B GIO DC V O TO B Y T
I HC HU

TRNG I HC Y DC HU
PHM THANH BèNH

Nghiên cứu tình hình viêm nhiễm sinh dục thấp
ở phụ nữ và kết quả điều trị
TạI Bệnh viện Phụ Sản-Nhi Đà NẵnG
LUN N CHUYấN KHOA CP II
HU - 2014
B GIO DC V O TO B Y T
I HC HU

TRNG I HC Y DC HU


CBYT : Cán bộ y tế
CSYT : Cơ sở y tế
CTC : Cổ tử cung
DCTC Dụng cụ tử cung
ÐC : Ðối chứng
HIV : Vi-rút gây suy giảm miễn dịch ở nguời
(Human immunodeficiency virus)
KHHGÐ : Kế hoạch hóa gia dình
LTQÐTD : Lây truyền qua đường tình dục
NKÐSDT : Nhiễm khuẩn đường sinh dục thấp
NKÐSS : Nhiễm khuẩn đường sinh sản
OR : Tỷ số chênh (Odds ratio)
PCR : Phản ứng chuỗi polymerase
(Polymerase Chain Reaction)
SKSS : Sức khỏe sinh sản
SL : Số luợng
TTYT : Trung tâm Y tế
WHO : Tổ chức Y tế Thế giới
(World Health Organization)

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý của đường sinh dục thấp 3
1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm nhiễm
đường sinh dục thấp do các tác nhân thông thường 8
1.3. Đặc điểm sinh vật học của một số vi sinh và ký sinh
thường gâp bệnh viêm nhiễm đường sinh dục thấp ở phụ nữ 16
1.4. Các yếu tố thuận lợi viêm nhiễm đường sinh dục thấp 19

Bảng 3.8. Triệu chứng cơ năng của phụ nữ đến khám 45
Bảng 3.9. Tính chất của khí hư âm đạo 45
Bảng 3.10. Xét nghiệm pH âm đạo 46
Bảng 3.11. Test Sniff 46
Bảng 3.12. Kết quả soi tươi 46
Bảng 3.13. Kết quả nhuộm gram 47
Bảng 3.14. Kết quả tỷ lệ các tác nhân gây VNĐSDT 48
Bảng 3.15. Tỷ lệ các tác nhân trên đối tượng nghiên cứu và số mắc bệnh 48
Bảng 3.16. Phân bố các hình thái viêm sinh dục thấp 49
Bảng 3.17. Tỷ lệ viêm nhiễm sinh dục thấp với nguồn nước dùng
để vệ sinh 50
Bảng 3.18. Tỷ lệ viêm nhiễm sinh dục thấp theo vệ sinh kinh nguyệt 50
Bảng 3.19. Viêm nhiêm sinh dục thấp với cách thức vệ sinh 51
Bảng 3.20. Viêm nhiễm sinh dục thấp với vệ sinh trong quan hệ vợ chồng51
Bảng 3.21. Liên quan giữa viêm nhiễm sinh dục thấp và tuổi bệnh nhân 52
Bảng 3.22. Liên quan giữa viêm nhiễm sinh dục thấp và trình độ học vấn 52
Bảng 3.23. Liên quan giữa viêm nhiễm sinh dục thấp và nghề nghiệp 53
Bảng 3.24. Liên quan giữa viêm nhiễm sinh dục thấp và địa dư 53
Bảng 3.25. Liên quan giữa viêm nhiễm sinh dục thấp
và tuổi sinh con lần đầu 54
Bảng 3.26. Liên quan giữa viêm nhiễm sinh dục thấp và áp dụng BPTT 54
Bảng 3.27. Liên quan giữa viêm nhiễm sinh dục thấp và nạo hút thai 55
Bảng 3.28. Tỷ lệ triệu chứng cơ năng trước và sau điều trị 56
Bảng 3.29. Tỷ lệ khí hư trước và sau điều trị 56
Bảng 3.30. So sánh tổn thương âm đạo, cổ tử cung trước và sau điều trị 57
Bảng 3.31. So sánh test Sniff trước và sau điều trị 57
Bảng 3.32. Tỷ lệ tác nhân gây bệnh trước và sau điều trị 58
Bảng 3.33. So sánh các hình thái viêm trước và sau 1 liệu trình điều trị 58
Bảng 3.34. Hiệu quả của các phác đồ sau 7 ngày điều trị 59
Bảng 3.35. Tỷ lệ triệu chứng cơ năng trước và sau điều trị 60

18%).[25],[38].
Việt Nam có tỷ lệ mắc khá cao (50-60%) [2]. Bệnh có thể là nguyên
nhân gây nhiều biến chứng như vô sinh, thai ngoài từ cung, nhiễm trùng tiết
niệu ngược dòng, viêm dính tiểu khung v.v. Ngoài những vấn đề biến chứng
cấp tính người phụ nữ phải chịu đựng sự suy giảm về chất lượng cuộc sống,
sức khoẻ. Viêm nhiễm đường sinh dục thấp nếu không được phát hiện và điều
trị kịp thời sẽ ảnh hưởng đến đời sống sinh hoạt, khả năng lao động, tốn kém
chi phí điều trị của người phụ nữ, về lâu dài các tổn thương cổ tử cung, sẽ có
nguy cơ trở thành ung thư [5].
Ngày nay việc phát hiện và điều trị sớm các bệnh viêm nhiễm sinh dục
thấp, bảo vệ sức khoẻ cho phụ nữ là hết sức cần thiết, được công tác chăm sóc
sức khoẻ cộng đồng dành nhiều quan tâm, phụ nữ đến khám ở các tuyến cơ sở
khá cao. Tuy nhiên tác nhân gây bệnh rất đa dạng, phương thức lây lan của
bệnh cũng phức tạp, nhận thức của phụ nữ còn hạn chế, điều kiện vệ sinh, sinh
hoạt chưa đầy đủ, trên 80% dân số chưa được sử dụng nước sạch, khí hậu
nóng ẩm càng thuận lợi cho các tác nhân gây bệnh tồn tại và phát triển ngoài
môi trường và trên cơ thể. Ở nước ta, tỷ lệ mắc các bệnh viêm nhiễm sinh dục
còn cao, việc phát hiện các tác nhân gây bệnh và cách dự phòng cho mỗi tác
nhân là khác nhau. Đặc biệt mỗi vùng có các yếu tố liên quan gây bệnh cũng
khác nhau và cần có các biện pháp dự phòng phù hợp, ý thức tự bảo vệ sức
khoẻ của người phụ nữ còn thấp, nhiều phụ nữ mắc bệnh không có triệu chứng
hoặc triệu chứng nghèo nàn; một số khác lại ít để ý tới ý nghĩa của các triệu
2

chứng hoặc suy nghĩ còn lạc hậu, mặc cảm, ngại dư luận và gia đình nên đã
không tìm đến cơ quan y tế sớm để được khám bệnh, điều trị, hướng dẫn kịp
thời dẫn đến nhiều hậu quả nghiêm trọng. trong khi đó việc dự phòng đơn giản
và khá hiệu quả một khi được tư vấn.
Viêm nhiễm đường sinh dục thấp ở phụ nữ được nhiều tác giả trong và
ngoài nước nghiên cứu và công bố kết quả [3],[45],[46],[53],[75]. Tuy nhiên

chằng.
Bộ phận sinh dục ngoài [6],[11].
- Âm hộ: Gồm có gò mu, môi lớn, môi bé và tiền đình. Được cấu tạo
một phần là da (ở phần ngoài của âm hộ) và một phần là niêm mạc.
+ Gò mu: Là một mô nổi lên ở trước âm hộ liên tiếp phía dưới với môi
lớn, phía trên với thành bụng và hai bên nếp lằn bẹn. Ở dưới lớp da vùng gò
mu là một lớp tổ chức mỡ rất dày.
+ 2 môi lớn: Ở hai nếp da lớn giới hạn hai bên âm hộ, dài khoảng 8 cm
và rộng 2 cm nối tiếp với gò mu, sau tuổi dậy thì cũng có lông bao phủ.
+ 2 Môi bé: Là hai nếp niêm mạc nhỏ dài khoảng 5cm và rộng 0,5cm
nằm sau môi lớn, không có lông nhưng có nhiều tuyến và nhiều dây thần kinh
cảm giác.
+ Tiền đình: Tiền đình âm đạo là một giới hạn hai bên bởi mặt trong
môi bé, trước là âm vật, sau là hãm môi âm hộ. Ở đây tiền đình có lỗ ngoài
niệu đạo, lỗ âm đạo, hành tiền đình và các lỗ tiết của các tuyến tiền đình lớn
và các tuyến tiền đình bé.
4

+ Âm vật: Tương đương với dương vật ở nam giới nhưng nhỏ hơn
không có thể xốp và không có niệu đạo nằm trong âm vật. Dài từ 1-2cm
đường kính ngang khoảng 0,5cm
+ Màng trinh và lỗ âm đạo: màng trinh có nhiều dạng khác nhau, có
nhiều dây thần kinh cảm giác, không có sợi cơ trơn, che ống âm đạo bên
trong, chỉ chừa một lỗ nhỏ để máu kinh chảy ra ngoài. Hai bên lỗ âm đạo có
tuyến Bartholin có nhiệm vụ tiết dịch giúp âm đạo không bị khô.
+ Mạch máu và thần kinh: Động mạch gò mu và môi lớn, môi bé là
động mạch thẹn ngoài tách từ động mạch đùi. Động mạch âm vật, hành tiền
đình, tuyến tiền đình là nhánh chậu nông, nhánh hang và nhánh mu âm vật
tách từ động mạch thẹn trong.
Tĩnh mạch đổ vào tĩnh mạch mu nông, tĩnh mạch mu sâu vào các đám


Hình 1.1. Ðặc điểm giải phẫu âm đạo – cổ tử cung [11]
6

Tử cung là cơ quan chứa thai và đẩy thai ra ngoài lúc đẻ. Tử cung nằm
trong chậu hông ngay trên đường giữa phía sau bàng quang và phía trước trực
tràng. Kích thước trung bình dày 2cm, rộng 4cm, cao 6cm. Khối lượng của tử
cung thay đổi tuỳ theo giai đoạn phát triển của người phụ nữ, theo chu kỳ kinh
nguyệt và tình trạng thai nghén. Hình 1.2. Giải phẫu tử cung – buồng trứng [11]
Tử cung được chia làm 3 phần thân tử cung, eo tử cung và cổ tử cung.
- Thân tử cung có dạng hình thang, phần rộng ở trên gọi là đáy tử cung,
có hai sừng ở hai bên. Sừng tử cung là lỗ vòi trứng thông với tử cung.
- Eo tử cung là nơi thắt nhỏ lại, tiếp giáp giữa thân tử cung và cổ tử
cung, dài khoảng 0,5cm. Khi có thai và những tháng cuối cùng của thai kỳ, eo
tử cung bị giãn dài và trở thành đoạn dưới tử cung.
- Cổ tử cung bình thường dài 2-3cm, rộng 2cm, là phần hẹp và dưới hết
của tử cung, cổ tử cung có hình chóp cụt gồm hai phần, phần trên âm đạo và
phần dưới âm đạo.
- Mạch máu và thần kinh: Tử cung nhận máu từ động mạch tử cung,
động mạch tử cung là một nhánh của động mạch chậu trong.
7

Tĩnh mạch: Các đám rối đổ về tĩnh mạch tử cung rồi đổ về tĩnh mạch
chậu trong.
Thần kinh: Được chi phối bởi đám rối thần kinh tử cung âm đạo tách ra
từ đám rối hạ vị dưới.
1.1.2. Đặc điểm sinh lý [7],[8]

sinh lý có sự thay đổi về tỷ lệ và số lượng vi khuẩn hoặc có sự hiện diện của
các nguyên nhân sinh bệnh thì gọi là khí hư bệnh lý [5].
Âm đạo là một xoang tự nhiên, nóng, ẩm và dễ nhiễm trùng. Lây nhiễm
thường gặp về mặt vi khuẩn do các chủng ở âm hộ, tiền đình, quy đầu, ngón
tay và miệng khi giao hợp. Đó là một xoang chịu các biến đổi về tính chu kỳ
về tiết dịch, tróc mảnh và độ acid, từ đó gây ra các biến đổi về chất lượng của
vi khuẩn hoại sinh.
Chất nhầy cổ tử cung có vai trò kháng khuẩn, dịch nhầy cổ tử cung tạo
ra một hàng rào chống khuẩn ít nhất gồm 4 chất là Lactoferin, Ezym
Peroxydase, Lysozym Mutamidase, các IgA.
Ở những điều kiện bình thường âm hộ, âm đạo, cổ tử cung là nơi
thường trú nhiều loại yếu tố gây nhiễm khác nhau, nhưng các rối loạn chỉ cần
điều trị khi cơ chế bảo vệ bình thường bị suy giảm. Các cơ chế đó chính là:
Môi trường pH ở âm đạo, các lớp biểu mô lát dày của âm đạo, sự khép kín của
âm đạo và các chất tiết từ các tuyến.
1.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA VIÊM NHIỄM
ĐƯỜNG SINH DỤC THẤP DO CÁC TÁC NHÂN THÔNG THƯỜNG
Các bệnh viêm nhiễm đường sinh dục thấp về lâm sàng thường biểu
hiện bằng một hội chứng gồm ba triệu chứng chính: Ra khí hư, ra máu bất
thường và đau bụng trong khi đó khí hư là triệu chứng phổ biến nhất, tính chất
và màu sắc, khí hư thay đổi tuỳ thuộc vào từng loại mầm bệnh khác nhau
[5],[10].

9

Có 3 loại khí thư thường gặp:
- Khí hư trong, dính như lòng trắng trứng, có khi loãng như nước, xét
nghiệm khí hư sẽ không thấy vi khuẩn, bạch cầu, chỉ có tế bào biểu mô. Khí
hư này từ niêm mạc tử cung, do u xơ tử cung, polyp cổ tử cung, lộ tuyến cổ tử
cung hoặc ở người cường estrogen.

thành áp xe.
Triệu chứng sớm nhất là tiểu khó, tiểu rát, huyết trắng và giao hợp đau,
có thể kèm theo viêm cấp tính ở cổ tử cung. [5],[66].
- Mồng gà âm hộ: Tác nhân gây bệnh là vi rút Human Papilloma
(HPV). Đây là một bệnh lây lan qua giao hợp.
Tổn thương là những mụn cóc màu trắng, dính thành chùm và trải đầy
trên âm hộ, âm đạo, cổ tử cung. [5],[66].
- Herpes âm hộ: Do Herpes Simplex Virus (HPV) Type 2 lây qua
đường giao hợp. Tổn thương là những mụn nước nhỏ mọc thành cụm, rất đau,
có thể kèm hạch bẹn, tiểu khó và rát. Các sang thương thường xuất hiện 3-7
ngày sau lần giao hợp bị nhiễm bệnh. Các mụn nước sẽ vỡ ra, trở thành các
vết loét nhỏ, rất dẽ bị bội nhiễm, các mụn sẽ tự lành sau 2 tuần. [5],[66].
- Do Trichomonas, do nấm. Candida. [5],[66].
- Do tạp khuẩn không đặc hiệu. Các tác nhân gây bệnh rất đa dạng
như Streptococus, Staphylococus, Escheeichia coli, Dphteroid [5],[66].
- Viêm âm hộ người già: Thường đi đôi với viêm âm đạo. Nguyên
nhân do thiếu estrogen nội sinh làm cho âm hộ, âm đạo bị teo khô. Triệu
chứng là ngứa rát âm hộ, giao hợp đau, có khi rướm máu nếu có loét.
1.2.2 Viêm âm đạo
Bệnh thường biểu hiện bằng ba triệu chứng lâm sàng: Ra khí hư, ra
máu bất thường và đau bụng trong đó ra khí hư là triệu chứng phổ biến nhất.

11

1.2.2.1. Viêm âm đạo do nấm (Cadida Spp)
Candida anbican là loại nấm hoại sinh ở da và niêm mạc thuộc loại
nấm men, hình tròn, thân có chồi, kích thước thước 2-5µm, tồn tại tại trong
môi trường tự nhiên xâm nhập vào môi trường âm đạo phát triển thành chồi,
nấm và sợi nấm thâm nhập vào biểu mô âm đạo và gây bệnh. [4],[7].
Thường xẩy ra trên cơ địa mang thai, tiểu đường, dùng kháng sinh lâu

tử/vi trường), nấm chồi hoặc sợi nấm và có hoặc không có dấu hiệu lâm sàng [9].
1.2.2.2. Viêm âm đạo do trùng roi (Trichomonas vaginalis):
Là một bệnh lây truyền qua đường tình dục, ngoài ra có thể do nguồn
nước tắm giặt mà bệnh nhân đang dùng bị nhiễm bẩn gây viêm âm đạo, cổ tử
cung.
Môi trường sống của Trichomonas vaginalis là yếm khí với pH thích
hợp 5,5 - 6, nhiệt độ tối ưu 37
o
C.
Dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng [5],[9],[66].
+ Viêm âm đạo do Trichomonas vaginalis ngứa rát ở âm đạo, đôi khi có
ngứa ở hậu môn. Trường hợp mãn tính không có các triệu chứng này.
+ Khi khí hư loãng đục, ửng xanh lơ, thường có bọt, mùi hôi, khí hư ra
một lượng rất nhiều.
+ Khám bằng mỏ vịt, bệnh nhân kêu van đau, viêm đỏ âm đạo và cổ tử
cung (hình ảnh trái dâu tây) (hình ảnh sao đêm).
+ Bôi dung dịch Lugol vào âm đạo, cổ tử cung sẽ thấy những chấm
trắng trên nền nâu sẫm.
+ pH âm đạo thường >5.
+ Soi tươi dịch tiết âm đạo thường thấy có trùng roi di động và tăng số
lượng bạch cầu, từ 70% Trichomonas vaginalis di động khi xét nghiệm dịch
âm đạo.
13

+ Có thể thấy tế bào Clue cells vì viêm âm đạo do Trichomonas
vaginalis thường kết hợp với viêm âm đạo do vi khuẩn.
+ Whiff test: Có thể (+)
Tiêu chuẩn chẩn đoán
+ Tiền sử có quan hệ tình dục
+ Khí hư: Nhiều, loãng đục, ửng xanh lơ, thường có bọt, mùi hôi

trong chẩn đoán do vi khuẩn, nhất là những trường hợp không dấu hiệu.
Tiêu chuẩn chẩn đoán
Chẩn đoán viêm âm đạo do vi khuẩn ít nhất 3 trong 4 tiêu chuẩn của
Amsel và theo hướng dẫn chuẩn quốc gia về chăm sóc sức khoẻ sinh sản Bộ Y
tế gồm:
+ Khí hư âm đạo đồng nhất như sữa
+ pH âm đạo >4,5
+ whiffe test (+)
+ Soi tươi thấy hơn 20% các tế bào biểu mô âm đạo “tế bào chỉ điểm”
+ Nhuộm Gram: Phát hiện nhiều bạch cầu.
1.2.2.4. Viêm âm đạo do Lậu cầu
Lậu cầu gây bệnh viêm âm đạo, viêm cổ tử cung, viêm tuyến Bartholin,
viêm nội mạc tử cung, viêm vòi trứng, viêm phúc mạc tiểu khung. Là một
trong những bệnh lây truyền qua đường tình dục mạnh. Trên lâm sàng thường
gặp 02 thể:
+ Lậu cấp tính: Bệnh nhân ra nhiều khí hư lẫn mủ, mùi hôi, màu trắng
hoặc xanh, kèm theo rát, buốt, đái khó, sưng đau bộ phận sinh dục, khám thấy
âm đạo và cổ tử cung đỏ rất đau.
15

+ Lậu mạn tính: Nếu lậu cấp tính không được điều trị hoặc điều trị
không đúng cách thì bệnh trở nên mạn tính, khí hư lẫn ít mủ hoặc chỉ là chất
nhầy, xét nghiệm khí hư có thể thấy song cầu gram (-) nằm ngoài tế bào.
[5],[66].
1.2.3. Viêm cổ tử cung
Cổ tử cung là phần dưới của tử cung, gồm một phần nằm trong âm đạo
và một phần nằm trên âm đạo, dưới phúc mạc. Cổ tử cung chia thành 2 phần là
cổ ngoài và cổ trong. Viêm cổ tử cung tuỳ thuộc vào loại biểu mô nào bị ảnh
hưởng. Biểu mô cổ ngoài cổ tử cung có thể bị viêm do các tác nhân giống với
tác nhân gây viêm âm đạo, vì thực tế biểu mô bề mặt cổ tử cung là sự trải rộng

Là một loại nấm ký sinh ở da và
niêm mạc thuộc họ nấm men, hình tròn
hay hình xoan, có chồi nhỏ gọi là thể
Yeast, kích thước 2-4µm (soi tươi).
Nhuộm Gram có thể thấy cả sợi nấm là
một đoạn thẳng đầu cuốn tròn, kích
thước từ 3-5µm (thể hyphae), sinh sản
bằng cách nảy chồi [4],[9].
Các điều kiện thuận lợi cho
Candida gây bệnh: Phụ nữ có thai,
bệnh tiểu đường, béo phì, suy dinh
dưỡng, nghề nghiệp (ẩm ướt), sử dụng
thuốc viên tránh thai, kháng sinh phổ
rộng, dùng Corticoide liều cao và các
thuốc ức chế miễn dịch. Ngoài các yếu tố thuận lợi đã nêu trên, bệnh còn hay
gặp ở những người vệ sinh không đúng cách (thụt rửa âm đạo thường xuyên
làm xáo trộn môi trường hoá học và vi sinh trong âm đạo), mặc quần chật.
Hình 1.3. Viêm âm hộ do Candida, các
mảng trắng, đỏ lan tỏa.

17

1.3.2. Trichomonas vaginalis
Trichomonas vaginalis là loại đơn bào Trypanosone có thể có dạng:
- Dạng thực vật: Trichomonas vaginalis thuộc lớp trùng roi là nguyên
sinh vật đơn bào, kỵ khí, cử động bằng một hoặc nhiều roi, có chiều dài từ 10-
16µm, có lúc chúng hình quả lê hoặc hình bầu dục, chiều dài từ 10-25µm,
chiều ngang từ 7-15µm, có từ 3-5 roi. Nhân hình bầu dục, lệch một bên, nhỏ
và có nhiều hạt, có thể ưa acid nằm trong bào tương xanh xám nhạt. Mầm
bệnh sinh sôi nảy nở bằng cách phân đôi và được nuôi bằng hiện tượng thẩm

căn bệnh này.
- Bình thường có 70% người lành mang virus nhưng không có biểu hiện
lâm sàng, trong điều kiện sức khoẻ giảm sút, viêm nhiễm, sức đề kháng giảm
thì virus sẵn trong cơ thể trở thành gây bệnh gây nên mụn rộp ở bộ phận sinh
dục (mụn rộp sinh dục) hoặc các bộ phận khác của cơ thể [5],[66].
1.3.6. Giang mai
Xoắn khuẩn giang mai rất mảnh hình xoắn như lò xo, kích thước rộng
0,2mm, dài 5-15mm, thường có 8-14 vòng xoắn đều đặn, vi khuẩn không sinh
nha bào. Trên kính hiển vi điện tử thấy 2 đầu có lông nhưng vi khuẩn không di
động bằng lông mà chuyển động chủ yếu do sự uốn khúc các vòng xoắn và
quay quanh một trục. Soi tươi trong kính hiển vi nền đen thấy xoắn khuẩn
chuyển động quay tròn gần như không di chuyển vị trí. Nhuộm bằng phương
pháp Fontana Tribondeau xoắn khuẩn có màu vàng hình sin đều đặn
[4],[9],[66]
1.3.7. Sùi mào gà
Herpes simplex được chia thành hai loại: HSV type 1 và HSV type 2.
HSV1 chủ yếu gây ra các bệnh ở miệng, họng, mặt, mắt, và nhiễm trùng hệ
thống thần kinh trung ương, trong khi HSV2 gây ra nhiễm trùng ở bộ phận
sinh dục [66].