Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế
Trờng đại học y H Nội
[\
Đỗ thị THU hiền
đối chiếu hình ảnh
x quang - siêu âm với SOI buồng tử cung
tại bệnh viện phụ sản trung ơng luận văn THạC Sĩ y học
luận văn THạC Sĩ y học
Ngời hớng dẫn khoa học:
PGS.TS. vơng tiến ho H Nội - 2009 LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này tôi đã
nhận đ
ược rất nhiều sự giúp đỡ của thầy cô, bạn bè, đồng nghiệp cùng cơ
quan công tác.
Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng cảm ơn:
Ban Giám hiệu, phòng Sau đại học, bộ môn Phụ sản trường Đại học Y
Hà Nội
Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án-
Bệnh viện Phụ sản Trung Ương.
Ban Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Hà Nội- nơi tôi đang công tác.
Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu
khoa học.
Mục lục
Đặt vấn đề 1
Chơng 1: Tổng quan 3
1.1. Giải phẫu tử cung 3
1.2. Thay đổi niêm mạc tử cung 5
1.2.1. Trớc tuổi dậy thì 5
1.2.2. Giai đoạn hoạt động sinh sản 5
1.2.3. Giai đoạn mãn kinh 6
1.3. Các phơng pháp thăm dò tổn thơng bệnh lý buồng tử cung 7
1.3.1. Chụp tử cung vòi tử cung có bơm thuốc cản quang 7
1.3.2. Siêu âm 9
1.3.3. Soi buồng tử cung 10
1.4. Bệnh lý buồng tử cung và các phơng pháp chẩn đoán 16
1.4.1. U xơ tử cung 16
1.4.2. Polype niêm mạc tử cung 17
1.4.3. Quá sản niêm mạc tử cung 19
1.4.4. Ung th niêm mạc tử cung 20
1.4.5. Viêm niêm mạc tử cung 22
1.4.6. Teo niêm mạc tử cung 22
1.4.7. Dính buồng tử cung 23
1.4.8. Vách ngăn tử cung 24
Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 26
2.1. Đối tợng 26
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 26
4.2. §èi chiÕu h×nh ¶nh x quang- siªu ©m víi soi buång tö cung 68
4.2.1. §èi chiÕu kÕt qu¶ chôp X quang víi soi buång tö cung 68
4.2.2. §èi chiÕu kÕt qu¶ siªu ©m víi soi buång tö cung 72
KÕt luËn 76
KiÕn nghÞ 77
Tµi liÖu tham kh¶o
Phô lôc
C¸c ch÷ viÕt t¾t - BTC: Buång tö cung
- CTC: Cæ tö cung
- DCTC: Dông cô tö cung
- NMTC: Niªm m¹c tö cung
- TC: Tö cung Danh mục bảng
Bảng 3.1. Lý do vào viện 37
Bảng 3.2. Triệu chứng lâm sàng 39
Bảng 3.3. Kết quả chụp Xquang buồng tử cung 40
Bảng 3.4. Kết quả siêu âm 41
Bảng 3.5. Kết quả soi buồng tử cung 41
Bảng 3.6. Kết quả mô bệnh học 43
Bảng 3.7. Tỷ lệ sử dụng kháng sinh 45
Danh mục biểu đồ
Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi của đối tợng nghiên cứu 36
Biều đồ 3.2. Tiền sử sản khoa của đối tợng nghiên cứu 37
Biểu đồ 3.3. Nghề nghiệp của đối tợng nghiên cứu 38
Biều đồ 3.4. Kết quả soi buồng tử cung 42
Biểu đồ 3.5. Kết quả mô bệnh học 43
Biểu đồ 3.6. Các thủ thuật can thiệp qua soi buồng TC 44
Biểu đồ 3.7. Thời gian nằm viện 45
Biểu đồ 3.8. Tai biến sau soi buồng tử cung 46
Danh mục hình
Hình 1.1: Khung chậu cắt đứng dọc giữa 3
Hình 1.2: Cấu tạo tử cung 4
Hình1.3 : Hình ảnh u xơ tử cung dới niêm mạc 16
Hình1.4 : Hình ảnh Polype nội mạc tử cung 18
1
Đặt vấn đề
Các bất thờng buồng tử cung nh: u xơ, polype, u xơ dới niêm mạc,
vách ngăn, dính buồng, quá sản niêm mạc gây ra rong kinh, rong huyết, ra
máu bất thờng đặc biệt gây vô sinh, sảy thai liên tiếp, thiếu máu do ra máu
kéo dài. Các bất thờng này ảnh hởng rất nhiều đến kinh tế và cuộc sống của
ngời bệnh.
Việc phát hiện, chẩn đoán sớm các bệnh lý trên giúp thầy thuốc lâm sàng
ra quyết định kịp thời điều trị tích cực nhằm hạn chế tối đa các biến chứng,
Vì vậy, chúng tôi làm đề tài tại viện nhằm các mục tiêu sau:
1. Tìm hiểu một số đặc điểm của bệnh nhân soi buồng tử cung
2. Đối chiếu hình ảnh X quang, siêu âm với soi buồng tử cung 3
Chơng 1
Tổng quan
1.1. Giải phẫu tử cung
Tử cung nằm trong chậu hông, phía sau bàng quang, trớc trực tràng,
dới các quai ruột non và đại tràng sigma, nối tiếp âm đạo [
3],[9] (hình 1.1).
Hình 1.1. Khung chậu cắt đứng dọc giữa
(Theo Walter Hartwing (2007), Fundamental Anatomy, 2
nd
Edition, Lippincott
Williams and Wilkins, P.301- 2) [51]
Tử cung hình nón cụt hơi dẹt trớc sau, đỉnh quay xuống dới có thân
hình thang, kích thớc trung bình 4 x 4,5cm, cổ tử cung có kích thớc trung
bình 2,5 x 2,5cm và phần thắt lại ở giữa thân và cổ gọi là eo dài trung bình
0,5cm [
3].
4].
1.2.2. Giai đoạn hoạt động sinh sản
Dới tác dụng của estrogen và progesteron, niêm mạc tử cung biến đổi
chia làm ba thời kỳ:
1.2.2.1. Thời kỳ hành kinh
Dài 3- 4 ngày, khi sắp hành kinh, lớp nông của niêm mạc thân tử cung có
nhiều vùng xung huyết. Các mạch máu xoắn cực độ và vỡ ra tạo nên các đám
xuất huyết. Biểu mô bao phủ niêm mạc, biểu mô các tuyến, mô liên kết của
các lớp đệm bị thoái hoá, hoại tử và đột ngột bong ra, đó là sự hành kinh [
4].
1.2.2.2. Thời kỳ sau kinh
Dài 10 ngày, từ ngày thứ 5 đến ngày thứ 14 của chu kỳ kinh nguyệt.
Trong thời kỳ này niêm mạc thân tử cung khôi phục lại cấu tạo và ngày càng
dày thêm do sự tăng sinh của các tế bào đáy tuyến và tế bào liên kết còn sót
lại [
4]. Biểu mô phủ niêm mạc đợc tái tạo. Lúc mới bắt đầu (từ ngày thứ 4
đến ngày thứ 8) tế bào biểu mô có hình khối vuông, sau đó trở thành hình trụ
và đa số có lông. Những tuyến phát triển, mới đầu chúng là những ống ngắn
6
và hẹp. Tới ngày thứ 10, chúng dần dần dài ra, trở thành những ống thẳng nằm
hơi xa nhau, rồi hơi cong queo, tiến lại gần nhau.
Từ ngày 14 của chu kỳ niêm mạc tử cung dày tới 12 mm [
4].
1.2.2.3. Thời kỳ trớc kinh
Còn gọi là thời kỳ hoàng thể hay thời kỳ progesteron.
Niêm mạc thân tử cung tiếp tục dày lên thêm, những biến đổi cấu trú nội
mạc thân tử cung trong thời kỳ này gồm 4 hiện tợng chính:
- Sự xung huyết rồi xuất huyết: các mao mạch trong lớp đệm trơng to,
giãn ra, do đó lớp đệm bị phù. Tới cuối kỳ này, niêm mạc tử cung ứ máu đến
cực độ do các động mạch xoắn lại và có những đám xuất huyết nhỏ.
lần đầu tiên đã dùng lipiodol, một thuốc cản quang tan trong dầu để chụp tử
cung - vòi tử cung thay cho collargol.
Năm 1929, Claude Beclere đã có những công trình nghiên cứu có giá trị
trong kỹ thuật chụp X quang tử cung vòi tử cung với thuốc cản quang lipiodol
cho hình ảnh buồng tử cung và vòi tử cung khá rõ nét. Kỹ thuật này có thể
đánh giá đợc hình thái buồng tử cung, các tổn thơng buồng tử cung và sự
thông thơng hay tắc nghẽn vòi tử cung. Ngời ta cũng nhận thấy có tỷ lệ
đáng kể bệnh nhân có thai sau chụp tử cung vòi tử cung bằng thuốc tan trong
dầu [17]. Tuy vậy, thuốc cản quang tan trong dầu (lipiodol) có độ nhớt cao
nên đôi khi không thể bơm đợc vào đến các vòi tử cung mà trớc đó việc
bơm hơi vẫn thông suốt và khó thực hiện kỹ thuật bơm thuốc vào tử cung và
8
vòi tử cung [17]. Thêm vào đó, thuốc cản quang tan trong dầu có thể gây biến
chứng tắc mạch nếu thuốc ngấm vào mạch máu.
Bệnh viện Phụ sản Trung ơng đã áp dụng kỹ thuật này từ những năm
1959 đến 1966 [17]. Đến nay, thuốc cản quang tan trong dầu đợc thay thế
bằng thuốc cản quang tan trong nớc.
1.3.1.2. Phơng pháp chụp tử cung vòi tử cung với thuốc cản quang tan
trong nớc (Telebrix)
Telebrix (Meglumine ioxitalamate) là thuốc cản quang đơn phân
(monome) ion hoá, tan trong nớc, có tỷ lệ các nguyên tử iod và các phần tử
trong dung dịch là 1,5, thuốc có độ thẩm thấu cao nên cản quang tốt. Đây là
thuốc cản quang đợc dùng thông dụng hiện nay trong kỹ thuật chụp tử cung
vòi tử cung, thay thế thuốc cản quang lipiodol. Sử dụng thuốc cản quang trong
nớc (iodamic meglumin) không căn cứ vào tác dụng dợc lý của thuốc mà
dựa vào sự phân bố và bài tiết của thuốc trong cơ thể. Các hợp chất iod hữu cơ
tăng khả năng hấp thu X quang khi đi qua cơ thể và đợc sử dụng để đồ hoạ
cấu trúc cơ thể tại những nơi thuốc tiếp giáp. Mức độ cản quang phụ thuộc vào
nồng độ và thể tích chất cản quang chứa iod trên đờng đi của tia X [22],[15].
Trong kỹ thuật chụp tử cung vòi tử cung thuốc cản quang telebrix đợc
trờng vật chất và gây ra những biến đổi cơ học có tác dụng nh một lực làm
chuyển động các phần tử của môi trờng đó [13].
10
Trong chẩn đoán, siêu âm đợc giới hạn trong khoảng 1-10 MHz. Siêu
âm trong sản khoa có tần số từ 3-5 MHz cho đờng bụng, từ 5-10 MHz cho
đờng âm đạo [13].
1.3.2.2. Sơ lợc lịch sử siêu âm
Năm 1880, Pierre Curie đã khám phá ra tác dụng của áp điện cho phép
sản xuất những sóng siêu âm nhân tạo.
Năm 1954, Holmes cùng với Howry đã áp dụng kỹ thuật tạo ra hình ảnh
của các cơ quan trong ổ bụng nh gan, lách, thận, bàng quang. Tuy nhiên, vẫn
bất lợi là chỉ cho hình ảnh rõ nét khi vật cần khảo sát đợc ngâm trong nớc.
Cuối năm 1952 tại Minneapolis Wild và Reid JM đã nghiên cứu thực
nghiệm siêu âm mode- B và lần đầu tiên dùng để chẩn đoán bệnh nhân có u
xơng. Đây là cơ sở chế tạo máy siêu âm 2 chiều mà hiện nay chúng ta đang
áp dụng.
Năm 1955, Donald và Brown đã tạo ra những tiếp xúc đầu tiên của siêu
âm với môi trờng nớc và hoàn thiện phơng pháp siêu âm 2 chiều.
Từ những năm 1970, nhờ các cuộc cách mạng về điện tử và điện toán,
siêu âm đã phát triển vợt bậc nh siêu âm 3- 4 chiều, siêu âm bơm nớc
buồng tử cung cho phép chẩn đoán chính xác hơn, đặc biệt an toàn nhất là cho
sản phụ và thai.
1.3.3. Soi buồng tử cung
1.3.3.1. Lịch sử soi buồng tử cung
Mỏ vịt là dụng cụ cổ nhất đợc sử dụng trong kỹ thuật nội soi sản khoa,
nó đợc biết đến từ thời cổ Hy Lạp và đợc sử dụng nhiều hơn dới thời trung
cổ và những thế kỷ sau đó.
11
Sau năm 1805, Bozzini đã thiết kế một dụng cụ dùng để khảo sát các
hang động trong tự nhiên: đó là một cái ống khoét rỗng đợc chiếu sáng từ
lại kỹ thuật này và đã cải thiện việc làm căng tử cung bằng khí CO
2
. Việc
hoàn chỉnh kỹ thuật bơm hơi làm cho những sự cố do khí CO
2
tràn ồ ạt vào
mạch máu khó có thể xảy ra.
+ Dụng cụ quang học:
Dụng cụ quang học đã có bớc tiến quan trọng bắt đầu từ năm 1960, khi
Hopkins thay thế các thấu kính mỏng bằng thuỷ tinh trong các ống soi cổ điển
bằng các đũa thuỷ tinh dài đợc ngăn cách bằng các "thấu kính không khí"
mỏng. Dụng cụ mới này có độ chiếu sáng cao và độ mở rộng cho phép giảm
bớt đờng kính ống soi và không cần nong CTC. Các thiết bị quang học mềm
dẻo đợc làm bằng các màng sợi thuỷ tinh vốn đợc sử dụng trong nhiều lĩnh
vực của nội soi nhng không tiện dụng trong soi buồng tử cung [55].
+ Nguồn chiếu sáng:
Năm 1952, Vulmière đã đem đến một thay đổi lớn khi thay thế chiếc đèn
bên trong có độ chiếu sáng hạn chế do cồng kềnh và làm nóng thiết bị bằng
một chiếc đũa quartz có thể truyền ánh sáng đã đợc lọc từ một nguồn sáng
mạnh ở bên ngoài. Từ năm 1965, phơng pháp "ánh sáng lạnh" đợc phổ cập
rộng rãi nhờ kỹ thuật truyền ánh sáng bằng mạng sợi thuỷ tinh không đồng
nhất [55].
* Các kỹ thuật hiện đại soi buồng tử cung tiếp xúc
Năm 1965, Marleschki nhận thấy sự thất bại nửa chừng của soi buồng tử
cung và chủ trơng quay lại phơng pháp tiếp xúc giản đơn hơn và đáng tin cậy
hơn, ông ta đa ra một thiết bị cho phép phóng to hình ảnh lên 12,5 lần [52].
13
Năm 1962, Vulmière đã hoàn chỉnh kỹ thuật nội soi tiếp xúc trong đó chỉ
cần một sợi thuỷ tinh duy nhất có thể vừa chiếu sáng vừa quan sát đợc [52].
Robert Neuwirth (New York) là ngời đầu tiên sử dụng đốt điện trong
sai trong 30-50% các trờng hợp polype niêm mạc tử cung, u xơ dới niêm
mạc tử cung và quá sản niêm mạc tử cung [55].
Theo Fedele, soi buồng tử cung trên bệnh nhân ra máu có 87% tổn
thơng buồng tử cung [57].
Soi buồng tử cung xác định chính xác vị trí tổn thơng mà khi nạo hoặc
chụp X quang có thể bị bỏ sót [47].
- Liên quan giữa soi buồng tử cung với mô bệnh học:
Walton nêu ra 0,6% có âm tính giả khi soi buồng tử cung ngợc lại với
một số tác giả khác là 5,9% âm tính giả [57].
Phù hợp giữa hai kết quả soi buồng tử cung và mô bệnh học [57]:
Mencaglia 92%
Hamou 72-94
Dargent 100%
Theo Lasala, soi buồng tử cung có tỷ lệ âm tính giả 0%; dơng tính giả
5,6% và 94,4% phù hợp với mô bệnh học [57].
Tại Việt Nam, Bệnh viện Từ Dũ Thành phố Hồ Chí Minh bắt đầu ứng
dụng kỹ thuật nội soi từ năm 1993. Bệnh viện Phụ sản Trung ơng thực hiện
soi buồng tử cung với máy soi của hãng K.Storz vào năm 1998. Kỹ thuật này
tuy ban đầu cha thể áp dụng rộng rãi ở các bệnh viện trên toàn quốc nhng
với sự trợ giúp của video camera đã giúp cho công tác đào tạo dễ dàng hơn,
tăng sự an toàn trong can thiệp, nó đợc nhiều bác sĩ a chuộng và đòi hỏi của
ngời bệnh ngày càng nhiều [24].
Copyright: Tài liệu đại học ©