1

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH H

NHậN XéT TìNH HìNH SóT RAU SAU PHá
THAI
BằNG THUốC ĐIềU TRị TạI BệNH VIệN PHụ
SảN TRUNG ƯƠNG TRONG 3 NĂM 2013-2015

LUN VN THC S Y HC

H NI - 2016


2

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH H

NHậN XéT TìNH HìNH SóT RAU SAU PHá

có khoảng 10 000 phụ nữ đình chỉ thai nghén có tuổi thai đến 12 tuần.
Phương pháp phá thai ngoại khoa chiếm khoảng 80%, còn 20% là phá thai nội
khoa (PTNK) đối với tuổi thai đến hết 9 tuần.
Tại Việt Nam, phương pháp phá thai bằng thuốc (PTBT) bắt đầu được
nghiên cứu từ năm 1992 trong một nghiên cứu thử nghiệm có đối chứng được
tiến hành tại nhiều trung tâm của Tổ chức Y tế Thế giới với hai liều lượng
Mifepristone khác nhau là 200mg và 600mg, tiếp theo là uống 400mcg
Misoprostol [3] nhằm so sánh tính hiệu quả của hai công thức khác nhau. Tuổi
thai cao nhất là 63 ngày kể từ ngày đầu của kỳ kinh cuối cùng.Từ đó đến nay
đã có nhiều nghiên cứu khác nhau. Dựa vào kết quả của các nghiên cứu này, tài
liệu hướng dẫn chuẩn Quốc gia của Bộ Y tế cho phép áp dụng phương pháp


4

phá thai bằng thuốc cho tuổi thai đến hết 63 ngày tùy theo tuyến y tế[4].Có
nhiều đường dùng khác nhau, liều lượng và khoảng cách dùng cũng khác
nhau[5].Những trường hợp được chỉ định phá thai bằng thuốc tại các bệnh
viện, cơ sở chăm sóc sức khỏe bà mẹ phải là những bác sĩ sản phụ được tập
huấn về phá thai bằng thuốc. Việc tùy tiện mua thuốc, tùy tiện chỉ định dùng
thuốc có thể dẫn đến những hậu quả đau lòng như băng huyết, nhiễm trùng
tử cung - có thể phải cắt bỏ tử cung. Nếu đi phá thai tại những cơ sở không
đủ tiêu chuẩn, bác sĩ chưa qua tập huấn về phá thai bằng thuốc, thai phụ sẽ
không được kiểm tra đầy đủ, có thể thai đã chết nhưng không được tống xuất
hoàn toàn dẫn đến sót thai, sót nhau thai khiến rong kinh, mất máu và nguy
cơ nhiễm trùng tử cung cao. Bên cạnh đó, không phải bất kỳ thai phụ nào
muốn thực hiện phá thai bằng thuốc cũng được mà phải căn cứ vào tình
trạng thai (có nằm trong tử cung hay không, tuổi thai có phù hợp với tuyến
bệnh viện được phép áp dụng hay không).
Phá thai bằng thuốc có ưu điểm không cần can thiệp vào buồng tử

toàn, hiệu quả, nhanh. Tai biến có thể gặp như thủng tử cung, chảy máu,
nhiễm trùng và tai biến gây tê, gây mê. Hiện nay phương pháp này vẫn còn
được sử dụng rộng rãi để phá thai đến hết 12 tuần tuổi.
Phương pháp nong và nạo
Là thủ thuật phải nong cổ tử cung bằng dụng cụ rồi gắp thai, rau và nạo
sạch buồng tử cung bằng thìa nạo. Nguy cơ rách cổ tử cung, chảy máu, nhiễm
trùng, thủng tử cung cao hơn hút thai. Chính vì vậy phương pháp này còn rất
ít nơi sử dụng để phá thai dưới 12 tuần.


6

Phá thai nội khoa (phá thai bằng thuốc):Là phương pháp dùng thuốc để
gây sẩy thai. Thuốc gây sẩy thai là Mifepristol (MFP) và Misoprostol(MSP).
MFP có tác dụng làm ngừng thai nghén, dựa trên cơ sở ngăn chặn thụ thể
progesterone, là một nội tiết rất cần thiết để duy trì sự sống của thai kỳ. Nếu
sử dụng một mình MFP để phá thai hiệu quả chỉ đạt khoảng 60%- 80% nhưng
nếu sử dụng kết hợp với MSP sẽ có hiệu quả phá thai cao hơn rất nhiều. MSP
làm chín muồi cổ tử cung (CTC) và gây cơn co tử cung (TC) để tống thai và
rau từ trong BTC ra ngoài.
1.1.3 Các tai biến khi phá thai.
Phá thai luôn tiềm ẩn rất nhiều nguy cơ và tai biến nhất là phá thai bằng
phương pháp ngoại khoa vì phải can thiệp trực tiếp vào BTC. Những tai biến
có thể xảy ra như:
- Có nguy cơ gây chấn thương tử cung(thủng tử cung, hoặc các tạng lân cận)
hay cổ tử cung.
- Phải sử dụng thuốc gây tê, an thần hoặc gây mê, do đó có nguy cơ bị dị
ứng hoặc shock với thuốc gây tê, gây mê.
- Nguy cơ nhiễm khuẩn.
- Có thể để lại các biến chứng lâu dài như vô sinh, dính buồng tử cung,

1.2.1 Chỉ định của phá thai bằng thuốc.
Phá thai bằng thuốc được chỉ định cho những trường hợp sau:
- Một phụ nữ có thai muốn được phá thai.
- Tuổi thai 63 ngày vô kinh.
- Bệnh nhân phải được tư vấn đầy đủ về phương pháp phá thai, và phải
được theo dõi tại các cơ sở y tế với bán kính 25km.
- Những trường hợp phá thai ngoại khoa khó khăn hay được dự kiến là
khó khăn.


8

1.2.2 Chống chỉ định của phá thai bằng thuốc
+Dị ứng với các thành phần của thuốc.
+ Suy thượng thận.
+ Bệnh hen nặng.
+ Rối loạn đông máu hay đang điều trị kháng đông.
+ Thai ngoài tử cung hoặc nghi ngờ.
+ Dụng cụ tử cung trong buồng tử cung (phải tháo dụng cụ tử cung trước
khi sử dụng Mifepristone).
+ Thiếu máu nặng.
+ Bệnh tâm thần.
1.2.3. Thuốc sử dụng trong phá thai nội khoa.
1.2.3.1 Misoprostol(MSP)
MSP là 1 dẫn chất tổng hợp có tác dụng tương tự prostaglandin E1, do
hãng Searle sản xuất dưới dạng viên nén có hàm lượng là 200µg.Vì vậy, MSP
có tính chất dược lý, cấu trúc hóa học tương tự prostaglandin E1.
Prostaglandin là một nhóm các chất có cấu trúc tương tự nhau, nhưng
tác dụng dược lý của các PG rất khác nhau, thay đổi tùy theo loại, tùy theo
liều lượng, tùy theo loài vật và tùy theo giới. Có thể tóm tắt các tác dụng dược

1.2.3.4. Mifepristone (RU 486).
MFP là một hormone steroid, có tác dụng ngăn cản sự hoạt động của
progesteron và glucocorticoide do tranh chấp mạnh mẽ với thụ thể tiếp nhận
của 2 chất này. Progesteron rất cần thiết cho sự hình thành và phát triển thai
nghén. Vì cơ chế này, khi sử dụng MFP có thể gây sẩy thai.


10

1.2.3.5. Sử dụng trong sản khoa
MFP có nhiều ứng dụng trong lâm sàng nhưng phần lớn được sử dụng
để phá thai. Nếu sử dụng MFP đơn thuần trong phá thai sớm chỉ gây sảy thai
từ 60-80%.Hiệu quả phá thai đạt đến 95% nếu dùng phối hợp với
Prostaglandin sau 48 giờ. Do có khả năng làm giãn nở và mềm CTC nên MFP
còn được sử dụng để chuẩn bị cho phá thai 3 tháng đầu và 3 tháng giữa [ 11].
Ngoài ra, MFP còn được dùng như một biện pháp tránh thai khẩn cấp sau giao
hợp vì nó có tác dụng tránh thai thông qua cơ chế làm hỏng niêm mạc tử cung
ở liều thấp, mà ở liều này không làm thay đổi hoor mon khác trong kỳ kinh
[12]. MFP còn có ứng dụng khác như điều trị lạc nội mạc TC, u xơ TC…và
điều trị 1 số bệnh khác như bệnh Cushing, hay làm giảm áp lực nhãn cầu
trong bệnh Glocom…
1.2.3.6 Tác dụng phụ:
Có rất ít tác dụng phụ xảy ra sau khi uống MFP, thường gặp là nôn,
buồn nôn, đau bụng, ra máu âm đạo. Những tác dụng phụ này thường rất nhẹ.
Nếu có ra máu âm đạo chỉ gặp với lượng rất ít.
1.3. Các phác đồ phá thai bằng thuốc.
Dùng phối hợp MSP với MFP để phá thai sớm tuổi thai đến 9 tuần, kể từ
ngày đầu của kỳ kinh cuối cùng. Tỷ lệ gây sảy thai hoàn toàn phụ thuộc vào
tuổi thai và đường dùng thuốc. Theo những nghiên cứu trước đây người ta sử
dụng 600mg MFP được uống với PG đặt âm đạo hay đường uống. Tuy nhiên,

Liều Mifepristone
600mg uống

Liều và đường dùng
Misoprostol
400mcg uống

Nước áp dụng.

200mg uống
200mg uống

Ấn Độ, Hoa Kỳ, Nam Phi,
Pháp và hầu hết các nước
châu Âu.
400mcg uống
Tuynisi, Hoa Kỳ.
800mcg uống, hoặc đặt
Vương quốc Anh, Thụy

200mg uống

âm đạo
600mcg uống

Điển, Hoa Kỳ.
Phổ biến ở Trung Quốc.

1.3.1. Tai biến khi phá thai bằng thuốc, chẩn đoán và hướng xử trí.



13

- Buồn nôn, nôn chiếm tỷ lệ 30 - 50%. Buồn nôn có thể giảm đi sau vài
giờ sử dụng MSP. Nôn và buồn nôn có thể gặp ở khách hàng có thai, và có thể
tăng lên khi sau khi sử dụng các thuốc gây sẩy thai.
- Sốt, rét run: Thỉnh thoảng MSP gây sốt, nhưng không quá hai giờ. Nếu
sốt cao kéo dài, sốt dai dẳng nhiều ngày thì phải tìm xem có phải sốt do nhiễm
trùng hay không.
Dùng thuốc hạ sốt và động viên khách hàng. Cung cấp những thông tin
để khách hàng cần tái khám ngay.
- Tiêu chảy gặp ở 25%, thường thoáng qua, nhanh chóng mất đi. Hướng
xử trí: trấn an khách hàng.
- Tê bì chân tay, hoa mắt, chóng mặt rất hiếm gặp.
- Băng huyết: Là sự chảy máu quá nhiều hoặc ra máu nhiều kéo dài gây
nên rối loạn huyết động, làm giảm nồng độ Hemoglobin. Biểu hiện ra máu
nhiều tới mức mỗi giờ thấm ướt 2 băng vệ sinh dày, liên tiếp trong 2 giờ.
Nguyên nhân thường do thai sẩy dở dang.
Hướng xử trí: Nếu có rối loạn huyết động thì hồi sức bằng truyền dịch,
truyền máu. Khi đủ điều kiện thì hút buồng tử cung cầm máu, thuốc tăng co
bóp cơ tử cung, kháng sinh, soi mô. Nếu không có rối loạn huyết động thì hút
buồng tử cung cầm máu, kháng sinh.
Băng huyết đến mức phải truyền máu rất hiếm gặp chỉ chiếm khoảng
0,1- 0,2% [23],[24].
- Vỡ tử cung: Các nghiên cứu về PTNK dưới 9 tuần trên thế giớiđều
thông báo chưa gặp 1 trường hợp nào vỡ tử cung.
- Nhiễm trùng: Đường sinh dục dễ bị nhiễm khuẩn ngược dòng khi CTC
mở sau sẩy thai.



15

gợi ý rằng thai đã sẩy, nếu tăng gợi ý thai còn phát triển, nếu nồng độβ- hCG
giảm 50% trong vòng 24 giờ thai có vẻ như đã sẩy hoàn toàn. Ở những phụ
nữ PTNK đã hoàn tất thì nồng độ HCG huyết thanh sau khi dùng MFP 2 tuần
phải dưới 1000 IU/L [26]).
Xử trí: vòng kinh nhân tạo, kháng sinh.
- Choiocarcinoma: siêu âm buồng tử cung sạch, có thể có nang hoàng
tuyến, xét nghiệm β- hCG tăng cao.
Xử trí: chuyển khám, theo dõi chuyên khoa.
- Thai ngừng phát triển và lưu lại trong buồng tử cung: khách hàng có
thể không quan sát thấy khối thai sẩy; Siêu âm thấy hinh ảnh túi thai tồn lưu,
không thấy hoạt động tim thai.
Khám phụ khoa: TC thể tích to hơn bình thường, âm đạo còn ra ít máu.
Xử trí: Hút thai, kháng sinh.
- Thai vẫn tiếp tục phát triển:Khách hàng vẫn còn cảm giác nghén, máu
âm đạo ra ít, siêu âm còn thai trong tử cung, có phôi thai, có hoạt động tim
thai. Một tỷ lệ nhỏ 1% thai vẫn tiếp tục phát triển sau PTNK, chỉ có duy nhất
một ca dị tật được ghi nhận sau sử dụng MFP đơn độc, ca này được mô tả là
dính chi dưới, có thể không liên quan đến MFP [27]. Các nghiên cứu cho thấy
khoảng 10 ca dị tật trong 1000 ca sinh sống có dùng MSP trong thời kỳ mang
thai. Không thể xác định được nguyên nhân các ca dị tật đã báo cáo là do thuốc
phá thai, vì tỷ lệ khuyết tật khi sinh trong dân số bình thường khoảng 2% ca sinh.
MFP không phải là chất gây dị tật, nhưng khi kết hợp với một PG, gây cơn co tử
cung. Đây có thể là nguyên nhân của một số khuyết tật đã gặp[28].
Sẽ xử trí cần tư vấn cho khách hàng, nếu tiếp tục bỏ thai thì xử lý bằng
phương pháp phá thai ngoại khoa; Nếu quyết định không bỏ thai thì theo dõi
quá trình mang thai có nguy cơ cao về dị tật.




biệt bằng khám lâm sàng kết hợp với hình ảnh niêm mạc tử cung trên siêu âm.
+ Viêm niêm mạc tử cung: là hình thái nhẹ của nhiễm khuẩn sản khoa.
Là hình thái thường gặp và đầu tiên, có thể dẫn đến những biến chứng nặng
hơn như viêm tử cung toàn bộ, viêm phúc mạc toàn bộ, nhiễm khuẩn huyết
nếu không điều trị kịp thời.
+ Tính chất ra máu trong viêm niêm mạc tử cung: sản dịch hôi lẫn máu
đỏ, có khi lẫn mủ thối nhất là khi có vi khuẩn yếm khí hoặc trực khuẩn E.coli.
-Triệu chứng toàn thân:
+ Toàn trạng mệt mỏi, khó chịu, đau đầu (trong trường hợp có thiếu máu)
+ Sốt: biểu hiện của tình trạng nhiễm trùng tử cung, sốt thường trên
38°C, một số trường hợp có thể sốt cao đột ngột 39 – 40°C, rét run ở trường
hợp viêm niêm mạc tử cung nặng[29],[30].
Thực thể:
-

Tử cung kích thước có thể to hơn bình thường, mật độ mềm trường hợp
muộn, có biến chứng nhiễm trùng nặng di động tử cung đau.

-

Cổ tử cung đóng (trong trường hợp đọng dịch) hoặc hé mở, đôi khi có thể sờ
thấy rau, màng rau ở lỗ trong cổ tử cung[31].
1.4.1.2 Triệu chứng cận lâm sàng.
- CTM: có thể có tình trạng thiếu máu tùy theo mức độ, số lượng HC,
lượng huyết sắc tố giảm, tùy từng trường hợp mà mức độ thiếu máu khác
nhau biểu hiện: mệt mỏi, da xanh tái, niêm mạc nhợt, mạch nhanh…
+ Chẩn đoán thiếu máu dựa vào [32],[33]

-


2,6-3,5.106

>3,5. 106


tăng giảm âm không đồng đều, một số trường hợp có thể có hình ảnh đọng
dịch trong BTC[42].
1.4.1.3 Hướng xử trí khi chẩn đoán sót rau.
-

Điều trị nội khoa:

+

Kháng sinh toàn thân khi có dấu hiệu nhiễm trùng.

+

Thuốc co hồi tử cung Oxytocin, Ergometrin.


20

+

Hạ sốt kháng viêm.

+

Bồi phụ nước, điện giải và truyền máu nếu cần.

-

Điều trị sản khoa:


-

Phương pháp được tiến hành: Sáu trăm sáu mươi tám phụ nữ với một vết sẹo
tử cung và lên đến 49 ngày của thai kỳ đã trải qua một phá thai nội khoa với
mifepristone và misoprostol. Mỗi người phụ nữsử dụng 50 mg và 25 mg
mifepristone đường uống vào buổi sáng và buổi tối, tương ứng, cho 2 ngày và


21

600 mcg misoprostol uống vào ngày thứ ba.
Kết quả: Trong số 668 phụ nữ, 6 (0,9%) đã bị mất để theo dõi. Tỷ lệ phá
thai hoàn toàn là 91,7%; 55 phụ nữ phá thai nội khoa thất bạitrong đó có 2
phụ nữ bị chảy máu nặng, 3 phụ nữ có thai liên tục và 34 phụ nữ bị sẩy thai
không trọn.
+Tỷ lệ sót rau lớn hơn đáng kể ở những phụ nữ có chảy máu dai dẳng
kéo dài 21 ngày so với những phụ nữ có chảy máu dai dẳng kéo dài 14
+Tỷ lệ sót rau cũng cao hơn ở phụ nữ có huyết thanh β-hCG là ≥500
IU/L so với phụ nữ có huyết thanh β-hCG
23

được biết là: Tránh được nguy cơ thủng tử cung, dính buồng tử cung hay tổn
thương cổ tử cung và cũng không gây những tai biến liên quan đến gây mê,
gây tê[43].
Năm 2004 Nguyễn Thị Hồng Minh thực hiện tại Viện Bảo vệ BMTSS
Hà Nội nghiên cứu so sánh kết quả của hai phác đồ phá thai nội khoa:
+ Trong phác đồ thứ nhất với liều dùng 200mg Miferpriston và 400 mcg
Misoprostol tỉ lệ thành công là 98%.
+ Trong phác đồ thứ hai với liều 2400 mcg Misoprostol chia đặt âm đạo
3 lần, mỗi lần 800mcg cách nhau 3 giờ, tỉ lệ thành công là 89% [44].
Ra huyết kéo dài trong phá thai bằng thuốc luôn là mối lo ngại cho
những người làm nghiên cứu và bệnh nhân, mặc dù thời gian ra huyết ở nhóm
phá thai bằng thuốc kéo dài hơn nhưng khi đánh giá bằng định lượng nồng độ
hemoglobin trước và sau nghiên cứu của các tác giả không ghi nhận sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê. Kết luận của nghiên cứu này đưa ra nhận định phá
thai bằng thuốc là phương pháp an toàn, có thể chấp nhận như một bổ sung
cho sự lựa chọn của phụ nữ Việt Nam. Tỷ lệ thành công 96% là kết quả cao
nhất quan sát được ở các nước đang phát triển và có thể so sánh tương đương
với kết quả ở các nước phát triển.
Trong thời gian này, một nghiên cứu khác được tiến hành tại Bệnh viện
Từ Dũ với liều dùng 150mg Mifepristone và 400mcg Misoprostol ở những
phụ nữ có thai dưới 8 tuần. Tỷ lệ thành công là 88,5%.
Năm 2007 – 2009, một đề tài nghiên cứu khoa học cấp Bộ hợp tác với Tổ
chức Y tế Thế giới mang tên “Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên so sánh 2 liều
dùng và 2 đường dùng của MSP để đình chỉ thai nghén sớm" với 463 phụ nữ có
thai đến hết 9 tuần tuổi tại 3 Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Phụ sản Hà Nội,
Phụ sản Từ Dũ. Sau 2 năm thực hiện theo phác đồ uống 200mg MFP và sau 24



-Nhữngbệnh nhân được chẩn đoán sót rau sau phá thai bằng thuốc
được điều trị tại khoa sản 3, có kết quả giải phẫu bệnh chẩn đoán chính xác
là sót rau.
- Phá thai bằng thuốc khi tuổi thai dưới 9 tuần tuổi.
- Có đầy đủ hồ sơ bệnh án, có đủ các thông tin cần thiết về bệnh nhân
nằm trong bệnh án.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
- HSBA không có kết quả giải phẫu bệnh.
- Thiếu các dữ liệu cơ bản trong hồ sơ nghiên cứu.
2.2. Thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành trong 03 năm, từ năm 2013 đến 2015.
2.3. Địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu đượctiến hành tại Khoa Sản 3, Bệnh viện Phụ sản Trungương.
2.4. Thiết kế nghiên cứu
Là nghiên cứu mô tả cắt ngang, sử dụng kỹ thuật hồi cứu để thu thập số