B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
***.
V HNG HUYN
NHậN XéT TìNH HìNH ĐIềU TRị NộI KHOA
CHửA NGOàI Tử CUNG TạI BệNH VIệN PHụ
SảN
TRUNG ƯƠNG 6 THáNG ĐầU NĂM 2011
KHểA LUN TT NGHIP BC S Y KHOA
Khúa 2006-2012
H Ni 2012
1
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
βhCG β human Chorionic Gonadotrpin
BVPSTW Bệnh viện Phụ Sản Trung ương.
CNTC Chửa ngoài tử cung
MTX Methotrexat
VTC Vòi tử cung
2
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chửa ngoài tử cung là hiện tượng trứng thụ tinh và làm tổ ngoài buồng
tử cung. Đây là một bệnh phổ biến trong cấp cứu sản khoa với tỷ lệ 1/250-
1/200 phụ nữ mang thai[1], và là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong mẹ
trong 3 tháng đầu thai kỳ (4-10%). Theo thống kê WHO (2007) chửa ngoài tử
cung chiếm 5% trong các nguyên nhân gây tử vong mẹ ở các nước đang phát
triển[22].
Tỷ lệ chửa ngoài tử cung có xu hướng ngày càng gia tăng. Tại Mỹ
trong 12 năm ( 1980-1992) tỷ lệ chửa ngoài tử cung tăng lên gấp 4 lần, tuy
nhiên tỷ lệ tử vong mẹ giảm từ 9,1/10000 xuống còn 2,9/10000 do được chẩn
đoán và xử trí sớm[22]. Tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương năm 2000 tỷ lệ
CNTC/ đẻ thường là 26.79%, năm 2004 là 39,1%.

1.1. Cấu tạo và sinh lý vòi tử cung
1.1.1. Cấu tạo vòi tử cung
Vòi tử cung là một ống dẫn noãn từ buồng trứng đến buồng tử cung dài
khoảng 10-12cm, đầu nhỏ ở sát sừng tử cung rồi to dần về phía tận cùng
giống như kèn trompette, thông với buồng tử cung bởi một lỗ khoảng 3mm,
và lỗ thông với ổ bụng có kích thước khoảng 7-8mm. [3]
Vòi tử cung được chia thành 4 đoạn:
- Đoạn thành hay đoạn kẽ nằm trong thành tử cung. Đây là đoạn có lòng
ống hẹp nhất, đường kính 0,1cm. Tỷ lệ CNTC ở đoạn này 2-3%
- Đoạn eo tiếp theo đoạn thành. Vì đoạn này hẹp, nằm gần thành tử cung,
lớp cơ dày nên khó giãn nở, khi trứng làm tổ ở đây sẽ vỡ rất sớm. Tỷ lệ
CNTC ở đây khoảng 12%.
- Đoạn bóng được coi như một buồng để trứng và tinh trùng gặp nhau
tạo nên hiện tượng thụ tinh. Tuy nhiên đây cũng là nơi có tỷ lệ CNTC cao
nhất khoảng 70%
- Đoạn loa vòi có hình phễu, mở vào khoang ổ bụng, có khoảng 10-12
tua, mỗi tua dài 1-1,5cmTua dài nhất là tua Richard dính vào dây chằng
buồng trứng, có tác dụng hứng noãn vào vòi. Tỷ lệ CNTC ở đoạn này khoảng
11%[3],[2]
Về mô học, vòi tử cung được cấu tạo 4 lớp từ ngoài vào trong:
- Ngoài cùng là lớp thanh mạc nhẵn bóng tạo bởi lá tạng phúc mạc.
- Lớp thứ 2 là lớp mô liên kết mỏng có chứa mạch máu và thần kinh.
5
- Thứ 3 là lớp cơ gồm 2 lớp: cơ dọc ở ngoai và cơ vòng ở trong, giúp
cho vòi tử cung nhu động theo hướng buồng tử cung hay buồng trứng tùy thời
điểm thích hợp như vận chuyển trứng, phôi hoặc tinh trùng.
- Trong cùng là lớp niêm mạc có nếp gấp, cấu tạo bởi 3 loại tế bào: tế
bào hình trụ, tế bào chế tiết, và tế bào hình thoi.
1.1.2.Sinh lý, chức năng vòi tử cung
Sự hoạt động vòi tử cung chịu tác động của hai hormone estrogen và

chèn ép hoặc phát triển vào lòng vòi tử cung gây hẹp lòng VTC. Có thể do lạc
nội mạc tử cung ở lớp thanh mạc, trong lớp cơ hoặc trong niêm mạc vòi tử
cung, làm hẹp lòng VTC. Trong quá trình trứng di chuyển về buồng tử cung
gặp phải chỗ tắc làm tổ tại đó gây CNTC. [24]
• Sự bất thường của vòi tử cung: Do cấu trúc giải phẫu của vòi tử
cung không hoàn chỉnh như VTC kém phát triển, túi thừa, thiểu sản cũng góp
phần gây CNTC[3],[4],[15].
1.2.2. Nguyên nhân cơ năng
• Trứng đi vòng: Noãn phóng ra từ buồng trứng bên này nhưng lại đi
vòng qua vòi tử cung bên đối diện để vào buồng tử cung, làm cho thời gian và
quãng đường di chuyển dài ra, phôi chưa kịp vào làm tổ tại buồng tử cung thì
đã làm tổ tại VTC. Khoảng 16% chửa ở vòi tử cung là kết quả của rụng trứng
bên đối diện. [6]
7
• Rối loạn cân bằng nội tiết: Rối loạn cân bằng nội tiết có thể làm
thay đổi sự co bóp của vòi tử cung hoặc làm giảm sự chuyển động của tế bào
lông mao trong lòng VTC, ảnh hưởng tới sự di chuyển của phôi gây ra chửa
ngoài tử cung. [4]
• Do bản thân phôi: Phôi phát triển quá nhanh trong quá trình phân
bào hoặc do chửa nhiều thai, nên kích thước phôi lớn nhanh và to hơn trong
lòng vòi tử cung, do đó phôi bị giữ lại gây CNTC. [4] [13]
1.2.3. Các yếu tố nguy cơ của chửa ngoài tử cung
1.2.3.1. Viêm vòi tử cung
Viêm vòi tử cung là nguyên nhân hay gặp nhất. Tác nhân gây viêm gây
hiện tượng dính, hủy hoại lớp niêm mạc vòi tử cung làm hẹp tắc hoàn toàn
hay không hoàn toàn lòng vòi.
Berenson đã chứng minh bằng nội soi có gần 11,3% số bệnh nhân sau
điều trị nhiễm trùng vòi tử cung lần đầu sẽ bị tắc, những bệnh nhân bị viêm
lần 2 nguy cơ tắc vòi tử cung là 35% và viêm lần 3 nguy cơ tắc là 75%. Tỷ lệ
chửa ngoài tử cung ở những bệnh nhân này từ 4% đến 5% .

CNTC có thể xảy ra ở những phụ nữ dùng viên tránh thai chỉ có progesteron
hay oestrogen đơn thuần ( gây co thắt cơ vùng eo vòi tử cung).
• Đình sản: CNTC tử thường xuất hiện muộn 4-5 năm sau đình sản,
nguyên nhân là do hình thành lỗ rò vòi tử cung ổ bụng.
1.2.3.6. Tiền sử nạo hút thai và sảy thai tự nhiên:
Tiền sử nạo hút thai nhiều lần cũng là một nguyên nhân góp phần làm
gia tăng chửa ngoài tử cung,theo Tạ Thanh Thủy yếu tố nguy cơ là 3,1 lần.
9
Nạo hút thai trong điều kiện vô khuẩn kém, thiếu phương tiện đặc biệt trên
phụ nữa có viêm cổ tử cung do Chlamydia có thể dẫn đến nhiễm khuẩn ngược
dòng lên đường sinh dục trên là yếu tố nguy cơ CNTC. [18]
Theo Vương Tiến Hòa, “Nghiên cứu mối quan hệ của chửa ngoài tử
cung và tiền sử nạo hút thai” tại Bệnh viện Phụ sản trung ương từ tháng
12/1995-4/1996 trên 38 bệnh nhân chửa ngoài tử cung có tiền sử nạo hút thai,
kết quả giải phẫu bệnh trả lời có 73,7% viêm vòi tử cung mạn tính. [11]
Nạo hút thai càng nhiều lần tỷ lệ chửa ngoài tử cung càng cao. Tại
Bệnh viện Phụ Sản Trung ương theo nghiên cứu của Mai Thanh Hằng thì tỷ lệ
chửa ngoài tử cung có tiền sử nạo hút thai 1 lần là 17,87%, nạo hút thai từ 2
lần trở lên chiếm 25,9%. Theo Phan Viết Tâm, chửa ngoài tử cung có tiền sử
nạo hút thai 1 lần là 14,85%, tiền sử nạo hút thai từ 2 lần là 33,07%.[16]
Không có bằng chứng liên quan giữa sảy thai tự nhiên với CNTC,
nhưng sảy thai liên tiếp nhiều lần tái phát thì nguy cơ này tăng từ 2-4 lần. Sự
liên quan này theo tác giả là do nhiễm khuẩn sau sảy thai. Đặc biệt với những
trường hợp phá thai bất hợp pháp thì nguy cơ tăng gấp 10 lần so với những
trường hợp bình thường.
1.2.3.7. Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản:
Các phương pháp hỗ trợ sinh sản làm tăng nguy cơ CNTC như thụ tinh
trong ống nghiệm, chuyển phôi qua vòi tử cung, sử dụng thuốc kích thích
phóng noãn. [6]
Trường hợp làm thụ tinh ống nghiệm đầu tiên trên thế giới là CNTC.

Tương tự như cơ chế diệt các tế bào ung thư, MTX ngăn chặn quá trình
tổng hợp các acid nhân ở trứng đã thụ tinh, làm gián đoạn quá trình phân bào
dẫn tới trứng đó chết và bị phân hủy.
1.3.2. Dược động học:
Với liều cao sau khi truyền, nồng độ MTX trong huyết tương đạt tối đa
ngay lập tức . Sau tiêm, quá trình diễn biến của thuốc trải qua 3 pha với thời
gian bán thải trung bình là 0,75h; 3.39h, 26.9h. 80-95% MTX sẽ được đào
thải qua thận trong vòng 24-30h với điều kiện chức năng thận bình thường.
Trong những trường hợp chức năng thận suy giảm, tắc ống tiêu hóa, và nếu
như có dịch màng phổi, dịch màng bụng thì MTX sẽ bị ứ lại trong cơ thể. Khi
đó MTX sẽ kéo dài thời gian và tăng mức độ tác dụng. [23],[26],[32].
1.3.3. Chỉ định:
Ung thư vú, ung thư rau, ung thư buồng trứng, u thần kinh trung ương,
ung thư phổi, ung thư xương chậu và chửa ngoài tử cung.
1.3.4. Chống chỉ định:
Bệnh nhân suy gan, suy thận, phụ nữ có thai và cho con bú, thiếu máu,
suy tủy, đang nhiễm khuẩn, viêm loét đường tiêu hóa
1.3.5. Tương tác thuốc:
Trong khi dùng MTX không được dùng kém những thuốc sau:
salicylat, sulfonamid, tetracyclin, cloramphenicol, para-aminobenzoic acid vì
sẽ làm tăng độc tính của MTX với cơ thể. Không dùng kèm các vitamine có
chứa acid folic vì làm giảm hiệu lực thuốc.
1.3.6. Tác dụng phụ và độc tính:
- Buồn nôn, nôn khan, mệt mỏi mẩn ngứa, có thể gây xuất huyết dưới da.
- Hệ tạo máu: gây suy tủy, giảm ba dòng, giảm gamaglobulin khi dùng
kéo dài.
12
- Hệ thống tiêu hóa: viêm dạ dày, ỉa chảy, loét đường tiêu hóa và chảy
máu, độc với tế bào gan khi dùng kéo dài.
- Hệ tiết niệu: gây suy thận, viêm bàng quang, đái máu.

- Cạnh tử cung có thể sờ thấy một khối mềm,ranh giới không rõ, ấn đau.
Dấu hiệu này rất có giá trị chẩn đoán với độ nhạy 86,5% và giá trị chẩn đoán
dương tính 90%.[11]
- Thăm túi cùng sau: ở thời kỳ đầu còn mềm mại không đau, nhưng nếu
có máu thì túi cùng sau có phản ứng rất sớm, túi cùng đầy và đau chói khi
thăm khám.
1.4.2. Các xét nghiệm, thăm dò:
1.4.2.1. Siêu âm đường âm đạo
* Dấu hiệu trực tiếp: thấy hình ảnh túi thai bên ngoài tử cung, có thể
thấy âm vang thai, hoạt động của tim thai.
* Dấu hiệu gián tiếp:
+ Dấu hiệu buồng tử cung: Buồng tử cung rỗng, niêm mạc tử cung thường
đáp ứng với nội tiết nên thường dày > 8 mm và giảm âm, một số trường hợp
niêm mạc mỏng cũng không loại trừ chửa ngoài tử cung.
+ Dịch ổ bụng: Dấu hiệu dịch ổ bụng đơn thuần chiếm tỷ lệ 20%, các vị trí có
thể gặp: Cùng đồ sau, các khoang trong ổ bụng. Dấu hiệu này phản ánh tình
trạng khối chửa căng rỉ máu, rỉ máu qua loa vòi tử cung, sẩy qua loa vòi tử
cung và có thể là vỡ khối chửa. [5]
14
1.4.2.2. Nồng độ βhCG:
Định lượng βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi điều trị chửa
ngoài tử cung. Bản chất hCG là một glycoprotein có cấu trúc giống hormone
của tuyến yên như FSH,LH,TSH. Phân tử hCG được cấu tạo gồm hai chuỗi α
và β, được gắn kết với nhau bằng liên kết không đồng hóa trị, kỵ nước và tĩnh
điện. chuỗi α của hCG giống chuỗi α của các hormone FSH, LH, TSH. Chuỗi
β của hCG có trọng lượng phân tử 22200 daltons và giống chuỗi β của LH
80%, chỉ khác là có thêm đoạn peptide tận cùng gồm 24 acid amin. Chính
đoạn pepetid tận cùng này quyết định tính đặc hiệu của hCG. Do đó định
lượng βhCG chính xác hơn rất nhiều so với định lượng hCG toàn phần. βhCG
xuất hiện trong máu mẹ từ ngày thứ 8 sau khi thụ tinh, tăng cao nhánh chóng

sau 48 giờ giống như thai trong tử cung.
Do đó cần phải định lượng βhCG hàng loạt để loại trừ các trường hợp
ngoại lệ như trên. Như vậy việc định lượng βhCG hàng loạt tăng hoặc giảm
bất thường gợi ý nhiều đến 1 thai nghén bất thường, thậm chí trước khi βhCG
đạt tới ngưỡng phân biệt. Kết hợp các dấu hiệu buồng tử cung rỗng, định
lượng βhCG hàng loạt và ngưỡng phân biệt của βhCG có thể chẩn đoán chửa
ngoài tử cung với độ nhạy 95 - 99% và độ đặc hiệu 98%.[5], [11], [24], [30]
1.4.2.4. Soi ổ bụng
Nội soi vừa để chẩn đoán vừa để điều trị chửa ngoài tử cung. Ngoài ra
nội soi còn giúp đánh giá tình trạng tiểu khung (dính hoặc lạc nội mạc tử
16
cung) cũng như đánh giá được tình trạng vòi tử cung bên đối diện. Tất cả các
thông tin này rất có giá trị trong việc tư vấn và điều trị vô sinh sau này .
1.4.2.5. Các xét nghiệm và thăm dò khác chẩn đoán chửa ngoài tử cung
* Định lượng progesteron
Năm 1992, Stovall và cộng sự đã định lượng nồng độ progesteron cho
1000 trường hợp thai nghén trong 3 tháng đầu thấy, nồng độ progesteron thấp
nhất liên quan với thai sống là 5,1 ng/ml, do đó các nhà nghiên cứu đã thiết
lập được ngưỡng giới hạn của nồng độ progesteron. Nồng độ progesteron >
25 ng/ml có giá trị chẩn đoán thai trong tử cung và loại trừ chửa ngoài tử cung
với độ nhạy 97,5% trong khi nồng độ progesteron < 5 ng/ml có giá trị chẩn
đoán thai chết (có thể thai trong tử cung hoặc chửa ngoài tử cung) với độ nhạy
100%. [9],[33]
* Hút buồng tử cung
- Theo Stovall và cộng sự, nếu sau hút buồng tử cung 8 -12 tiếng, nồng
độ βhCG không giảm trên 15% thì phải nghi ngờ chửa ngoài tử cung. [32]
- Nếu βhCG giảm > 50% sau hút buồng tử cung 24 giờ có giá trị tiên
đoán thai trong tử cung bất thường và có thể loại trừ được CNTC.
* Chọc dò cùng đồ: thủ thuật này ngày càng ít làm do hiệu quả của các biện pháp
cận lâm sàng. Chọc dò có giá trị khi hút ra máu không đông chứng tỏ có biến

- Siêu âm cạnh tử cung có khối âm vang không đồng nhất xen kẽ dịch do
rau bong gây chảy máu, cùng đồ có ít dịch, thử Quick stick dương tính. [10],
[20]
18
1.5.1.4. Chửa ngoài tử cung thể lụt máu ổ bụng:
- Toàn thân trong tình trạng choáng, da xanh, niêm mạc nhợt, mạch
nhanh huyết áp tụt, đau bụng hạ vị dữ dội.
- Khám có phản ứng thành bụng, gõ đục vùng thấp, thăm âm đạo tử cung
bập bềnh trong dịch, túi cùng Douglas đầy đau chói.
- Xét nghiệm thấy tình trạng mất máu [10],[20].
Theo Dương Thị Cương tỷ lệ gặp là 40%, theo Vương Tiến Hòa (2003)
tỷ lệ là 6-8%.[2], [11]
1.5.1.5. Chửa ngoài tử cung thể huyết tụ thành nang:
- Toàn thân có tình trạng thiếu máu nhẹ.
- Thăm âm đạo tử cung khó xác định vì tạo thành khối dính bờ không rõ,
ấn đau tức, không di động,
- Siêu âm cạnh tử cung có khối âm vang không đồng nhất, ranh giới
không rõ, kích thước phụ thuộc khối máu tụ to hay nhỏ. hCG nước tiểu dương
tính [10],[20].
1.5.2. Phân loại chửa ngoài tử cung theo vị trí khối chửa:
Hình 1. Các vị trí làm tổ của phôi
19
- Vị trí hay gặp nhất là ở vòi tử cung chiếm 95-98%. Có thể gặp nhiều giai
đoạn lâm sàng, và tùy từng giai đoạn có thể áp dụng những phương pháp điều
trị khác nhau như phẫu thuật nội soi bảo tồn, mổ mở hay điều trị nội khoa
bằng MTX. [1]
Trong đó:
+ ở loa vòi:5%
+ chửa ở bóng vòi: 78%
+ chửa ở đoạn eo vòi tử cung: 12 – 15%, khối chửa thường vỡ sớm do

không có hoạt tính sinh học, những trường hợp còn lại đều có hoạt tính
trung bình. những trường hợp này có thể điều trị bảo tồn qua nội soi ổ
bụng hoặc bằng MTX.
1.6. Sự tiến triển của chửa ngoài tử cung:
• Khi trứng làm tổ ở vòi trứng, gai rau không gặp ngoại sản mạc,
không tạo thành hồ huyết, không được cấp máu đầy đủ, do đó có 2 biến
chứng có thể xảy ra:
_Vỡ vòi trứng: do gai rau ăn sâu vào lớp cơ làm thủng vòi trứng, hoặc
do vòi trứng căng to rồi vỡ, đồng thời các mạch máu cũng bị vỡ gây chảy máu
trong ổ bụng. Chảy máu có thể ở các mức độ khác nhau:
+ Chảy ồ ạt gây lụt máu ổ bụng
+ Chảy từ từ ít một, đọng ở vùng thấp ổ bụng và được khu trú lại tạo ra
túi máu khu trú.
_ Sảy thai: vì thai làm tổ lạc chỗ nên rau dễ bị bong gây sảy, chảy
máu trong ổ bụng và chảy máu âm đạo như sảy thai tự nhiên khi thai nằm
trong buồng tử cung.
21
+ Nếu máu được khu trú trong vòi trứng thì gọi là ứ máu vòi trứng. Bọc
thai còn nhỏ sẽ chết và tiêu đi.
+ Nếu bọc thai bong dần, máu chảy ít một, đọng lại ở túi cùng Douglas
hoặc ở cạnh tử cung và được các cơ quan lân cận như ruột, mạc treo, mạc nối
đến khu trú sẽ thành khối máu tụ, gọi là huyết tụ thành nang.
+ Nếu bọc thai sảy chảy máu ồ ạt sẽ gây ngập máu ổ bụng.
• Trong trường hợp trứng làm tổ tại buồng trứng, thường bị vỡ hay
sảy gây chảy máu; một số ít trường hợp thai tự chết và tiêu đi.
• Chửa trong ổ bụng là rất hiếm gặp, vì phôi thai không có đủ điều
kiện để làm tổ và phát triển, thường là chết sớm, tiêu đi hay canxi hóa. Trong
một số trường hợp, gai rau có thể phát triển cắm sâu vào ruột, bàng quang, tử
cung, mạc nối và như vậy sẽ có đủ khả năng để nuôi dưỡng thai phát triển,
thậm chí thai sống đến khi đủ tháng . Vì gai rau cắm sâu vào các tạng trong ổ

trong điều trị CNTC do vết mổ nhỏ, khả năng phục hồi nhanh và bảo tồn VTC
cao. Ở Việt Nam điều trị CNTC bằng phẫu thuật nội soi đã được áp dung tại
Bệnh viện Từ Dũ năm 1993. BVPSTW áp dụng phương pháp này từ năm
1998 và đã trở thành phương pháp điều trị chính cho CNTC. Bên cạnh điều trị
, nội soi còn có vai trò chẩn đoán xác đinh trong những trường hợp khó,
không rõ ràng. Trong nội soi có thể tiến hành cắt vòi tử cung hay bảo tồn
VTC. [10]
So với phẫu thuật mở bụng, PTNS có nhiều ưu điểm như:
- Thời gian nằm viện ngắn, trung bình 2-3 ngày, quá trình hồi phục nhanh.
23
- Tỷ lệ dính tắc sau mổ thấp, ít đau hơn.
- Sẹo nhỏ, tính thẩm mỹ cao.
- Tỷ lệ biến chứng chung thấp khoảng 0,6%.
* Chỉ định:
- Bệnh nhân có tiền sử khỏe mạnh, trọng lượng không quá 70kg.
_ Khối chửa chưa vỡ hay đã vỡ nhưng toàn trạng ổn định, huyết áp tối
đa phải trên 100mmHg.
* Chống chỉ đinh bảo tồn:
- Chống chỉ định chung của gây mê hồi sức, bệnh nhân có sốc.
- Kích thước khối chửa >6cm, βhCG >20.000mUI/ml.
* Chống chỉ định tương đối:
- Có dấu hiệu chảy máu cấp, béo bệu, dính nhiều ở tiểu khung.
- Kích thước khối chửa >4cm.
1.7.3. Phương pháp điều trị nội khoa:
1.7.3.1. Các cách sử dụng MTX điều trị chửa ngoài tử cung chưa vỡ:
Hiện nay có 3 phương pháp sử dụng MTX cho điều trị chửa ngoài tử cung:
* Sử dụng MTX liều 50mg/m² da, tiêm bắp:
Năm 1982 Tanaka thông báo điều trị một trường hợp chửa ngoài tử cung
chưa vỡ thành công bằng MTX liều 50mg/m² da. [36]
Sau đó phương pháp này được nghiên cứu và đưa vào áp dụng nhiều nơi.

Nhược điểm: liều lượng thuốc cao mà chỉ tiêm một lần duy nhất, về lý
thuyết vẫn có thể gây độc.
25