Đặt vấn đề
Khối u buồng trứng là bệnh lý thường gặp trong sản phụ khoa , bệnh có
thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp hơn ở phụ nữ trong độ tuổi hoạt
động sinh sản [6]. Bệnh tiến triển lặng lẽ trong thời gian dài, khối u có thể
không có triệu chứng gì, nhưng cũng có thể gây biến chứng ảnh hưởng đến
khả năng sinh đẻ của người phụ nữ. Chẩn đoán khối u buồng trứng thường
không khó và xử trí kịp thời thì không gây biến cố, nhưng nếu không chẩn
đoán đúng và xử trí kịp thời thì có thể gây biến cố nghiêm trọng, nhất là với
những khối u buồng trứng ở phụ nữ có thai, vì đây không đơn thuần chỉ là
giải quyết khối u mà còn đảm bảo an toàn cho sự phát triển của thai nhi.
Khối u buồng trứng trong thời kỳ thai nghén là những khối u thuộc về
mô buồng trứng, thường không có dấu hiệu lâm sàng điển hình. Bệnh nhân có
thể tự sờ thấy khi khối u đã phát triển to hoặc vô tình phát hiện ra khi đi kiểm
tra sức khoẻ, khám phụ khoa, khám thai định kỳ hoặc siêu âm ổ bụng vô tình
phát hiện ra. Nhiều khi bệnh nhân chỉ phát hiện ra bệnh khi có biến chứng của
u nh xoắn, chảy máu, hoại tử….
Ở phụ nữ có thai, mối liên quan giữa khối u và thai nghén rất chặt chẽ
và tác động lẫn nhau. Khối u buồng trứng thường gây sảy thai, đẻ non, gây u
tiền đạo, đồng thời trong quá trình thai nghén có thể gặp những tai biến của
khối u buồng trứng như xoắn, chảy máu, vỡ khối u, nhiễm trùng…[13]
Cho tới nay, đã có một số tác giả trong và ngoài nước nghiên cứu về
liên quan giữa khối u buồng trứng và thai nghén nhưng các đề tài mới chỉ tập
trung vào đặc điểm dịch tễ học về khối u buồng trứng ở phụ nữ có thai mà có
rất Ýt nghiên cứu về hướng xử trí khối u buồng trứng ở những phụ nữ này. Tỷ
1
lệ khối u buồng trứng kết hợp với thai nghén tại các nước dao động từ 2%-5%
[25] còn ở Việt Nam dao động từ 4,33% đến 6,59% [17]. Tuy nhiên các tác
giả cũng nhấn mạnh rằng khối UBT và thai nghén có thể tồn tại song song mà
không cần phẫu thuật hoặc khối u có thể tự mất mà không cần xử trí. Theo kết
quả nghiên cứu của John và cộng sự (năm 1993) thì 37% khối u buồng trứng
và thai nghén thường tồn tại song song mà không gây biến chứng gì [34].

thuật chủ động và cấp cứu khối u buồng trứng trong thai kỳ tại
BVPSTƯ.
3
Chương 1
Tổng quan
1.1. GiảI phẫu và Chức năng của buồng trứng
1.1.1. Giải phẫu buồng trứng [2].
Buồng trứng là tuyến sinh dục của nữ nằm trên thành chậu hông bé, hai
bên tử cung, dính vào lá sau dây chằng rộng, phía sau vòi tử cung, dưới eo
chậu trên 10mm, đối chiếu lên thành bụng, điểm buồng trứng là điểm giữa
đường nối gai chậu trước trên với khớp mu.
Buồng trứng có hình hạt đậu dẹt màu hồng nhạt, dài khoảng 3cm, rộng
1,5cm và dày 1cm. Vị trí thay đổi tuỳ thuộc vào số lần đẻ nhiều hay Ýt của
người phụ nữ. Buồng trứng có hai mặt: mặt trong và mặt ngoài, hai bờ: bờ tự
do và bờ mạc treo, hai đầu: đầu vòi và đầu tử cung.
Hình 1.1. Buồng trứng và các cấu trúc liên quan
4
- Liên quan của buồng trứng.
+ Mặt ngoài, buồng trứng nằm trên phúc mạc thành bên chậu hông bé,
trong một hố lõm gọi là hố buồng trứng ở giữa chỗ phân chia các mạch chậu.
+ Mặt trong tiếp xúc với các tua của phễu vòi tử cung và liên quan với
các quai ruột.
+ Bờ tù do lồi, quay ra sau, liên quan với các quai ruột.
+ Bờ mạc treo hướng ra trước, có mạc treo dính vào.
+ Đầu vòi tròn, hướng lên trên, là nơi bám của dây chằng treo buồng
trứng. Trong dây chằng có mạch và thần kinh buồng trứng. Đầu vòi còn có
tua vòi úp vào.
+ Đầu tử cung hướng về phía tử cung và là nơi bám của dây chằng riêng
buồng trứng.
- Phương tiện giữ buồng trứng

gần rốn buồng trứng.
+ Bạch huyết
Mạch bạch huyết của buồng trứng đổ vào các hạch bạch huyết cạnh
động mạch chủ.
+ Thần kinh
Từ đám rối buồng trứng đi theo động mạch buồng trứng vào buồng trứng.
1.1.2. Chức năng của buồng trứng [3], [11], [14].
Buồng trứng là một tuyến kép vừa có chức năng nội tiết vừa có chức
năng ngoại tiết, hai chức năng này liên quan mật thiết với nhau, trong đó chức
năng nội tiết đóng vai trò quan trọng quyết định chức năng ngoại tiết:
6
Chức năng ngoại tiết: buồng trứng có rất nhiều nang noãn, số lượng
nang noãn này giảm rất nhanh theo thời gian, vào tuổi dậy thì số lượng nang
noãn chỉ còn khoảng 20.000 - 30.000. Trong mỗi vòng kinh, dưới tác dụng
của FSH thường chỉ có một nang noãn phát triển và trưởng thành được gọi là
nang chín hay là nang De-Graff. Dưới tác dụng của LH, nang noãn chín rồi
vỡ giải phóng noãn ra ngoài đó là hiện tượng phóng noãn. Buồng trứng không
có khả năng sản sinh những nang noãn mới.
Chức năng nội tiết: chức năng nội tiết của buồng trứng được điều hoà
bởi trục dưới đồi tuyến yên thông qua các yếu tố: GnRH, FSH, LH. Buồng
trứng tạo ra hormon sinh dục chính là Estrogen, Progesteron và Androgen.
Các hormon này có nhân steroid nên còn được gọi là steroid sinh dục.
Các tế bào hạt của vỏ nang trong chế tiết Estrogen.
Các tế bào hạt của hoàng thể chế tiết Progesteron
Các tế bào của rốn buồng trứng chế tiết Androgen.
Các hormon của nang noãn và của hoàng thể đủ để làm thay đổi niêm
mạc tử cung giúp cho trứng làm tổ và nếu người phụ nữ không thụ thai thì
cũng đủ để gây được kinh nguyệt.
1.2. Nguyên nhân hình thành và phân loại khối u buồng trứng:
Buồng trứng vừa là cơ quan sinh sản, vừa là tuyến nội tiết có một quá

1.2.2.1. U từ tế bào biểu mô buồng trứng:
Trong quá trình hình thành, liên bào bề mặt buồng trứng có thể bị vùi
vào trong nhu mô và về sau phát triển thành các loại u nang hay khối u tổ
chức vỏ buồng trứng (chiếm 80% số trường hợp) [6]. U từ tế bào biểu mô
buồng trứng có những loại u nang sau:
8
- U nang tuyến nước: dịch u thường trong.
- U nang tuyến nhầy: dịch u thường nhầy.
- U nang dạng niêm mạc tử cung lành tính chứa dịch nâu đen
- U Brenner (u tế bào chuyển tiếp)
- U tế bào sáng (Clear cell)
Đối với tất cả các u loại biểu mô, khi thấy vỏ u mất tính nhẫn bóng,
mặt trong vá u có những nhú sùi, có các vùng nát đỏ thẫm nh thịt tươi hay
những sùi li ti nh trứng Õch, hạt kê thì có nhiều khả năng ác tính [22].
1.2.2.2. Các u từ tế bào mầm:
Các tế bào mầm buồng trứng cũng có thể phát triển thành những khối u
buồng trứng. U các tế bào mầm buồng trứng chiÕm 10% các khối u buồng
trứng [6].
1.2.2.3. Các u từ tế bào đệm của dây sinh dục:
Ngoài tế bào mầm còn có tế bào đệm của dây sinh dục cũng phát triển
thành u chiếm tỷ lệ 6% các khối u buồng trứng.
Những u này thường gây rối loạn nội tiết làm rối loạn sự phát triển giới
tính hay kinh nguyệt. Đối với các loại u này chỉ có thể đánh giá được tính chất
lành hay ác tuỳ theo mô bệnh học.
1.2.2.4. Các u của tổ chức liên kết ở buồng trứng:
Hiếm gặp: U xơ lành tính hoặc Sarcoma ác tính
1.2.2.5. Các u di căn đến buồng trứng:
U Krukenberg di căn từ những khối u tiêu hoá, thường gặp nhất là ung
thư dạ dày. U này có thể ở một hoặc hai bên buồng trứng, thể đặc và có mặt
cắt mềm, ánh vàng, có hốc nhỏ chứa nhầy [1],[5].

thai, thấy được thai máy, thay đổi mật độ khi nắn; một bên căng, phẳng, gồ
ghề không đều đặn khi nắn [4].
1.3.1.2. Dấu hiệu cận lâm sàng
* Siêu âm
Chủ yếu khối u buồng trứng trong thời kỳ thai nghén là dạng nang Ýt
khi có dạng đặc, thường không phải là u dạng nội tiết vì vậy nên siêu âm đóng
một vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán khối u buồng trứng ở thời kỳ có
thai. Giúp chẩn đoán nhanh, chính xác, phân biệt u nang cơ năng với u nang
thực thể và dự đoán tính chất lành tính hay ác tính của khối u buồng trứng.
Việc phân biệt này cũng giúp cho hướng xử trí đối với bệnh nhân UBT trong
thời kỳ mang thai.
+ Nang cơ năng: Kích thước thường nhỏ (nhỏ hơn hoặc bằng 5cm),
thành mỏng, dịch trong nang không có âm vang, hoặc thưa âm vang, theo dõi
thấy nang thường mất đi sau 3 tháng đầu của thời kỳ thai nghén [1]
+ U nang buồng trứng thực thể: Siêu âm có thể xác định được bờ viền
của u, độ dày của vỏ u, vách u, cấu trúc âm vang trong lòng u, liên quan của
khối u với các vùng xung quanh và các thương tổn kèm theo.
U nang buồng trứng thực thể thường có kích thước lớn hơn hoặc bằng
6cm, bờ có thể rõ hoặc không, thành mỏng hay dày, mật độ và cấu trúc bên
trong phụ thuộc vào bản chất của khối u [8].
Trong ba tháng đầu của thời kỳ thai nghén chẩn đoán khối u buồng
trứng dựa vào siêu âm là chính xác nhất. Bên cạnh tử cung có thai phát hiện
11
được khối u buồng trứng. Tuỳ thuộc tính chất của khối u buồng trứng mà kết
quả siêu âm cho ra những hình ảnh khác nhau.
- U bì: thành dày, âm vang không đồng nhất, có vùng tăng âm vang và
các điểm canxi hoá trong lòng nang [9].
- U nang nước: thành mỏng, bờ rõ, dịch thuần nhất, âm vang thưa, có
thể có vách. U thường có một thuỳ.
- U nang nhầy: thành dày, kích thước thường to, nhiều vách ngăn trong

trong tử cung ở cạnh tiểu khung có một khối to nhỏ tuỳ theo, âm vang phụ thuộc
tính chất khối u. Có trường hợp chẩn đoán khó khăn, dễ nhầm với u xơ tử cung
có cuống, chửa ngoài tử cung, ứ nước vòi trứng, thận lạc chỗ. Cần phân biệt với
bàng quang bị ứ nước tiểu, dịch trong ổ bụng, khối u ở sau phúc mạc.
Tại Việt Nam phụ nữ đi khám thai muộn, thậm chí không đi khám thai
một lần nào và ở nhiều tuyến cơ sở, khả năng chẩn đoán kỹ thuật cao chưa
được thực hiện, nên việc phát hiện khối u buồng trứng ở ba tháng đầu của thai
kỳ còn hạn chế.
Giai đoạn này thường gặp bệnh nhân đến với lý do đau bụng do xoắn u,
ra máu âm đạo do biến chứng gây sảy thai hoặc vô tình đi siêu âm kiểm tra
thai mới phát hiện thấy khối u buồng trứng.
1.3.2.2. Trong ba tháng giữa của thời kỳ thai nghén
Các nang cơ năng thường mất đi ở thời kỳ này [34]. Tuy nhiên cần
phân biệt với u xơ tử cung từ eo tử cung, u trong dây chằng rộng, thận lạc
chỗ.
Bệnh nhân có thể tự sờ thấy khối u ở mạng sườn, cảm giác bụng nặng
nề to hơn so tuổi thai.
1.3.2.3. Trong ba tháng cuối của thời kỳ thai nghén
14
Khối u buồng trứng có thể được bệnh nhân tự sờ thấy ở vùng mạng
sườn, rất dễ nhầm với u xơ tử cung hay thận ứ nước. Khi thai gần đủ tháng
việc phát hiện khối u ngày càng trở nên khó khăn vì khối u bị đẩy lên cao
trong ổ bụng cùng với sự phát triển của tử cung nên không xác định được qua
khám âm đạo.
Những khối u còn nằm kẹt trong tiểu khung là hiếm gặp, thường cuống
u dài, có thể phát hiện tình cờ khi khám thai. Biểu hiện lâm sàng: ngôi cao
hoặc chếch khi thai gần đủ tháng. Siêu âm có thể thấy một khối u nằm trong
tiểu khung nhưng rất khó phát hiện.
1.3.2.4. Trong chuyển dạ
Có những khối u trong suốt quá trình thai nghén không có triệu chứng

bụng có thể chèn Ðp gây rối loạn cơn co tử cung.
- Gây băng huyết sau khi sinh.
Tỷ lệ sảy thai và đẻ non tuỳ thuộc từng loại u, thường gặp khoảng 10-
12% [39].
1.3.3.3. Biến chứng của khối u trong quá trình thai nghén
* Xoắn u
Xoắn u là biến chứng hay gặp nhất trong quá trình thai nghén, thường
xảy ra ở 3 tháng đầu hặc ngay sau đẻ, có thể gặp bán xoắn.
16
Biến chứng xoắn u cấp hay bán cấp thường xảy ra ở những u buồng
trứng không dính, kích thước không quá to, có cuống dài.
Biểu hiện của xoắn u buồng trứng là tình trạng đau bụng cấp kèm theo
nôn và buồn nôn. Thăm âm đạo có thể thấy khối u cạnh tử cung, Ýt di động,
rất đau. Xử trí bằng cách mổ cấp cứu, cắt bỏ nang không tháo xoắn.
* Chảy máu
Chảy máu thường gặp sau xoắn. Biểu hiện lâm sàng là: đau hạ vị, sốc,
đôi khi thiếu máu cấp, phản ứng thành bụng và đau khi khám qua âm đạo
[16]. Xử trí bằng cách: mổ cấp cứu.
* Vỡ khối u
Vỡ khối u thường xảy ra khi u bị xoắn nhiều vòng, đôi khi vì u có thể
xảy ra sau khi thăm khám âm đạo. Biểu hiện của bệnh là đau bụng dữ dội, đột
ngột, choáng, thành bụng co cứng cần phải mổ cấp cứu.
Cần chẩn đoán phân biệt với vỡ nang hoàng thể. Xử trí bằng cách: cặp
cắt bỏ u và lau sạch ổ bụng.
* U tiền đạo
Khi chuyển dạ, khối u buồng trứng nằm trong tiểu khung hay trở thành
khối u tiền đạo, ngăn cản làm cho ngôi thai không thể tiến vào lòng tiểu
khung được, cản trở sự tiến triển cuộc chuyển dạ. Xử trí bằng cách: mổ lấy
thai và cắt bỏ u [13].
* Nhiễm khuẩn

1.4.1.5. Ngay sau đẻ
18
Vi nhng khi u cú cung di, sau khi s thai t cung co li, khi u
thay i v trớ, thng hay b xon cn phi m cp cu. Khi cú du hiu
nhim trựng, v u xy ra sau xon u phi can thip ngoi khoa ngay.
1.4.2. Cỏch x trớ khi u bung trng ph n cú thai
i vi khi u bung trng trong thai k phi cú s la chn thi im phu
thut ch ng. Thỏi x trớ khi u bung trng ph n cú thai theo chun hoỏ
y vn ti cỏc bnh vin M [20].
S hng x trớ khi u bung trng PNCT 3 thỏng u
19
Khối u buồng trứng ở
PNCT 3 tháng đầu
Nang đơn giản
5 - 8cm
Có phần đặc
2 bên
U phức hợp
p
Theo dõi tới
16 - 18 tuần
Mổ bụng thăm
dò
Nang mất đi
S hng x trớ khi u bung trng trong thai k t 16 tun n thỏng
20
16 tuần đến đủ tháng với
nang phức hợp
Mổ thăm dò
Nội soi/ Mở bụng

Cắt BT
Nguyên
phát
Do di
căn
Cắt TC hoàn toàn và 2
phần phụ
Cắt mạc nối lớn
XN tế bào dịch
ổ bụng
Sinh thiết phúc
mạc thành bụng
Cắt TC
hoàn toàn
và 2 phần
phụ
Cắt 1 bên buồng trứng
Làm XN tế bào dịch ổ bụng
Cắt mạc nối lớn
Có thể sinh thiết phúc mạc thành bụng
4.1.2.1. Phẫu thuật nội soi:
Phẫu thuật nội soi u nang buồng trứng ở phụ nữ có thai là vấn đề đang
được đặt ra.
- Ưu điểm của phẫu thuật nội soi:
+ Quan sát rõ ràng hơn.
+ Động tác có độ chính xác hơn.
+ Giảm nguy cơ dính sau mổ
+ Thời gian can thiệp thủ thuật ngắn.
+ Giảm đau thành bụng đáng kể, nhu động ruột trở lại nhanh và
trở về hoạt động bình thường nhanh sau phẫu thuật.

+ Kẹp đốt điện hai cực và máy đốt.
+ Dụng cụ bơm rửa.
+ Kim để hút dịch, kéo nội soi, kẹp chấn thương và không chấn
thương.
+ Kẹp (d = 11mm) để lấy tổ chức .
+ Dụng cụ khâu qua nội soi và kẹp cầm máu dùng một lần.
+ Dao điện một cực để cắt bằng laser.
+ Èng soi nhỏ để soi trong nang (dùng ở những cơ sở nâng cao).
22
+ Băng dÝnh cầm máu tổ chức sinh học (dùng ở những cơ sở nâng
cao).
- Về phẫu thuật viên nội soi ở Mỹ chia làm bốn mức độ
+ Mức độ 1: phẫu thuật viên nắm bắt được những trang thiết bị cần thiết
và có tiềm năng thực hiện được những thủ thật cơ bản của phẫu thuật nội soi bao
gồm : nội soi chẩn đoán , triệt sản, gỡ dính , gỡ dính mỏng và sinh thiết.
+ Mức độ 2: phẫu thuật viên có khả năng thực hiện được mổ vòi tử
cung lấy khối chửa, cắt vòi tử cung, gỡ dính dày có mạch máu và đốt cắt được
những tổn thương nội mạc tử cung bám vào tổ chức .
+ Mức độ 3: phẫu thuật viên có khả năng cắt được vòi tử cung và
buồng trứng, gỡ những dính lan rộng (bao gồm cả ruột dính), bóc tách được
nang buồng trứng , cắt ruột thừa, bóc nhân xơ tử cung, nội soi hỗ trợ cắt tử
cung, tạo hình vòi tử cung cũng như có khả năng điều trị được áp xe vòi tử
cung – buồng trứng và treo tử cung .
+ Mức độ 4: phẫu thuật viên có khả năng cắt ruột, nối ruột, vét hạch
chậu, cắt thần kinh trước xương cùng, nối vòi tử cung , cắt đốt lạc nội mạc tử
cung sâu ở âm đạo, xung quanh âm đạo, dây chằng rộng , trực tràng [20].
Như vậy đòi hỏi phẫu thuật viên mổ u buồng trứng trong thai kỳ tối
thiểu phải ở mức độ 3. Do đó, để phổ biến rộng kỹ thuật này cần đòi hỏi sự
đào tạo về chiều sâu lẫn chiều rộng.
- Về kỹ thuật mổ nội soi u buồng trứng khi có thai bao gồm : cắt buồng

quá, phẫu thuật theo đường này sẽ gây khó khăn cho phẫu thuật viên, dụng
chạm nhiều vào tử cung gây sẩy thai.
24
Đối với đường dọc giữa cần mổ cao hơn so với phụ nữ không có thai và
phải đóng các lớp thành bụng cho chắc đề phòng thành bụng yếu khi rặn đẻ
sau này.
Tóm lại, với u nang buồng trứng cần loại trừ u nang cơ năng. Phần lớn
u cơ năng mất sau tuần 14. Vì vậy, nên phẫu thuật vào tuần 16 đến 20 của
thời kỳ thai nghén là tốt nhất vì điều này là giảm tỷ lệ sẩy thai trong 3 tháng
đầu và giảm tỷ lệ mổ nhầm nang cơ năng. Cách thức mổ giống như mổ khối u
buồng trứng ở người PT không có thai: mổ mở, mổ nội soi. Trong lúc phẫu
thuật có thể xử trí bóc tách khối u hoặc cắt bỏ khối u và hạn chế đụng chạm
tới tử cung. Cần lưu ý nếu khối u buồng trứng có biến chứng phải mổ ngay ở
bất kỳ tuổi thai nào. Nên dùng thuốc giảm co, nội tiết trước và sau phẫu thuật.
1.5. Các nghiên cứu trước đây về khối u buồng trứng và thai nghén:
Cho tới nay, đã có một số tác giả trong và ngoài nước nghiên cứu về
liên quan giữa khối u buồng trứng và thai nghén nhưng các đề tài mới chỉ tập
trung vào đặc điểm dịch tễ học về khối u buồng trứng ở phụ nữ có thai mà có
rất Ýt nghiên cứu về hướng xử trí khối u buồng trứng ở những phụ nữ này.
1.5.1. Các nghiên cứu trên thế giới về khối u buồng trứng và thai nghén
Nhìn chung các nghiên cứu trên thế giới cho thấy tỷ lệ người phụ nữ
không có thai nguy cơ bị khối u buồng trứng 20% trong khi đó ở phụ nữ có
thai tỷ lệ này là 2% - 5% [28]. Tuy nhiên theo một số tác giả (John L. Powell
1993, Du Bois A. 1993, Katz VL 1993) thì tỷ lệ khối u buồng trứng ở PNCT
rất thấp, dao động từ 1-10/25.000 trường hợp có thai [26],[34],[35]. Số trường
hợp khối u gây nguy hiểm cho thai phô (do kích thước lớn) chiếm 1/328
trường hợp mang thai [34].
Nghiên cứu về thời điểm phát hiện khối u ở phụ nữ có thai, có nhiều
nghiên cứu này cho những tỉ lệ khác nhau tuỳ thuộc tác giả, năm nghiên cứu
với những phương pháp nghiên cứu khác nhau, cách thức khám thai, đặc biệt