Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế

Trờng đại học y h nội

Nguyễn duy quang Nhận xét điều trị u buồng trứng
bằng phẫu thuật nội soi
tại bệnh viện phụ sản trung ơng
năm 2009

Luận văn thạc sỹ y học
Ngời hớng dẫn khoa học

Tiến sỹ:
lê hong
H nội - 2010
Lời cảm ơn
Trong quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận văn này, tôi đã
nhận đợc sự giúp đỡ rất tận tình từ các thầy cô giáo và các bạn bè đồng nghiệp.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và lời cảm ơn chân thành tới:
- Ban giám hiệu trờng Đại học Y Hà Nội
- Phòng đào tạo sau đại học trờng Đại học Y Hà Nội
- Bộ môn Phụ sản trờng Đại học Y Hà Nội
- Đảng uỷ, Ban giám đốc Bệnh viện Phụ sản trung ơng
- Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Phụ sản trung ơng
- Phòng nghiên cứu khoa học Bệnh viện Phụ sản trung ơng
đã tạo mọi điều kiện thuận lợi đẻ tôi học tập và nghiên cứu hoàn thành luận văn.
Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin đợc cảm ơn Tiến sĩ Lê Hoàng, ngời
thầy đã tận tình giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này, đã dạy cho tôi về phơng
pháp nghiên cứu khoa học, đã đóng góp cho tôi những ý kiến quí giá cả trong
khoa học cũng nh trong cuộc sống.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy, các cô giáo trong hội đồng thông qua

1.1.2. Sinh lý buồng trứng 4
1.1.3. Mô học buồng trứng 7
1.2. Phân loại u buồng trứng 8
1.2.1. Nang cơ năng 8
1.2.2. U thực thể 8
1.3. Chẩn đoán u buồng trứng 12
1.3.1. Lâm sàng 12
1.3.2. Cận lâm sàng 12
1.4. Các phơng pháp điều trị ngoại khoa u buồng trứng 15
1.4.1. Chọc hút nang dới siêu âm 15
1.4.2. Phẫu thuật mở bụng 15
1.4.3. Phẫu thuật nội soi 15
1.5. Phẫu thuật nội soi u buồng trứng 16
1.5.1. Lịch sử phát triển và ứng dụng phẫu thuật nội soi 16
1.5.2. Phẫu thuật nội soi u buồng trứng 17
Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 20
2.1. Đối tợng nghiên cứu 20
2.1.1. Đối tợng nghiên cứu 20
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn 20
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ 20
2.2. Phơng pháp nghiên cứu 20
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 20
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 20

2.2.3. Thu thập số liệu 21

2.2.4. Các biến số nghiên cứu 21
2.2.5. Xử lý số liệu 23
Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 24
3.1. Đặc điểm của đối tợng nghiên cứu 24

4.4.3. Bàn về các tai biến và biến chứng trong PTNS 62
4.4.4. Điều trị sau phẫu thuật 63
Kết luận 64
Kiến nghị 65
Tài liệu tham khảo
Phụ lục
kí hiệu các chữ viết tắt
BVPSTƯ : Bệnh viện phụ sản trung ơng
CKKN : Chu kỳ kinh nguyệt
FSH : Follicule Stimulating Hormone
GPB : Giải phẫu bệnh
GnRH : Gonadotropin Releasing Hormone
LH : Luteinzing Hormone
PTNS : Phẫu thuật nội soi
RLKN : Rối loạn kinh nguyệt
UBT : U buồng trứng
WHO : World health organization

danh mục các bảng
Bảng 1.1. Hệ thống tính điểm trên siêu âm các khối u buồng trứng theo Sasson 13
Bảng 1.2. Một số công trình nghiên cứu về PTNS u buồng trứng trong nớc và
nớc ngoài 19

Bảng 3.1. Phân bố tuổi của đối tợng nghiên cứu 24
Bảng 3.2 Đặc điểm kinh nguyệt 26
Bảng 3.3 Lí do đi khám phát hiện u 27
Bảng 3.4 Tỷ lệ các loại UBT theo giải phẫu bệnh 28

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ sẹo mổ cũ 26
Biểu đồ 3.3 Vị trí u 33

danh mục hình
Hình 1.1. Giải phẫu và các cấu trúc liên quan của buồng trứng 3
Hình 1.2. Sự thay đổi nang trứng theo tuổi 5
Hình 1.3. Sơ đồ điều hòa bài tiết hormon buồng trứng 7

1
đặt vấn đề

Buồng trứng của ngời phụ nữ là một cơ quan quan trọng, vừa giữ chức
năng nội tiết, vừa đóng vai trò ngoại tiết. Sự hoạt động của nó đợc điều hoà
theo một cơ chế rất phức tạp[5][8][[16]. Do đó, những rối loạn tại chỗ cũng
nh toàn thân đều có thể gây cho buồng trứng những bệnh lý phức tạp. Một
trong những bệnh lý đó là sự hình thành nên những khối u.
Khối u buồng trứng gồm nhiều loại và thuộc về mô buồng trứng, gặp ở
tất cả mọi lứa tuổi nhng thờng gặp ở phụ nữ trong lứa tuổi hoạt động sinh
dục. Trong suốt quá trình hình thành và phát triển thờng không có triệu
chứng điển hình, nhiều khi chỉ biết khi đã có biến chứng[7][[31]. Bên cạnh
những nang buồng trứng cơ năng, chúng ta còn gặp những khối u buồng trứng
thực thể lành tính, khối u buồng trứng có độ ác tính thấp, hoặc những khối ung
th buồng trứng nguyên phát, thứ phát di căn từ cơ quan khác đến. Trên lâm
sàng có thể gặp hầu hết các loại UBT, trong đó tỷ lệ UBT ác tính có thể lên tới
25% và đứng thứ 4 trong các nguyên nhân gây tử vong ở các bệnh ung th phụ
nữ, tỷ lệ chết vì UBT ác tính chiếm 47% tổng số chết vì ung th sinh dục nữ
[7][28][54][56].

3
Chơng 1
Tổng quan ti liệu

1.1.
giải phẫu, sinh lý v mô học của buồng trứng
1.1.1. Giải phẫu buồng trứng
Thờng mỗi ngời phụ nữ có 2 buồng trứng, hình hạt đậu dẹt, nằm trong
hố buồng trứng, sát thành bên chậu hông. Kích thớc mỗi buồng trứng trởng
thành là 2,5-5 x 2 x 1 cm và nặng từ 4 8g, trọng lợng của chúng thay đổi
theo chu kỳ kinh nguyệt. Buồng trứng gắn vào mặt sau dây chằng rộng qua
mạc treo buồng trứng, là cơ quan duy nhất trong ổ bụng không có phúc mạc
bao phủ[10][30][32].

Hình 1.1. Giải phẫu và các cấu trúc liên quan của buồng trứng
(Trích: Atlas Giải phẫu ngời)

4
1.1.1.1. Liên quan: Buồng trứng có 2 mặt, 2 bờ và 2 đầu
- Mặt ngoài: liên quan với thành bên chậu hông nằm trong hố buồng
trứng. Hố buồng trứng đợc giới hạn bởi: phía trên là động mạch chậu ngoài,
phía sau là động mạch tử cung, phía trớc là nơi bám của dây chằng rộng vào
thành bên chậu hông.
- Mặt trong: liên quan với vòi tử cung, ruột non, bên phải liên quan với
ruột thừa, bên trái liên quan với đại tràng sigma.
- Bờ tự do: quay ra sau, liên quan với các quai ruột
- Bờ mạc treo: quay vào mặt sau dây chằng rộng
- Đầu vòi: hớng lên trên, là nơi bám của dây chằng treo buồng trứng
- Đầu tử cung: quay xuống dới, hớng về phía tử cung, là nơi bám của
dây chằng riêng buồng trứng[30][32].

2
3
4
5
6
7
8
. . 7 thỏng dy thỡ . . món
kinh
tui
s t bo mm (triu)

Hình 1.2. Sự thay đổi nang trứng theo tuổi
- Nội tiết: Buồng trứng tiết ra 2 hocmon chính là estrogen và progesteron.
Sự hoạt động nội tiết này của buồng trứng chịu ảnh hởng trục Dới đồi
Tuyến yên Buồng trứng
GnRH: đợc bài tiết từ các tận cùng thần kinh nằm ở vùng lồi
giữa, thân của những nơron này kh trú ở nhân cung của vùng

6
dới đồi. GnRH kích thích tế bào thuỳ trớc tuyến yên bài tiết cả
FSH và LH.
FSH (Hormon kích thích nang): do tuyến yên bài tiết, kích thích
các nang noãn phát triển, làm sản xuất các estrogen.
LH (Hormon vàng hóa): do tuyến yên bài tiết, LH phối hợp với
FSH làm nang noãn phát triển, chín, phóng noãn. LH tạo hoàng
thể và dinh dỡng hoàng thể. Ngoài ra nó còn kích thích nang
noãn và hoàng thể tổng hợp bài tiết hormon sinh dục nữ là
estrogen và progesteron.
Estrogen: chủ yếu do buồng trứng bài tiết-do các tế bào hạt của

noãn nguyên thủy thành noãn trởng thành[6][38].

8
1.2.
phân loại u buồng trứng
1.2.1. Nang cơ năng
- Sinh ra do rối loạn chức phận buồng trứng, không có tổn thơng giải
phẫu, có nguồn gốc từ các nang noãn. Là những nang nhỏ, vỏ mỏng, căng
nớc. Nó là kết quả của sự căng dãn của các khoang có nguồn gốc từ nang
noãn hoặc nang hoàng thể. Tỷ lệ gặp cha thấy thống kê nhng trên thực tế
gặp tơng đối nhiều. Chúng thờng gặp ở phụ nữ tuổi sinh đẻ, đặc biệt xung
quanh tuổi dậy thì và tiền mãn kinh. Nó chỉ tồn tại ở một vài chu kỳ kinh.
Kích thớc u không vợt quá 5cm và có thể gây rối loạn kinh nguyệt [7] [27]
[38] [50]
- Nang bọc noãn: xuất hiện thờng do rối loạn trục tuyến yên-buồng
trứng, làm nang De graff vỡ muộn , tiếp tục lớn lên và tiết estrogen. Dịch
trong nang có màu vàng chanh. Chúng thờng gặp ở một bên buồng trứng,
kích thớc thay đổi từ 2 11 cm nhng thừơng không vợt quá 8 cm, mặt
nang nhẵn, thành mỏng. Hiếm thấy xuất hiện ở trẻ em[38].
- Nang hoàng tuyến: lớn hơn nang bọc noãn, gặp ở một hoặc hai bên
buồng trứng, vỏ nang mỏng trong chứa dịch lutein do sự tăng cao hCG. Hay
gặp ở ngời chửa trứng, u nguyên bào nuôi hay ở bệnh nhân vô sinh, đang
điều trị bằng hormon hớng sinh dục liều cao[17][38].
- Nang hoàng thể: sinh ra từ hoàng thể của chu kì kinh nguyệt hoặc thai
nghén, do hoàng thể không teo đi mà phát triển quá mức tạo thành nang, dịch
trong nang có thể gặp dịch máu cũ hoặc dịch vàng. Gặp nhiều trong 3 tháng
đầu thời kì thai nghén đặc biệt trong chửa đa thai, nang chế tiết nhiều estrogen
và progesteron. Nang thờng không có triệu chứng, đôi khi có thể gây rối loạn
kinh nguyệt, kinh không đều hay rong kinh[38][50].
1.2.2. U thực thể

- U dạng lạc nội mạc tử cung (endometrioid): chiếm khoảng 6% các u
biểu mô. U dạng lạc nội mạc chứa dịch màu nâu đen. Dạng u này hầu nh

10
không gặp ở những bệnh nhân lớn tuổi, gặp nhiều ở tuổi trẻ và có thể gây vô
sinh [38].
- U tế bào sáng (clear cell): là loại u rất hiếm gặp, chiếm khoảng 3% ung
th biểu mô buồng trứng và khoảng 5-10% u buồng trứng ác tính nguyên phát.
Kích thớc u thờng lớn với đờng kính trung bình 15cm[38].
- U tế bào chuyển tiếp (transitional cell) hay u Brenner hiếm gặp, thờng
nhỏ và lành tính. Hiếm thấy xuất hiện ở hai bên buồng trứng, kích thớc nhỏ
hơn 6 cm[38].
1.2.2.2. U tế bào mầm (Germ cell tumors): các khối u tế bào mầm đứng thứ
hai trong nhóm các loại u thờng gặp, sau khối u biểu mô. ở Châu Âu và Bắc
Mỹ có khoảng 20% các khối u buồng trứng xuất phát từ tế bào mầm trong khi
tỷ lệ này gặp cao hơn ở các nớc Châu á và Châu Phi[38]. Chỉ có 2% - 3%
khối u tế bào mầm trở thành ác tính. U buồng trứng ác tính xuất phát từ tế bào
mầm chiếm < 5% ung th buồng trứng. Khoảng 70% - 80% u tế bào mầm
xuất hiện trớc tuổi 20 và xấp xỉ 1/3 trong số đó trở thành ác tính.[38][56]
Theo Disaia(1992) đa số UBT gặp ở lứa tuổi < 20 là u tế bào mầm[43], theo
Ngô Văn Tài(2004) 63% khối UBT gặp ở bệnh nhân 18 tuổi có nguồn gốc
từ tế bào mầm. U tế bào mầm thờng gặp nhất là u nang bì lành tính( benign
cystic teratoma ), trong nang chứa các tổ chức nh lông, tóc, móng, xơng
răng, tuyến bã và u ác tính hay gặp là u loạn phát tế bào
mầm(dysgerminoma). Ngoài ra còn có các loại u khác nh: U túi noãn hoàng,
choriocarcinoma, polyembryoma[38][54][57][59].
- U loạn phát tế bào mầm: là loại u buồng trứng tế bào mầm ác tính
nguyên phát thờng gặp nhất. Tuổi hay gặp là dới 30 tuổi chiếm khoảng
80%. Thờng ở một bên buồng trứng, khoảng 10% xuất hiện ở cả hai bên. Có
thể gây rối loạn kinh nguyệt và đau bụng do khối u to[38].

1.3.
Chẩn đoán u buồng trứng
1.3.1. Lâm sàng
3.1.1.1. Triệu chứng cơ năng
Phần lớn các u buồng trứng khi còn nhỏ thờng không có triệu chứng gì
đặc biệt. Các khối u thờng phát triển âm thầm, khi u to lên, bệnh nhân tự sờ
thấy khối ở vùng tiểu khung, bệnh nhân cảm giác tức nặng ở vùng bụng dới,
hoặc bệnh nhân tình cờ đi khám phụ khoa, siêu âm phát hiện u hoặc đi khám
vì vô sinh, rối loạn kinh nguyệt phát hiện u. Triệu chứng đau thờng nghèo
nàn, đau nhiều khi đã có biến chứng xoắn u, vỡ u[7][27][41].
3.1.1.2. Triệu chứng thực thể
- Khi u nhỏ thờng không có triệu chứng điển hình mà chỉ đợc phát hiện
qua thăm khám phụ khoa định kì hoặc khám điều trị các bệnh phụ khoa khác.
- Thăm âm đạo có thể phát hiện khối u biệt lập với tử cung, mật độ căng
hay chắc, kích thớc to hoặc nhỏ, u di động dễ hoặc hạn chế, đau hoặc không
đau. Khi khối u to có thể sờ thấy rõ trên thành bụng, mặt u có thể nhẵn hoặc
lổn nhổn, bờ không rõ. Nếu u to có thể có dịch cổ chớng, chèn ép gây táo
bón, gây ứ nớc bể thận[7][31]
- Cần thăm khám lâm sàng một cách tỉ mỉ để đánh giá toàn trạng khối u
nh mức độ xâm lấn, mức độ dính
1.3.2. Cận lâm sàng
1.3.2.1. Siêu âm
Siêu âm là phơng pháp thăm dò cho phép xác định khối u về kích thớc,
vị trí, số lợng và dự đoán bản chất của khối u lành tính hay ác tính. Có thể
siêu âm qua đờng bụng, đờng âm đạo, nếu nghi ngờ ác tính có thể siêu âm
doppler mạch máu buồng trứng.[14][38]
Hình ảnh siêu âm của khối u buồng trứng thờng rất đa dạng:
- Nang nớc: thờng có một thùy, thành mỏng, ranh giới rõ, dịch trong
nang thuần nhất, không cản âm, đôi khi có vách.


vang
2 Không đều 3mm Dày > 3mm Dày 3mm Tha âm vang
3 Không đều > 3mm
Không xác
định đợc phần
lớn là đặc
Dày >3mm
Âm vang tha
ở giữa có vùng
đậm âm
4
Không xác định đợc,
phần lớn là đặc

Âm vang hỗn
hợp
5 Đậm âm 14
Nếu:
Tổng điểm 9 điểm nghĩ tới u buồng trứng lành tính
Tổng điểm > 9 điểm nghĩ tới u buồng trứng ác tính.
1.3.2.2. Chụp bụng không chuẩn bị
Hiện nay ít áp dụng, có thể thấy nốt vôi hóa, hình răng, xơng nghĩ tới u
nang bì.
1.3.2.3. Soi ổ bụng
Nhằm xác định lại chẩn đoán có u hay không, u buồng trứng hay tổn
thơng cơ quan khác. Xác định u nang cơ năng hay u thực thể, lành tính hay
ác tính.