Bộ Giáo dục và đào tạo Bộ Y tế
Trờng Đại học Y Hà Nội
Đỗ THị HằNG NGA
NGHIÊN CứU Tỷ Lệ Có THAI CủA PHƯƠNG
PHáP
BƠM TINH TRùNG VàO BUồNG Tử CUNG
TRONG ĐIềU TRị VÔ SINH TạI BệNH VIệN
PHụ SảN
TRUNG ƯƠNG NĂM 2012
Đề CƯƠNG LUậN VĂN BáC Sỹ NộI TRú
Hà NộI - 2012
Bộ Giáo dục và đào tạo Bộ Y tế
Trờng Đại học Y Hà Nội
Đỗ THị HằNG NGA
1
NGHIÊN CứU Tỷ Lệ Có THAI CủA PHƯƠNG
PHáP
BƠM TINH TRùNG VàO BUồNG Tử CUNG
TRONG ĐIềU TRị VÔ SINH TạI BệNH VIệN
PHụ SảN
TRUNG ƯƠNG NĂM 2012
CHUYÊN NGàNH: Sn ph khoa
Mã số:
Đề CƯƠNG LUậN VĂN TốT NGHIệP BáC Sỹ NộI TRú
Ngời hớng dẫn khoa học
PGS.TS. Nguyễn Viết Tiến
Hà NộI - 2012
CC CH VIT TT
BT: Bung trng
CC Clomiphen citrate
CK Chu k

lược dân số năm 2001 – 2010 [37].
Ở Việt Nam theo điều tra dân số quốc gia năm 1982, vô sinh chiếm
13% [16]. Theo PGS. TS Nguyễn Viết Tiến ( 2009) tỷ lệ vô sinh chung trên
toàn quốc là 7,7%. Theo ghi nhận của hầu hết y văn và tài liệu trên thế giới,
vô sinh nam giới chiếm tỷ lệ tương đương với các nguyên nhân vô sinh do
nữ. Kết quả nghiên cứu của một số tác giả cho thấy 40% số trường hợp vô
sinh là do người vợ, 40% là do người chồng, 20% là do cả 2 vợ chồng [18].
Theo PGS.TS Nguyễn Viết Tiến, Thứ trưởng Bộ Y tế, Giám đốc Bệnh
viện Phụ sản Trung ương cho biết tại Hội thảo Những vướng mắc trong điều
trị vô sinh năm 2010, vô sinh có xu hướng ngày càng tăng do ô nhiễm môi
trường, chất độc hại trong thức ăn, lối sống không lành mạnh như: quan hệ
tình dục bừa bãi, lạm dụng các chất kích thích, kết hôn quá muộn.
Trong những năm qua lĩnh vực điều trị vô sinh của nước ta đã có
những bước tiến bộ vượt bậc như bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI), thụ
tinh trong ống nghiệm (IVF) hay tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI).
Mặc dù vậy, điều trị vô sinh bằng phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử
4
cung vẫn là phương pháp phổ biến, có thể áp dụng được ở hầu hết các cơ sở
khám chữa bệnh phụ khoa, chi phí cho điều trị cũng không quá tốn kém.
Theo Alen và cộng sự (1985), tỷ lệ thụ thai (cộng dồn) của phương
pháp IUI là 52 – 70% khi tinh dịch đồ bình thường và nguyên nhân vô sinh
do chất nhày cổ tử cung [44]. Theo Branigan thì số lượng tinh trùng di động
và tỷ lệ tinh trùng di động cao rất có giá trị cho sự thụ thai và tỷ lệ thành
công của phương pháp IUI [45]. Theo Ngô Hạnh Trà và cộng sự (2002), tỷ lệ
thành công là 28% với kết quả cao nhất ở nhóm vô sinh do rối loạn phóng
noãn là 41%, do tinh trùng yếu và ít là 12,8%, do tổn thương vòi tử cung là
9,4%, và thấy có sự ảnh hưởng của tuổi, số nang noãn, độ dày niêm mạc tử
cung, kỹ thuật bơm … tới tỷ lệ có thai [34].
Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã thực hiện kỹ thuật IUI khoảng
30 năm nay và cũng đã có những thống kê về tỷ lệ có thai và các yếu tố ảnh

25% [62]. Theo ước tính của WHO, trên thế giới có khoảng 80 triệu cặp vợ
chồng vô sinh. Theo Irvine, tần suất vô sinh nam được báo cáo bởi nhiều
nghiên cứu lớn thay đổi từ khoảng 20% - 60% [62]. Tại Pháp vô sinh chiếm
khoảng 1/6 các cặp vợ chồng. Tại Việt Nam, Theo PGS.TS. Nguyễn Viết
Tiến và các cộng sự điều tra các cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh đẻ năm
2009 tại 8 tỉnh đại diện cho 8 vùng sinh thái trong cả nước Việt Nam thì tỷ lệ
vô sinh chung trên toàn quốc là 7,7%, trong đó vô sinh nguyên phát là 3,9%
và vô sinh thứ phát là 3,8%.
6
Về nguyên nhân vô sinh, theo WHO năm 1985, khoảng 20% là không
rõ nguyên nhân, 80% còn lại có nguyên nhân, trong đó vô sinh nữ 40%, vô
sinh nam 40% và do cả hai 20% [16].
Theo Đinh Văn Thắng 1971, nguyên nhân vô sinh do nam là 30 –
40%, do nữ là trên 40%, không rõ nguyên nhân 20% [41]. Theo nghiên cứu
của Nguyễn Khắc Liêu và cộng sự tại Viện bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh
trong các năm 1993 – 1997 trên 1000 trường hợp vô sinh có đầy đủ các xét
nghiệm thăm dò về độ thông của đường sinh dục nữ, về phóng noãn, về tinh
trùng, thấy tỷ lệ vô sinh nữ chiếm 55,4%, vô sinh nam 35,6% và 10% là vô
sinh không rõ nguyên nhân [18]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thành Như
và cộng sự (2001) tại bệnh viện Bình Dân, nguyên nhân vô sinh do nam đơn
thuần là 30%, do cả hai vợ chồng là 20% [25]. Theo nghiên cứu của Nguyễn
Thị Được và Nguyễn Thị Thanh Mai (2001) trên 220 cặp vô sinh đến
khám tại phòng khám sản trường Đại học Y Thái Bình, tỷ lệ vô sinh do vợ
68%, do chồng 43,2%, do cả hai vợ chồng 11,36% [5]. Trong đó vô sinh
nam do chất lượng tinh trùng kém gặp cả ở vô sinh I và vô sinh II, nhưng
chủ yếu ở vô sinh I (44,32%) và nguyên nhân vô sinh II ở nữ phần lớn do
tắc vòi tử cung (50% ).
Theo Văn Thị Kim Huệ và cộng sự (2002) khảo sát trên 110 cặp vợ
chồng vô sinh tại khoa sản Bệnh viện Trung ương Huế thì nguyên nhân do
vợ là 51,81%, do chồng là 30%, do cả hai vợ chồng 16,36%. Trong vô sinh

PR + NP >40%
Hình thái bình thường >30% >4%
Tinh dịch đồ là xét nghiệm cơ bản đầu tiên để đánh giá khả năng sinh
sản của người chồng.
A : di động tiến tới nhanh PR : di động tiến tới
B : di động tiến tới chậm NP : di động không tiến tới
Nghiên cứu của Mc Leod và cộng sự, 5% số người đàn ông có mật độ
tinh trùng < 20.10
6
/ml và có 2% số người đàn ông có mật độ tinh trùng <
10.10
6
ml [65].
Theo Nguyễn Khắc Liêu, mật độ tinh trùng tối thiểu để có thai tự
nhiên nên được tính là 40.10
6
/ml. Nếu tinh trùng ở dưới giới hạn này thì khả
năng có thai bị giảm [16].
1.2.1.2. Khả năng hoạt động của tinh trùng
Sức sống và năng lực hoạt động của tinh trùng biểu lộ bằng sự chuyển
động bằng cái đuôi của nó. Tinh trùng khỏe là tinh trùng còn chuyển động
8
được 50 giờ sau khi xuất tinh, tinh trùng yếu thường chết sau 15 phút. Trên
tinh dịch đồ, để đánh giá khả năng thụ tinh, tinh dịch tốt phải chứa 80% tinh
trùng chuyển động sau xuất tinh một giờ hoặc 50% tinh trùng chuyển động
sau xuất tinh 12 giờ hoặc 25% tinh trùng chuyển động sau xuất tinh 28 giờ.
Nếu tỷ lệ tinh trùng chuyển động giảm, khả năng thụ tinh giảm.
Nhiều yếu tố ảnh hưởng tới khả năng thụ tinh của tinh trùng với noãn.
Ở môi trường kiềm, tinh trùng chuyển động tích cực, mau sử dụng hết chất
dinh dưỡng nên chết sớm. Nồng độ CO2 cao do tinh trùng thải ra sẽ làm

tinh trùng ở vị trí gần cổ tử cung, tránh chảy ngược ra ngoài. Sự ly giải bắt
đầu xảy ra, nhờ tác động của fibrinolysin có trong dịch tuyến tiền liệt và giải
phóng tinh trùng. Các cơ chế này làm tăng tối đa số lượng tinh trùng vào
được đến cổ tử cung.
Trong giai đoạn phóng noãn, do ảnh hưởng của estrogen, chất nhày cổ
tử cung nhiều và loãng hơn, thuận lợi cho sự di chuyển của tinh trùng vào cổ
tử cung. Tiếp đó, tinh trùng di chuyển vào buồng tử cung, vòi tử cung nhờ
đuôi vận động và được sự hỗ trợ của: Sự co giãn của cơ trơn tử cung, dịch
trong lòng tử cung và các nếp gấp của nội mạc tử cung, niêm mạc vòi tử
cung. Trong thời gian di chuyển này, đầu tinh trùng được hoạt hóa, quá trình
này tạo ra sự thay đổi của màng ở đầu tinh trùng, làm tiền đề cho phản ứng
cực đầu và sự thụ tinh với noãn sau này.
1.2.3.2. Ảnh hưởng của chất nhầy cổ tử cung đối với sự thâm nhập của tinh
trùng
10
Chất nhày cổ tử cung được chế tiết bởi các tế bào biểu mô trụ ở cổ tử
cung và chúng thay đổi theo chu kỳ nội tiết của vòng kinh. Các hormon của
buồng trứng điều khiển hoạt động chế tiết chất nhày của cổ tử cung: estrogen
kích thích sản sinh nhiều dịch nhày còn progestin ức chế hoạt động chế tiết
của các tế bào biểu mô tuyến này. Ở những người phụ nữ bình thường, trong
độ tuổi sinh đẻ, lượng dịch nhày trong ngày thay đổi từ 0,5 ml giữa vòng
kinh xuống 0,1 ml ở các giai đoạn khác của vòng kinh. Ngoài ra, chất nhày
cổ tử cung còn bao gồm một lượng nhỏ dịch nội mạc tử cung và vòi tử cung.
Chất nhầy cổ tử cung có đặc tính:
• Độ đậm đặc thay đổi trong vòng kinh từ độ nhớt cao (chất nhày
đặc) trước khi hành kinh sang độ nhớt thấp (chất nhày loãng)
trước khi phóng noãn ở giữa vòng kinh.
• Độ kéo dài sợi là thuật ngữ để mô tả khả năng kéo thành sợi dài
của chất nhày, khi chất nhày loãng, độ kéo dài sợi sẽ tăng lên,
khi chất nhày đặc thì độ kéo dài sợi giảm xuống, qua đó có thể

co bóp của cơ trơn nên đẩy noãn đi nhanh hơn. Noãn và tinh trùng gặp nhau
và thụ tinh ở 1/3 ngoài vòi tử cung.
1.2.4. Sự thụ tinh và làm tổ của trứng
Sau mỗi lần giao hợp, tại âm đạo có khoảng nửa tỷ tinh trùng nhưng
chỉ có khoảng vài nghìn tinh trùng đến được 1/3 ngoài vòi tử cung để gặp
noãn. Sự thụ tinh diễn ra ở đoạn bóng của vòi tử cung và thường chỉ có một
tinh trùng xâm nhập được vào noãn. Sau đó trứng phải mất 3 – 4 ngày để di
chuyển vào buồng tử cung dưới tác động của các lông chuyển và nhu động
của vòi tử cung. Khi đến tử cung, trứng đã phân chia và được gọi là phôi bào
với khoảng 100 tế bào. Trong thời gian đó nội mạc tử cung cũng được chuẩn
12
bị cho quá trình làm tổ của phôi dưới ành hưởng của progesteron do buồng
trứng tiết ra trong giai đoạn hoàng thể.
1.2.5. Các điều kiện cần phải có để thụ tinh và làm tổ
o Phải có noãn đủ chất lượng, được phóng ra khỏi nang
o Phải có tinh trùng đủ số lượng và chất lượng
o Phải có sự tiếp xúc giữa noãn và tinh trùng.
o Phải có sự đâm xuyên của tinh trùng vào noãn và có sự kết hợp của
2 tiền nhân đực và cái thành trứng, trứng có khả năng phát triển
thành phôi, thành thai.
o Vòi tử cung phải thông tốt, có nhu động thích hợp, sinh lý để trứng
di chuyển vào buồng tử cung được
o Niêm mạc tử cung được chuẩn bị sẵn sàng đón trứng vào làm tổ
13
1.3. Chuẩn bị tinh trùng
1.3.1. Rửa và xử lý tinh trùng
Rửa tinh trùng là quy trình cơ bản cho việc phân lập tinh trùng khỏi
tinh dịch, thường bao gồm hai bước (1) pha loãng, (2) ly tâm. Mục đích tách
tinh trùng khỏi tinh dịch nhằm :
- Loại bỏ những yếu tố ngăn cản khả năng hóa và những yếu tố bất lợi khác.

××
Trong đó:
v: thể tích mẫu tinh trùng sau lọc
c: mật độ tinh trùng sau lọc
pm%: là độ di động tiến tới ở mẫu đã lọc
V: thể tích mẫu tinh trùng ban đầu
C: mật độ tinh trùng trong mẫu ban đầu
PM%: là độ di động tiến tới ở mẫu ban đầu
1.3.3. Lợi ích của việc lọc rửa tinh trùng
• Chọn được các tinh trùng bình thường di động tốt, cô đặc tinh trùng trong
một thể tích nhỏ, thuận lợi cho việc bơm tinh trùng vào buồng tử cung
• Loại được các tế bào chết, hầu hết các vi sinh vật, phần lớn các chất
độc với tinh trùng do đó giảm được phần lớn nguy cơ nhiễm trùng từ
tinh dịch.
• Loại được phần lớn prostaglandin trong tinh dịch nên tránh co thắt tử
cung trong phương pháp IUI. Kích thích sự hoạt hóa đầu tinh trùng,
tạo thuận lợi cho quá trình thụ tinh với noãn.
• Tránh được nguy cơ sốc phản vệ đôi lúc xảy ra khi cho tinh dịch vào
buồng tử cung.
15
Đào Thúy Phượng và Nguyễn Thị Bình (2006) nghiên cứu trên 30 mẫu
tinh dịch người chồng của các cặp vợ chồng đang khám, điều trị vô sinh đến
làm xét nghiệm tại phòng xét nghiệm mô phôi trường Đại học Y Hà Nội và
được xác định có tinh dịch đồ bình thường bằng 2 phương pháp bơi lên và
thang nồng độ, các tác giả nhận thấy cả hai phương pháp đều loại bỏ được
các mảnh vụn trong tinh dịch, chất lượng tinh trùng được cải thiện nhiều.
Mật độ tinh trùng sau lọc rửa bằng phương pháp thang nồng độ cao hơn so
với phương pháp bơi lên (73,2 triệu/ ml so với 44,5 triệu/ ml với p < 0,05 )
nhưng tỷ lệ tinh trùng di động sau lọc rửa của phương pháp bơi lên cao hơn
phương pháp thang nồng độ [27].

- Bất lực do nguyên nhân thể lực hay
tâm lý
2.Bất thường yếu tố cổ tử cung - Chất nhày cổ tử cung không thuận
lợi
- Chất nhày cổ tử cung ít
3.Vô sinh nam do - Tinh trùng ít (oligozoospermia)
- Tinh trùng di động yếu
(asthenozoospermia )
- Tinh trùng dị dạng
(teratozoospermia)
- Phối hợp các bất thường trên
(O.A.T)
4.Bất thường về miễn dịch - Kháng thể kháng tinh trùng ở nam
giới (tự kháng thể)
- Kháng thể kháng tinh trùng ở nữ
5.Vô sinh không rõ nguyên nhân
6.Lạc nội mạc tử cung
- Dạng nhẹ và vừa
7.Rối loạn phóng noãn
- Phối hợp gây phóng noãn
8.Bơm tinh trùng người cho
- Chồng không có tinh trùng
9.Phối hợp nhiều bất thường trên
10.Vô sinh do BTĐN, do VTC sau
phẫu thuật nội soi
17
1.4.2. Yêu cầu cần thiết của mẫu tinh trùng để làm IUI
Tiêu chuẩn về tinh dịch đồ được WHO đưa ra 2010 tập trung đến tổng
số tinh trùng trong một lần xuất tinh tối thiểu phải là 39.10
6

/ ml, tỷ lệ di động ≥ 2%,
hoặc tổng số tinh trùng trên 20.10
6
,trong đó tinh trùng di động trên 10. 10
6
.
1.5. Kích thích buồng trứng.
Số bệnh nhân vô sinh do rối loạn phóng noãn chiếm tỷ lệ khá cao,
điều trị các trường hợp này phụ thuộc rất nhiều vào kết quả kích thích
buồng trứng.
18
Kích thích buồng trứng trong điều trị vô sinh đóng một vai trò rất quan
trọng. Kích thích buồng trứng thế nào để thu được đủ số nang với chất lượng
tốt nhất, với chi phí ít nhất, hạn chế tỷ lệ bệnh nhân đa thai cũng như bị quá
kích buồng trứng. Mục tiêu kích thích buồng trứng trong IUI phải thu được
khoảng 1 – 3 nang noãn phát triển và mong muốn:
 Tránh được hiện tượng hoàng thể hóa sớm
 Tránh phóng noãn tự nhiên
 Cải thiện tình trạng niêm mạc tử cung
 Giảm bớt những phiền hà cho bệnh nhân
 Giảm tỷ lệ bệnh nhân bị quá kích buồng trứng
1.5.1. Nguyên nhân rối loạn phóng noãn
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, nguyên nhân rối loạn phóng noãn chia
làm 3 nhóm:
Nhóm 1: Do suy vùng dưới đồi – tuyến yên (hypothalamic pituitary
failure), nhóm này gồm những bệnh nhân vô kinh do vùng dưới đồi, vô kinh
do stress, hội chứng kallmann, suy sinh dục với đặc điểm là suy sinh dục có
giảm nồng độ các hormone hướng sinh dục và estrogen
Nhóm 2: Rối loạn chức năng vùng dưới đồi – tuyến yên (hypothalamic
– pituitary dysfunction), hay gặp nhất là hội chứng buồng trứng đa nang.

Chế phẩm Nguồn gốc
Hoạt tính
FSH
Hoạt tính LH Biệt dược
hMG Nước tiểu 75 75 Không còn sử
dụng
uFSH Nước tiểu 75 0,7
uFSH tinh
chế cao
Nước tiểu 75 – 150 < 0,001 Menogon
Fostimol
rFSH Tái tổ hợp
gen
75 – 150 0 Puregon
Gonalf
- Liều dùng: liều trung bình thông thường 50 – 75 đơn vị trong 5 – 7 ngày,
sau đó theo dõi bằng siêu âm và/ định lượng estradiol để điều chỉnh liều.
c. HCG
- Cơ chế: có tính chất sinh học giống LH nên được sử dụng để kích thích
buồng trứng trong giai đoạn cuối cùng là trưởng thành noãn và phóng noãn
Hormon này được chiết xuất từ nước tiểu của người có thai nên cũng
có nhược điểm như nguy cơ lây nhiễm, dị ứng… Nhờ công nghệ tái tổ hợp
gen nên hiện có rHCG như Pregnyl, IVF – C
d. GnRH đồng vận
- Cơ chế: khi bắt đầu sử dụng GnRH đồng vận sẽ có tác dụng hiệp
đồng với GnRH nội sinh kích thích tuyến yên tiết FSH và LH. Tuy nhiên nếu
dùng kéo dài sẽ có tác dụng ức chế tuyến yên. Thuốc hay sử dụng là
Decapeptyl 0,1 mg, decapeptyl depot 3 mg, Suprefact, Goserelin
e. GnRH đối vận
21

c. Phác đồ sử dụng gonadotropin tiếp sau clomiphen citrate
Dùng clomiphen citrate 50 – 100 mg/ngày x 5 ngày từ ngày thứ 2 – 5
của chu kỳ kinh, có thể dùng thêm estrogen nếu cần thiết. Dùng FSH 50 – 75
đơn vị / ngày từ ngày thứ tư của chu kỳ kinh đến khi dùng hCG. Có một số
tác giả dùng gonadotropin sau khi ngừng CC 5 – 6 ngày trong thời gian 1 – 3
ngày. Nếu bệnh nhân dùng CC mà đáp ứng tốt thì không nhất thiết phải dùng
thêm FSH nữa.
23
Hình 1.3. Phác đồ dùng CC kết hợp gonadotropin
d. Phác đồ dùng liều giảm dần (step down protocol)
Phác đồ này dùng FSH vào ngày thứ 3 của chu kỳ kinh với liều 100 –
150 đơn vị/ ngày trong 3 – 4 ngày, sau đó siêu âm, nếu có nang trên 12 mm
thì giảm liều xuống 75 – 100 đơn vị / ngày trong 2 – 3 ngày, siêu âm nang
phát triển hơn (trung bình 1,5 – 2 mm/ ngày ) thì giảm liều 50 – 75 đơn vị /
ngày cho đến khi đủ điều kiện tiêm hCG.
Hình 1.4. Phác đồ liều giảm dần
e. Phác đồ liều thấp tăng dần (low dose step up protocol)
Áp dụng cho bệnh nhân buồng trứng đa nang để bơm IUI. FSH 25 đơn
vị/ ngày x 14 ngày, sau đó siêu âm, nếu không có nang trội thì tăng 25 đơn vị
/ lần, mỗi lần 5 ngày rồi lại siêu âm để đánh giá nang cho đến khi đủ điều
kiện tiêm hCG.
24
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Địa điểm nghiên cứu
Trung tâm Hỗ trợ sinh sản, bệnh viện Phụ sản Trung ương
2.2. Đối tượng nghiên cứu:
Đối tượng nghiên cứu là những cặp vợ chồng đã được chỉ định làm
IUI tại Trung tâm hỗ trợ sinh sản Bệnh viện Phụ sản trung ương từ tháng 2
đến tháng 8 năm 2012.