BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN ANH VŨ
NGHIÊN CỨU CÁC DỊ TẬT HỞ ỐNG THẦN KINH
Ở THAI NHI ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN BẰNG SIÊU ÂM
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG
TỪ NĂM 2008 ĐẾN NĂM 2011
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Hà nội – 2011 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Các nghiên cứu trên thế giới ước tính tỷ lệ dị tật hở ống thần kinh vào
khoảng 10/10000 trẻ đẻ ra sống [49]. Hậu quả của những bất thường hở
ống thần kinh cũng rất nặng nề và tiên lượng xấu cho thần kinh, vận động
và trí tuệ của trẻ khi ra đời và là gánh nặng cho gia đình có con dị tật.
Ở Việt Nam, việc chẩn đoán bằng siêu âm các dị tật hở ống thần kinh đã
được áp dụng từ khá lâu, và đặc biệt đã được làm một cách hệ thống nhất là từ
khi Trung tâm Chẩn đoán trước sinh tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương được
thành lập. Tuy nhiên theo các nghiên cứu trước đây thì tỷ lệ dị tật hở ống thần
kinh được phát hiện ở các tuổi thai trên 28 tuần, khi thai đã có khả năng tự
sống độc lập là khá lớn. Điều này gây khó khăn trong quyết định xử trí đối
với một số dị tật lớn không thể phẫu thuật điều trị triệt để sau đẻ được [13].
Trung tâm Chẩn đoán trước sinh tại Bệnh viên Phụ Sản Trung ương là
một Trung tâm chuyên sâu về Chẩn đoán và Sàng lọc trước sinh của các tỉnh
phía Bắc. Hàng năm có hàng nghìn thai phụ được sàng lọc và chẩn đoán trước
sinh tại đây. Tuy nhiên cho tới nay cũng chưa có nghiên cứu nào về các dị tật 2
hở ống thần kinh của thai nhi được nghiên cứu mặc dù đây là những dị tật có
thể can thiệp dự phòng được bằng bổ sung acid folic ở giai đoạn trước và
trong khi mang thai. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu các dị tật
hở ống thần kinh ở thai nhi được chẩn đoán bằng siêu âm tại Bệnh viện
Phụ sản Trung ương từ năm 2008 đến năm 2011” với 02 mục tiêu:
1. Mô tả về những dị tật hở ống thần kinh của thai nhi được chẩn
đoán bằng siêu âm tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương.
2. Nhận xét về thái độ xử trí đối với thai bị dị tật hở ống thần kinh.
kinh thực vật [3], [24].
Từ tấm thần kinh, có hai mầm nguyên phát sẽ tạo thành hệ thần kinh
não tủy và hệ thần kinh thực vật. Đó là ống thần kinh (Neural tube) và mào
thần kinh (Neural crest).
1.1.2.1. Ống thần kinh
1.1.2.1.1. Sự hình thành
Sự hình thành ống thần kinh trải qua ba giai đoạn: 4
A. Tấm thần kinh.
Tấm thần kinh là một tấm ngoại bì dây gọi là ngoại bì thần kinh
(Neurectoderm), cấu tạo bởi một hàng tế bào gọi là tế bào biểu mô thần kinh.
Lúc mới đầu, tấm này tương đối phẳng nằm ở đường dọc giữa lưng phôi. Ở
phía đuôi phôi, tấm này hẹp, gọi là tấm tủy vì sau này sẽ tạo ra tủy sống, còn
ở phía đầu có những chỗ bành trướng rộng sang hai bên, gọi là tấm não vì sau
này sẽ tạo ra toàn thể bộ não [24].
B. Máng thần kinh
Do tăng sinh tế bào, tấm thần kinh lõm xuống trung mô nằm bên dưới nó
để tạo ra một hình máng mở ra ở mặt lưng phôi gọi là máng thần kinh [3], [24].
C. Ống thần kinh
Cũng do tăng sinh tế bào, hai bờ máng thần kinh tiến lại gần nhau, sát
nhập với nhau ở dường dọc giữa lưng phôi để khép máng thần kinh thành một
cái ống gọi là ống thần kinh. Sự khép lại hai bờ máng thần kinh bắt đầu xảy ra
ở nơi nằm ngang mức với khúc nguyên thủy thứ tư rồi lan theo cả hai hướng
đầu và đuôi phôi. Trong quá trình khép lại của hai bờ máng thần kinh, hai đầu
ống thần kinh còn thông với khoang ối bởi hai lỗ thần kinh trước và sau. Do
đó trong quá trình ống thần kinh đang khép lại, ở hai đầu ống, ta còn thấy
hình ảnh máng và ống thần kinh (tấm não và tấm tủy). Tới ngày thứ 25 – 26,
lỗ thần kinh trước và ngày 27 – 28, lỗ thần kinh sau mới bị bịt kín [3],[24].
gọi là lỗ não thất bên, hoặc còn gọi là lỗ Monro.
+ Não giữa (mesencephalon) kém phát triển, không to ra mấy. Do thành
của não giữa dày lên, khoang của não giữa vẫn là một khoang hẹp gọi là cống 6
não giữa, còn gọi là cống Sylvius, thông với não thất III ở phía đầu phôi với
não thất IV ở phía đuôi phôi.
+ Não dưới (metencephalon) phát triển mạnh, sẽ tạo ra cầu não ở mặt
bụng phôi và tiểu não ở mặt lưng phôi. Khoang của nó cùng với khoang của
não cuối, tạo ra não thất thứ IV, thông với não thất III qua cống não giữa.
+ Não cuối (myelencephalon) sẽ tạo ra hành não. Khoang của nó góp phần
vào sự tạo ra não thất IV và thông với nội tủy của tủy sống ở phía đuôi phôi.
- Ở đuôi phôi ống tủy sẽ tạo ra tủy sống.
Do ở phía đầu phôi, các túi não bành trướng rất mạnh, đầu phôi gục về
phía bụng và ở phía đuôi phôi, ống tủy giãn ra nên đuôi phôi cong về phía
bụng phôi, ống thần kinh cũng cong lên theo trục đầu đuôi phôi và các túi não
bị gấp khúc. Lúc mới đầu ống thần kinh có hai nếp gấp: nếp gấp đầu, còn gọi
là nếp gấp não giữa nằm chen vào giữa não trước và não giữa và nếp gấp cổ
chen vào giữa não sau và tủy sống. Sau đó, não giữa ngăn với não sau bởi một
eo sâu gọi là eo não sau. Ranh giới giữa não dưới với não cuối được đại diện
bởi một đường cong lõm về phía bụng phôi gọi là đường cong cầu.
Sự xuất hiện và phân chia các túi não, sự bành trướng và gấp khúc của
các túi ấy, sự xuất hiện các đường cong làm cho hình dáng bên ngoài của bộ
não và sự xếp đặt các túi não trong bộ não ngày càng có nhiều biến đổi và
ngày càng thêm phức tạp.
1.1.2.1.3. Cấu tạo ống thần kinh [3], [24].
Tuy các đoạn ống thần kinh có những biến đổi hình dạng bên ngoài
khác nhau trong quá trình phát triển, nhưng lúc mới đầu các đoạn ấy có chung
một kiểu cấu tạo đại thể và vi thể giống nhau.
8
Do sự tăng sinh tế bào, ở thành ống thần kinh, lúc mới đầu có hai loại
tế bào được sinh ra: những nguyên bào xốp (spongioblastes) nằm trong lớp
sinh sản và những nguyên bào thần kinh (neuroblastes) sẽ di cư ra vùng ngoại
vi của thành ống thần kinh. Do sự tiếp tục tăng sinh, di cư và biệt hóa của
những tế bào này, thành ống thần kinh trở thành ngày càng dày và cấu tạo bởi
ba lớp, kể từ trong ra ngoài.
- Lớp nội tủy
- Lớp áo
- Lớp màng rìa
1.1.2.1.4. Các tế bào, mô, cơ quan và bộ phận phát sinh từ ống thần kinh [3], [24].
Các tế bào tạo nên ống thần kinh, trừ lớp nội tủy, còn có các tế bào lớp
áo sẽ tạo ra mô thần kinh với hai loại tế bào là tế bào thần kinh chính thức sẽ
tạo ra trục não tủy bao gồm tủy sống và bộ não với những cơ quan, bộ phận.
Ngoài trục não tủy, ống thần kinh còn tạo ra những tế bào thuộc những hệ
thống cơ quan khác nhau không phải hệ thần kinh, thí dụ các tế bào ở võng
mạc mắt, những tế bào tuyến tùng và tế bào thấy ở phần sau tuyến yên.
A. Đối với các cơ quan thần kinh thuộc trục não tủy
Những nơron nằm trong chất xám của trục não tủy. Những nơron này
sẽ tạo ra:
* Những trung tâm thần kinh thuộc hệ não tủy
Trong chất xám của trục não tủy, những nơron này gồm ba loại:
- Những nơron vận động tạo thành những trung tâm vận động.
- Những nơron cảm giác tạo thành những trung tâm cảm giác. 9
- Những liên nơron (interneuones) đóng vai trò liên lạc giữa các nơron
nằm ở cùng tầng hoặc ở các tầng khác nhau của trục não tủy.
* Những trung tâm thuộc hệ thần kinh thực vật
hẹp, chỉ phát hiện được trên phim chụp X quang, bên ngoài phủ bởi da thường
có một túm lông che phủ mặt da vùng có khe hở. Cơ quan bộ phận nằm trong
ống sống không lòi ra ngoài [24].
- Khe hở cột sống có thoát vị dạng túi (spina bifida cystica), trong đó
các cơ quan bộ phận nằm trong ống sống lọt qua khe nứt, lòi ra ngoài do các
cung sau của đốt sống không khép kín [24].
Các tổ chức thoát vị trong dị tật khe hở cột sống:
* Thoát vị màng tủy
Nếu hai hay nhiều đốt sống bị hở với khe hở khá rộng đủ để màng tủy
lọt ra ngoài, màng tủy tạo thành một túi thoát vị chỉ chứa dịch não tủy, bọc
ngoài bởi lóp da, lồi lên ở đường giữa sống lưng. Tật này gọi là thoát vị màng
tủy [18], [24].
* Thoát vị sống – màng tủy
Dạng tật này hay gặp hơn dạng tật trên, thấy ở 0,1% trẻ ra đời, trong
dạng này túi thoát vị thường rất lớn, chứa không những dịch não tủy mà còn
cả hạch thần kinh tủy sống (hạch gai) và các dễ thần kinh tủy sống. Lớp da
phủ ngoài rất mỏng tạo thành một lớp màng rất dễ rách [18], [24].
* Thoát vị tấm tủy
Đây là dạng nghiêm trọng nhất trong đó tấm thần kinh không tạo ra ống
thần kinh mà là một tấm phẳng hơi lõm xuống hoặc hơi lồi lên với ngoại bì 11
da. Cung sau của đốt sống không được tạo ra hoặc được tạo ra không hoàn
toàn vì hai mảnh của nó chỉ là hai đoạn ngắn, không tiến sát vào nhau ở
đường dọc giữa lưng [24].
* Tật xoang bì tủy sống
Ở vùng xương cùng, ta thấy có một chỗ da lõm xuống ở đường dọc
giữa lưng như một lúm đồng tiền và da nối liền với ống tủy tạo thành một
xoang [24].
của ống thần kinh, nên người ta thấy có một số nguyên nhân và yếu tố thuận
lợi như sau [2], [21], [23]:
1.3.1. Yếu tố di truyền
* Bất thường về số lượng NST
Bình thường ở người có 46 NST, trong đó có 44 NST thường và 2 NST
giới tính, được chia thành 23 cặp [5]. Hai dạng bất thường NST về số lượng là
bất thường nguyên bội, hay gặp ở người là tam bội thể - 3n, tứ bội – 4n, ngũ
bội – 5n và bất thường lệch bội (2n ± 1, 2n ± 2). Trong trường hợp này, bộ
NST bị thay đổi thiếu hoặc thừa một hay vài NST thường hay NST giới tính.
Khi thừa một NST nào đó, nghĩa là loại NST đó không ở dạng cặp bình
thường, mà tồn tại ở dạng 3 NST tương đồng trong cùng một tế bào [2], [5].
Các dị tật hở ống thần kinh thường gặp trong tam bội thể 3n = 69 NST.
Đặc điểm lâm sàng thể này đa số bị sẩy thai tự nhiên hoặc chết ngay vài giờ
sau khi trẻ ra đời, ngoài dị tật hở ống thần kinh ra những thai này còn có các
dị tật phối hợp khác như sứt môi, hở hàm ếch, dính ngón tay, và dị tật tim
mạch [23].
Những yếu tố di truyền đã được xác định là liên quan tới trên 1/3 tất cả
các dị tật bẩm sinh nặng và là nguyên nhân của gần 85% các dị tật bẩm sinh
đã xác định được nguyên nhân.
1.3.2. Bệnh của mẹ
+ Bệnh nội khoa
Người mẹ bị bệnh tiểu đường làm tăng nguy cơ dị tật thai. Một số tác giả 13
nhận thấy nguy cơ dị dạng thai ở những bệnh nhân tiểu đường cao gấp 3 lần
những phụ nữ không bị tiểu đường. Những dị tật thường gặp là ở hệ tim
mạch, hệ thần kinh trung ương, chậm trưởng thành phổi.
+ Mẹ bị nhiễm khuẩn:
Trong thời kỳ đầu của thai nghén, các bệnh như Rubeon, Cúm,
uống 1mg acid foclic mỗi ngày ngay từ khi chưa mang thai có thể dự phòng
được từ 50%-70% các dị tật ống thần kinh của thai nhi.
1.4. Một số phƣơng pháp sàng lọc và chẩn đoán trƣớc sinh
1.4.1. Sàng lọc bằng định lượng một số sản phẩm của thai có trong huyết
thanh mẹ
Thường dùng phổ biến là:
- AFP (alpha – fetoprotein)
- ßhCG (beta human choironic gonadotropin).
- uE3: estriol không liên hợp
- Inhibin A
- PAPP- A (Pregnancy Associated Plasma Protein – A)
1.4.1.1. Inhibin
Inhibin là một glycoprotein gồm 2 chuỗi α, (gồm 2 loại A, B).
Ở người phụ nữ không có thai, buồng trứng là nguồn cung cấp inhibin
[39]. Khi có thai thì bánh rau và màng thai là nguồn bài tiết chủ yếu inhibin.
Nếu chuỗi α liên kết với ßA thì gọi là inhibin – A, hoặc chuỗi α liên kết với
ßB gọi là inhibin - B. Những nghiên cứu từ những năm 1995 đã cho thấy
trong 3 tháng đầu và 3 tháng giữa, mức inhibin A trong huyết thanh của mẹ
tăng trong những thai có hội chứng Down [38].
15
1.4.1.2. PAPP-A
PAPP là một glycoprotein có trọng lượng phân tử là 720 kDa, có nguồn
gốc từ bánh rau [43]. PAPP-A được sử dụng trong 3 tháng đầu của thai, để thay
thế cho định lượng AFP (AFP sử dụng ở 3 tháng giữa của thai) [42].
1.4.1.3.Test sàng lọc bộ ba (Triple test: AFP, ßhCG, uE3)
*Alphafeto – Protein (AFP)
+ AFP được túi noãn hoàng và sau đó là gan của thai nhi tiết ra [31].
khi thụ tinh được 7 ngày, βhCG xuất hiện trong nước tiểu và trong máu người
mẹ [34]. Người ta có thể định lượng βhCG toàn phần hoặc tự do. Bogard và
cộng sự năm 1987 thấy có mối liên quan giữa nồng độ βhCG và bất thường
NST. Các tác giả đều thống nhất rằng βhCG tăng cao > 1,7 MoM trong máu
mẹ ở các trường hợp thai bị hội chứng Down và thấp hơn < 0,7 MoM trong
hội chứng Edward [21], [23], [36], [38].
* Estriol không liên hợp (uE3) [35], [36].
uE3 do hoàng thể thai nghén tiết ra [35]. Từ tháng thứ tư trở đi, khi
hoàng thể thai nghén teo đi thì uE3 do tế bào hợp bào của gai rau tiết ra. Nồng
độ uE3 tăng cao dần trong máu người mẹ, đạt đến mức cao nhất vào tháng thứ
chín, và giảm dần đến gần khi chuyển dạ [35]. Do có sự dao động lớn về nồng
độ, nên để đánh giá giá trị của uE3, ngoài việc so sánh với kết quả bình
thường, cũng phải làm xét nghiệm hai lần để đánh giá sự phát triển của thai
[36]. uE3 qua rau thai vào tuần hoàn của mẹ, và thời gian bán hủy của uE3
trong máu mẹ là 20-30 phút, do đó máu phải được bảo quản đúng kỹ thuật
trước khi làm xét nghiệm [42].
Nồng độ uE3 giảm trong hội chứng Down và hội chứng Edward [38]. 17
* Sự kết hợp của bộ ba AFP, βhCG, uE3.
Từ năm 1988, nhiều tác giả trên thế giới đã cho thấy AFP, βhCG, uE3
được kết hợp với nhau trở thành test sàng lọc bộ ba và được sử dụng rộng rãi
trên thế giới. Các tác giả thống nhất rằng test sàng lọc có giá trị khi kết hợp
đồng thời cả ba chất trên [36], [42].
Cukle và cộng sự năm 2000 thông báo kết quả sàng lọc của test bộ ba
phát hiện được 67% các trường hợp hội chứng Down với tỷ lệ dương tính giả
là 5%. Kết quả nghiên cứu của Yagels và cộng sự (1998) thấy tỷ lệ phát hiện
hội chứng Down của test sàng lọc bộ ba là 92,2% [34].
Trong Trisomi 18: cả 3 giá trị đều giảm. Trong hội chứng Down AFP
Siêu âm, đặc biệt là siêu âm trong lĩnh vực sản khoa ngày càng được
mở rộng. Siêu âm có thể phát hiện những bất thường về hình thái, những bất
thường này có thể có hoặc không liên kết với bất thường nhiễm sắc thể [10].
Từ nhiều năm nay, Phan Trường Duyệt [17], và một số tác giả nước
ngoài [35], sử dụng rộng rãi siêu âm 2 chiều trong sản khoa như một xét
nghiệm mà giá trị của nó đều được mọi người công nhận.
Siêu âm phát hiện những DTOTK có thể thực hiện sớm vào thời điểm
sau 12 tuần [9]. Với thoát vị não hoặc thai vô sọ, có thể còn được thực hiện
sớm hơn, vào 9-11 tuần [17]. Hầu hết những dị tật của ống thần kinh đều
được chẩn đoán qua siêu âm [9], [10], [16], [17].
19
Tiêu chuẩn chẩn đoán siêu âm.
Hình ảnh siêu âm của đầu thai bình thƣờng tuổi thai sau 11 tuần
* Vòm sọ của thai là vòm siêu âm tròn đều, đối xứng nếu mặt cắt lớp
thẳng góc với trục của đầu. Âm vang càng đậm nét khi xương sọ gần đủ tháng
nằm giữa vùng không có âm vang của nước ối [9], [18].
* Não thai nhi nằm trong hộp sọ là vùng thưa âm vang bao quanh đám
rối mạch có âm vang dày đặc hơn [9], [18].
Khi thai 28 tuần trở lên tổ chức não tạo ra âm vang dày đặc hơn nên dễ
nhận định về cấu trúc bên trong hơn [18].
Có 3 mặt cắt lớp siêu âm thường hay được áp dụng để nhận định cấu
trúc bên trong của não:
- Mặt cắt lớp cao qua sừng trán phía trước đến não thất bên ở phía sau.
- Mặt cắt lớp giữa qua não thất ba – song song với mặt cắt cao.
- Mặt cắt xiên trán hạ chẩm qua vùng tiểu não.
Hình ảnh siêu âm tủy sống bình thƣờng của thai
- Hỡnh nh u (phớa cui ct sng) l mt khi õm vang khụng u.
- Khụng cú õm vang ca vũm s.
- a i (vựng khụng cú õm vang).
Hỡnh 1.3. Thai vụ s
1.5. Cỏc phng phỏp x trớ i vi d tt h ng thn kinh
Trc mt thai ph cú thai nhi b d tt h ng thn kinh, ngi thy thuc
s t vn cho thai ph v gia ỡnh v tỡnh trng thai, t ú a ra thỏi x trớ
trc sinh bao gm : ỡnh ch thai nghộn (CTN) hay tip tc gi thai [9].
Mun có thái độ xử trí trong chẩn đoán trc sinh một cách đúng đắn ta
cn hiu bit y v bnh hc ca tng loi dị tật hở ống thần kinh, cng
nh hiu bit tng tn v phôi thai hc [4], [9].
i n quyt nh CTN hay tip tc quá trình thai nghén ph thuc
vào các yu t sau [2], [4], [9]:
+ Tui thai phát hiện dị tât DTHOTK.
+ Loi DTHOTK: Cú kh nng sa cha sau hay khụng, cú t l thnh
cụng cao hay khụng. 22
Đình chỉ thai nghén: đối với dị tật thai vô sọ, thoát vị não mà lỗ thoát vị
lớn, khe hở cột sống lớn.
Các trường hợp khác mà không kèm theo các dị tật nặng nề khác giữ thai
và điều trị phục hồi sau đẻ.
+ Các dị tật khác kèm theo: Có bất thường NST hay đa dị dạng không.
+ Tình trạng người mẹ: Tuổi mẹ, số lần sinh, số con.
1.6. Tình hình nghiên cứu dị tật hở ống thần kinh trên thế giới và ở Việt Nam
1.6.1.Trên thế giới:
Trên thế giới đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về bất thường của dị
tật hở ống thần kinh
một số nghiên cứu chung về các dị dạng bẩm sinh nói chung ở thai nhi trong
đó cũng có một phần nghiên cứu về dị tật hở ống thần kinh.
Theo Nguyễn Huy Cận và Bùi Thị Tía nghiên cứu dị tật ở trẻ sơ sinh tại
Viện BVBMTSS từ năm 1963-1966, thấy dị tật hệ thần kinh chiếm tỷ lệ
39,3% [8].
Theo Nguyễn Việt Hùng xác định giá trị của một số phương pháp phát hiện
dị tật bẩm sinh ở thai nhi tuổi thai 13-26 tuần , luận án Tiến sỹ Đại học Y Hà nội
2006 thấy tỷ lệ các dị tật hở ống thần kinh của thai nhi lần lượt là: thai vô sọ
10,38%, thoát vị não 1,95%, thoát vị cột sống 0,65% [21].
Theo Lê Thị Thu Hà, Hà Tố Nguyên, Phùng Như Toàn nghiên cứu về tần
suất dị tật bẩm sinh tại Bệnh viện Từ Dũ trong 4 năm 2004 – 2008 thấy tỷ lệ dị
tật thần kinh trung ương chiếm 10% [ 31].
Copyright: Tài liệu đại học ©