B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI

Nguyễn Thị Thu hồng
NGHIÊN cứu một số yếu tố nguy cơ và cách xử trí
thiểu ối ở tuổi THAI Từ 38 tuần trở lên tại

bệnh viện phụ sản trung ơng LUN VN THC S Y HC


PGS.TS. Ngô Văn Tài

Hà Nội - 2009

lời cảm ơn

Trong quá trình hoàn thành luận văn này, tôi đ nhận đợc sự giúp
đỡ chân thành cả về mặt tinh thần và kiến thức từ các thầy giáo, các nhà
khoa học, bạn bè và đồng nghiệp từ các lĩnh vực khác nhau.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:
Đảng uỷ, Ban Giám hiệu, Khoa sau Đại học, Bộ môn Phụ sản,
Trờng Đại học Y Hà Nội.
Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, khoa đẻ Bệnh viện Phụ
sản Trung ơng.
Ban giám đốc, khoa Dịch vụ A1 Bệnh viện Phụ sản Hà nội.
Đ tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới:
PGS.TS Ngô Văn Tài - ngời thầy đ trực tiếp hớng dẫn, giúp đỡ tôi
trong suốt quá trình học tập, rèn luyện và hoàn thành luận văn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy, cô giáo trong Hội đồng thông qua
đề cơng và chấm luận văn đ đóng góp những ý kiến quí báu để tôi hoàn
thành luận văn này.
Cuối cùng, tôi bày tỏ lòng biết ơn vô hạn tới gia đình, ngời thân, bạn
bè đồng nghiệp đ động viên khích lệ, giúp đỡ và tạo điều kiện để tôi có thể

1.2. THIỂU ỐI VÀ TỶ LỆ THIỂU ỐI
7
1.2.1. Thiểu ối
7
1.2.2. Tỷ lệ thiểu ối
8
1.3. CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY THIỂU ỐI
8
1.3.1. Thai bất thường
8
1.3.2. Suy thai trường diễn
9
1.3.3. Do mẹ dùng một số thuốc ñiều trị trong quá trình mang thai
10
1.3.4. Thai quá ngày sinh
10
1.3.5. Do vỡ màng ối hoặc rỉ ối
11
1.3.6. Không rõ nguyên nhân
11
1.4. HẬU QUẢ CỦA THIỂU ỐI
11
1.4.1. Với con
11
1.4.2. Với mẹ
16
1.5. CHẨN ĐOÁN THIỂU ỐI
17
1.5.1. Lâm sàng
17

2.2.6. Phương pháp thu thập số liệu
32

2.2.7. Xử lý số liệu
32
2.2.8. Các biện pháp khống chế sai số
33
2.2.9. Thời gian nghiên cứu: từ tháng 2/2009 – tháng 7/2009.
33
2.2.10. Vấn ñề ñạo ñức trong nghiên cứu
33
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34
3.1. TỶ LỆ THIỂU ỐI VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ
34
3.1.1. Tỷ lệ thiếu ối
34

3.1.2. Phân bố thiểu ối theo tuổi thai
35
3.1.3. Phân bố thiểu ối theo tuổi mẹ
36
3.1.4. Phân bố thiểu ối theo số lần ñẻ
36
3.1.6. Phân bố sản phụ theo ñịa dư
38
3.1.7. Thai bất thường (các dị tật bẩm sinh) và thiểu ối
38
3.1.8. Bệnh của mẹ và thiểu ối
39
3.1.9. Mẹ dùng thuốc trong thời kỳ mang thai và thiểu ối

4.2.2. Thiểu ối liên quan tới tuổi thai
58

4.2.3. Thiểu ối liên quan với bệnh của mẹ và mẹ có dùng thuốc trong thời kỳ
mang thai
59

4.2.4. Liên quan giữa thiểu ối với thai kém phát triển trong tử cung
62

4.3. CÁCH XỬ TRÍ và KẾT QUẢ 64
4.3.1. Cách xử trí
64

4.3.2. Kết quả
69

KẾT LUẬN 75
KHUYẾN NGHỊ 76
Tµi liÖu tham kh¶o
Phô lôc chữ viết tắt ÂĐ : m đạo
BV PSTƯ : Bệnh viện Phụ sản trung ơng
CI : Khoảng tin cậy
CSNO : Chỉ số nớc ối


Bảng 3.8. Mối liên quan giữa thuốc người mẹ dùng trong quá trình mang
thai với thiểu ối 40

Bảng 3.9. Mối liên quan giữa thai kém phát triển trong tử cung và lượng
nước ối 41

Bảng 3.10. Liên quan giữa thai quá ngày sinh và lượng nước ối 41

Bảng 3.11. Kết quả sau khi thực hiện test nhằm ñánh giá tình trạng tim thai 43

Bảng 3.12. Xử trí sau khi thực hiện test âm tính 44

Bảng 3.13. Phân bố gây chuyển dạ theo chỉ số Bishop 45

Bảng 3.14. Liên quan giữa cách ñẻ và lượng nước ối 46

Bảng 3.15. Phân bố cách ñẻ theo chỉ số nước ối 46

Bảng 3.16. Phân bố mức ñộ thiểu ối, cách ñẻ trong nhóm ñược khởi phát
chuyển dạ bằng Misoprostol. 47

Bảng 3.17. Liên quan giữa cách ñẻ và chỉ số Apgar ở phút thứ sau ñẻ của
thai thiểu ối 48

Bảng 3.18. Liên quan giữa cách ñẻ và chỉ số Apgar ở phút thứ 5 của thai nhi
bị thiểu ối 49

Bảng 3.19. Liên quan giữa chỉ số Apgar ở phút thứ nhất với thai thiểu ối và
nhóm thai không thiểu ối 50

với thai nhi vì nước ối có một số vai trò quan trọng sau:
- Vai trò cơ học: nước ối như một chiếc áo khoác che chở cho thai chống
mọi va ñập. Nước ối giúp cho thai cử ñộng tự do, không bị dính vào
màng ối, các cơ quan dễ dàng phát triển, dây rốn không bị chèn ép, tuần
hoàn thai dễ dàng.
- Vai trò chuyển hoá nước - ñiện giải: nước ối giúp cho thai ñạt ñược cân
bằng nước và ñiện giải.
- Nước ối duy trì thân nhiệt của thai trong tử cung.
- Nước ối có tác dụng kìm hãm vi khuẩn phát triển.
- Nước ối giúp cho thai nhi dễ thay ñổi tư thế, bình chỉnh ngôi trong tử
cung, góp phần hình thành ñầu ối, giúp cổ tử cung xoá mở trong
chuyển dạ.
- Nước ối không chỉ là môi trường dinh dưỡng mà còn là chỗ bài tiết,
ñào thải của thai nhi như nước tiểu, phân xu [66].
Do vậy mọi bất thường về nước ối ñều làm tăng cao tỷ lệ tử vong và tỷ lệ
mắc bệnh chu sinh [17]. Để ñánh giá lượng nước ối, người ta ñã lần lượt áp dụng
nhiều kỹ thuật khác nhau nhưng ngày nay siêu âm là phương pháp thông dụng
và dễ dàng nhất ñược lựa chọn bởi vì sử dụng phương pháp này không gây nguy
hại cho các mô, không gây chảy máu, cho phép nhìn thấy rõ thai và các phần
phụ của thai, không ñau và có thể thực hiện nhiều lần trên một người…
2

Chamberlain và cộng sự ñã thấy tỷ lệ tử vong chu sinh tăng lên 47 lần
khi có thiểu ối và tăng lên 13 lần khi TTNO hạn chế so với TTNO bình
thường [29]. Một số tác giả cho rằng tỷ lệ này tăng là do hậu quả của thiểu ối
dẫn ñến cuống rốn bị chèn ép gây suy thai trước hay trong chuyển dạ làm
giảm sự trao ñổi chất dinh dưỡng, oxy giữa mẹ và thai gây suy thai [1], [88].
TTNO giảm dần ñi khi thai ñủ tháng, ñặc biệt giảm nhiều khi thai già tháng
[25]. Charles và cộng sự ñã chứng minh TTNO giảm trung bình 35% khi thai
40- 41 tuần. Beischer và cộng sự ñã báo cáo TTNO giảm 31% (150ml) giữa

thay ñổi theo tuổi thai.
1.1.2.1. Các con ñường tạo nước ối
 Thận thai nhi
Nước tiểu ñược nhận thấy ở bàng quang của thai nhi vào ñầu tuần thứ
11, tốc ñộ sản xuất nước tiểu hàng giờ của thai nhi tăng dần theo tuổi thai.
Theo Abramovich, hiện tượng tạo nước tiểu có từ sớm, khi thai 10 tuần mỗi
giờ ñã sinh ra 0,6ml ñến 0,7ml nước tiểu [16]. Seeds ñã dùng siêu âm nghiên
cứu bài tiết nước tiểu theo giờ. Khi thai ñược 30 tuần, mỗi giờ sinh 9,6ml
nước tiểu. Khi thai 40 tuần lượng nước tiểu tăng lên 27,3ml/giờ với tổng
4

lượng là 470ml/24 giờ và giảm xuống một chút khi thai 42 tuần (24ml/giờ).
Tóm lại ở nửa sau thời kỳ thai nghén, mỗi ngày thai sản xuất lượng nước tiểu
bằng khoảng từ 20% ñến 30% trọng lượng của thai [81].
Nồng ñộ urê, acid uric, creatinin trong nước ối tăng dần theo sự trưởng
thành của thận thai khiến nước ối có thành phần tương tự như dịch gian bào [81].
 Phổi thai nhi
Khái niệm phổi thai chế tiết dịch mới ñược biết và còn nhiều ý kiến
chưa thống nhất giữa các nhà khoa học [23]. Thực nghiệm buộc khí quản thai
ñộng vật có vú dẫn ñến hiện tượng phổi thai bị giãn to quá mức. Phổi có hoạt
ñộng chế tiết mạnh hơn nhiều so với hấp thu, như vậy phổi ñã tham gia vào
quá trình tạo nước ối. Phổi thai chỉ tham gia tạo nước ối từ sau 20 tuần. Mỗi
ngày phổi thai chế tiết một lượng dịch bằng khoảng 10% trọng lượng của thai.
Dưới 1% lượng dịch chế tiết của phổi cần thiết cho quá trình giãn nở phổi
[23]. Phần dịch phổi còn lại bị ñẩy ra khỏi phổi hoặc tham gia tạo thành nước
ối hoặc bị thai nuốt vào dịch dạ dày. Năm 1994, Brace và cộng sự nghiên cứu
trên cừu thấy 50% thể tích dịch tiết của phổi (tương ñương 5% trọng lượng
của thai) ñược thai nuốt vào dạ dày, phần còn lại tham gia tạo nước ối. Phổi
vừa tham gia vào tạo nước ối vừa hấp thu nước ối. Hiện nay chưa có khả năng
ñánh giá TTNO ñược hấp thu qua phổi [24].

giải, urê, glucose, creatinin, protein. Nước ối ñi qua màng ối theo cơ chế thụ
ñộng, với chiều từ buồng ối vào cơ thể mẹ lưu lượng khoảng 100ml/24giờ [30].
 Dây rốn
Bao phủ dây rốn là một lớp tế bào biểu mô có ít nhung mao ở cực ngọn,
liên kết với nhau bởi các cầu nối chắc. Đến nửa sau của thời kỳ thai nghén, số
lượng vi nhung mao của tế bào tăng dần lên, các cầu nối gian bào không ñều,
ñôi khi không còn. Abramovich chứng minh hiện tượng thấm nước và các
chất sinh học của dây rốn chỉ thực sự bắt ñầu diễn ra từ tuần thứ 18 [16]. Có
tác giả nghiên cứu chứng minh thai ñủ tháng có 50ml nước ñược trao ñổi qua
6

dây rốn trong 24 giờ. Hiện tượng trao ñổi nước và chất diễn ra ở ñoạn dây rốn
gần thai nhiều hơn ở ñoạn dây rốn gần bánh rau [89].
Mann và cộng sự chứng minh con ñường trao ñổi nước ối qua da thai, dây
rốn, màng ối phần bánh rau tăng dần theo tuổi thai và ñạt 393ml/ngày khi thai 40
tuần [57].
1.1.3. Thể tích nước ối
Thể tích nước ối tăng một cách nhanh chóng từ thể tích trung bình
60ml ở tuần thứ 12 lên ñến 980ml ở tuần thứ 36 [73]. Sau ñó nước ối giảm
dần khi gần ñến ngày sinh [69].
Ở tuần 40 lượng nước ối trung bình 800ml, sau tuần 40 lượng nước ối
là 250ml [4], [76], [82].
Theo Queenan J.T, Whitfielf C.R(1972), lượng nước ối thay ñổi theo
tuổi thai như sau [73]:
Tuổi thai

(tuần)
TTNO (ml)

7

540( Trích từ tài liệu tham khảo số [73])
7

1.1.4. Tính chất nước ối [1], [7]
1.1.4.1. Lý tính
- Màu sắc: nước ối màu trắng trong những tháng ñầu, vào gần cuối của
thời kỳ thai nghén trở nên hơi ñục do lẫn chất gây, tế bào thượng bì,
long, chất bã, tế bào ñường tiết niệu, tế bào âm ñạo.
- Hơi nhớt.
- Mùi tanh nồng.
- Tỷ trọng 1001.
- Hơi kiềm: pH từ 7,1 – 7,3.
1.1.4.2. Hoá tính
- 97% là nước, 2-3% là muối khoáng và chất hoà tan.
- Chất vô cơ: Na+, K+, Mg++, Ca++.
- Chất hữu cơ: Protein, glucose, lipid, các hormone và các chất màu.
1.2. THIỂU ỐI VÀ TỶ LỆ THIỂU ỐI
1.2.1. Thiểu ối
Định nghĩa thiểu ối chưa hoàn toàn ñược thống nhất, nhiều giới hạn
thiểu ối khác nhau tuỳ theo từng tác giả. Theo Phan Trường Duyệt và Nguyễn
Đức Hinh, thiểu ối là lượng nước ối giảm so với lượng nước ối bình thường
tính theo tuổi thai và ở dưới ñường percentile thứ 5 [5], [10]. Theo tác giả
Nguyễn Đức Hinh, CSNO theo nhóm tuổi thai (mm) như sau [5]:
Tuổi thai 5% 10% 50% 90% 95%
Thai 38 – 42 tuần 68 81 113 142 148
Thai 28 – 42 tuần 80 88 125 169 175



- Thận ña nang 2%, loạn sản nang thận 2 bên (polykystose) chiếm 34%
các trường hợp thiểu ối trong nghiên cứu của Newbould (1990) [65].
- Tắc nghẽn ñường tiết niệu [42].
- Bất thường về bộ nhiễm sắc thể: thường có bất thường về hệ tiết niệu
kèm theo thai kém phát triển trong tử cung và có thể có bất thường
khác về mặt hình thái của thai nhi. Thường gặp là ba nhiễm sắc thể 13,
18, 21 hay hội chứng Turner [90].
1.3.2. Suy thai trường diễn
Nguyên nhân ñầu tiên phải nghĩ ñến là suy tuần hoàn tử cung rau.
Trong trường hợp thai bị thiếu máu sẽ dẫn ñến hiện tượng phân phối lại tuần
hoàn của thai: não và tim ñược ưu tiên cung cấp máu, các cơ quan khác bị
giảm tưới máu (da, phổi…) và sự bài niệu bị giảm mạnh [90].
Trong suy thai trường diễn, biểu hiện kèm theo thiểu ối là thai kém phát
triển trong tử cung. Nguyên nhân của thai kém phát triển trong tử cung kèm
theo thiểu ối là [90]:
- Suy tuần hoàn tử cung rau: trong trường hợp mẹ bị THA hay TSG
nặng, dị dạng hoặc thiểu sản tử cung, u mạch màng ñệm rau.
- Đa dị tật, bất thường bộ nhiễm sắc thể của thai, nhiễm khuẩn mẹ và thai.
- Hội chứng cho nhận trong song thai.
Sự phân bố lại tuần hoàn của thai dẫn ñến việc cung cấp bất thường oxy
và chất dinh dưỡng cho các cơ quan của thai: máu ñược ưu tiên cung cấp cho
não, do ñó duy trì sự phát triển của não, duy trì sự phát triển ñường kính
lưỡng ñỉnh, chu vi ñầu bình thường trong khi chu vi bụng phát triển chậm lại.
Tiếp theo sau là giảm dòng máu và làm chậm lại sự phát triển của gan và các
cơ quan khác trong ổ bụng. Chiều dài của xương ñùi ít thay ñổi trừ trường
10

hợp thai kém phát triển trong tử cung thể nặng. Thai kém phát triển trong tử
cung chủ yếu liên quan ñến cân nặng và ít liên quan ñến chiều dài thai.

da, các phủ tạng khác cũng thiếu oxy và chất dinh dưỡng [78]. Hậu quả là suy
thai trường diễn, giảm cân, ñặc biệt là giảm lượng mỡ dưới da và khối lượng
cơ. Vì vậy thai sinh ra có biểu hiện của hội chứng thai già tháng - Hội chứng
Clifford. Trường hợp nặng thai có thể chết trong tử cung trước hoặc trong
chuyển dạ hoặc khi sinh ra bị ngạt với ñiểm số Apgar thấp, hệ thần kinh trung
ương bị tổn thương [1], [6], [88], [93].
1.3.5. Do vỡ màng ối hoặc rỉ ối
1.3.6. Không rõ nguyên nhân
Chiếm khoảng 30% các trường hợp thiểu ối [90].
1.4. HẬU QUẢ CỦA THIỂU
ỐI

Thiểu ối gây biến chứng từ 0,5 – 5% và cũng liên quan ñến tăng tỷ lệ bệnh
tật, tỷ lệ tử vong chu sinh, tăng tỷ lệ ñẻ ngôi ngược và mổ lấy thai cho mẹ [29].
Theo Stoll (1990) tỷ lệ biến chứng của thiểu ối là 1,9% và tỷ lệ này ở
Casey (2000) là 2,3% và Chandra (1999) là 4 – 5% [85], [26], [30].
1.4.1. Với con
1.4.1.1. Phân xu trong nước ối
Khi thể tích ối giảm dây rốn sẽ bị chèn ép, hoặc giảm chức năng bánh
rau và làm giảm cung cấp oxy và chất dinh dưỡng cho thai, khi oxy trong
cung cấp cho thai giảm kéo dài hoặc giảm quá mức dẫn ñến tình trạng phân
bố lại tuần hoàn thai nhi nhằm cung cấp oxy cho các cơ quan của thai: tim và
12

não là các cơ quan trọng yếu cần ñược ưu tiên cung cấp oxy, do ñó giảm cung
cấp cho da, ruột dẫn ñến tăng nhu ñộng ruột gây tống phân xu ra buồng ối và
nhuộm xanh nước ối.
Tỷ lệ phân xu trong nước ối ở thai phụ thiểu ối có tỷ lệ khá cao qua
nghiên cứu của một số tác giả. Theo Mercer và cộng sự (1984) thấy 17% thai
phụ thiểu ối ñã có phân xu trong nước ối và Lin và cộng sự (1990) tỷ lệ phân

phút thứ 5 của những trẻ sinh ra từ người mẹ thiểu ối thu ñược kết quả
sau [60]:
Chỉ số Apgar
Mức ñộ
thiểu ối
Ở phút thứ nhất Ở phút thứ 5
0 - 3 4 - 6 7 - 10 0 - 3 4 - 6 7 - 10
Trung bình
7% 10,2% 62% 1,85% 3,26% 74,4%
Nặng 3,2% 5,1% 12,6% 2,8% 0,46% 17,7%

Curdy (1993) tổng kết nghiên cứu của một số tác giả thấy [38]:
Chỉ số Apgar < 7 ñiểm
Tác giả
Ở phút thứ nhất Ở phút thứ 5
Sarno 13% 1%
Robson 36% 0%
Phelan 86% 29%
Rutherford 30% 11%

14

1.4.1.5. Trẻ sơ sinh bị bệnh :
Chamberlin và cộng sự (1984) ñã báo cáo tỷ lệ trẻ sơ sinh bị bệnh ở
nhóm thiểu ối cao hơn nhóm chứng một cách có ý nghĩa [29].
Thiểu ối trung bình tỷ lệ trẻ sơ sinh bị bệnh là 2,5%, thiểu ối nặng là
9,4%, trong khi ñó nhóm chứng tỷ lệ trẻ sơ sinh bị bệnh chỉ chiếm 0,54% [29].
Mercer và cộng sự (1984) thấy 7% thiểu ối có thai bất thường và Golan
và cộng sự (1994) 11% thai bất thường ở thai phụ thiểu ối [60], [43].
Trong một số nghiên cứu gần ñây của các tác giả Casey (2000) thì tỷ lệ

Nhóm ối bình thường 0,85/1000
Tử vong chu sinh
Mức ñộ thiểu ối Tử vong chu sinh
Trung bình 56,6/1000
Nặng 178,5/1000
Nhóm ối bình thường 4,65/1000

Curdy (1993) tỷ lệ tử vong chu sinh ở nhóm trẻ sinh ra từ thai phụ thiểu
ối là 4 – 14% [38].
Mercer và cộng sự (1984) nghiên cứu thấy tỷ lệ tử vong chu sinh ở nhóm
bệnh cao gấp 6 lần so với nhóm chứng [60]. Theo Wolff (1994) 7,2% tử vong
chu sinh ở thai phụ thiểu ối, còn theo Golan (1994) là 10,7% [87], [43].
Christianson (1999) nghiên cứu biến chứng của thiểu ối mãn tính, ông
thấy ngoài các biến chứng với thai nhi có chỉ số Apgar thấp, sơ sinh bị bệnh,
16

tử vong chu sinh cao, còn một số biến chứng khác tuy không phải là quan
trọng nhất nhưng lại thường gặp, ñó là thiểu ối làm cho buồng tử cung bị hẹp
lại, tử cung co lại gây ra chèn ép và biến dạng chi, ông thấy rằng nếu thiểu ối
kéo dài 2 tuần thì 57% thai nhi bị chèn ép, các biến dạng xảy ra ở tay và chân
gây ra tay và chân bị khoèo sau khi ñẻ [34].
Triệu Thuý Hường (2002) nghiên cứu thấy tỷ lệ tử vong sau ñẻ ở
những thai phụ bị thiểu ối có tuổi thai từ 28 tuần trở lên là 8,4%o, trong ñó
3,72%o tử vong sau ñẻ không phải do thai bị dị dạng [12].
1.4.2. Với mẹ
1.4.2.1. Tăng tỷ lệ ñẻ ngôi ngược do thiểu ối làm cho ngôi bình chỉnh
không tốt [90]
Mercer và cộng sự (1984) thiểu ối làm tăng tỷ lệ ñẻ ngôi ngược từ 8 –
13% [60].
Golan và cộng sự (1994) 17% thai phụ thiểu ối ñẻ ngôi ngược [43].