1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
***
NGUYỄN VĂN TOÀN
NGHIÊN CỨU NGUYÊN NHÂN VÀ MỘT SỐ
YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở TRẺ HEN PHẾ QUẢN
TRÊN 6 TUỔI NHẬP VIÊN
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2012
2
LỜI CẢM ƠN
Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn tới Tiến sĩ Nguyễn
Thị Diệu Thúy, là người thầy đã tận tình dạy dỗ, trực tiếp hướng dẫn tôi từng
bước trưởng thành trên con đường nghiên cứu khoa học, giúp tôi hoàn thành
luận văn này.
Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới các Thầy cô trong
hội đồng, những người thầy đã cho tôi nhiều ý kiến quý báu để hoàn thành
luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn ban Giám Hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học,
Các Thầy cô bộ môn Nhi-Trường Đại học Y Hà Nội, đã tạo điều kiện thuận
lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể cán bộ nhân viên khoa Miễn dịch-
Dị ứng, khoa Sinh học Phân tử, khoa Huyết học, phòng KHTH - phòng Lưu
trữ Hồ sơ - Bệnh viện Nhi Trung Ương đã nhiệt tình giúp đỡ và tạo điều kiện
thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Bệnh viện Đa khoa Thanh Nhàn đã tạo
mọi điều kiện thuận lợi cho tôi đi học.
Tôi cảm ơn các bệnh nhi cùng gia đình bệnh nhi đã hợp tác với tôi
trong quá trình nghiên cứu này.
Tôi xin chân thành cảm ơn tới tất cả các bạn thân, các bạn đồng nghiệp
cũng như chất lượng cuộc sống của người bệnh. Hen trở thành gánh nặng
bệnh tật cho gia đình, y tế và xã hội.
Trong những năm gần đây tỷ lệ hen có xu hướng ngày càng gia tăng,
hậu quả là tỷ lệ tàn phế, tử vong và những tổn hại về kinh tế, xã hội do hen
cũng tăng cao. Theo báo cáo của tổ chức y tế thế giới (WHO), hiện nay trên
thế giới có khoảng 300 triệu người mắc hen, chiếm 6-8% ở người lớn và 10-
12% trẻ ở lứa tuổi học đường [1], [3]. Các con số này còn tiếp tục tăng trong
những năm tới, ước tính vào năm 2025 sẽ có 400 triệu người trên thế giới
mắc hen. Ở Việt nam, chưa có số liệu chính xác về số người mắc và tử vong
do hen, theo Nguyễn Năng An ước tính khoảng 4 triệu người mắc hen và
khoảng 3000 người tử vong mỗi năm.
Những thiệt hại do hen gây ra không chỉ là các chi phí trực tiếp cho
điều trị, mà còn làm giảm khả năng lao động, gia tăng các trường hợp nghỉ
làm, nghỉ học. Ở Mỹ có khoảng 12-15 triệu dân mắc HPQ (chiếm 4-5% dân
số), chi phí trực tiếp và gián tiếp cho HPQ tốn trên 6 tỉ đô la mỗi năm, chiếm
tới 1% ngân sách cho y tế Mỹ. Tuy nhiên các chi phí cho hen sẽ giảm đi một
nửa nếu người bệnh được phát hiện sớm, điều trị dự phòng đúng và kiểm soát
hen tốt [1], [16].
Từ năm 1992 “Chiến lược toàn cầu về phòng chống hen” (GINA) đã
được hình thành và được cập nhập liên tục hàng năm để tăng cường kiểm
soát, điều trị và dự phòng hen. Những phương pháp dự phòng hen có hiệu
quả, an toàn và thuận tiện đã làm giảm tỷ lệ hen nặng cũng như giảm chi phí
6
cho điều trị cơn hen cấp, đưa người bệnh trở lại cuộc sống bình thường hoặc
gần như bình thường.
Việt nam là một quốc gia đang phát triển, tỷ lệ mắc hen, đặc biệt là
hen ở trẻ em có xu hướng gia tăng. Mặc dù bộ Y tế đã đưa ra phác đồ hướng
dẫn điều trị và dự phòng HPQ nhưng tình hình trẻ hen phế quản phải nhập
viện vẫn còn cao. Điều này ảnh hưởng đến bản thân trẻ bị bệnh, gia đình và
xã hội. Trẻ nhập viện phải nghỉ học, giảm chất lượng cuộc sống, tăng chi phí
từ 4-12% dân số ở các nước phát triển và đang phát triển [1].
8
Theo ước tính của tổ chức y tế thế giới (WHO), cứ 10 năm tỷ lệ mắc
hen tăng lên 20-50%, đặc biệt 20 năm qua tốc độ này ngày càng tăng nhanh
hơn. Tỷ lệ mắc hen ở mỗi vùng, mỗi lứa tuổi rất khác nhau. Hen hay gặp ở
những nước công nghiệp có nền kinh tế phát triển, có tốc độ đô thị hóa cao, ít
gặp hơn ở các nước kém phát triển.
Các nước như: Anh, Australia, Newzeland có tỷ lệ mắc hen cao trong
khi đó Uzơbekistan là nước có tỷ lệ mắc hen thấp nhất thế giới là 1,4%.
Ở Mỹ có khoảng 12-15 triệu dân mắc HPQ (chiếm 4-5% dân số), chi
phí trực tiếp và gián tiếp cho HPQ tốn trên 6 tỷ đô la mỗi năm, chiếm tới 1%
ngân sách cho y tế Mỹ, trong đó chi phí cho nằm viện khoảng 4,5 tỷ đô la [2].
Tại Việt nam, theo điều tra trước năm 1985 tỷ lệ mắc HPQ là 1-2%. Tỷ
lệ HPQ tại một số vùng dân cư nội thành Hà nội năm 1997 là 3,15%, trong đó
tỷ lệ mắc hen ở học sinh dưới 13 tuổi: 3,3%. Năm 2001 ước tính có 4 triệu
người mắc HPQ [15].
Những nghiên cứu của trung tâm Miễn dịch dị ứng – miễn dịch lâm sàng
bệnh viên Bạch Mai dự báo tỷ lệ mắc HPQ ở nước ta là 6-7%. Tỷ lệ hen ở học
sinh một số trường trung học phổ thông tại Hà nội năm 2006 là 8,74% [7].
Nghiên cứu gần đây của Trần Thúy Hạnh - trung tâm Miễn dịch dị ứng
– miễn dịch lâm sàng bệnh viên Bạch Mai dự báo tỷ lệ mắc HPQ ở nước ta là
3,9%, trong đó tỷ lệ hen ở trẻ em là 3,1%[11].
1.2.2. Tử vong do HPQ
Tỷ lệ tử vong do HPQ là rất nhỏ. Tuy nhiên những năm gần đây số
người tử vong do HPQ có xu hướng tăng lên, trung bình thế giới có 40-60
người trong 1 triệu dân chết vì HPQ. Ở Mỹ năm 1977 có 1674 trường hợp tử
9
vong vì HPQ, đến năm 1998 đã có trên 6000 trường hợp tử vong vì HPQ [2],
[16].
Tại Việt Nam, hiện chưa có thống kê đầy đủ về số ca tử vong do hen
Môi trường sống đóng vai trò rất quan trọng trong khởi phát bệnh hen.
Một số nghiên cứu chỉ ra rằng tỷ lệ hen ở các nước đang phát triển thấp hơn ở
các nước đã phát triển. Tỷ lệ hen của trẻ em Trung quốc thấp hơn tỷ lệ hen ở
trẻ em các nước phương tây. Tuy nhiên điều đáng ngạc nhiên là tỷ lệ hen của
trẻ em gốc Trung quốc di cư sang Mỹ lại tương tự tỷ lệ hen của trẻ em tại
nước bản địa [42]. Tương tự, nghiên cứu năm 1991 tại Melbourne, Australia
cho thấy tỷ lệ hen phế quản ở trẻ châu Á nhập cư tăng dần theo thời gian sống
tại Australia.[49]. Sự thay đổi này chứng tỏ môi trường sống đóng vai trò quan
trọng trong hình thành bệnh hen ở trẻ em.
1.3.2. Yếu tố thuận lợi gây HPQ
Tuổi
HPQ có thể bắt đầu xuất hiện ở bất kỳ lứa tuổi nào, khoảng 30% xuất
hiện ở trẻ lúc 1 tuổi, trẻ dưới 6 tháng ít gặp HPQ. Thông thường hay gặp ở trẻ
trên 1 tuổi và 80-90% số trẻ em xuất hiện triệu chứng hen trước 5 tuổi. HPQ
có thể khỏi hoặc giảm nhẹ ở tuổi dậy thì. Theo Hodek có 10,3% trẻ HPQ khỏi
hẳn ở tuổi dậy thì; 41,8% cơn hen giảm nhẹ và có 4,2%-10,8% HPQ xuất hiện
ở tuổi dậy thì, khoảng 10% HPQ xuất hiện ở tuổi trên 60.
Giới
11
Ở trẻ em dưới 5 tuổi, tỷ lệ HPQ ở trẻ trai nhiều hơn trẻ gái. Năm 2000, Cagney
và cộng sự nghiên cứu trên 2020 trẻ từ 5-14 tuổi tại Western Sydney – Australia và
thấy rằng yếu tố nguy cơ phát triển HPQ ở trẻ trai gấp 1,5 lần trẻ gái [35].
Trước tuổi dậy thì HPQ gặp nhiều ở trẻ trai hơn trẻ gái, đến tuổi thanh
niên và trưởng thành tỷ lệ HPQ là ngang nhau ở 2 giới . Ở trẻ em tùy theo tác
giả, tỷ lệ mắc hen giữa nam/nữ dao động từ 1,3 đến 1,7 lần.
Yếu tố cơ địa
Có mối liên quan giữa HPQ và cơ địa dị ứng, những trẻ có cơ địa dị
ứng hoặc có những bệnh dị ứng khác như chàm thể tạng, viêm mũi dị ứng,
mày đay, viêm xoang dị ứng dễ bị HPQ hơn những trẻ không có cơ địa dị
ứng hoặc bệnh dị ứng [17].
13
- Các cytokines được giải phóng từ bạch cầu ái toan, đại thực bào, tế
bào B như IL-4, IL-5, IL-6, GMCS (Grannulocyte marcrophage coloyny
stimulating factor) gây phản ứng viêm dữ dội làm co thắt, phù nề, xung huyết
phế quản. Leucotrien làm tổn thương nhung mao niêm mạc đường hô hấp.
Leucotrien B4 kéo bạch cầu trung tính và tiểu cầu đến vùng phản ứng viêm.
Các bạch cầu ái toan khi bị hoạt hóa sẽ sản xuất ra leucotrien C4 và yếu tố
hoạt hóa tiểu cầu gây phù nề và co thắt phế quản.
- Các yếu tố gây viêm, các dị nguyên là kháng nguyên vào cơ thể kết
hợp với kháng thể trên bề mặt dưỡng bào (tế bào mast) gây thoái hóa hạt
dưỡng bào giải phóng các chất trung gian hóa học như: Histamin, serotonin,
bradykinin, thromboxan A2 (TXA2), prostaglandin (PGD2, PGE2, PGF2 ),
Leucotrien (LTB4, LTD4)
- Các yếu tố hoạt hóa tiểu cầu (Platelet Activating factor: PAF) gây co
thắt viêm nhiễm phù nề phế quản.
- Vai trò của các neuropeptid do các bạch cầu ái toan tiết ra như: MBP
(Major basic protein), ECP (Eosinophile cationic peptide), làm tróc biểu mô
đường thở giải phóng ra các chất gây viêm như chất P (Substance P), VIP,
CGRP, ET1…
- Các phân tử kết dính (Adhesion molecule) được phát hiện những năm
gần đây bao gồm nhiều họ khác nhau như họ của Ig: ICM1 (Intercellular
adhesion molicule) và VCAM1 (Vascular cell adhesion molicule), họ
selectines (E. Selectines và L. Selectines ). Các phân tử kết dính và các
cytokines có mối quan hệ tương hỗ và rất gắn bó trong quá trình viêm dị ứng.
14
Hình 1.2: Cơ chế viêm trong hen phế quản
1.4.2. Tăng tính phản ứng phế quản [1], [39]
Đây là đặc điểm quan trọng trong bệnh sinh HPQ
- Tăng tính phản ứng phế quản do mất cân bằng giữa hệ adrenergic và
hệ cholinergic, dẫn đến tình trạng ưu thế thụ thể alpha so với beta, tăng ưu thế
+ Tăng số lượng tế bào tiết nhầy và phì đại các tuyến dưới niêm mạc.
+ Giãn mạch.
+ Nút nhầy trong lòng phế quản.
Như vậy viêm là quá trình bệnh lý chủ yếu trong HPQ.
16
Hình 1.3: Hình thái giải phẫu bệnh của phế quản trong hen
1.5. CHẨN ĐOÁN HPQ
1.5.1. Triệu chứng lâm sàng HPQ [19]
Triệu chứng cơ năng:
+ Ho: Lúc đầu có thể ho khan, sau có nhiều đờm dãi, ho dai dẳng, ho
xuất hiện nhiều vào nửa đêm và về sáng.
+ Khạc đờm: Đờm màu trắng, dính, soi dưới kính hiển vi có nhiều
bạch cầu ái toan. Khi bội nhiễm do vi khuẩn có thể khạc ra đờm có mủ.
+ Khó thở: Chủ yếu là khó thở ra, nếu nhẹ khó thở chỉ xuất hiện khi
gắng sức, khi ho, khi khóc, cười… trường hợp điển hình khó thở biểu hiện
liên tục, khó thở ra, có tiếng khò khè, cò cử thường gặp về đêm, gần sáng. Có
thể có tiền triệu trước khi xuất hiện khó thở như hắt hơi ngứa mũi, chảy nước
mũi hoặc có một số dấu hiệu báo trước như: chán ăn, đau bụng…khó thở nặng
trẻ có thể tím tái, vã mồ hôi, nói từng từ, không ăn uống được.
Phù nề mô kẽ
Tăng sản, tăng tiết
tuyến nhầy
Dày/ xơ màng cơ bản dày
Phì đại cơ trơn
Thâm nhiễm tế bào
viêm
Tổn thương biểu mô
Giãn mạch
17
Triệu chứng thực thể:
Hình 1.4. Nghiệm pháp đáp ứng với thuốc giãn phế quản ventolin [54]
+ Test kích thích phế quản:
Sử dụng test methacolin, test gắng sức hoặc liều tăng dần nồng độ dị nguyên
nghi ngờ. Test dương tính khi giảm FEV1 > 20% so với trước khi thử test.
Hình 1.5: Nghiệm pháp kích thích phế quản bằng thuốc methacolin[54]
- Đo lưu lượng đỉnh (PEF): [19]
19
Đo lưu lượng đỉnh nhằm dự đoán cơn hen cấp. Trẻ có khả năng lên cơn
hen khi giá trị đo buổi sáng giảm hơn 20% so với giá trị đo buổi chiều hôm
trước.
- X-Quang tim phổi:
Trong cơn hen cấp lồng ngực căng, phổi sáng do ứ khí, nếu hen lâu
ngày có thể thấy hình ảnh khí phế thũng do giãn phế nang, tâm phế mạn… trẻ
nhỏ có thể thấy hình ảnh xẹp phổi.
- Công thức máu: bạch cầu ái toan thường tăng trên 5% .
- Tăng IgE toàn phần trong máu: gặp ở 50% người lớn và 80% trẻ em bị hen
[1].
- Các xét nghiệm khác:
+ Đờm: Có nhiều bạch cầu ái toan, vòng xoắn Cushman và tinh thể
Charcot-Leyden
+ Test lẩy da: Thường dương tính với các dị nguyên đường hô hấp.
- Khí máu: Trong cơn hen cấp có thể giảm SaO2 và PaO2, có thể có toan hô
hấp (pH giảm, pCO2 tăng, BE âm). Ngoài cơn hen cấp khí máu bình thường.
1.6. MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ NHẬP VIỆN CỦA HPQ
Cơn hen cấp là nguyên nhân chủ yếu khiến người bệnh phải nhập viện.
Ngoài ra tình trạng ho, khò khè kéo dài cũng là nguyên nhân trẻ nhập
viện.
1.6.1. Yếu tố nghi ngờ khởi phát cơn hen cấp
1.6.1.1. Nhiễm virus đường hô hấp
Nhiễm Virus đường hô hấp đóng vai trò quan trọng trong khởi phát cơn
phế quản tạm thời và tăng sự đáp ứng với các dị nguyên gây dị ứng, hậu quả
là gây cơn hen cấp.
Bất kể là hút thuốc lá chủ động hay thụ động đều là tác nhân gây khởi
phát cơn hen cấp. Mặt khác, thuốc lá còn làm cho chức năng hô hấp của bệnh
nhân hen mau bị suy giảm, làm tăng thêm mức độ nặng của hen và làm giảm
đáp ứng với điều trị.
1.6.1.5. Hoạt động gắng sức
Hoạt động gắng sức là một trong các nguyên nhân gây khởi phát cơn
hen cấp. Hoạt động gắng sức có thể gây co thắt phế quản ở 40-90% bệnh nhân
hen phế quản. Các chất trung gian gây viêm đóng vai trò quan trọng trong cơn
hen cấp gây ra bởi hoạt động gắng sức [51].
Chẩn đoán cơn hen cấp gây ra bởi hoạt động gắng sức thường không
khó khăn, tuy nhiên một số bệnh nhân có các triệu chứng không điển hình.
Hầu hết các bệnh nhân lên cơn hen cấp bởi hoạt động gắng sức đáp ứng rất tốt
với thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh, tuy nhiên một số bệnh nhân cần
dùng thêm các thuốc điều trị hen khác như corticosteroids hay leukotriene.
1.6.1.6. Thay đổi cảm xúc
Người bị bệnh hen rất nhạy cảm với những mâu thuẫn cảm xúc và chấn
thương tình cảm. Các yếu tố tâm lý do có tương tác với cơ địa hen làm nặng
hoặc nhẹ quá trình bệnh.
Những thay đổi cảm xúc như cười to, stress, buồn phiền đều liên quan
đến cơn hen cấp. Liangas nhận thấy rằng 42% bệnh nhân hen phế quản có thể
lên cơn hen cấp khi cười to. Cơ chế thay đổi xúc cảm gây cơn hen cấp chưa
được xác định rõ [48].
22
1.6.1.7. Thay đổi thời tiết
Thay đổi nhiệt độ, độ ẩm, áp suất không khí, thay đổi từ nóng sang lạnh
hoặc ngược lại làm tăng số trẻ nhập viện vì hen phế quản. Triệu chứng hen phế
quản thường tăng lên khi về mùa lạnh đặc biệt là khi có gió mùa Đông bắc.
1.6.2. Yếu tố nguy cơ làm bệnh nhân HPQ nhập viện
Thúy Hạnh nghiên cứu tại 4 địa phương là Hà nội, Nam định, Bắc ninh và Hưng
yên cho thấy tỷ lệ bác sỹ tại bệnh viện tuyến tỉnh có kiến thức đúng trong chẩn
đoán và điều trị HPQ chỉ chiếm 57%. Không có bác sỹ nào trả lời đủ các nhóm
thuốc trong điều trị HPQ; Không có bác sỹ nào nêu được đầy đủ các thông số để
phân mức độ nặng của HPQ; Không có bác sỹ nào trả lời đúng các bước sử dụng
các dụng cụ phân phối thuốc; Không có bác sỹ nào nêu đầy đủ được 3 dạng
thuốc điều trị HPQ là phun hít, tiêm truyền và uống [11].
Đây là thực trạng của Việt Nam, y tế chủ yếu tập trung chuyên sâu ở
tuyến trung ương.
1.6.2.5.Tuân thủ điều trị
+ Hen phế quản là bệnh mạn tính, đòi hỏi phải điều trị dự phòng kéo
dài vì vậy tỷ lệ tuân thủ điều trị thường rất thấp. Theo nghiên cứu của Horne
thì sự tuân thủ điều trị của hen chỉ từ 30-70% [44]. Một nghiên cứu trên 146
bệnh nhân HPQ tại Hà lan cho thấy tỷ lệ không tuân thủ điều trị là 57,5%. Theo
nghiên cứu của Bùi Thị Hạnh Duyên tuân thủ điều trị có thể là yếu tố chính giúp
hen bậc 4 trở về hen bậc 1
trong quá trình điều trị hen
[6]. Như vậy việc tuân thủ
điều trị giúp kiểm soát tốt bệnh hen, làm giảm bậc hen, giảm nguy cơ xuất hiện
cơn hen cấp cũng như là giảm tỷ lệ nhập viện của hen phế quản.
24
1.6.2.6. Điều trị dự phòng HPQ
Theo Trần Thúy Hạnh tỷ lệ được dự phòng HPQ ở nước ta rất thấp,
trong số 485 bệnh nhân hen được khảo sát các thông tin về vấn đề điều trị dự
phòng hen thì chỉ có 29,1% người hiện có điều trị dự phòng hen và 57,9%
người bệnh chưa từng dùng các thuốc dự phòng hen nào[11].
1.6.2.7. Kỹ thuật dự phòng
Theo nghiên cứu tại Anh năm 2008 thì 50% bệnh nhân sử dụng bình
xịt định liều không đúng cách [33]. Đây cũng là vấn đề lớn ở Việt Nam, nhất
là ở trẻ em. Sử dụng bình xịt không đúng cách làm cho thuốc vào cơ thể
- Hạn chế sử dụng cường β2 tác dụng ngắn.
- Không tử vong, không cấp cứu do cơn hen cấp.
- Không hạn chế hoạt động thể lực.
- Lưu lượng đỉnh gần mức bình thường và chênh lệch lưu lượng đỉnh
dưới 20% trong ngày.
- Giảm tới mức tối thiểu hoặc không có tác dụng không mong muốn
của thuốc
1.8.2. Nội dung điều trị dự phòng [40]
Điều trị dự phòng hen theo mức độ nặng nhẹ của bệnh theo khuyến cáo của
GINA.
- Bậc 1 ( Hen nhẹ, ngắt quãng): Không cần dùng thuốc điều trị dự
phòng.
Copyright: Tài liệu đại học ©