệt trùng tốt, qua da vùng vết
mổ, qua tay phẫu thuật viên khi mổ lấy thai [7],[25].
Trong chuyển dạ, việc thăm khám âm đạo, cổ tử cung nhiều lần cũng là
yếu tố nguy cơ gây VNMTC sau đẻ. Trớc khi vỡ ối, buồng tử cung thờng vô
khuẩn, khi ối vỡ vi khuẩn xâm nhập vào buồng tử cung gây nhiễm khuẩn ối và

- Mẹ bị tiền sản giật, mắc bệnh mạn tính: đái đờng, lao, [44]
- Mẹ bị viêm âm đạo, viêm cổ tử cung, trong khi có thai.
1.3.2.2. Các yếu tố nguy cơ trong chuyển dạ và trong cuộc đẻ
- Chuyển dạ kéo dài, thăm âm đạo CTC nhiều lần trong chuyển dạ.
- ối vỡ non, ối vỡ sớm, nhiễm khuẩn ối.
- Thực hiện các thủ thuật sản khoa: Forceps, giác hút, bóc rau nhân tạo,
kiểm soát tử cung không đảm bảo vô khuẩn.
12

- Tổn thơng âm hộ, âm đạo, cổ tử cung sau đẻ do rách, đụng giập, cắt
nới tầng sinh môn.
- Sót rau, sót màng.
- Mổ lấy thai, đặc biệt nếu thời gian mổ kéo dài, mất máu nhiều, dập
nát tổ chức, mổ lấy thai là yếu tố thuận lợi nhất cho viêm niêm mạc tử cung
phát triển [50],[52].
1.3.3. Các hình thái lâm sàng của viêm niêm mạc tử cung
1.3.3.1. Phân loại VNMTC theo thời gian xuất hiện
- Viêm niêm mạc tử cung sớm:
Viêm niêm mạc tử cung sớm là viêm niêm mạc tử cung xảy ra trong
vòng từ 24 - 48 giờ sau đẻ. Với những trờng hợp nhiễm khuẩn nặng, bệnh có
thể xuất hiện ngay trong thời gian 24 giờ đầu sau đẻ. Viêm niêm mạc tử cung
sớm thờng gặp sau mổ lấy thai, là hậu quả của sự nhiễm khuẩn ối trong khi
đẻ. Nhiễm khuẩn ối có thể không đợc phát hiện trong quá trình chuyển dạ,
đặc biệt nếu không có triệu chứng sốt. Những yếu tố nguy cơ quan trọng gây
nhiễm khuẩn ối và gây viêm niêm mạc tử cung sớm sau đẻ nh chuyển dạ kéo
dài, thời gian vỡ ối kéo dài, thăm khám âm đạo cổ tử cung nhiều lần trong
chuyển dạ. Trong những trờng hợp mổ lấy thai, vi khuẩn có trong nớc ối có
thể gây nhiễm trùng vết mổ đoạn dới và vết mổ thành bụng [63].
- Viêm niêm mạc tử cung muộn:
Viêm niêm mạc tử cung muộn xảy ra từ 3 ngày - 6 tuần lễ sau đẻ, hình thái

trờng hợp VNMTC nặng [6],[12].
+ Sản dịch bẩn, lẫn máu, đôi khi có mủ, mùi hôi khi nhiễm khuẩn kỵ khí
hoặc E coli.
- Thực thể:
+ Tử cung to, co hồi chậm.
+ Thăm âm đạo: tử cung to, đau, mật độ mềm, kém di động.
+ Cổ tử cung thờng hé mở, lọt ngón tay, đôi khi có thể sờ thấy rau,
màng rau ở lỗ cổ tử cung [48].
14

1.3.5. Triệu chứng cận lâm sàng
1.3.5.1. Xét nghiệm máu:
* Số lợng bạch cầu:
Số lợng bạch cầu trong máu thờng tăng cao trên 10000/mm
3
máu

gặp trong tất cả các bệnh nhiễm khuẩn, là sự phản ứng của hệ thống tự vệ của
cơ thể.
Số lợng bạch cầu trong máu ngoại vi, đặc biệt là bạch cầu đa nhân
trung tính tăng cao. Trong những trờng hợp nhiễm khuẩn nặng, số lợng
bạch cầu có thể tăng 15000 - 20000/ mm
3
có khi trên 20000/mm [30].
* Định lợng CRP:
CRP là một loại protein đợc tổng hợp trong quá trình viêm hay tổn
thơng các mô cấp tính. ở ngời bình thờng, nồng độ CRP rất thấp chỉ
khoảng từ 4 - 6 mg/ l. Có tác giả cho rằng CRP không có trong máu của ngời
bình thờng [51]. Những bệnh nhân bị nhiễm khuẩn nặng CRP có thể tăng
lên rất nhiều lần. CRP còn đợc dùng để phân biệt các viêm nhiễm do vi