BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
PHẠM THỊ KIM LAN
NGHIÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA
NGƯỜI TĂNG HUYẾT ÁP TẠI BỆNH VIỆN E HÀ NỘI
VÀ HIỆU QUẢ CAN THIỆP
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ Nội - 2011
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
PHẠM THỊ KIM LAN
NGHIÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA
NGƯỜI TĂNG HUYẾT ÁP TẠI BỆNH VIỆN E HÀ NỘI
VÀ HIỆU QUẢ CAN THIỆP
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Chuyên ngành: Nội - Tim mạch
Mã số: 62.72.20.25

Người hướng dẫn khoa học:
GS. TS. Đào ngọc phong
TS. Nguyễn thị Bạch Yến
HÀ Nội - 2011
Lời cam đoan
Tôi xin cam đoan rằng các số liệu, kết quả nghiên cứu của tôi là hoàn
toàn trung thực và đề tài này không trùng với bất cứ đề tài nào đã công bố.
Tôi xin chịu trách nhiệm về lời cam đoan này.
Ký tên
Phạm Thị Kim Lan
Lời cảm ơn
* Nhân dịp hoàn thành bản luận án này, tôi xin chân thành cảm ơn sự
giúp đỡ của:

BT … Bình thường
CT … Cholesterol toàn phần (cholesterol total)
ĐTĐ … Đái tháo đường
HA … Huyết áp
HATT Huyết áp tâm thu
HATTr Huyết áp tâm trương
NMCT Nhồi máu cơ tim
NYHA Hội Tim mạch học New York
(New York Heart Association)
TB Trung bình
TG Triglycerid
THA Tăng huyết áp
TSGD … Tiền sử gia đình
WHR … Tỷ lệ vòng bụng/vòng mông (Waist/Hip
Ratio)
MỤC LỤC
Đặt vấn đề 1
Chương 1. Tổng quan 3
1.1. Khái niệm cơ bản về huyết áp động mạch và tăng huyết áp 3
1.1.1. Huyết áp động mạch 3
1.1.2. Tăng huyết áp 4
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh của tăng huyết áp nguyên phát
5
1.1.4. Tỷ lệ THA, tình hình kiểm soát huyết áp trên thế giới và ở Việt
nam 9
1.2. Các yếu tố nguy cơ của tăng huyết áp 11
1.2.1. Béo phì 11
1.2.2. Tăng đường máu 13
1.2.3. Rối loạn lipid máu 15
1.2.4. Hút thuốc lá 17

(phân tích tầng kiểm định mối liên quan giữa 1 yếu tố nguy cơ và
THA) 61
3.1.5. Phân tích chùm các yếu tố nguy cơ và THA 65
3.2. Kết quả can thiệp 68
3.2.1. Đặc điểm của nhóm can thiệp 68
3.2.2. Kết quả áp dụng mô hình can thiệp trong nghiên cứu 77
3.2.3. Hiệu quả hạ HA 81
3.2.4. Thay đổi về các thông số cận lâm sàng trước và sau nghiên
cứu 88
3.2.5. Các biến cố tim mạch xảy ra trong quá trình điều trị 93
3.2.6. Tác dụng phụ của thuốc trên nhóm được can thiệp 93
3.2.7. Kết quả về thay đổi nhận thức và lối sống sau can thiệp
93
Chương 4. Bàn luận 94
4.1. Bàn luận về các yếu tố nguy cơ 94
4.1.1. Béo phì và THA
94
4.1.2. Liên quan giữa béo bụng (chỉ số vòng bụng/vòng mông - WHR)
với THA 96
4.1.3. Đái tháo đường và THA 98
4.1.4. Rối loạn lipid máu và THA 100
4.1.5. Tiền sử gia đình có người bị THA và nguy cơ THA
104
4.1.6. Nguy cơ THA khi có phối hợp đồng thời 2, 3 yếu tố nguy cơ 105
4.2. Bàn luận về can thiệp 110
4.2.1. Hiệu quả áp dụng mô hình can thiệp 110
4.2.2. Diễn biến các biến cố tim mạch và tổn thương cơ quan đích trong
quá trình điều trị 122
4.3. Bàn luận về phương pháp và chiến lược nghiên cứu 124
Kết luận 125

với THA…………………………………………………………… …59
Bảng 3.10. Mối liên quan giữa tiền sử gia đình có người cùng huyết thống bị
THA với THA…………………………………………………………… …60
Bảng 3.11. Phân tích tầng yếu tố tăng cholesterol liên quan với THA………
61
Bảng 3.12. Phân tích đơn và phân tích tầng yếu tố tăng triglycerid với
THA………………………………………………………………………….62
Bảng 3.13. Phân tích đơn và tầng yếu tố LDL-C cao liên quan với
THA… 63
Bảng 3.14. Phân tích tầng yếu tố đường máu cao liên quan với
THA……….64
Bảng 3.15. Phân tích chùm 2,3 yếu tố nguy cơ và
THA…………………… 65
Bảng 3.16. Phân tích tầng cho chùm 2 yếu tố, 3 yếu tố nguy cơ………….…
66
Bảng 3.17. Đặc điểm về chiều cao cân nặng (n = 106)
68
Bảng 3.18. Con số HA và tần số tim trước điều trị (n = 106)……………… 68
Bảng 3.19. Các yếu tố nguy cơ và tiền sử bệnh ở 106 bệnh nhân can thiệp…
69
Bảng 3.20. Tổn thương cơ quan đích và một số bệnh lý kèm theo của 106
bệnh nhân can thiệp………………………………… 69
Bảng 3.21. Thời gian phát hiện THA (trước nghiên cứu)……………………70
Bảng 3.22. Thuốc đã điều trị (trước nghiên cứu)…………………………….71
Bảng 3.23. Thói quen, lối sống………………………………………………72
Bảng 3.24. Kết quả điện tâm đồBảng 3.25. Kết quả siêu âm tim trước nghiên
cứu của 106 bệnh nhân………74
Bảng 3.26. Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu và xét nghiệm nước
tiểu………… ……………………………………………………………….74
Bảng 3.27. Thuốc lựa chọn khởi đầu trong nghiên cứu………………… …75

Bảng 4.9. Tỷ lệ rối loạn lipid máu ở người tăng huyết áp so với các tác giả
trong nước………………………………………………………………… 102
Bảng 4.10. Tỷ lệ bệnh nhân đạt HA mục tiêu ở một số nghiên cứu…… …109
Bảng 4.11. Tỷ lệ kiểm soát HATT và HATTr ở một số nghiên cứu……… 111
Bảng 4.12. Tỷ lệ đạt HA mục tiêu ở nữ và nam ở các nghiên
cứu……… 112
Bảng 4.13. Tỷ lệ kiểm soát HA mục tiêu ở bệnh nhân THA/ĐTĐ và
THA/đường máu bình thường theo các nghiên cứu…………………… …
113
Bảng 4.14. Vai trò của các biện pháp thay đổi lối sống trên số đo huyết áp
theo nghiên cứu của Padwal R…….…………………………………… …114
Bảng 4.15. Số thuốc được dùng để điều trị THA……………………… …118
Danh mục Biểu đồ
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân THA và nhóm chứng theo các mức BMI 54
Biểu đồ 3.2. Mối liên quan giữa BMI với THA…………………………… 55
Biểu đồ 3.3. BMI và THA …………………………… 56
Biểu đồ 3.4. Phân bố quần thể nghiên cứu theo WHR 57
Biểu đồ 3.5. Liên quan đường máu cao (?7 mmol/l) và THA theo tuổi và
giới 64
Biểu đồ 3.6. Số loại thuốc đã điều trị (trước nghiên cứu) 72
Biểu đồ 3.7. Phân loại bệnh theo các mức HA (theo JNC VII) 73
Biểu đồ 3.8. Số loại thuốc khởi đầu trong nghiên cứu………… 76
Biểu đồ 3.9. Tỷ lệ phối hợp thuốc thời điểm khởi đầu và khi kết thúc can
thiệp ………………………… 78
Biểu đồ 3.10. Mức HATT và HATTr của các bệnh nhân ở các thời điểm
nghiên cứu 80
Biểu đồ 3.11. Phân loại mức HATT theo thời điểm………………………. . 80
Biểu đồ 3.12. Phân loại bệnh nhân theo các mức HATTr ở các thời
điểm………………… 81
Biểu đồ 3.13. Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu theo các thời điểm

chức Y tế Thế giới thực hiện, cho thấy trong số 167 quốc gia được khảo sát, có
61% quốc gia chưa có khuyến cáo quốc gia về điều trị THA, 45% chưa có sự
huấn luyện điều trị THA cho cán bộ y tế, 25% không cung cấp đủ thuốc
điều trị THA, 8% không đủ phương tiện tối thiểu và 12% không đủ thuốc
điều trị THA trong chăm sóc sức khỏe ban đầu [16], [23]. Tỷ lệ những
người THA được điều trị tại một số nước có chương trình quốc gia về vấn đề
này cũng còn thấp như Mỹ là 52,5%, Canada là 36,3%, ý 32,0%, Thụy Điển
26,2%, Anh 24,8%, Tây Ban Nha 44,6%, Phần Lan 25,0%, Đức 26,0%
[77].
Việc tìm hiểu nguyên nhân, yếu tố nguy cơ cũng như các biện pháp can thiệp
trong tăng huyết áp là vấn đề cần thiết nhằm giảm tỷ lệ mắc, tỷ lệ biến chứng và
tỷ lệ tử vong của bệnh.
14
Các nghiên cứu trên thế giới: Steyn N.P. năm 1994 [107], Dvora
Shmulewitz năm 1994 [106], Sichieri R. năm 1996 [104] đã cho thấy có mối
liên quan giữa THA với một số các yếu tố nguy cơ khác như: béo phì, đái tháo
đường (ĐTĐ), rối loạn lipid máu, hút thuốc lá, uống nhiều rượu, chế độ ăn
mặn, tiền sử gia đình (TSGĐ) có người bị THA v.v
Ở nước ta, đã có một số nghiên cứu về dịch tễ bệnh THA. Viện Tim mạch
cũng đã bắt đầu nghiên cứu mô hình can thiệp. Tuy nhiên cho đến nay chưa
có báo cáo nào được công bố đầy đủ. Tình hình quản lý can thiệp bệnh THA
còn nhiều vấn đề tồn tại.
Để nghiên cứu một cách hệ thống theo phương pháp dịch tễ học về kiểm
định nguy cơ cũng như hiệu quả của can thiệp điều trị trên bệnh nhân THA,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm hai mục tiêu cụ thể như sau:
Mục tiêu nghiên cứu
1. Phân tích một số yếu tố nguy cơ của THA nguyên phát ở người ≥ 25
tuổi đến khám tại Bệnh viện E Hà Nội.
2. Đánh giá hiệu quả một số biện pháp can thiệp điều trị ở những bệnh
nhân này.

động mạch là kết quả của hai lực đối lập nhau, đó là lực đẩy máu của tim và
lực cản máu của động mạch, trong đó lực đẩy máu của tim đã thắng nên máu
lưu thông được trong động mạch với một tốc độ và áp suất nhất định gọi là
HA [6], [7], [22], [63], [68].
Có hai con số HA được chúng ta quan tâm là huyết áp tâm thu và huyết áp
tâm trương.
- Huyết áp tâm thu (HATT): còn gọi là HA tối đa, là trị số HA cao nhất trong
chu kỳ tim, đo được ở thời kỳ tâm thu, phụ thuộc vào lực tâm thu và thể tích
tâm thu của tim.
- Huyết áp tâm trương (HATTr): còn gọi là HA tối thiểu, là trị số HA thấp
nhất trong chu kỳ tim, ứng với thời kỳ tâm trương. HATTr phụ thuộc vào
trương lực của mạch máu.
1.1.2. Tăng huyết áp
1.1.2.1. Định nghĩa
Như đã trình bày ở phần HA động mạch, HA phụ thuộc vào lưu lượng tim
Ĩ) và sức cản ngoại vi (R). ở người bình thường HA tương đối ổn định nhờ
các cơ chế điều hòa bằng thần kinh và thể dịch, làm biến đổi ngược chiều
giữa lưu lượng tim và sức cản ngoại vi.
THA xẩy ra khi tăng lưu lượng tim hoặc tăng sức cản ngoại vi, hoặc tăng
cả hai yếu tố trên mà các cơ chế điều hòa của cơ thể không còn hiệu lực nữa
[8], [56], [60].
Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới, một người lớn được gọi là
THA khi HA tối đa ≥140 mmHg và /hoặc HA tối thiểu ≥ 90 mmHg [4], [56],
[73].
1.1.2.2. Phân loại tăng huyết áp
* Phân độ THA theo ESH/ESC- 2007:
Bảng 1.1. Phân độ THA theo ESH/ESC - 2007
Phân loại HATT (mmHg) HATTr (mmHg)
HA tối ưu < 120 và < 80
HA bình thường

- Vai trò của natri: natri không phải là yếu tố gây THA trực tiếp, nhưng
người ta thấy nếu ăn nhiều ion natri thì HA tăng, ngược lại người THA nếu ăn
nhạt HA sẽ giảm. Vai trò của ion natri có liên quan đến cơ chế bệnh sinh của
loại THA nguyên phát [6], [7]. Lượng natri đảa vào cơ thể vàt khả năng đào
thải là nguyên nhân làm tăng thể tích tiền tải của tuần hoàn, dẫn đến tăng lưu
lượng tim. Người ta thấy các dân tộc không có tập quán ăn mặn thì tỷ lệ mắc
bệnh THA thấp, chỉ có THA do tuổi tác. Nhiều nghiên cứu trên thực nghiệm
cũng cho kết quả tương tự. Khi các bệnh nhân THA hạn chế lượng muối ăn thì
HA của họ cũng giảm, song nếu chú ý đến hạn chế nghiêm ngặt quá có thể
gây hạ HA đột ngột. Tuy nhiên, trong thực phẩm và chế độ ăn của một số dân
tộc chứa natri nhiều hơn nhu cầu hàng ngày nhưng chỉ có một phần nhỏ dân
số biểu hiện tác hại của lượng muối cao này. Vì vậy có nhiều ý kiến cho rằng
THA do natri còn liên quan đến khuyết tật di truyền trong bài tiết natri của
thận, gây rối loạn cơ chế bơm natri của màng tế bào ống thận [8].
- Vai trò của hệ thống thần kinh giao cảm: hầu hết các trường hợp THA
nguyên phát (ác tính) ở người trẻ tuổi đều có tăng catecholamin huyết
tương [8].
Trung tâm của hệ thần kinh giao cảm điều hòa vận mạch nằm ở hai bên chất
lưới (cấu tạo lưới) của hành não và phần ba dưới của cầu não, nằm ở sừng bên
chất xám tủy sống đốt lưng 1 đến thắt lưng 3. Trung tâm của hệ giao cảm
điều hòa hoạt động tim, nên cũng có tác dụng điều hòa HA động mạch nằm ở
sừng bên chất xám tủy sống đốt lưng 1 đến lưng 3 và đốt cổ 1 đến cổ 7.
Các sợi vận mạch giao cảm đi từ tủy sống đến dãy hạch giao cảm, rồi đi tới
hệ thống tuần hoàn qua hai con đường là: 1) qua dây thần kinh giao cảm đến
các mạch tạng và đến tim, 2) qua các dây thần kinh đến mạch máu ở ngoại vi.
Các sợi giao cảm đi đến hầu hết các mạch máu, trừ mao mạch và cơ thắt
trước mao mạch.
Khi hệ thần kinh giao cảm tăng cường hoạt động sẽ gây ra các tác dụng sau:
+ Co các động mạch nhỏ và các tiểu động mạch nên làm tăng sức cản, làm
THA và giảm lưu lượng máu đến mô.

béo phì nửa trên cơ thể - béo do tăng insulin) có tỷ lệ cao mắc bệnh THA.
Insulin tăng trong máu có thể do phản ứng làm tuyến tụy tăng bài tiết insulin,
hoặc tăng do bị kháng lại ở ngoại vi.
Các nghiên cứu cho thấy trạng thái béo phì do tăng tích mỡ trong cơ thể,
cộng thêm việc ít vận động thể lực, làm giảm vận chuyển insulin tới tế bào
và giảm tác dụng của insulin lên chuyển hóa tại tế bào ở các mô, gây tăng
insulin trong máu.
Tăng insulin một mặt lại gây trạng thái béo phì do tăng dự trữ lipid ở mô
mỡ, mặt khác gây THA do làm tăng tái hấp thu ion natri và nước ở ống thận,
gây rối loạn vận chuyển ion qua màng tế bào, làm tích ion Ca++ nội bào, làm
tăng sản xuất yếu tố tăng trưởng tế bào cơ trơn thành mạch, kích thích hoạt
động hệ thần kinh giao cảm và gây tăng tiết endothelin
[8]
Như vậy, trạng thái béo phì và tăng insulin trong máu do chúng bị kháng ở
ngoại vi là 2 yếu tố liên quan và tác động qua lại với nhau, trong đó mỗi yếu tố
có thể là nguyên nhân mà cũng có thể là hậu quả của yếu tố kia.
Sau đây là sơ đồ biểu diễn mối liên quan giữa môi trường xã hội gây stress
kết hợp với ăn nhiều muối, thông qua vai trò của hệ giao cảm và thận gây
THA nguyên phát [7].
Sơ đồ 1.2. Mối liên quan giữa môi trường xã hội gây
stress kết hợp với ăn nhiều muối, thông qua vai trò của
hệ giao cảm và thận gây THA nguyên phát
1.1.4. Tỷ lệ THA, tình hình kiểm soát huyết áp trên thế giới và ở Việt nam
1.1.4.1. Tỷ lệ tăng huyết áp nguyên phát trên thế giới và Việt Nam
* Tỷ lệ THA nguyên phát ở một số nước trên thế giới:
Tỷ lệ mắc THA ở các nước phát triển đều khá cao: ở ý là 38%, Thụy
Điển 38%, Anh 42%, Tây Ban Nha 47%, Phần Lan 49%, Đức 55%,
Thụy Sỹ 32%. ở Mỹ do chính phủ nước này có một chương trình quốc
gia phòng chống THA nên hiện đã khống chế được ở mức 28%, mặc dầu
còn khá cao.

31,0% HA được khống chế < 140/90 mmHg. Nghiên cứu cho thấy trên 40
triệu người Mỹ bị THA không được điều trị [110].
Ở Trung Quốc phân tích từ 13 nghiên cứu năm 1998 trên 13500 người tuổi từ
35 - 59: kết quả cho thấy 24% THA trong đó 42% nhận biết tình trạng bệnh,
31,1% được điều trị, 6% được khống chế về HA [119].
- Tại Việt Nam:
Năm 1992 Trần Đỗ Trinh khảo sát trên 1716 người bị THA thì 67,5%
không biết bệnh, 15% biết bệnh nhưng không điều trị, 13,5% điều trị nh−ng
thất thường và không đúng cách, chỉ có 4% là điều trị đúng [41].
Năm 2001, Nguyễn Minh Tâm, Nguyễn Thị Trúc khảo sát 1582 người từ
18 tuổi trở lên tại Tiền Giang: 16,1% chưa từng được đo HA, 58,7% có đo
HA nh−ng không nhớ con số HA của mình, 10,3% biết số đo HA nhưng
không kiểm tra thường xuyên, và chỉ có 14,3% có ý thức kiểm tra HA định
kỳ.
Năm 2002, Phạm Gia Khải và cộng sự điều tra 5012 người từ 25 tuổi trở
lên ở 4 tỉnh miền Bắc Việt Nam kết quả là 23% biết đúng các nguy cơ của
bệnh THA. Trong 818 người được phát hiện có THA, chỉ có 94 người là dùng
thuốc và tỷ lệ HA được khống chế tốt là 19,1% [17].
1.2. Các yếu tố nguy cơ của tăng huyết áp
Các nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy có một số yếu tố có liên quan
đến THA là thừa cân béo phì, ăn mặn, ít hoạt động thể lực, đái tháo đường,
Stress…
1.2.1. Béo
phì
* Chỉ số khối lượng cơ thể (BMI):
Năm 1986, nhóm chuyên viên về nhu cầu năng lượng của Liên Hợp Quốc
đã đề nghị sử dụng BMI để đánh giá tình trạng dinh d?ỡng ở người trưởng
thành. Năm 1998, James W.P.T., Ferro - Luzzi A., và Waterlow J.C. đã đảa ra
chỉ số BMI bình thường là từ 18,5 - 24,9 (kg/m2). Các mức độ béo cũng được
chia thành 3 mức:

hai giới (RR 1,9; CI 1,0 - 3,2 ở nam. RR 2,2; CI 1,3 - 3,8 ở nữ) [67].
Một số nghiên cứu khác cũng khẳng định rằng béo phì có mối liên quan
chặt chẽ với các mức HA [9], [37], [38], [49], [64], [70], [87]. Béo phì là một
yếu tố nguy cơ và là một khâu quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của THA
nguyên phát. Nghiên cứu của Huang và cộng sự (1998) [14], [75] cho thấy tầm
quan trọng của việc tránh tăng cân ở 82473 người có HA bình thường tuổi từ
30 đến 55. Kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng ở những người tăng 5 - 10 kg từ
lúc
18 tuổi đến khi 34 tuổi (trong 16 năm) có nguy cơ xuất hiện THA cao gấp đôi
so với những người ít tăng cân trong thời gian này. Nguy cơ này sẽ lớn hơn ở
phụ nữ có tuổi do khối lượng cơ ít hơn, khối lượng mỡ nhiều hơn khi họ còn
trẻ.
Ở nước ta, trong một nghiên cứu của Phạm Gia Khải và cộng sự, WHR từ
0,80 trở lên là nguy cơ liên quan chặt chẽ với THA. Điều này có nghĩa là:
vòng bụng càng to thì THA càng cao [16].
1.2.2. Tăng đường máu
Bệnh ĐTĐ hay xẩy ra cùng với bệnh THA. Người ta thấy khoảng 30 -
50% bệnh nhân ĐTĐ bị THA, những bệnh nhân này thường béo. Ngược lại,
xét nghiệm đường trong máu thấy tăng cao ở 1/3 số bệnh nhân THA [4],
[102].
Năm 1976 Berghen và cộng sự cũng nhận thấy sự gia tăng insulin khi đói
và sau khi uống 100 g glucose ở bệnh nhân THA chưa điều trị. Năm 1987,
Ferranini và cộng sự lần đầu tiên đã chứng minh ở người trẻ bị THA ch−a
được điều trị với trọng lượng và sự dung nạp glucose bình thường có sự
kháng insulin ở mô ngoại biên và liên quan đến mức độ THA. Năm 1988
Shen và cộng sự so sánh sự đáp ứng glucose, insulin ở người HA bình thường
với người bệnh THA chưa điều trị và THA được điều trị. Kết quả cho thấy ở
các bệnh nhân THA này có tình trạng kháng insulin [26].
Người ta đã dễ dàng nhận thấy một tỷ lệ đáng kể các bệnh nhân THA có
kháng insulin và tăng insulin máu, nhưng cũng chưa chắc đây là quan hệ