BỘ Y TÊ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI

ssd Q g s

NGUYỄN THU HÀ
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHÁ THAI BẰNG th u ố c
MIPEPRISTON VÀ MISOPROSTOL
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG
(KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP'ứìtoc sĩ KHOÁ 2000-2005)
V ỳ: /
Người hướng dẫnLlTHấ.VĨỈAÌ^QỤỲmLAÌ^
BSCKII. NGUYỄN THỊ HồNG MINH
Nơi thực hiện: BỘ MÔN DUỢC LÂM SÀNG
ĐƠN NGUYÊN KHHGĐ -
BỆNH VIỆN PHỤ SẢN T.w
Thời gian thực hiện: 10/2003 - 05/2005
/ : # ( í V ^
Hà Nội, 5 -2005 ị ^;
W './\
UỜI CẢM ƠN
Tôixừi bầy tỏ lòng biết cfn chân tíiầiứi tới
TH.S. PHAN QUỲNH LAN
BSCKIL NGUYỄN THỊ HỔNG MINH
N hăng người tíiầỵ đã tận tình hướng dẫn và dàiứi cho tôi sự giúp
đỡ quý báu ữong suối ứiời gian học tập, nghiên cứa và hoàn thầiứi khoá
luận.
Đồng tíĩời tôi cũng xừĩ chân ứiàiửi cẩm ơn : Các thầy cô trong Bộ
môn DưỢc Lâm sàng^ các thầy cô giáo ừong tiĩtờng Đại học DưỢc Hà N ội
và các bác sĩ, ỵ tá tại Đơn nguyên Kếhoạch hoá gia đừửì - Bệnh viện Phụ
sẩn Trung ương đã tạo điều kiện đ ể tôi có tiìểhoàn thành khoá luận này.

1.1.1. Tình hình phá thai ttên thế giới 3
1.1.2. Tinh hình phá thai tại Việt Nam 3
1.2. Các biện pháp phá thai hiện đang được sử dụng tại các cơ sở y tế
Việt Nam 5
1.2.1. Phá thai bằng phương pháp ngoại khoa
5
1.2.2. Phá thai bằng thuốc

5
1.3. Thuốc sử dụng trong phác đồ
10
1.3.1. Mifepriston 10
1.3.2. Misoprostol
.

13
PHẦN II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ú u 18
2.1. Đối tượng nghiên cứu

.

18
2.1.1. Khách hàng

18
2.1.2. Thuốc


28
3.2.3. Thòi gian ra máu âm đạo sau khi dùng Misoprostol

29
3.2.4. Tỷ lệ ứiành công của phác đồ trong nghiên cứu

30
3.2.5. Số khách hàng phá thai thành công quan sát được tổ chức thai sẩy ra 32
3.2.6. Thời gian thai ra sau khi uống Misoprostol

33
3.2.7. Báo cáo về việc sử dụng thuốc giảm đau
33
3.3. Đánh giá sự chấp nhận của khách hàng đối với phác đồ..
34
3.3.1. Đánh giá sự tuân thủ của khách hàng đối với phác đồ

34
3.3.2. Đánh giá sự chấp nhận của khách hàng với phác đồ
35
3.3.3. Ý kiến của khách hàng về việc sử dụng thuốc giảm đau

35
3.3.4. Lựa chọn cho lần phá thai sau 36
PHẦN IV: KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT

38

y tế cấp trung ương đầu ngành phụ sản tại Miền Bắc.
Năm 2002, Bộ Y tế chúứi thức chấp nhận phương pháp phá thai nội khoa tạd
Việt Nam và đưa ra phác đồ chuẩn kết hợp hai thuốc Mifepriston và Misoprostol
trong “Hướng dẫn chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản”.
Tuy nhiên, phác đồ chuẩn của Bộ Y tế qui định khách hàng phải uống
Misoprostol tại cơ sở y tế dưới sự giám sát của cán bộ y tế. Qui định này có thể
làm giảm sự chấp nhận của khách hàng. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu
đề tài ‘^Đánh giá hiệu quả phá thai bằng thuốc Mifepriston và Misoprostol
tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương” với phác đồ cho phép khách hàng có thể
lựa chọn uống Misoprostol tại nhà nhằm mục tiêu:
- Tìm hiểu đối tượng khách hàng và đánh giá việc áp dụng phác đồ theo
các tiêu chí an toàn, hợp lý, hiệu quả.
- Đánh giá sự chấp nhận của khách hàng đối với phác đồ phá thai bằng
thuốc.
Qua đó, đề xuất các ý kiến nhằm góp phần tăng sự chấp nhận và nâng cao
chất lượng dịch vụ phá thai bằng tìiuốc tại các cơ sở y tế nói chung và tại Bệnh
viện Phụ Sản Trang ương nói riêng
PHẦNI
TỔNG QUAN
1.1.TÌNH HÌNH PHÁ THAI TRÊN THẾ GIỚI VÀ ở VIỆT NAM
1.1.1. Tình hình phá thai trên thế giới
Theo Tổ chức Y tế Thế giổi, phá thai là sự kết thúc quá trình mang thai (sự
tống xuất hoặc bài xuất của phôi hoặc bào ứiai) trước tuần thai nghén tìiứ 22 hoặc
khi bào thai nặng dưói 500g [30]. Trong đó tuổi thai chính là số ngày hoặc tuần
tmh từ ngày đầu tiên của chu kì kinh cuéă cùng đến khi đình chỉ thai nghén.
Nạo phá thai luôn là một váh đề lớn đối vói sức khoẻ của phụ nữ trên toàn
thế giói. Mỗi năm trên thế giới có khoảng 130 ttiệu phụ nữ có thai ngoài ý muốn.
Thai ngoài ý muốn có thể được đẻ tự nhiên hoặc kết thúc bỏi sẩy thai hoặc nạo
phá thai. Theo ước tứih của Tổ chức Y tế Thế giới mỗi năm toàn thế giới có
klioảng 40 đến 50 triệu ca phá thai. Trong số đó có khoảng 19 triệu ca phá thai

và gây tê cổ tử cung trước khi tiến hành thủ thuật.
Phá thai ngoại khoa bao gồm các biện pháp sau:
- Hút chân không: sử dụng bơm hút chân không để hút thai từ tuần thứ 6 đến
hết tuần thứ 12 kể từ ngày đầu tiên của kì kinh cuối.
- Nong và nạo: là thủ thuật nong cổ tử cung bằng dụng cụ rồi gắp thai, rau và
nạo sạch buồng tử cung, chỉ định cho thai từ 8 đến hết 12 tuần ở những nơi chưa
thực hiện được hút thai.
- Nong và gắp: sử dụng thuốc Misoprostol và que nong để chuẩn bị cổ tử cung,
sau đó dùng bơm hút chân không kết hợp vói kẹp gắp thai để lấy thai ra, áp dụng
cho tuổi thai từ tuần thứ 13 đền hết tuần thứ 18.
1.2.2. Phá thai bằng thuốc
Phá thai bằng thuốc là chấm dứt thai kỳ không dùng thủ thuật ngoại khoa
mà dùng các thuốc (Mifepriston kết hợp vói Misoprostol hoặc Misoprostol đơn
thuần) để gây sảy thai
1.2.2.1. Lịch sử của phương pháp phá thai bằng thuốc
Từ nhiều thế kỉ trước các thầy thuốc đã có ý tưỏmg về một phương pháp
dùng thuốc để gây sảy thai. Tuy nhiên các phác đồ có căn cứ về phá thai nội khoa
đối với thai kỳ dưói 12 tuần chỉ trở thành hiện thực trong khoảng 25 năm gần
đây. ở Pháp, các nhà nghiên cứu về các thụ thể glucocorticoid đã phát triển
Mifepriston trong những năm 70 và 80. Nghiên cứu lâm sàng đầu tiên về loại
thuốc gây sảy thai bắt đầu ở Geneva năm 1981. Năm 1985, các nhà nghiên cứu
đưa ra báo cáo rằng sử dụng Mifepriston kết hợp vói một chất analog (chất tương
tự) của Prostaglandin đã làm tăng túứi hiệu quả của phác đồ phá thai này. Phương
pháp dùng Mifepriston kết hợp vói chất analog của Prostaglandin để phá thai sớm
đã được áp dụng đầu tiên ở Pháp năm 1988. Đến nay đã có hàng triệu phụ nữ trên
khắp thế giới sử dụng biện pháp này [10]. Năm 2000, Cơ quan Quản lý Thuốc và
Thực Phẩm của Mỹ (FDA) chấp nhận việc sử dụng Mifepriston để đình chỉ thai
dưói 7 tuần vói liều dùng là 600mg Mifepriston và Misoprostol 400mcg uống 2
ngày sau đó và tiếp tục theo dõi đến hết 14 ngày. Trong đó khoảng thời gian 48
giờ đã được thử nghiệm và khẳng định là tối ưu vì tăng hiệu quả, giảm thời gian

HDDS 1995 600mg MF + 400mcg MS <8
260 96,1
BVHùng
Vưofng
1997
200mg MF + 400mcg MS
<8
120
92,9
BVTừDũ 2002
200mg MF + ốOOmcg MS
<7
726
94,07
Các nghiên cứu trên cho thấy, tỉ lệ thành công của phác đồ có liên quan đến
tuổi thai, hiệu quả cao nhất đạt được vói thai từ 7 tuần trở xuống, tuổi thai càng
lớn thì tỉ lệ thất bại càng tăng. Nếu thai từ 9 tuần trở lên thì bắt buộc phải tìm một
phác đồ khác [13].
Đến năm 2002, Bộ Y Tế đã chính thức cho phép thực hiện phưofng pháp này
ở Việt Nam vói phác đồ sử dụng 200mg Mifepriston và 400mcg Misoprostol
uống 48 giờ sau đó, áp dụng cho tuổi thai từ 7 tuần trở xuống (Quyết định số
3367/QĐBYT, ngày 12A)9/2002 về việc ban hành “Hướng dẫn chuẩn quốc gia về
các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản”).
1.22.2. Vài nét về sinh lý phụ nữ có thai liên quan đến cơ chế tác dụng của
thuốc
Bình thường, chu kì kinh nguyệt của ngưòi phụ nữ được điều hành bỏi hệ
thống các hormon [3]. Vùng dưói đồi tiết ra Gn-RH (Hormon giải phóng
Gonadotropin - Gonadotropin Releasing Hormone) kích thích tuyến yên tiết FSH
(Hormon kích nang trứng - Follicle Stimulating Hormone) và LH (Hormon
hoàng thể hoá - Luteinizing Hormone). Các hormon này kích thích quá trình

việc duy trì thai [4], cụ thể:
Trên cơ tử cung:
- Làm mềm cơ tử cung, làm giảm nhạy cảm của cơ tử cung đối vói
oxytoxin nên có tác dụng giữ thai và còn được gọi là hormon trợ thai.
- Hiệp đồng estrogen làm tăng phát triển cơ tử cung về số lượng, độ dài,
độ lớn của các sợi cơ giúp tử cung chứa được thai.
Trên niêm mạc tử cung:
- Tăng sinh, làm dày niêm mạc tử cung để nuôi thai.
I.2.2.3. Phác đồ phá thai bằng thuốc theo “Hướng dẫn chuẩn quốc gm về các
dịch vụ chăm sốc sức khoẻsinh sản” [5]
a. Điều kiện áp dụng
Phá thai nội khoa chỉ được thực hiện tại cơ sở y tế tuyến tỉnh hoặc trung
ương và do bác sĩ sản phụ khoa đã được huấn luyện về phá thai bằng thuốc đảm
nhiệm.
b. Đối tượng áp dụng
Phụ nữ có thai từ 49 ngày trở xuống, tự nguyện chọn sử dụng thuốc để
chấm dứt thai.
c. Các trường hợp chống chỉ định
- Bệnh lý tuyến thượng thận.
Rối loạn đông máu.
Đang điều trị bằng Corticoid hoặc thuốc chống rối loạn đông máu.
- Có tiền sử dị ứng với Misoprostol hoặc Mifepriston.
- Đang cho con bú.
d. Qui trình thực hiện
- Tư vấQ cho khách hàng các thông tin cần thiết theo đúng qui định.
- Chuẩn bị khách hàng: loại trừ các trường hợp chống chỉ định, khám thai và
xác định tuổi thai
- Cho khách hàng uống một viên Mifepriston 200mg đưói sự quan sát của thầy
thuốc tại cơ sở y tế, theo dõi mạch, huyết áp, tình trạng toàn thân của khách hàng
trong vòng 15 phút, sau đó có thể cho khách hàng về nhà.

là khoá cơ chế feedback của cortisol vói CRF vùng dưới đồi, khiến tuyến yên tiếp
tục tiết ACTH gây ra sự tăng nồng độ corticotropin và steroid tuyến thượng thận
trong máu [2].
b. Dược động học [16], [19]
- Mifepriston hấp thu tốt theo đường uống. Vói liều 20mg hấp thu đường
uống là 69%. Đạt nồng độ cao nhất trong máu sau l,3h.
- Trong máu, tỉ lệ thuốc liên kết albumin và al- acid glycoprotein là 98%.
- Chuyển hoá chủ yếu bởi CYP 3A4 ra sản phẩm chính là các mono và
didemethylat (được cho là có tác dụng dược lý)
- Thuốc có qua vòng tuần hoàn gan ruột và phần lớn thải trừ qua phân. 9%
thuốc và chất chuyển hoá thải trừ qua nước tiểu.
- Hệ số thanh thải phụ thuộc liều, khoảng 50% thuốc được thải trừ trong
khoảng 12 đến 72 giờ, phần ứiuốc còn lại được thải trừ vói Ti/ 2 = 18h.
c. Tác dụng không mong muốn [16]
- Khi kết hợp với Misoprostol, tác dụng không mong muốn hay gặp là chảy
máu âm đạo và đau bụng, thường xuất hiện vào ngày thứ 3 sau khi uống thuốc.
Lượng máu mất có thể nhiều hơn so với hiện tượng kinh nguyệt bình thường.
- Một số tác dụng khác có thể gặp phải là: chóng mặt, buồn nôn, nôn, ỉa
chảy, đau đầu, mệt mỏi. Tuy nhiên những tác dụng này thường ít gặp và chỉ xuất
hiện thoáng qua.
d. Chỉ định dùng thuốc
- Kết hợp Misoprostol chấm dứt thai nghén dưới 49 ngày (nếu sử dụng riêng
rẽ Mifepriston, hiệu quả gây sảy với thai dưới 49 ngày là 60-80%) [14].
- Do có tác dụng làm giãn nở và mềm cổ tử cung nên được sử dụng để
chuẩn bị phá thai 3 tháng đầu và 3 tháng giữa[7], [11].
- Thuốc tránh thai khẩn cấp sau giao hợp do làm hỏng nội mạc tử cung ở
liều thấp [16].
Hiện nay Miíepriston đang được nghiên cứu trong nhiều áp dụng tiềm năng
khác.
e. Chống chỉ định [16]

- Trên tử cung: làm mềm và giãn cổ tử cung cũng như kích thích tử cung
trong sản phụ khoa.
- Trên tiêu hoá: PG El làm giảm tiết dịch vị gây ra do histamin hoặc
pentagastrin, làm tăng nhu động ruột gây ỉa lỏng.
Ngoài ra, một số PG có thể gây ra những tác dụng trên hệ thần kinh trang
ương, hệ tuần hoàn, máu và hệ hồ hấp.
b. Pr ost^landin sử dụng trong phá thai [26]
Có thể thực hiện phá thai nội khoa bằng việc uống một chất kháng
Progesteron là Mifepriston và tiếp sau đó là một PG. Mifepriston làm mất tác
dụng của Progesteron, khiến cổ tử cung trở nên mềm và nhạy cảm hơn vói PG.
PG dùng sau đó sẽ làm mềm và giãn cổ tử cung đồng thời kích thích tử cung co
thắt làm tổ chức thai được tống xuất ra.
I.3.2.2. Misoprostol
Misoprostol là một dẫn chất tổng hợp của Prostaglandin Ej (alprostadil).
C2 2 H3 8 O5
Hình 1.4: Cấu trúc phân tử Misoprostol [23]
Tên hoá học: (lla, 13E)-11,16- Dihydroxy-16 -methyl- 9 -oxoprost-13- en-1-
oic acid methyl ester.
a. Cơ chế tác dụng
Misoprostol thường được biết đến như một thuốc ức chế sự tiết acid tại dạ
dày và bảo vệ niêm mạc dạ dày. Tuy nhiên trong phạm vi khoá luận này, chúng
tôi xin đề cập tói tác dụng gây sảy tìiai của Misoprostol ứng dụng trong sản khoa.
Cơ chế tác dụng của Misoprostol chúứi là cơ chế tác dụng của Prostaglandin
[26].
b. Dược động học [6], [16]
- Hấp tìiu: Misoprostol hấp tíiu nhanh chóng và gần như hoàn toàn qua
đưỜQg tiêu hoá với tỉ lệ khoảng 88%. Thuốc khử ester nhanh chuyển thành dạng
Misoprostol acid tự do, dạng có hoạt tính lâm sàng chủ yếu của thuốc. Thời gian
đạt nồng độ tối đa của Misoprostol acid T„ax là 12 ± 3 phút.
- Phân bố: Nồng độ huyết tương của Misoprostol acid thay đổi nhiều

thần, run, co giật, khó thở, đau bụng, ỉa chảy, sốt, đánh trống ngực, giảm huyết
áp, nhịp tim chậm. Điều trị triệu chứng bằng liệu pháp tích cực: cho uống than
hoạt.
- Chưa biết Misoprostol acid có thể thẩm tách được hay không và cũng chưa
chắc chắn liệu pháp thẩm tách sẽ thích hợp để điều trị quá liều.
d. Chỉ định
Misoprostol đầu tiên được dùng để dự phòng loét dạ dày tá tràng do thuốc
chống viêm không steroid, tuy nhiên sau này được ứng dụng trong sản khoa với
tác dụng gây cơn co tử cung và làm mềm cổ tử cung.
- Làm mềm cổ tử cung trước khi làm thủ thuật như nong, nạo buồng tử
cung, giảm nguy cơ tổn thương cổ tử cung giúp thủ thuật được tiến hành dễ dàng,
an toàn, rút ngắn thòi gian tiến hành thủ thuật [7].
- Gây sảy thai ở các tuổi thai khác nhau. Tỉ lệ thành công phụ thuộc vào
tuổi thai, liều lượng và cách dùng. Có thể dùng Misoprostol đơn độc hoặc kết hợp
với Mifepriston [20].
- Làm mềm cổ tử cung gây chuyển dạ trong các trường hợp thai quá ngày
sinh, thai bệnh lý, thiểu ối, vỡ ối non [11], [21].
e. Chông chỉ định [21]
- Ngưòi có tiền sử dị ứng với Prostaglandin.
- Phụ nữ có thai khi đang mang vòng tránh thai.
- Chửa ngoài tử cung.
f. Tương tác thuốc [16]
- Thức ăn và antacid: Thức ăn và antacid làm giảm tỉ lệ hấp thu của
Misoprostol dẫn tói chậm đạt và giảm nồng độ đỉnh của Misoprostol acid trong
huyết tưong.
- Ảnh hưcmg của thuốc lên chuyển hoá tại gan: Misoprostol rất ít ảnh
hưỏng tói chuyển hoá tại gan của các thuốc khác.
- Misoprostol không có tác dụng có ý nghĩa lâm sàng trên dược động học
của Diclofenac hoặc Ibuprofen.
g. Dạng dùng và liều dùng

- Tử cung có sẹo mổ cũ.
- Đa thai.
2.1.2. Thuốc
Thuốc sử dụng trong nghiên cứu là Mifepriston và Misoprostol do công ty
Shanghai Huaỉỉan Pharmaceutical Co.Ltd, Thượng Hải, Trung Quốc sản xuất,
được nhập khẩu qua công ty cổ phần Dược phẩm Nam Hà.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứ u
- Nghiên cứu tiến cứu: Thời gian bắt đầu là 13/10/2003,100 khách hàng
đầu tiên đạt tiêu chuẩn lựa chọn đã được đưa vào nghiên cứu, khách hàng cuối
cùng được lấy vào ngày 03/02/2004.
- Ghi chép các thông tin cần thiết dựa vào phiếu phỏng vâh và thu thập
thông tin (Phụ lục 1)
• Trước khi dùng thuốc, các đối tượng tham gia nghiên cứu được tư
vâh kỹ về phuofng pháp phá thai bằng thuốc, các tai biến và tác dụng không mong
muốn có thể xảy ra, cách tự theo dõi sau phá thai, các dấu hiệu cần khám lại
ngay, sự cần thiết phải quay lại cơ sở y tế để khám lại sau 2 tuần.
• Thu thập thông tin cá nhân của khách hàng (trong đó tuổi thai được
xác định bằng cách tứih theo ngày kinh cuối cùng, nếu kinh nguyệt kliông đều tìiì
xác định bằng siêu âm), định lượng huyết sắc tố khách hàng trước khi phá thai.
• Khách hàng uống 1 viên Mifepriston 200mg dưới sự quan sát của
cán bộ y tế; mạch, huyết áp, tình trạng toàn thân được theo dõi trong 15 phút sau
đó.
• Phát cho khách hàng một phiếu tự theo dõi (Phụ lục 2) trước khi ra
về.
• 48 giờ sau, khách hàng uống tiếp 400mcg Misoprostol tại cơ sở y tế
hoặc ở nhà, tuỳ theo lựa chọn.
• Sau 2 tuần, khách hàng trở lại phòng khám, phiếu tự theo dõi được thu
hồi. Tiến hành khám toàn thân, mạch và huyết áp; định lượng huyết sắc tố sau
khi phá thai, kiểm tra siêu âm xác định tổ chức thai đã sẩy ra chưa:
+ Nếu thai đã sẩy, hết ra máu-► kết thúc nghiên cứu.