MỤC LỤC
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
PT Phẫu thuật
BT Buồng trứng
BVPSTƯ Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương
CNTC Chửa ngoài tử cung
hCG Human chorionic gonadotropin
MTX Methotrexate
NS Nội soi
PTNS Phẫu thuật nội soi
TC Tử cung
VTC Vòi tử cung
βhCG β Human chorionic gonadotropin
DANH MỤC BẢNG BIỂU
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chửa ngoài tử cung là một cấp cứu phụ khoa hay gặp, nó không những
ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe, khả năng sinh sản mà còn đe dọa tính mạng
và hạnh phúc của người phụ nữ vì vậy nó luôn là vấn đề được quan tâm hàng
đầu trong công tác chăm sóc sức khỏe sinh sản ở cộng đồng không chỉ riêng
Việt Nam mà còn trên toàn thế giới.
Tần suất chửa ngoài tử cung ngày càng gia tăng ở Việt Nam cũng như
trên thế giới: Tại Hoa Kỳ tỷ lệ chửa ngoài tử cung từ 0,45% các trường hợp
mang thai trong năm 1970 tăng lên 19,7% năm 1997 [ 28], [29 ]. Ở Việt Nam
vào năm 1991 tỷ lệ chửa ngoài tử cung là 0,3 – 0,4% các trường hợp mang
thai [1].Tại Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương tỷ lệ chửa ngoài tử cung từ năm
1982 đến năm 1984 là 1,18%, từ năm 1999 đến năm 2000 là 2,26 % và đến
năm 2003 là 4,4%.
Ngày nay, kể từ những năm đầu của thập kỷ 70 sự tiến bộ vượt bậc của y
học mà tiêu biểu là ứng dụng của phẫu thuật nội soi trong chẩn đoán và điều
trị CNTC đã giúp ngành sản phụ khoa xử trí căn bệnh này ngày càng kịp thời
và hoàn hảo. Phát hiện sớm CNTC ngay từ những tuần đầu tiên của thai kỳ và

Vòi được chia thành 4 đoạn [4]:
- Đoạn kẽ: nằm trong thành tử cung, chạy chếch lên trên và ra ngoài dài
khoảng 1cm, khẩu kính rất hẹp, dưới 1mm.
- Đoạn eo : Chạy ra ngoài , dài khoảng 2 – 4 cm, đây là phần cao nhất
của vòi tử cung, tiếp nối với đoạn kẽ, thẳng như một sợi thừng, khẩu kính
1mm.
- Đoạn bóng: Dài khoảng 5 – 7cm chạy dọc bờ trước của buồng trứng
nối đoạn eo và đoạn loa, lòng ống không đều do những nếp gấp cao của lớp
niêm mạc. Đoạn bóng là nơi noãn và tinh trùng gặp nhau để tạo lên hiện
tượng thụ tinh.
- Đoạn loa: Là đoạn tận cùng của vòi tử cung dài khoảng 2 cm, tỏa hình
phễu, có từ 10 – 12 tua, mỗi tua dài khoảng 1 – 1,5cm, dài nhất là tua Richard
6
dính vào dây chằng vòi - buồng trứng, các tua có nhiệm vụ hứng noãn khi
phóng ra khỏi buồng trứng vào thẳng vòi tử cung.
Về mặt cấu tạo, thành vòi tử cung có 4 lớp [4]:
∗ Ở ngoài cùng là lớp thanh mạc nhẵn bóng tạo bởi lá phúc mạc.
∗ Dưới lớp thanh mạc là mô liên kết giàu mạch máu, mạch bạch huyết và
thần kinh. Lớp này trộn lẫn với lớp cơ ở phía trong.
∗ Lớp cơ có hai lớp: Ở ngoài các sợi cơ sắp xếp theo thớ dọc, lớp trong các
sợi cơ xắp xếp theo thớ tròn. Độ dày của lớp cơ mỏng dần từ phía tử cung ra
đến loa vòi tử cung.
∗ Lớp niêm mạc ở trong cùng: cấu tạo của lớp niêm mạc có ba loại tế bào:
+ Tế bào hình trụ: Có những lông dài 8 – 9 µm cắm vào thể đáy và chuyển
động theo một hướng nhất định về phía tử cung.
+ Tế bào chế tiết: Tiết dịch để nuôi dưỡng trứng và góp phần vào dòng chảy
của vòi TC trong chức năng vận chuyển trứng về buồng TC
+ Lớp tế bào hình thoi: Ở lớp đệm, có tiềm năng phát triển giống như những
tế bào ở lớp đệm của nội mạc tử cung nên có thể biệt hóa thành những tế bào
màng rụng trong trường hợp CNTC [4].

∗ Tiền sử nạo hút thai nhiều lần:
8
Tiền sử nạo hút thai nhiều lần cũng là một nguyên nhân góp phần làm
gia tăng CNTC [8], [7].
Số CNTC có tiền sử nạo hút thai ở các nghiên cứu vào các thời điểm năm
1985 – 1989, 1999 – 2000,2002 – 2003 chiếm gần 50% trong trường hợp
CNTC [10], [9] , [11].
Tại BVPS Trung Ương theo nghiên cứu của Mai Thanh Hằng tỷ lệ CNTC
có tiền sử nạo hút thai 1 lần là 17,87%, hai lần trở nên chiếm 25,9% và theo
Phan Viết Tâm CNTC có tiền sử nạo hút thai 1 lần là 14,85%, tiền sử nạo hút
thai trên 2 lần là 33,07% [12] , [9].
∗ Tiền sử mổ đẻ:
Theo Phan Viết Tâm tỷ lệ CNTC có tiền sử mổ đẻ chiếm 8,07%. Như vậy
tiền sử mổ đẻ dường như là yếu tố nguy cơ trong CNTC. Nhưng theo
Kendrick S.Julitte thì không có bằng chứng rõ rệt [9], [33].
∗ Tiền sử mổ CNTC :
Tiền sử mổ CNTC cũng được coi là yếu tố nguy cơ với CNTC. Theo Phan
Viết Tâm tỷ lệ CNTC có tiền sử mổ CNTC năm 1999 – 2000 ở BVPSTƯ là
14,83% [13].
∗ Khối u phụ khoa:
Khối lạc nội mạc TC ở vòi TC, khối u ngoài vòi TC như u nang buồng
trứng, u xơ TC… chèn ép làm hẹp lòng vòi TC và làm thay đổi vị trí giải
phẫu bình thường của vòi TC là nguyên nhân gây CNTC [1], [6].
1.3.2.Yếu tố cơ năng:
∗ Trứng đi vòng:
Noãn phóng ra từ buồng trứng bên này nhưng lại đi vòng qua vòi TC bên kia
9
để vào buồng tử cung làm cho thời gian và quãng đường di chuyển dài ra,
trứng chưa kịp về làm tổ ở buồng TC đã làm ở vòi TC( Khi mổ kiểm tra thấy
hoàng thể ở bên đối diện). Theo Phan Trường Duyệt và Đinh Thế Mỹ thì

∗ Thể giả sảy: Dễ nhầm lẫn với sảy thai, bệnh nhân có đau bụng dưới từng
cơn, ra máu âm đạo và xảy ra mảnh màng rụng trông giống như tổ chức rau.
Làm giải phẫu bệnh tổ chức sảy hoặc tổ chức nạo không thấy gai rau.
∗ Thể huyết tụ thành nang:
- Biểu hiện lâm sàng là rong huyết kéo dài, toàn thân có tình trạng
thiếu máu, cạnh TC có khối dính vào TC, bờ không rõ, ấn rất đau.
- Siêu âm cạnh tử cung có khối âm vang không đồng nhất, ranh giới
không rõ, kích thước phụ thuộc vào khối máu tụ to hay nhỏ, que thử thai
nhanh dương tính.
1.4.2. Phân loại theo vị trí khối chửa:
∗ CNTC ở vòi TC: Chiếm khoảng 95% các trường hợp CNTC trong
đó đoạn bóng loa là 93%, đoạn eo là 4%, đoạn kẽ là 2- 4%, các vị trí khác
( Buồng trứng, ống cổ TC, cơ tử cung, ổ bụng, chửa các tạng) chiếm tỷ lệ ít
hơn 5% số trường hợp CNTC [6], [3].
11
∗ Khối chửa ở buồng trứng: Đau bụng đột ngột, có dấu hiệu kích thích
phúc mạc. Mở bụng có khối chảy máu ở buồng trứng, còn hai vòi TC bình
thường. Chẩn đoán xác định dựa vào xét nghiệm giải phẫu bệnh lý.
∗ Thai trong ổ bụng: Trên lâm sàng là triệu chứng của người có thai
nhưng có cảm giác thai ở đưới da bụng, không có cơn co TC, ngôi thai không
xác định được. Phải chẩn đoán xác định bằng X quang, siêu âm.
∗ Khối chửa ở ống cổ TC: Là loại hiếm gặp (1/18.000 TH mang thai)
thường nhầm lẫn với sảy thai. CTC biến dạng phình to, mở rộng, khối chửa
có nhiều mạch máu tăng sinh. Chẩn đoán xác đinh bằng giải phẫu bệnh lý
( gai rau ăn sâu vào tổ chức cổ TC tạo thành hình ảnh rau cài răng lược với
lớp cơ cổ TC)
∗ Các vị trí hiếm gặp: Một số tác giả khác ghi nhận có một số CNTC
rất hiếm gặp như chửa trong dây chằng rộng, phối hợp thai trong và ngoài TC
( 1/30.000 thai), chửa ở các tạng gan lách [6], [3].
1.8.3. Phân loại theo diễn biến của bệnh:

thích, dấu hiệu tương đối có giá trị giúp cho chẩn đoán [17].
∗ Ra máu âm đạo: Là triệu chứng phổ biến thường sau chậm kinh ít ngày
đã ra huyết, huyết ra ít, màu đen, có khi lẫn màng, có đến 80% bệnh nhân
CNTC có ra huyết âm đạo [18], [19]
∗ Khám thực thể: Đau khi nắn bụng hoặc khi di động TC chiếm hơn
90%, đau lan tỏa hoặc tại chỗ khi khám, đau túi cùng khi khám âm
13
đạo( chứng tỏ có máu- dịch trong túi cùng Douglas). Kết hợp với nắn bụng có
thể phát hiện khối cạnh TC ranh giới ít rõ, đau chiếm khoảng 77% các trường
hợp. Nhưng thường triệu trứng đau phần phụ dễ phát hiện hơn [20], [3].
TC mềm CTC tím, thân TC hơi lớn thường khó đánh giá hơn và chiếm
tỷ lệ nhỏ, trong khi kích thước TC không lớn chiếm hơn 60 – 70% [6], [15].
∗ Xét nghiệm hCG:
hCG bắt đầu được chế tiết vào cuối giai đoạn phôi dâu khi các nguyên
bào được biệt hóa và được phát hiện trong huyết thanh vào ngày thứ 6-8 sau
khi thụ tinh. Trước khi phôi nang làm tổ, hCG được tiết ra bởi đơn bào nuôi,
sau khi phôi nang làm tổ hCG được tiết ra bởi hợp bào nuôi và lúc đó đơn bào
nuôi lông rau không còn chế tiết ra hCG nữa. Phần lớn lượng hCG được tiết
ra bởi nguyên bào nuôi và được giải phóng vào máu khoảng 50mUI/ml
khoảng một tuần sau khi trứng làm tổ, khoảng 100mUI/ml vào ngày chậm
kinh đầu tiên. Nồng độ hCG tăng dần trong vòng 60- 90 ngày đầu thai nghén.
Trong thai nghén bình thường thời gian tăng gấp đôi của hCG từ 36 – 48 giờ.
Nhiều nghiên cứu [21], [36], [28] cho thấy trong CNTC nồng độ hCG
huyết thanh:
- Tăng hoặc giảm ít hoặc ở dạng bình nguyên.
- Thời gian tăng gấp đôi kéo dài >=7 ngày.
- 15% CNTC có nồng độ βhCG huyết thanh biểu hiện giống như thai
trong tử cung.
- 10% thai trong TC nhưng lại có nồng độ βhCG huyết thanh biểu hiện
như trường hợp CNTC.

Thủ thuật này ngày càng ít thực hiện hơn do hiệu quả của phương pháp
cận lâm sàng. Chọc dò có giá trị khi hút ra máu không đông chứng tỏ đã có
biến chứng. Nhưng khi kết quả chọc dò âm tính vẫn không loại trừ được
CNTC ngay khi khối chửa đã vỡ [6], [15]. Trường hợp chảy máu trong ổ
bụng đã rõ ràng thì không cần thực hiện thủ thuật này.
∗ Định lượng Progesteron trong huyết thanh:
Trong 8 – 10 tuần đầu thai nghén, hàm lượng progesterone thay đổi ít,
phản ánh sự hoạt động của hoàng thể thai nghén. Đầy là một xét nghiệm có
thể dùng để tầm soát CNTC. Theo Phạm Thị Thanh Hiền: nồng độ
progesterone trong CNTC: 6,86 ± 4,81 ng/ml( 95% CI : 0,90 – 3,42 ), có
89,27% bệnh nhân CNTC có progesterone huyết thanh < 15ng/ml và chỉ có
2,74% CNTC có nồng độ > 25ng/ml [24].
∗ Nong và nạo buồng TC: Chỉ đặt ra khi bệnh nhân chảy máu nhiều, khi kết
quả siêu âm không phù hợp, khi progesterone trong máu nhỏ hơn 5ng/ml
( thai hư ), βhCG không tăng khi xét nghiệm định kỳ. Bệnh phẩm làm xét
nghiệm vi thể có phản ứng ngoại sản mạc và không có gai rau [6], [38].
∗ Hình ảnh giải phẫu bệnh: Chẩn đoán chắc chắn là CNTC khi:
- Về đại thể: Nếu được chẩn đoán sớm khi chưa vỡ, khối chửa tại vòi
TC giống như một khúc dồi lợn màu tím với sự xung huyết toàn bộ vòi TC.
Một mặt cắt theo trung tâm chiều dọc của vòi TC có thể thấy túi ối, bào thai,
rau lẫn máu cục [21].
- Về vi thể [21]: Thấy gai rau và tế bào nuôi ở tiêu bản bệnh phẩm
16
1.6. XỬ TRÍ CNTC
1.6.1.Điều trị ngoại khoa:
Nhằm hai mục đích:
-Bảo tồn vòi TC: Khi phụ nữ còn trẻ,còn muốn sinh con.
-Phẫu thuật triệt để cắt khối chửa.
Và bằng hai cách:
-Phẫu thuật mở bụng( Phẫu thuật mở qua thành bụng)

còn lại sẽ tự tiêu hủy, hay thúc đẩy tiến trình này nhanh hơn bằng
methotrexate). Tuy nhiên việc để bánh rau lai có thể là nguyên nhân của
nhiễm trùng, áp xe ổ bụng, tắc ruột… [14],[6], [31]. Đôi khi lấy thai ra làm
bánh rau bị bong ngay gây chảy máu và rất khó cầm. Giải pháp tình thế lúc
này là chèn gạc thật chắt để cầm máu tạm thời, rút dần gạc này trong những
ngày sau mổ. Chửa trong ổ bụng vẫn còn là biến chứng nặng nề của sản khoa.
Chẩn đoán sớm và điều trị triệt để CNTC trong ba tháng đầu là phương pháp
tốt nhất để tránh bệnh lý này [15].
- Đối với trường hợp thai ở buồng cổ TC, khi bệnh nhân chưa có con
nên giữ TC, sau nạo chèn gạc cầm máu vùng rau bám, nếu không kết quả thì
cắt TC hoàn toàn. Trong trường hợp người mẹ đã đủ con thì phẫu thuật cắt
TC hoàn toàn. Kỹ thuật cắt TC hay găp khó khăn vì cổ TC phình to. Trong
lúc phẫu thuật cấp cứu dễ gây tổn thương niệu quản do hai niệu quản bắt chéo
ở ngay khu vực này. Nếu chẩn đoán được CNTC ở ống cổ TC, người ta đề
18
nghị kỹ thuật như khâu vòng cổ TC( kỹ thuật của McDonald) để cầm máu rồi
mới lấy thai và rau [15].
1.6.1.2. Phẫu thuật nội soi:
Ngày nay phẫu thuật nọi soi là một phương pháp rất được ưa chuộng
trong điều trị CNTC. Theo Nguyễn Thị Tuyết Mai năm 2002 tỷ lệ CNTC
được mổ nội soi tại BVPSTƯ là 25,4%, đến năm 2005 là 66,0% [11]. Do đó
đây là phương pháp chính trong phẫu thuật CNTC, mổ mở chỉ đặt ra với
những bệnh nhân CNTC có chống chỉ đinh PTNS.
1.6.2.Điều trị nội khoa
1.6.2.1.Điều trị nội khoa không can thiệp
Phương pháp điều trị này chỉ có một vài tác giả đề cập tới với số lượng
bệnh nhân rất ít. Theo Fernandez và cộng sự (1998), theo dõi sự thoái triển tự
nhiên trong 64% trường hợp CNTC có nồng độ βhCG < 10mUI/ml, thấy thời
gian để khối chửa thoái triển là 20 ± 13 ngày
1.6.2.2. Điều trị CNTC bằng methotrexat

∗ Chỉ định: + Những bệnh nhân còn muốn có con trong tương lai.
+ Có đủ điều kiện cần thiết cho phép tiến hành nội soi bảo tồn
vòi TC
∗ Chống chỉ định:
- Chống chỉ định tuyệt đối:
+ Chống chỉ định chung của gây mê hồi sức trong PTNS
20
+ Tình trạng choáng
+ Kích thước khối chửa > 6cm
+ Lượng βhCG ban đầu ≥ 20.000UI/l
- Chống chỉ định tương đối:
+ Có dấu hiệu chảy máu cấp
+ Dính nhiều ở tiểu khung
+ Kích thước khối chửa > 4cm
+ Chửa ở đoạn kẽ vòi TC
1.7.2. Điều trị triệt để:
∗ Chỉ định:
+ Bệnh nhân đã đủ con
+ Huyết động ổn định
∗ Chống chỉ định:
- Chống chỉ định tuyệt đối:
+ Chống chỉ định chung của gây mê
+ Tình trạng choáng
- Chống chỉ định tương đối:
+ Chửa đoạn kẽ vòi tử cung
+ Dính nhiều ở tiểu khung
+ Huyết tụ thành nang
1.7.3. Các nghiên cứu nội soi CNTC đã được thực hiện
- Năm 1980 Bruhat, Manches nghiên cứu đề tài “ Điều trị chửa ngoài tử
cung bằng phẫu thuật mổ nội soi”. Kết quả nghiên cứu cho thấy: Tỷ lệ

điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị nội soi bảo tồn vòi tử
cung do CNTC chưa vỡ tại Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương”. Kết quả
nghiên cứu cho thấy: Trong tổng 643 trường hợp CNTC được điều trị
nội soi thì cắt bỏ khối chửa là 581 trường hợp chiếm tỷ lệ 91,36%, bảo
tồn vòi 62 trường hợp chiếm tỷ lệ 9,64%. Trong 62 trường hợp nội soi
22
bảo tồn vòi tỷ lệ khỏi bệnh đạt kết quả 100%, tỷ lệ thông vòi bên bảo
tồn là 20%.
23
CHƯƠNG II
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1.ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Gồm tất những bệnh nhân có hồ sơ được chỉ định phẫu thuật nội soi vì
CNTC tại Bệnh Viện Phụ Sản Thái Bình trong năm 2013.
2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Những bệnh nhân có hồ sơ được chỉ đinh nội soi vì CNTC
- Có đầy đủ những thông tin cần thu thập trong hồ sơ Bệnh án
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.
- Hồ sơ không đủ thông tin liên quan đến nghiên cứu.
- Chửa ngoài tử cung mổ mở
- Chửa ngoài tử cung điều trị MTX
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu hồi cứu mô tả
2.2.2.Cỡ mẫu
Đây là nghiên cứu mô tả hồi cứu mẫu thuận tiện, vì vậy chúng tôi thu
thập toàn bộ hồ sơ của bệnh nhân CNTC được điều trị bằng phương pháp
PTNS, có đầy đủ các tiêu chuẩn nghiên cứu đã đề ra trong phần đối tượng
nghiên cứu.
2.2.3.Kỹ thuật thu thập số liệu